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Fig. 16 et 17, — Images radiographiques de dilatalions idiopathiques de l'æsophage (BENSAUDE et RIVET).
vienne buter contre le fond d’une grande dilatation en bouteille ou munie de culs-de-sac latéraux. |
Le cathétérisme évacuateur donne des renseignements non moins précieux. Dès que la sonde a pénétré, même partiellement, dans l'œsophage dilaté, on voit refluer par son orifice ou le long de sa paroi des débris alimentaires non modifiés, n'ayant pas subi de fermentations digestives. Toujours ces débris sont entourés d’une grande quantité de mucus. Examinés chimiquement, ces liquides ne contiennent aucune trace d'acide chlorhydrique libre. Le chlore combiné organique y fait également défaut, ou ne s’y trouve qu’en très petite quantité (0,000 à 0,002). L’acidité, très faible (0,003 à 0,016) dans le liquide du repas d'épreuve, pouvant s’élever à 0,080 et 0,167 dans le liquide extrait à jeun, est entièrement due à l’acide lactique ou à divers acides gras. Le coefficient « est en rapport avec cette fermentation lactique : il reste bas ou ne s'élève pas, d'ordinaire, dans les liquides retirés à jeun, au-dessus de 2. La syntonine et les peptones font défaut ou ne se trouvent qu'à l'état de traces
R. BENSAUDE et L. RIVET.
légères ; de même, il n’y a pas de pepsine, ni de lab-ferment, mais quelque- : fois on trouve du sucre résultant de l’action de la salive déglutie sur l’amidon (Rumpel) ; il y a des champignons, mais pas de sarcines (Kraus). De tels résultats sont fort intéressants. En effet, lorsqu'on pratique le cathétérisme, la sonde peut, se recourbant dans la poche, être enfoncte sur une longueur telle qu’on se figure en vidant la poche évacuer le contenu stomacal. Le dosage chlorométrique et la recherche des ‘divers caractères que nous venons d'énumérer permettront, en pareil cas, d'éviter l'erreur, avec une précision bien plus grande que les diverses expériencee pratiquées dans ce but avec deux liquides de coloration différente (Zweig, Rumpel).
Radiodiagnostic. — Pour déceler une dilatation de l'œsophage, l'examen aux rayons X doit être fait dans la position oblique antérieure droite ou gauche ou même de profil, la position frontale pouvant donner lieu à des erreurs. Le mieux est de faire ingérer au malade une bouillie opaque (sulfate de baryum crémeux) (Bensaude et Terrey). Dans les cas où le cardia se laisse traverser très rapidement, on a proposé le procédé du ballon de baudruche que l’on remplit de substance opaque une fois introduit dans l'æœsophage. La radioscopie l'emporle ici sur la radiographie, car elle permet d'étudier je fonctionnement de l’œsophage. Un œsophage présentant une dilatation diffuse et généralisée donne une image tout à fait typique : la substance opaque dessine une large poche qui remplit tout le médiastin postérieur et descend au-dessous du diaphragme. Les trois caractères principaux de cette image sont : 1° sa grande largeur ; 2° son allongement ; 3° la forme cônique ou arrondie de son extrémité inférieure.
La largeur est tantôt absolument régulière (forme cylindrique ou de saucisse) ; tantôt la partie moyenne est plus large (forme de fuseau), tantôt enfin c'est la partie inférieure qui est la plus large (forme de poire). |
L'allongement d'un œsophage dilaté — qui n’est pas constant — se traduit par des inflexions et des sinuosités de l’image radioscopique et aussi par ce fait que sa portion inférieure s’étale au-dessus du diaphragme, se couche en quelque sorte sur lui.
L'extrémité inférieure présente des contours nets et réguliers ; elle est généralement mince, effilée, quelquefois arrondie en massue portant parfois un petit mamelon arrondi ou pointu. Fleiner a insisté sur l'aspect en forme de bec que prend parfois cette extrémité inférieure; c'est sur cette forme qu'est basée sa théorie du gastro-spasme avec contracture du pôle supérieur de l'estomac. | ES
Cette extrémité inférieure plonge généralement et notablement au-dessous des dômes du diaphragme; dans un de nos cas, cependant, elle s'arrêtait à quelques centimètres au-dessus du passage diaphragmatique. |
IL y à des cas où l’on voit très nettement des contractions péristaltiques et antipéristaltiques ; d’autres, au contraire, où la dilatation apparaît comme une poche flasque. LT
Le mode de remplissage de ces œsophages très dilatés est particulier, ainsi que nous l'avons vu à propos de la pathogénie en discutant la théorie de l’atonie. | Rrn
On a distingué, d'après les images radiologiques, trois formes de dilata-
DILATATIONS DITES IDIOPATHIQUES DE L'OŒESOPHAGE. Fasc. XIII. — 947
tion (Bauermeister) : la dilatation idiopathique proprement dite, qui prend rapidement un grand développement ; la dilatation avec cardiospasme dans laquelle l'ectasie se développe lentement et n'atteint pas de grandes proportions, et la dilatation avec hystérospasme, qui apparaît et disparaît rapidement, et qui se termine, à sa parlie inférieure, par un rétrécissement progressif. à
Le diagnostic radiologique de la dilatation simple avec une dilatation due à une lésion du cardia n'est pas loujours aisé ; la régularité et la netteté des contours sont en faveur d'une dilatation idiopathique. Les injections d'atropine, combinées ou non avec celles de papavérine, peuvent être d’une grande utilité dans certains cas : l’action de ces injections est très rapide, le spasme cesse et les aliments accumulés dans l’œsophage pénètrent dans l'estomac : parfois, au contraire, ces injections restent sans effet, même dans les cas de spasme. |
Il ne faut pas oublier qu'il existe des cas de dilatation bien établis par l'examen aux rayons X, qui avaient disparu complètement ultérieurement (Albu) ; ces faits sont à rapprocher de celui de Stierlinqui vit, au cours d'une opération, disparaître une dilatation de l’œsophage, celle-ci ayant fait place à un cordon musculaire du volume d’un doigt.
L'œæsophagoscopie donne des renseignements plus précis (Gottstein, Rosenheim, Starck, Sencert, Guisez, Bensaude); elle sert surtout à montrerl’absence de lésions organiques au niveau du cardia. Sa technique exige quelques précautions spéciales : il importe d'abord d'évacuer et de bien nettoyer la poche avec de l’eau chaude, l’examen étant fait à jeun, sur un plan incliné. Rosenheim, pour arrêter les sécrétions, emploie la morphine dans les 24 heures qui précèdent l'examen. Starck conseille de ne pas trop renverser en arrière la tête du malade, car, en cas de dilatation, on pourrait facilement pénétrer dans la trachce. Enfin, il se sert de préférence de tubes de 11 millimètres de diamètre, qu’il déplace successivement d’un coin de la bouche à l’autre, de facon à voir toute la circonférence de la paroi. L'un de nous préfère de beaucoup l'examen en position genu-pectorale. L'examen est souvent facilité par le mauvais état de la denture. Quelquefois le tube se trouve d'abord arrêté par un spasme au niveau de la bouche œsophagienne. Aussitôt après avoir franchi la portion cervicale de l’æsophage, on arrive dans la dilatation, qui occupe les trois quarts au moins de la longueur de l'œsophage, et où le principal caractère est la facilité avec laquelle le tube se déplace dans tous les sens. * |
L'image œsophagoscopique de la muqueuse varie avec le degré de la dilatation et son ancienneté. Dès le début, on est frappé par son aspect congestif, qui se traduit d'abord par une rougeur diffuse, puis, plus tard, par des dilatations vasculaires, se groupant spécialement à l'extrémité inférieure ; ces arborisations vasculaires, saignant parfois au moindre contact, ont pu au premier abord faire songer à un cancer. Dans les cas anciens enfin, on voit des pertes de substance en forme de bandes, qui peuvent en imposer pour un ulcère et saignent dès qu’on les touche; la muqueuse prend un aspect sale et sa couleur devient noir grisâtre. En général, toute la paroi de la dilatation est, de haut en bas, disposée en plis transversaux, d'autant plus rappro-
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chés que la dilatation est plus grande. Cette disposition était très nette chez la plupart de nos malades ; dans un cas seulement il existait des plis longitudinaux rappelant la disposition des plis d’un parapluie fermé. En cas de très grande dilatation, cette disposition en plis peut disparaître, et alors, sion examine le malade couché, la paroi supérieure de l’œsophage tombe comme un rideau devant l'extrémité du tube (Starck).
À l’état normal, les parois de l'œsophage sont animées de mouvements incessants (respiratoires et cardiaques). Lorsque la poche est petite, ces mouvements persistent; lorsqu'elle est grande, il n'existe plus qu'une sorte de mouvement d’ondulation synchrone aux pulsations cardiaques et à l'inspiration. |
Enfin, l'examen œsoghagoscopique permet d'étudier les caractères du cardia et de préciser la nature de l'obstacle, mais, dans ces cas, la recherche du cardia est souvent fort difficile. A l’état normal, en effet, le cardia présente, à l'œsophagoscope, l'aspect d'un entonnoir à lèvres fermées, mais mobile avec les mouvements respiratoires ; son orifice s'entr'ouvre de temps à autre, donnant issue à quelques mucosités issues de l'estomac et à des sortes de bulles qui viennent éclater à l’intérieur du tube. A l'état spasmodique,; si le spasme siège au niveau de la traversée diaphragmatique et de la portion sous-jacente de l'œsophage, ce qui semble le cas le plus fréquent, la lumière de l’æœsophage prend à ce niveau l'aspect de deux lèvres exactement accolées et séparées par une fissure étroite ; si le spasme siège au niveau du cardia luimême, l'orifice est punctiforme, et surmonté d’un entonnoir étroit et profond, avec des plis, d'où un aspect en rosette. Nous avons quelquefois 6bservé des aspects du cardia un peu différents : dans un cas, à plusieurs reprises, nous avons vu le cardia présentant une dépression sur la moitié desa circonférence. Mais, dans les deux cas, les mouvements respiratoires sont abolis et l’on ne voit plus sortir par le cardia ni bulles gazeuses ni mucosités. Si l’on essaie de vaincre le spasme, on a d'ordinaire l'impression que la contracture augmente, et le malade accuse de la douleur ; mais si l’on cocaïnise bien exactement le cardia, il s’entr'ouvre quelquefois et le tube y pénètre sans grand effort. L’œsophagoscopie permettra donc de différencier facilement le spasme chronique simple des sténoses par lésions organiques du cardia. |
Ces diverses explorations, et spécialement les déplacements latéraux du tube, peuvent renseigner approximativement sur la forme et les dimensions de la poche : on a voulu aller plus loin, mesurer la capacité de la poche, sa capacité respiratoire (Schlippe), la résistance qu’oppose aux aliments le cardia contracturé. Mais les divers procédés préconisés dans ce but sont loin d’être rigoureux et les résultats qu'ils donnent n'ont pas un grand intérêt pratique.
Diagnostic différentiel.
Le diagnostic des dilatations dites idiopathiques de l’œsophage n’est pas sans difficulté; et beaucoup de cas ont été vraisemblablement méconnus, faute d’y avoir pensé.
DILATATIONS DITES IDIOPATHIQUES DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. 219
I. Les signes fonctionnels étant des signes de sténose, la première idée du médecin est de songer à une sténose pylorique. L'erreur a été plus d’une fois.commise, et des malades de ce genre subirent même, du fait de cette erreur, une gastro-entérostomie. Pour éviter l'erreur, on fera d’abord préciser au malade les sensations qu'il éprouve : en cas de sténose pylorique, le malade a l'impression que ses aliments ne sortent pas de l’estomac, le malade atteint de sténose du cardia a l'impression qu'ils n’y entrent pas, iléprouve la sensation d'arrêt des aliments, de poids, qu’il localise le plus souvent derrière le sternum. L'estomac n'est pas dilaté, mais on sait que les sténoses pyloriques ne s'accompagnent pas forcément d'une dilatation très marquée de l’estomac. Le cathétérisme, pratiqué au besoin sous le contrôle radioscopique, l'analyse des liquides retirés, la radioscopie, l’æœsophagoscopie trancheront le diagnostic. |
À côté des sténoses pyloriques, Soupault a indiqué une autre cause d’erreur, cest la rétraction atrophique de l'estomac, d'origine cancéreuse (linite) ou cicatricielle ; les vomissements peuvent alors avoir un caractère œæsophagien, et faire songer à une sténose du cardia ; là, encore, la radioscopie lèvera les doutes, et c'est également elle qui permettra d'éliminer un estomac biloculaire, avecsténose médiogastrique (Lion).
L’estomac étant mis hors de cause, il faudra-encore différencier la dilatation idiopathique avec une dilatation relevant d'une compression ou d’une lésion pariétale, et avec un diverticule.
Il. Les compressions de l'œsophage, et spécialement de son extrémité inférieure, peuvent relever d’un anévrisme de l'aorte (Hirtz et Lemaire, Dopter), d’un paquet ganglionnaire néoplasique secondaire, d'adhérences fi-
breuses, d’une tumeur quelconque du médiastin. En pareil cas, les phénomènes dysphagiques sont généralement précédés et accompagnés d'autres symptômes propres à l'agent de compression ; de plus, on trouve des signes de sténose, mais peu de signes de dilatation, car celle-ci est généralement peu accentuée. La radioscopie montrera que le bismuth, pour pénétrer dans l’estomac, doit lentement contourner un obstacle qui dévie l’œsophage en même temps qu'il le rétrécit, et qui parfois sera décelé par les rayons X. L'œsophagoscopie montrera également cette déviation du conduit œsophagien au niveau de la sténose (Guisez).
III. Les dilatations consécutives à des lésions organiques des parois œsophagiennes sont rarement très volumineuses. La dysphagie qu’elles occasionnent s’installe lentement et progressivement; mais, une fois installée, elle persiste avec des caractères constants et fixes ; quand la sonde a réussi à franchir l'obstacle, on n’a pas l'impression qu'elle est serrée par un orifice spasmodiquement contracté. Enfin, toute une série de signes dépendant de la nature de la lésion peuvent faciliter le diagnostic.
C’est ainsi que dans le rétrécissement cicatriciel, outre les renseignements fournis par l’interrogatoire, le cathétérisme donne à la main l'impression de divers ressauts de consistance cartilagineuse très irrégulièrement disposés sur la paroi du conduit, et l'œsophagoscope montre l'aspect cicatriciel de la paroi.
Dans le cas de cancer, l'évolution est d'ordinaire rapide, la dénutrition se
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250 PATHOLOGIE DE LOESOPHAGE.
manifeste vite et sans présenter d'alternatives d'amélioration et d'aggrava-. tion ; des ganglions cancéreux peuvent apparaitre. La dysphagie est d'ordinaire progressive, et sans phases de répit. L'olive exploratrice ramène du sang. La radioscopie montre parfois une ombre correspondant à la tumeur. L'æsophagoscopie montre enfin l'infiltration néoplasique des parois, avec parfois des bourgeons saignants caractéristiques ; le caractère unilatéral de l'infiltration cancéreuse à son début est un signe important. Enfin, d’après Guisez, le cardia, dans le cas de cancer, n’est pas exactement fermé lors de l'examen ; il revient constamment des mucosités de l'estomac, contrairement à ce qu’on observe dans le cardiospasme pur. Il arrive que, même après des examens attentifs à l’aide des rayons X et de l’œsophagoscopie, il n’est pas permis de distinguer une dilatation d'origine organique d'une dilatation diffuse.simple. Nous avons vu un cas où un néoplasme en virole du cardia avait amené une dilatation œsophagienne généralisée simulant tout à fait une dilatation idiopathique ; l'examen radioscopique et l’œsophagoscopie n'avaient rien révélé qui pût faire soupçonner l'existence d’un cancer du cardia (1). Helm a rapporté un cas analogue. Le cancer est-il alors primitif et cause de la dilatation, ou bien s’agit-il d’une dilatation ancienne compliquée de cancer ? L'analyse des signes cliniques n’a pas permis de le dire.
Guisez a décrit récemment plusieurs cas de sténose congénitale de l'æsophage dus à une valvule située un peu au-dessus du cardia. Ces sténoses peuvent être confondues facilement avec les sténoses par contracture spasmodique, car elles entraînent une dilatation de l'œsophage, dilatation qui n'atteint jamais cependant les grandes dimensions de la dilatation par sténose spasmodique. Il y a spasme, mais celui-ci n'est que secondaire et vient compliquer une sténose organique. Seul, l'examen œsophagoscopique permet d'arriver au diagnostic exact.
Le spasme hystérique de l'œsophage est d'ordinaire facilement reconnu, d'après le terrain, le mode de début, l'évolution bizarre, et enfin les résultats du cathétérisme, de l’examen radioscopique et œsophagoscopique, Souvent aussi on estime qu'il s’agit de simples vomissements nerveux : une de nos malades, devenue enceinte, fut considérée comme présentant des vomissements incoercibles de la grossesse et on provoqua chez elle l'avortement.
Rappelons enfin que le malade de Souligoux fut, à diverses reprises, pendant l’accomplissement de son service militaire, considéré comme un vulvaire simulateur. |
IV. Reste à différencier les dilatations dites idiopathiques des diverticules profonds. C'est là peut-être le point le plus délicat du diagnostic ; heureusement son intérêt est plus théorique que pratique, étant donnée la rareté de ces diverticules, dont on ne connaît guère que 14 cas. En faveur du diverticule, on invoque le fait que la sonde tantôt passe, tantôt ne passe pas, mais ce caractère peut être également observé en cas de dilatation. Jung, Landauer ont indiqué en faveur des diverticules la présence dans les vomissements d'aliments ingérés non seulement dans le dernier repas, mais plusieurs
(1) Bensaupe et Guénaux, Contribution à l'étude de la dilatation diffuse et généralisée (dite idiopathique) de l'æœsophage. Revue de médecine, n° 2, 1921.
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jours auparavant. De même, la toux et le vomissement dans la position horizontale ne se verraient que dans la dilatation. On peut enfin avoir recours à diverses expériences, et notamment à celles de Zweig et de Rumpel, qui ont pour but de montrer les rapports de la poche œsophagienne et de l'estomac à l’aide de liquides colorés. Mais aucun de ces procédés n’est à l'abri de la critique, et d'après Neumann, Kraus, le mieux est d’avoir recours à la sonde. à diveriicule de Leube, qui permet d'explorer la dilatation dans tous les sens. D'après Starck, le cas de Reizenstein est le seul qui fut diagnostiqué avec sûreté par l'œsophagoscopie (1).
Signalons enfin une cause d'erreur tout à fait exceptionnelle qu’il nous a élé donné d'observer récemment : celle d'un estomac intrathoracique congénilal, qui fut considéré par un radiologiste comme une dilatation œsophasienne; dans ce cas, l’image radioscopique avait été interprétée inexactement, bien que la symptomatologie ne fût nullement celle de la grande dilatation. Il faut toujours confronter les signes cliniques avec les constatations radiologiques, et, dans le doute, les contrôler par l'æœsophagoscopie.
Pronostic.
Le pronostic de la dilatation idiopathique de l’œsophage est assez défavorable. Les malades peuvent finir par mourir d'inanition. Mais cette terminaison fatale peut ne survenir qu'au bout de longues années, et la possibilité de cette longue survie atténue notablement la gravité du pronostic, d’autant plus que là gastrostomie peut prolonger l'existence pour une durée indéfinie. Un de nos malades cependant est mort de cachexie malgré la gastrostomie. Le pronostic est d'autant plus défavorable que la maladie est restée méconnue pendant plus longtemps; si le diagnostic de la dilatation a été porté de bonne heure et qu'une thérapeutique rationnelle ait été instituée, on peut espérer une évolution relativement favorable.
Traitement.
Dans la grande majorité des cas de dilatation œsophagienne, le traitement médical donne des résultats très satisfaisants. Il faut d’abord chercher, par une diététique convenable, à rendre l'alimentation possible. Dans le choix des aliments on se laissera surtout guider par l'empirisme et par l'expérience des malades. Si l’inflammation de la muqueuse œsophagienne est intense, on évitera, dans la mesure du possible, les aliments irritants, les boissons alcooliques. Si le spasme du cardia prédomine;, on recherchera méthodiquement quels sont les aliments qui franchissent le plus facilement le cardia. Les bouillies, les aliments en purée, les viandes hachées sont les aliments qui passent ordinairement le mieux, mieux même que les liquides. Il n’est
(1) Voir, pour les détails, le travail de BEensauDE et River : Archives des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, mai et juin 1908.
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pas rare cependant de voir des malades dont le spasme cesse après la déglutition d’un aliment solide et dur : un morceau- de pain, une pomme, etc; d'autres fois c’est un verre de bière, un verre d’eau de Seltz qui fait « ouvrir le clapet » et passer les aliments dans l'estomac. Dans les périodes aiguës, on peut supprimer passagèrement toute alimentation par la bouche ou ne donner que de l'huile d'olive et du beurre frais ou nourrir les malades par lavements alimentaires. On enseignera au malade les diverses manœuvres qui réussissent parfois à ouvrir le cardia : changements d’attitude, compression du thorax, inspiration profonde, etc. On doit, outre le régime alimentaire, recommander au malade de n’avaler que par petites bouchées et lui prescrire des repas peu abondants, mais répétés. La mastication prolongée est aussi à conseiller. Si utiles que soient ces recommandations, il ne faut pas oublier que l'on a le plus souvent affaire à des sujets nerveux et qu'il faut les empêcher de se laisser trop absorber par leur maladie.
La psychothérapie à souvent une influence des plus heureuses. La suggestion hypnotique a été également employée. On cite un cas où la salivation a disparu après une séance d'hypnotisme. Rümer, cité par Thiéding, rapporte l'histoire d’un malade qui avait de temps en temps des troubles de la déglutition ; il suffisait de faire une injection sous-cutanée pour voir aussitôt une amélioration se produire : le liquide employé pour l'injection (atropine ou eau distillée) n'avait pas d'importance.
Certains médicaments sont utiles pour combattre l'élément spasmodique, tels les bromures, les lavements de morphine et de codéine et surtout les injections d’atropine. Pour renforcer l’action de l’atropine, on a donné simultanément des injections d’adrénaline, qui ont une action excitante sur le sympathique, ou encore de papavérine, qui n’agissent pas sur le pneumogastrique, mais stimulent les fibres musculaires lisses. Dans beaucoup de cas, ces médicaments n'ont aucun résultat ; Bochm a ainsi essayé, chez 6 malades atteints de cardiospasme, l’atropine, la pilocarpine, l’adrénaline, les opiacés et a contrôlé leur action par l'examen aux rayons X : aucun de ces médicaments n'a semblé agir sur le cardiospasme.
Le lavage de l'æœsophage s'impose en cas de grande dilatation avec stase importante; en évacuant la poche œsophagienne avec un tube de Faucher, on supprime les fermentations qui augmentent l’æsophagite, laquelle entretient le spasme ; on favorise ainsi la guérison des lésions d’œsophagite. Le lavage du soir, avant le coucher, supprime l'écoulement des aliments par régurgitation, l'oppression, la dyspnée et la toux ; il rend ainsi le sommeil possible. Le lavage du matin, au réveil, une heure avant le petit déjeuner, supprime les vomissements muqueux, les régurgitations et la toux. Starck conseille de faire des lavages avec des tubes ayant des orifices multiples : 2 à l'extrémité inférieure et 2, 20 centimètres plus haut; de cette façon, quand la sonde est introduite dans l'estomac, les orifices supérieurs se trouvent juste au-dessus du cardia et le contenu s'écoule ainsi dans l’estomac. Aux lavages à l’eau pure, on peut faire succéder des lavages avec du bicarbonate de soude, du borate de soude à 2 ou 3 p. 100). Après le lavage, l'huile d'olive chaude (20 ou 30 centimètres cubes) ou l'huile de paraffine tiède protègent la muqueuse, facilitent la progression du bol alimentaire et diminuent
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aussi le spasme. L'huile et les liquides alcalins agiraient sur l’hyperchlorhydrie à laquelle certains auteurs attribuent le spasme.
Tant que les malades peuvent, plus ou moins facilement, déglutir leurs aliments, il ne semble pas qu'il y ait intérêt à faire des sondages.Mais il finit par arriver que la déglutition devient brusquement impossible, et cela par périodes de plusieurs jours. [l faut alors tenter de nourrir le malade par gavage à l’aide d’une sonde en gomme. Cette alimentation par un tube semirigide peut quelquefois exagérer le spasme ; dans ce cas, on n’y aura recours que pendant les périodes d'inanition menaçante. D’autres fois, au contraire, elle est bien tolérée et constitue alors un véritable mode de traitement, car elle met l’œsophage au repos, favorise la guérison des lésions de l’œsophage qui entretiennent le cardiospasme et, prolongée pendant des mois, assure l'amélioration de l'état général grâce à une alimentation suffisante. Lorsque la sonde ne peut pas pénétrer dans l'estomac et que le cardia est très irrité, il faut renoncer momentanément à l'alimentation buccale et la remplacer par des lavements alimentaires.
En même temps qu'on s'efforce d'alimenter les malades, il faut agir directement sur le cardia et tenter de vaincre par la dilatation la contraction de cet orifice. La sonde d'Ynurrigaro, sonde molle en caoutchouc rouge et remplie de mercure, est très recommandable ; elle permet une dilatation lente et progressive ; un simple passage ne suffit pas : on doit arriver à laisser cette sonde en place pendant un quart d'heure à une demi-heure. Sont également recommandables : la sonde munie d'un ballon insufflable en caoutchouc (ballon genre Gottstein) et les tubes dilatateurs métalliques de Brünings, Jackson, Einhorn, qui produisent une dilatation brusque ; ce mode de dilatation a donné des succès rapides et durables, mais ne convient pas à tous les cas. Les bougies solides exigent une grande prudence dans leur emploi parce que la paroi de l’œsophage, amincie et enflammée, est exposée à être per- . forée facilement et aussi parce que les traumatismes qu'elles produisent peuvent devenir le siège d'une inflammation qui tend à se propager au médiastin ou au poumon. Si les malades peuvent à lA rigueur se servir eux-mêmes de la sonde molle d'Ynurrigaro, il faut absolu ment léur interdire l'usage d’une sonde rigide, sous peine de les exposer à ut1 accident mortel. Les bougies ne doivent être introduites que sous le contr ile de l'œsophagoscope. Le divulseur métallique de Brünings sera aisément manié par ceux qui ont l'habitude de se servir de l’œsophagoscope. La dilat tion brusque est préférable à la dilatation progressive et se montre plus :fficace ; ses résultats, immédiats et éloignés sont excellents ; elle a amené des améliorations notables et même des guérisons relatives. Les récidives sont très fréquentes et, généralement, il faut, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, recourir à de nouvelles dilatations.
Les cas les moins favorables et les plus difficiles à traiter sont ceux où le méga-æsophage s'accompagne d'une dilatation en forme de diverticule qui arrête la sonde, ou encore ceux où le cardia n’est pas perméable à la sonde. Il est alors nécessaire d’instituer un traitement antispasmodique prolongé et souvent de recourir à l’œsophagoscope ou même à la narcose.
L’électrothérapie agit utilement aussi sur le spasme du cardia. La faradisa-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
tion intraæsophagienne ainsi que les courants de haute fréquence (Bensaude et Ronneaux) (fig. 18) ont donné de bons résultats et ont quelques partisans.
Enfin, les auteurs qui considèrent que la dilatation de l’œsophage a pour point de départ les altérations de la muqueuse œsophagienne, préconisent l'emploi des anesthésiques locaux et des alcalins.
Traitement chirurgical. — La gastrostomie s'impose lorsque l'inanition est menaçante et que tous les autres moyens ont échoué, mais elle est impuissante à modifier l'état de l'æœsophage malgré la mise au repos de celui- Ci; plusieurs années après la gastrostomie, la dilatation, le spasme du cardia et l’œsophagite persistent encore.
L'intervention chirurgicale curative doit varier avec la forme de l'affection à laquelle on a affaire : s’il y a surtout du cardiospasme, il faut avoir recours aux différentes opérations qui ont pour but d'élargir le cardia.; si, au contraire, il s'agit d’une forme essentiellement atonique avec grande poche, c'est la plicature ou l’œsophagogastro-anastomose qui doit avoir la préférence.
Ces diverses interventions chirurgicales sont presque toutes d’une haute gravité et ne paraissent indiquées qu'exceptionnellement,.
Fig. 18. — Sonde œsophagienne DIVERTICULES DE L'ŒSOPHAGE
pour applications
dehautefréquence : ; , : , 3 À Les diverticules sont des dilatations circonscrites d'un (BENSAUDE et Ron-
NEAUX). point limité de la paroi de l'œsophage. Ils se présentent sous forme de simples dépressions, d’invaginations en doigt de gant, de poches de dimensions très variables appendues latéralement à la paroi de l'œsophage, communiquant par un orifice plus ou moins large avec la lumière du conduit. Les diverticules diffèrent des dilatations circonscrites qui se forment au-dessus des rétrécissements organiques, : parce que celles-ci portent généralement sur toute la circonférence de : l’æsophage et que leur paroi est constituée par l'ensemble des tuniques de l’œsophage, tandis que, le plus souvent, le diverticule n'est qu'une hernie de la couche muqueuse et sous-muqueuse à travers la couche musculeuse. Nous classerons les diverticules en deux grandes catégories : les diverti- … cules pharyngo-æsophagiens, qui constituent une entité morbide, bien étu-.diée au point de vue anatomique, pathogénique, clinique et thérapeutique, et les diverticules œsophagiens proprement dits, qui comprennent une série de dilatations fort dissemblables au point de vue anatomique et pathogénique ; à part quelques faits exceptionnels, ces derniers n'ont pas d'histoire clinique et échappent à nos moyens thérapeutiques. En outre, il existe des diverticules qui siègent au-dessus de l’œsophage et qui ont probablement leur point de départ dans des fentes branchiales : ce sont les diverlicules pharyngés.
DIVERTICULES DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 955
l. — Diverticules pharyngo-æsophagiens.
Nos connaissances sur les diverticules datent du mémoire classique de Zenker, publié en 1877 et portant sur 34 cas ; à cette époque, ils étaient cependant connus depuis longtemps au point de vue anatomo-pathologique ; Cruveilhier écrivait déjà en 1852 : « J’ai vu plusieurs fois une dilatation partielle, une espèce de jabot, naître d'un point de la circonférence de l'æsophage : c'était un sac œsophagien oblong, conoïde, qui communiquait largement avec l’œsophage, Dans un cas, le sac était constitué par la membrane muqueuse qui avait fait hernie à travers la tunique musculaire. »
Il s’est passé pour ces diverticules ce qui a été observé pour les dilatations dites idiopathiques de l'æœsophage :
au fur et à mesure que l'usage de la radioscopie s'étend, on observe avec une fréquence relative ces diverlicules, considérés jusqu'alors comme tout à fait exceptionnels.
On ne peut donc tenir compte des statistiques anciennes, pour la plupart antérieures à l'emploi courant de l'exploration radiologique et æœsophagoscopique. En 1913, Starck écrit que, d’après son expérience personnelle, ces diverticules sont 2 fois moins fréquents que les dilatations ; Judd a opéré 10 cas en 1917 ; nousmême nous avons observé 4 cas en 5 mois. Le diverticule est une aflec tion de l’âge adulte et de la vieillesse, qui s'observe plus particulièrement dans le sexe masculin ; l’âge moyen des 35 cas de Judd était 4 ans : sur ce nombre il y avait Fig. 19. — Coupe sagittale schématique 28 hommes et 7 femmes. L'hérédité desrézions cervicale et thoracique, montrant pourrait jouer un rôle et Umber a les rapports de l'æsophage et du diverlicule signalé un diverticule chez 2 mem- pharyngo-œsophagien ; on voit que l'orifice
î A" a famnill ; du diverticule est situé tout au-dessus de 0 UNE (père El ja bouche œsophagienne, en regard de l’ex-
fils). ; trémité inférieure du cartilage cricoïde,l'æ@so- Les diverticules siègent. toujours phage est fortement comprimé par le diversur la paroi postérieure de l’hypo- ticulepharynx, à l'union du pharynx et de l'æœsophage, en un point exactement opposé au cartilage cricoïde. Ils méritent donc le nom de diverticules hypopharyngiens. Leur point de départ est constant, comme le montre l'étude anatomique des diverticules de petite taille et comme l'eximen endoscopique a permis de le vérifier. Les diverticules prennent naissance sur la paroi postérieure de l'hypopha-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
256 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.
| rynx, juste au-dessus de, la « bouche de l’œsophage » (Killian), dont la lèvre : constitue le seuil diverticulaire (fig. 19). À ce niveau, l'hypopharynx présente un point faible où il n'existe pas de fibres musculaires longitudinales et où la paroi n’est pas renforcée par les fibres du muscle constricteur inférieur du pharynx. Les fibres de ce muscle, qui s’insèrent de chaque côté du cartilage cricoïde, se divisent en deux parties qui s'écartent l’une de l’autre : les fibres supérieures se dirigent obliquement en haut et en arrière, les fibres inférieures se disposent horizontalement et forment à la limite inférieure de l'hypopharynx le bourrelet semi-lunaire auquel Killian a donné le nom de lèvre de la bouche œsophagienne. De l’'écartement de ces fibres du constricteur inférieur du pharynx résulte un espace triangulaire (triangle de Laimer) mesurant environ 3 centimètres de hauteur : c’est là que se trouve ie siège initial du diverticule.
Le développement du diverticule se fait d'ordinaire avec une extrème lenteur ; il peut être interrompu pendant des années. Il est des formes ébauchées que, seule, la recherche systématique sur le cadavre a fait découvrir. Elles sont représentées par une simple dépression, grosse comme un pois ou une cerise, entre les faiseaux des crico-pharyngiens.
Le diverticule se développe de haut en bas et s’allonge sous le poids de aliments qui s’y accumulent et le distendent. Il descend d’abord derrière l’œsophage, dans le tissu cellulaire lâche qui sépare celui-ci des corps vertébraux, puis il tend à se déplacer latéralement, Il se dispose sous les muscles latéraux du cou, peut faire saillie dans la région sus-claviculaire et prendre contact avec le dôme pleural. Il plonge souvent dans le thorax en restant toujours au voisinage de la trachée.
L'orifice se modifie au fur et à mesure que la poche.s ‘accroît. Il est large dans les diverticules renflés et peu allongés ; il s'agrandit aux dépens de la paroi postérieure de l’hypopharynx, tandis que la lèvre de la bouche œsophagienne reste
tendue et limite son extension en bas. Il en résulle que la paroi pharyngée, progressivement refoulée, s'incorpore peu à peu au diverticule, qui se trouve ainsi
être dans le prolongement direct de la
cavité pharyngée ; la ‘bouche œsopha-
Fig. 20.— Diverticule hypopharyn- gienne est, au contraire, refoulée en avant
gien enlevé chirurgicalement (gran- Contre le larynx et sa fermeture s’accen-
deur nature) (BENSAUDE, GRÉGOIRE tue.On comprend pourquoi le bol. alimen-
et GUÉNAUX). taire comme la sonde tend à s'engager dans le diverticule. | |
Quand celui-ci s’allonge et que les aliments s’y accumulent, son orifice parfois se rétrécit et s'ouvre dans un défilé étiré qui formé une sorte de collet. Mais cette disposition n’est pas fréquente ; même les diverticules allongés communiquent ordinairement à plein canal avec le pharynx. |
La distension du diverticule par les aliments le transforment en une véritable tumeur qui refoule en avant l’æœsophage et le comprime, rendant l'ali-
DIVERTICULES DE L'OŒESOPHAGE. Fasc. XIII. — 2957
mentation et le cathétérisme im possible ; dans le thorax cette tumeur exerce sa compression sur la trachée et les gros vaisseaux. Le rachis même peut se déformer à la longue.
La forme et les dimensions sont extrêmement variables. Tous les aspects se rencontrent, depuis la petite dépression cupuliforme jusqu'au sac en forme de gourde, de poire à collet rétréci, suspendu au pharynx (fig. 20).
D'ordinaire du volume d’un œuf, le diverticule peut contenir jusqu’à un
Fig. 21, — Coupe de la paroi d'un diverticule.
L'épithélium pavimenteux est normal.
Il n'y a plus trace des fibres musculaires. L'épithélium repose sur une paroi sclé- ‘reuse, très richement vascularisée, au point de prendre un aspect angiomateux (BENSAUDE, GRÉGOIRE et GUÉNAUX).
demi-litre. Sa grande extensibilité explique que ses dimensions varient selon qu'il est vide ou plein. 3
La paroi du diverticule est constiluée par une couche cellulo-fibreuse. Elle est mince et celluleuse, surtout au niveau du fond, dans les diverticules de petite taille ; au fur et à mesure que le diverticule s'accroît, elle s’épaissit aux dépens du tissu cellulaire qu'elle rencontre au cours de son développement el qui réagit à son contact (fig. 21).
La muqueuse pharyngée se prolonge à la surface du diverticule. Elle tend à végéter, prend un aspect papillomateux ou granuleux. Dans les poches où stagnent les aliments, elle est ulcérée ou porte la trace d'ulctrations cicatriséés.
R. BENSAUDE et L. RIVET.
C'est par erreur que l’on a décrit, dans la paroi de la poche, une couche musculaire émanée des tuniques de l'œsophage ; le diverticule, en effet, se fait jour à travers celle-ci et ne les entraîne pas. Il arrive cependant que son orifice s’entoure d’un anneau musculaire formé par le crico-pharyngien.. Mais on ne connail jusqu'à maintenant aucun diverticule hypopharyngien présentant un revélement musculaire continw ou recouvrant simplement le fond du diverticule.
Pathogénie. -— La pathogénie du diverticule de Zenker est dominée par ce fait que le diverticule a un siège remarquablement constant : il prend toujours naissance sur la paroi postérieure de l'hypopharynx juste au-dessus de la bouche œsophagienne: Celte siluation élimine d'emblée les théories de l'origine congénitale des diverticules, car les malformations congénitales siègent ou plus haut, au niveau du pharynx, ou plus bas et sur la paroi antérieure de l'œsophage. IE n'y a donc pas lieu de discuter longuement ni la théorie d’Albrecht, qui assimile les diverticules à la poche pharyngienne du porc, ni celle d'Ascherson et Klebs, qui les font dériver des vestiges des fentes branchiales, toujours forcément latérales, ni enfin celle de Kœnig, qui fait intervenir un arrêt de développement de l'œsophage, siégeant habituellement au niveau de la bifurcalion de la trachée.
La plupart des auteurs admettent l’origine mécanique (Zenker) des diverticules hypopharyngiens. Le diverticule serait le résultat de pressions continuelles qu’exerce le bol alimentaire sur la paroi pharyngo-æsophagienne. Le point le plus faible de la muqueuse cède, se laisse dilater et fait hernie à travers une boutonnière musculaire dans la musculature pharyngo-æsophagienne. Plusieurs facteurs favorisent la production d’une telle dilatation circonscrite : c’est d’abord l'hiatus musculaire (dénommé triangle de Laimer) situé sur la paroi postérieure de lhypopharynx entre les fibres supérieures et les fibres inférieures du constricteur inférieur du pharynx ; c'est à ce niveau que se trouve le point le plus faible du conduit, la paroi antérieure du pharynx élant soutenue par le cartilage cricoïde et les parois latérales par les lobes du corps thyroïde. Vient ensuite, comme second facteur, le rétrécissement physiologique situé à l'entrée de l'æœsophage : c’est à la fois le point le plus rétréci et le moins extensible du conduit ainsi que l'ont montré lés recherches de Fillaux et Mouton. Ajoutons que Hirsch a démontré l'existence de mouvements péristaltiques de l’æsophage, grâce auxquels les aliments progressent : il est nécessaire que l'orifice supérieur de l'œsophage soit fermé pour permettre aux aliments de pénétrer dans l'estomac; autrement il ÿy aurait régurgitation. Ces raisons expliquent que c’est au niveau de ce rétrécissement que va s'arrêter de préférence un corps étranger, un aliment, un liquide caustique et brûlant, qui vont léser et affaiblir la paroi pharyngo-œæsophagienne. C'est là encore que se produisent si souvent les spasmes que le bol alimentaire finit par vaincre, mais seulement après avoir exercé une forle pression sur toutes les parois de l'hypopharynx. Ajoutons à cela d’autres causes prédisposantes telles que les sténoses organiques de l'œsophage d'origine intrinsèque ou extrinsèque (compression par un goitre, un anévrysme, une adénite), les paralysies du constricteur du pharynx au
DIVERTICULES DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 959
cours de certaines affections comme la diphtérie, la fièvre typhoïde, où au cours d’une poliomyélite de la moelle cervicale comme dans un cas de Poltaref.
En réalité, ni les causes que nous venons d'invoquer, ni les dispositions anatomiques au niveau du triangle de Laimer, ne suffisent à elles seules à expliquer la formation du diverticule. I faut en plus admettre,comme pour. les hernies de l'intestin, un affaiblissement congénital du point où se produit le diverticule, de sorte qu’en dernière analyse il semble qu'il faille s’arrêter à une fhéorie mixte, tenant compte à la fois des dispositions congéni-
tales et des facteurs mécaniques.
Symptômes. — Il n’est généralement pas possible de préciser la date et les conditions d'apparition du diverticule hypopharyngien. Pendant des années, les symptômes véritables sont précédés par des prodromes qui consistent en de très légers troubles dysphagiques et surtout en des phénomènes d'irritation pharyngée. Parmi ces derniers, ceux qui se manifestent le plus souvent sont : la sensation de grattage dans la gorge, l'expulsion de glaires épaisses, la sécheresse du pharynæ, la salivation abondante, les envies fréquentes de tousser, la sensation d'un corps étranger arrété dans la gorge. Ainsi s explique que la plupart des malades présentant un diverticule aient été longtemps soignés par des spécialistes de la gorge, sans le moindre résultat, cela va sans dire. Il arrive aussi que l'existence d’un état nauséeux fasse penser à une affection de l’estomac. On signale des observations où les prodromes, cherchés avec le plus grand soin, ont fait défaut et dans lesquelles le début du diverticule a été marqué par un véritable traumatisme : arrêt d’un corps étranger, blessure occasionnée par un sondage intempestif, opération d'une adénite cervicale suppurée (Mohr), etc.
Les symptômes proprement dits apparaissent dès que le sac diverticulaire atteint un certain volume. Il y en a de deux sortes : les uns sont dus à la pénétration des aliments dans le diverticule et à la compression de l’œsophage qui en résulte, les autres proviennent de la compression des organes périœsophagiens.
Parmiles premiers, les plus importants sont les phénomènes de sténose ; le malade éprouve une sensation d'arrêt des aliments, qu'il situe d’abord derrière le larÿnx, à la partie inférieure de celui-ci ; lorsque le sac diverticulaire devient plus volumineux, la sténose peut siéger plus bas, à la partie supérieure de l’æœsophage thoracique ; l'abaissement du siège de l'obstacle au fur et à mesure de l'accroissement du diverticule est un signe très caractéristique qui mérite d'être retenu. Les morceaux les plus gros sont seuls arrêtés au début ; puis le malade éprouve de la difficulté à avaler des morceaux de plus en plus petits et en dernier lieu les liquides eux-mémes ne parviennent plus à passer. Tantôt ce sont les premières bouchées qui s'arrêtent et les suivantes sont avalées sans difficulté, tantôt c’est l'inverse qui se produit : ces différences semblent tenir au volume et à la disposition du diverticule. Le malade mange avec une lenteur cet une prudence extrêmes, il a recours aux moyens les plus variés pour faire progresser le bol alimentaire ou pour le rejeter ; il incline [a tête en avant, en arrière, ou bien encore à droite ou à gauche, il ap-
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260 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.
puie sur le larynx d'avant en arrière, ou encore latéralement, sans toutefois obtenir à coup sûr le passage des aliments ; il arrive fréquemment qu'un morceau passe sans difficulté alors que la bouchée suivante s'arrête d'une façon absolue ; la même manœuvre ne produit d’ailleurs pas des résultats identiques chez tous les malades : l’un avale mieux quand il est couché, l’autre quand il est debout. Un malade de Nuckirsch dont la poche était palpable à droite pouvait avaler quand il se couchait sur le côté droit, la poche cessant, dans cette situation, de comprimer l'œsophage. Parfois les morceaux immobilisés et en quelque sorte coincés dans l'œsophage provoquent des douleurs dont la cause ne doit pas être méconnue. Parfois les malades sont pris, au cours du repas, d’un phénomène que l’un d’eux désignait sous le nom de bloquage de l’œsophage : tout d'un coup, il était dans l'impossibilité d’avaler ce qu'il avait dans la bouche; s'il insistait, s’il essayait de boire pour aïderla bouchée à passer, aussitôt il éprouvait une douleur rétrosternale accompagnée d’une sensation d'étouffement. Bientôt le visage se congestionnait, les yeux s’injectaient et des élourdissements avec perte de connaissance pouvaient se produire si, comme cela lui est arrivé, les circonstances faisaient qu il ne pouvait évacuer immédiatement son œsophage.
La régqurgitation spontanée des aliments est un symptôme qui ne manque pour ainsi dire jamais, mais elle ne se produit que dans certaines positions du corps : quand le malade se couche sur le côté droit ou gauche ou qu'ils’incline en avant ; il semble qu’elle ne se produit pas quand le malade est dans le décubitus dorsal. Ce qui est surtout caractéristique du diverticule, c’est la régurgitation d’aliments ingérés à un repas antérieur, alors que les aliments pris en dernier lieu ne sont pas restitués. Le contenu de la poche ne s’évacue pas en une seule gorgée ; d'ordinaire des régurgitations successives se produisent. Les aliments régurgités sont entourés d’une grande quantité de mucus ; ils ne sont pas digérés et ne contiennent aucune trace d'acide chlorhydrique; souvent on y rencontre de l’acide lactique et du sucre provenant de la saccharification des matières amylacées. L'aspect des aliments expulsés et la façon dont ils sont rendus est si caractéristique que l’on ne se trompe guère Sur leur origine œsophagienne lorsqu'on assiste à ces régurgitations.
Quelquefoisil se produit une véritable rumination : les aliments régurgités sont retenus dans la bouche et avalés à nouveau. II y a des malades qui parviennent à faire un véritable lavage du diverticule en y faisant pénétrer de l’eau et en la rendant à volonté.
Un de nos malades, ancien élève de Polytechnique, eut l'idée de mesurer le volume des aliments ingérés et rejetés et de se rendre compte ainsi de la capacité de sa poche et de son accroissement progressif ; à un moment donné, le volume s'accrut brusquement et passa en l’espace d’un mois de 75/cc. à 200 cc. Comme, d'autre part, il rendait aussitôt après l’ingestion la plus. grande partie de l'eau accumulée dans le diverticule, il calcula aussi la quantité d’eau qu'il devait absorber pour se désaltérer : comme sur 75 cc., il n'en gardait que 25 cc., pour garder 200 cc., il lui fallait absorber 8 fois +0!cC. d'eau dont il gardait 8 fois 25 cc.
Si le malade ne parvient pas à vider complètement et a le contenu de son diverticule, les aliments qui y séjournent se décomposent ;
DIVERTICULES DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 261
leur fermentation amène la fétidité de l'haleine, symptôme assez fréquent, fort pénible pour le malade et son entourage. La déglutition des aliments décomposés provoque naturellement des troubles dyspeptiques.
Il est rare que l'examen clinique révèle le développement du diverticule dans le thorax. Cependant on a signalé des cas où apparaissent pendant le repas, pour disparaître ensuite, deux zones de matité situées l’une à gauche du sternum, l’autre sur le bord de l’omoplate gauche.
Parmi les symptômes dus à la compression du diverticule sur les organes voisins de l'œsophage, les plus fréquents sont : la dyspnée par compression des voies respiratoires, la congestion du visage par compression des vaisseaux du cou, les névralgies cervicales, brachiales, thoraciques, interscapulaires par compression nerveuse, la modification de la voix par compression du récurrent, les troubles oculo-pupillaires par compression du sympathique.
Évolution et complications. — L'évolution du diverticule supérieur de l’œsophage est extrêmement longue. Dans la plupart des cas, après une période qui peut durer plus de dix ans, et qui n’est marquée que par des symptômes vagues, les troubles caractéristiques de la déglutition apparaissent. Ils peuvent rester très longtemps stationnaires et ne pas influencer l’état général du malade. Celui-ci s’accommode de son infirmité, surveille sa déglutition, provoque et règle lui-même l'évacuation de sa poche.
Les symptômes s’aggravent à partir du moment où celte évacuation n'est plus complète. Au contact des aliments putréfiés, la paroi de la poche s’infecte et s’ulcère, les résorptions toxiques contribuent à altérer l’état général. Sous l'influence de l'affection et des troubles gastro-intestinaux, le malade perd tout appetit; il évite de se nourrir dans la crainte de redoubler ses accidents. L’amaigrissement fait des progrès rapides (ilatteint 67 livres dans un cas de Judd) et se complique d'une soif ardente et d’une constipation opiniâtre.
Souvent la fin est précipitée par des complications, telles que la bronchopneumonie ou la gangrène pulmonaire par déglutition, les suppurations rétro-pharyngiennes, médiastines péri-æsophagiennes, ou enfin le développement secondaire d'un épithélioma. Un de nos malades a succombé à la perforation spontanée de son diverticule.
Diagnostic. — Le plus souvent, le diverticule de l'œsophage reste longtemps méconnu, et les signes imprécis qui le traduisent sont rattachés soit à une pharyngite chronique, soit à un spasme nerveux, soit à des troubles dyspeptiques. Même à une période plus avancée, les principaux signes cliniques des diverticules hypopharyngiens : arrêt des aliments, régurgitation, bruits de Parsoutlements, fétidité de l'haleine, tumeur cervicale, exposent à des interprétations erronées quand on les considère isolément. Ainsi, une sténose cancéreuse de l’æsophage peut s'accompagner d’une douleur ou pesanteur rétro-sternale, de la formation d’une tumeur cervicale molle dont le contenu peut être exprimé par la pression (4 cas de Kraus, 2 cas de Keppler et Erkes). L'âge des malades (40 et 60 ans), leur état d’amaigrissement ne peu-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
vent servir de base au diagnostic; la façon dont les malades mangent, les attitudes prises pour faciliter la déglutition, la variabilité du siège de la sténose sont au contraire pathognomoniques du diverticule; la longue durée de l'affection avec ses prodromes si anciens et le développement lentement progressif des troubles dysphagiques est en faveur du diverticule ; au contraire, le début relativement récent de ces troubles doit, en principe, faire écarter ce diagnostic.
L'observation clinique ne donne, à vrai dire, qu'un diagnostic de grande probabilité. La certitude doit être demandée à l'examen du cou et de la partie supérieure du thorax et à l'exploration de l'œsophage par les procédés habituels : cathétérisme et surtout radioscopie et œsophagoscopie.
Inspection. — Dans un tiers des cas, le diverticule forme une voussure plus ou moins marquée dans la région cervicale ; cette voussure est quelquefois si accentuée que c’est le malade lui-même qui attire l'attention surelle; il a la sensation très nette qu'après avoir mangé, il se forme une « boule » au niveau du cou. Lorsqu'elle n’est pas nettement visible, on peut la rendre évidente en mettant la tête en extension; elle peut quelquefois occuper les deux fosses sus-claviculaires et siège plus souvent à gauche qu'à droite (7 fois à gauche et 3 fois à droîte dans la statistique de Judd) ; son volume warie depuis celui d'un œuf jusqu'à celui d’une poire ; quelquefois la tumeur diverticulaire simule un gros goitre.
La palpation montre que cette tumeur est de consistance molle, quelquefois pseudo-fluctuante ; elle présente ce double caractère important de diminuer sous l'influence de la pression et de changer de volume suivant le degré de remplissage après le repas ; lorsque le diverticule est vide, la tumeur disparaît complètement. Dansles cas d'un diverticulede dimension assez grande, la pression sur le larynx, exercée d'avant en arrière, donne une sensation de grésillement, correspondant à l'évacuation de la poche et disparaissant une fois celle-ci vide (Hartmann).
La percussion permet de distinguer, sous la tuméfaction cervicale, une partie inférieure mate et une partie supérieure sonore : la zone de matité s’observe presque toujours à gauche du sternum; on a quelquefois aussi observé une autre zone de matité sur le bord de l’omoplate gauche; ces zones sont surtout appréciables après le repas quand le diverticule est distendu.
L'auscultation permet d'entendre un bruit de glou-glou, surtout si l’on exerce en même temps une pression sur le cou ; un bruit de gargouillement se produit également quand le malade exprime le contenu de sa tumeur. Le sac diverticulaire, en plus des débris alimentaires, contient en effet toujours de l'air en plus ou moins grande quantité; aussi, à chaque mouvement de déglutition, entend-on des bruits analogues aux borborygimesintestinaux, même quand le malade avale à vide. Le gargouillement constitue quelquefois Le premier symptôme et peut survenir avant même quela dysphagie soit accentuée : il figure 12 fois comme symptôme initial dans la statistique de 35 cas de Judd.
On peut rapprocher de ce symptôme le signe du clapotage de Cooper : quand on fait boire au malade de l’eau à jeun et que l’on secoue fortement les parties molles du cou, il se produit un bruit de clapotage dû à la présence de
DIVERTICULES DE L'OESOPHAGE. Fasc. XIII. — 963
l’eau dans le diverticule. Ce signe n’est pas absolument pathognomique du diverticule, car il peut à la rigueur se produire lorsque l’eau est retenue dans une dilatation sténosique de l’œsophage.
L'examen laryngoscopique a permis de constater fréquemment au niveau de l’hypopharynx des bulles d'air mélangées à des mucosités : chez un de nos malades, le spécialiste qui examina la gorge fut frappé de ce fait que, | quelque temps après avoir pris du café, le malade avait la salive mélangée de café; il en conclut que le liquide séjournait d'une facon anormale dans les
replis de la gorge.
Cathétérisme. — Dans le cas de diverticule plus peut-être que dans toute autre affection de l'œsophage, il ne faut en rien se départir des règles générales que nous avons exposées en décrivant la technique du catéthérisme :
{° Pratiquer le cathétérisme à jeun ou après un vomissement ou une régurgitation ; |
20 Ne jamais introduire de sonde à l’'aveugle ;
3° Faire précéder le cathétérisme d’un examen aux rayons X;
40 Si l’on ne peut pas faire cet examen préalable, ccmmencer toujours par le cathétérisme avec le fil conducteur.
a) Cathétérisme avec fil conducteur (fig. 22). — Tant que le diverticule ne forme qu'une simple dépression de la paroi, la sonde s'engage directement Fig. 22. — Cathétlérisme avec fil condans l’æœsophage, à moins qu’un spas- ducteur. Le fil sert de guide à une olive
ne louche œsophagienne Ra" perforee è GLEN on relâche le fil, l’'olive pénètre aisément dans le diverticule :
pêche toute progression. Les rensei- en tendant le fil, on lui fait suivre le tragnements ne varient pas suivant que jet œsophagien. le fil est tendu ou relâché.
Lorsque le sac diverticulaire s'est formé, l'introduction d’une sonde permet de constater, suivant le degré de tension du fil, des variations dans la perméabilité de l’œsophage, variations qui ne s’observent pas dans les autres affections de cet organe. Si le fil n’est pas tendu (voir fig. 22), la sonde pénètre dans-le diverticule contre le fond duquel elle vient buter ; si le fil est tendu, elle entre dans l’æsophage qu’elle parcourt en son entier ; lorsque la sonde pénètre dans le sac diverticulaire, on se rend compte qu’elle est arrêtée à 18-19 centimètres par un obstacle qui présente-une certaine élasticité.
Elle bute, sans pouvoir progresser, contre le fond de la poche et le refoule parfois au point d'être perçue sous la peau, En somme, suivant la façon dont on tient le fil conducteur, la sonde tantôt pénètre dans le diverticule, tantôt passe à côté de lui.
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264% PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.
b) La sonde à béquille a l'avantage de mettre en évidence l'orifice du sac diverticulaire et sa situation par rapport à l’œsophage : l'entrée du diverticule étant toujours postérieure, on pénètre à volonté dans l’œsophage quand on tourne la béquille en avant, ou dans le sac quand on tourne la béquille en arrière ; on peut ainsi déterminer très exactement le niveau du seuil et du fond du diverticule. La sonde introduite dans le diverticule ne se trouve pas serrée comme lorsqu'elle a pénétré dans un rétrécissement ; elle donne toujours l'impression de se trouver dans un espace libre. Le maniement de la sonde à béquille peut offrir des difficultés.
c) Cathétérisme avec deux sondes. — On peut encore démontrer l'existence d'un diverticule en se servant de 2 sondes opaques : l’une est introduite dans l'œsophage à l’aide d’un fil conducteur, la seconde, non munie de fil! conducteur s'arrête à 18-19 centimètres. Avec les rayons X on peut vérifier les positions des 2 sondes dont l’une est engagée dans l’œsophage et l’autre dans le diverticule.
En résumé, à moins de précautions spéciales, le cathétérisme est un procédé de diagnostic aveugle, parfois dangereux et entaché d'erreur. Il a perdu beaucoup de son importance depuis la vulgarisation de l'examen radioscopique.
Examen radioscopique (fig. 23 et 24). —.Il doit être pratiqué avant toute autre manœuvre, étant indolore et sans danger. Il permet d'éviter les cathétérismes aveugles qui ont abouti à la perforation d'une ectasie aortique ou d’un œsophage néoplasique. Il permet aussi de diagnostiquer des diverticules de petite taille, au premier stade de leur développement.
Dans les cas lypiques, on voit la bouillie opaque s'engager dans le diverticule, le remplir, puis descendre dans l’œsophage. Pour mettre l'œsophage en évidence, il est donc important de bien remplir le diverticule. Le volume de la poche peut varier de celui d'un œuf de pigeon à celui d’une grosse orange ; cette poche est située au niveau de la région cervicale, soit en arrière de l’œsophage. dans l’espace prévertébral, soit sur une des faces latérales de l’œsophage.
La poche diverticulaire a des caractères assez nets pour qu’on ne la confonde pas avec d’autres dilatations œsophagiennes qui se révèlent à l'écran. Elle a un fond arrondi, régulier ; elle se remplit de haut en bas ; elle se vide dans l'œsophage par son pôle supérieur ; assez souvent, elle est surmontée par une zone claire due à une bulle d'air ; son orifice est situé à l’union de l'hypopharynx et de l’œsophage; enfin la réplétion complète permet d'assister à la distension progressive de la poche, dont la forme et le contour restent toujours parfaitement réguliers; ce caractère radioscopique de l'extensibilité, dû à la grande élasticité de la paroi du diverticule, doit toujours être cherché dans les cas douteux (Bensaude et Guénaux).
Cependant, le diagnostic est difficile quand le diverticule formeune masse volumineuse, qui comprime et efface complètement l'ombre de l’æœsophage ; on ne peut suivre alors son évacuation ; dans ces cas, on tentera de mettre l’œsophage en évidence à l’aide d'une Sonde opaque.
Le diverticule peut également passer inaperçu, si le repas opaque est
DIVERTICULES DE L'OESOPHAGE. Fasc. XIII. — 265
donné alors que la poche est déjà remplie par des aliments. On aura donc soin de pratiquer l'examen radioscopique loin des heures de repas ou après une régurgitation ; on le répétera en cas de doute.
La dilatation qui surmonte l'épithélioma de l’œsophage a un contour irrégulier et anfractueux ; dans les sténoses inflammatoires, la partie inférieure de la dilatation se prolonge par un entonnoir à bords réguliers ; dans les deux cas, signe capital, la bouillie opaque s’évacue par le pôle inférieur.
Malgré ces caractères bien tranchés. les erreurs sont encore relativement
Fig. 23 et 24. — Images radiographiques de diverticules hypopharyngiens (BENSAUDE et RIVET).
fréquentes : sur une statistique de 250 cas de diverticules publiés, Keppler et Erkes ont relevé une proportion d'erreurs de diagnostic de 3,6 p. 100; les erreurs concernent des dilatations susjacentes à un cancer de l’œsophage (Keppler et Erkes, Kraus, Stierlin), des rétrécissements cicatriciels (cas de Küster, de Helm) et même un rétrécissement spasmodique (cas de Stierlin). L'erreur inverse a été commise chez un de nos malades présentant un diverticule qu’un radiologiste des plus distingués a pris pour une dilatation produite par un rétrécissement cancéreux.
Œsophagoscopie. — L'œsophagoscopie précise les renseignements fournis par l'examen aux rayons X. Pratiquée pour la première fois par Waldenburg (1870) avec un œsophagoscope de son invention, elle offre quelquefois de réelles difficultés techniques. Von Hacker, Lotheisen et Brünings ont fait construire des tubes spéciaux destinés à faciliter l’inspection de l’hypo-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
+ \ pharynx et de l’œsophage. Le tube à bec fendu de Brünings est le plus commode de ces instruments; il représente une sorte de combinaison d'un tube avec une spatule. L'emploi de ces tubes spéciaux n’est pas absolument Imdispensable et l’on peut souvent réussir l'examen avec le tube externe de l'œsophagoscope de Brünings ou de Bensaude
Le diagnostic œsophagoscopique du diverticule hypo-pharyngien est basé sur lesconstatations suivantes : 1° arrêt de l’æsophagoscope à 18 ou 19 centimètres de l’arcade dentaire, où l'instrument bute contre la muqueuse ; 2° pénétration du tube dans une cavité fermée de toutes parts ; 3° impossibilité de trouver la lumière de l'æœsophage.
Voici comment l’un de nous procède pour pratiquer l’æœsophagoscopie dans le diverticule : on fait avaler au malade, la veille de l'examen, un fil de soie, Au moment de l'examen, on introduit d’abord dans l'æsophage un mandrin métallique portant à son extrémité un orifice pour recevoir le fil conducteur; par-dessus le mandrin, on fait glisser l’un des tubes mentionnés ci-dessus, puis on cherche à voir l'orifice de l’œsophage et l'orifice du diverticule, en se rappelant cette notion capitale que l’orifice diverticulaire est situé en arrière tandis que l'orifice de l’æœsophage, indiqué par le mandrin métallique, est
Fig. 25.— Aspect œsophagoscopique de placé en avant contre le cricoïde ; lorifice dun large diverticule bypophe-. quelquefois enavant ch Rene pe letrée de leseplats sluée cat rane que l'on puisse voir lesdeux une tige métalique (BensauDE, Grécome ©rifices simultanément ; générale et GUÉNAUX). ment,on ne parvient àles voir que l’un
après l’autre. Si l’on hésite, on peut introduire une sonde en gomme dans le diverlicule, et l’on a ainsi la preuve de l'existence d'un double orifice, l’un laissant passer le mandrin métallique et l’autre la sonde en gomme. L'un des avantages du mandrin métallique est précisément d'occuper très peu de place et de permettre de manœuvrer à côté de lui une sonde en gomme. Le fil de soie dans nos examens n'a pas suffi à indiquer l'entrée de l’œsophage : même quand on le tend il reste coudé et est caché par les plis de la muqueuse.
Lorsqu'on a vu avec netteté les deux orifices (l’ GE de l'æœsophage et celui du diverticule) (fig. 25), on peut affirmer l'existence du diverticule, mais l’æœsophagoscope va plus loin et permet d’étudier en détail : 4° le sac diverticulaire; 2° l'orifice du diverticule; 30 le seuil et l'entrée de l'æsophage (1).
(1) Nous renvoyons pour le détail de cette étude, à notre Traité d’œsophagoscopie et au travail que l’un de nous a publié avec MM. Grécorre et Guénaux dans les Archives des maladies du lube digestif.
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Traitement du diverticule hypopharyngien.
. A n'existe pas de traitement médical curatif du diverticule hypopharynoien. Seul le traitement chirurgical est capable de guérir les malades d’une façon complète. Mais comme ïl s’agit d’une maladie à évolution très lente, qui permet aux malades de mener pendant des années une vie très supportable, compatible avec leurs occupations, le médecin hésite longtemps à proposer une intervention chirurgicaleet, s’il la propose, elle est le plus souvent refusée par le malade. |
I y a donc lieu d'envisager un traitement médical du diverticule, avec les deux desiderata suivants à réaliser :
1° Maintenir le diverticule vide, de façon à empêcher qu'il augmente de volume par la stase alimentaire et qu'il s'infecte par suite de la décomposition des aliments : |
20 Combattre la sténose œsophagienne et ses conséquences.
Pour maintenir le diverticule vide, il faut, dans la mesure du possible, éviter que les alimerits y pénètrent et, s'ils y ont pénétré, faciliter leur évacuation. Dans ce but, il faut instituer un régime approprié, tout en tenant compte et dans une large mesure de l'expérience du malade, qui sait que tel aliment passe mieux que tel autre. D'une façon générale, les potages très épais (au tapioca par exemple), les purées fortement additionnées de beurre fondu, les aliments gras (l'huile, les graisses, le beurre) passent plus facilement que les autres; beaucoup de malades ne peuvent avaler que des liquides: les uns préfèrent les aliments très chauds, d’autres des aliments tièdes ou froids. Tous les aliments dont on retrouve des résidus dans le diverticule doivent être proscrits : tels les fruits à pépins (raïsins), la salade, etc.; il en est de même du vin, de l'alcool, des épices, qui irritent et provoquent des régurgitations. |
La façon de manger n'est pas moins importante que le choix des aliments : le malade doit manger lentement, bien mastiquer, bien imbiber les aliments de salive, ne pas avaler une bouchée tant que la précédente n’est pas passée. Les moindres émotions peuvent avoir de l'influence sur la déglutition : beaucoup de malades s’astreignent à manger seuls à cause des difficultés que leur occasionnent la présence à table d’une personne étrangère, les discussions à table ou même la crainte d’être observés par une personne de la famille.
Le médecin doit aussi indiquer à ses malades certaines manœuvres qui facilitent la déglutition ou permettent d'évacuer le diverticule lorsqu'il se remplit : inclinaison de la tête à droite ou à gauche ou en arrière : décubitus latéral, pression sur le larynx ou sur la poche si elle existe. Un de nos malades réussit à vider son diverticule quand il éternue et sa grande préoccupation, après le repas, est de savoir comment provoquer l'éternuement.
Beaucoup de malades réussissent à laver le diverticule et à le débarrasser des débris alimentaires en buvant immédiatement après le repas, ou même en avalant de l’eau et en la régurgitant aussitôt après.
Toutes ces précautions permettent souvent de maintenir le diverticule vide et de l'empêcher de grossir et de s'infecter. Si elles ne suffisent pas, il
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faut recourir au sondage, L'usage de la sonde à béquille creuse trouve son emploi, comme le fait remarquer Starck, pendant le repas et après celui-ci. Lorsque pendant le repas une bouchée pénètre dans le diverticule et empêche le malade de manger, la sonde creuse permet de vider le diverticule et.de continuer le repas. Après le repas, elle sert surtout à débarrasser le diverticule des restes d’aliments qui y séjournent et à laver la poche avec de l’eau alcaline ou légèrement antiseptique. C’est le meilleur moyen de combattre les phénomènes d'infection et la mauvaise haleine, toujours si pénible pour le malade et son entourage. Souvent il faut sonder le malade tous les jours pour empêcher le diverticule de s’infecter. Chez un de nos malades, l'un'de nous a réussi régulièrement à vider le diverticule avec l'appareil de Sippy introduit dans l’æsophage ; la pression exercée de bas en haut sur la poche lorsque l’on retirait les olives, exprimait en quelque sorte le diverticule et le vidait de son contenu.
Combattre la sténose œsophagienne et ses conséquences, telle est la deuxième condition à remplir. Le grand danger dans le traitement du diverticule est l'emploi des sondes à l’aveugle ; il faut éviter de recourir au sondage tantque d’autres moyens suffisent, et surtout se garder d'employer des sondes droites qui peuvent agrandir la poche diverticulaire ou même la perforer. Mais autant un sondage intempestif est préjudiciable, autant il peut être utile lorsqu'il est fait méthodiquement, avec des sondes appropriées, dans un diverticule dont les dispositions anatomiques ont été au préalable établies par les rayons X et au besoin par l’æœsophagoscopie. |
La dilatation de l'orifice supérieur de l'œsophage, indispensable quand il y a une sténose organique, donne également de bons résultats dans les sténoses par compressions extrinsèques, dans les sténoses spasmodiques, et même dans les cas plus fréquents où la bouche œsophagienne est simplement déplacée ou comprimée par le diverticule. Pour la dilatation, le meilleur instrument, à notre avis, est l'appareil de Sippy: pour s'en servir il faut d'abord faire avaler au malade un fil de soie conducteur; en observant la technique indiquée plus haut, on utilise ce fil pour faire pénétrer dans l'œsophage un mandrin métallique, et sur ce mandrin on engage des olives perforées d’une extrémité à l’autre; l'avantage de l'appareil de Sippy est qu'il pénètre facilement dans l'œsophage et que les olives, de grandeur progressivement croissante et. décroissante, placées bout à bout, peuvent faire une dilatation lente tant à l'aller qu’au retour ; de plus, en retirant le mandrin muni des olives, on comprime le diverticule de bas en haut et on le vide de son contenu. Un jeu de sondes de tailles différentes guidées par un fil peut également servir, mais n’a pas, à notre avis, la valeur de l'appareil de Sippy. On a également employé des sondes à ballon insufflable, analogues à celles usitées dans le traitement du spasme du cardia, mais dont l'extrémité est coudée en béquille ou perforée pour recevoir un fil conducteur.
Lorsque les troubles de la déglutition s’aggravent et que le malade maigril, il faut le nourrir à la sonde. On peut aussi avoir recours à la sonde à béquille creuse : nous préférons, toutes les fois que cela réussit, faire avaler au malade un fil de soie; ce fil sert ensuite de guide pour introduire dans l'æsophage une sonde molle par laquelle on peut gaver le malade. On ins-
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titue ainsi des cures de gavage de 10 à 20 jours, que l’on répète tous les 2 ou 3 mois par exemple.
Le traitement médical se résume donc de la facon suivante :
Pendant une première période, alors que le sac diverticulaire est petit ou à peine formé, lesrègles d'hygiène alimentaire, les cures de boissons alcalines, la toilette du diverticule sans le secours de la sonde, les petites manœuvres destinées à maintenir vide le diverticule, constituent la base du traitement.
Pendant une deuxième période, lorsque le diverticule est devenu plus volumineux, il faut recourir au sondage : cathétérisme de l'æsophage avec l’appareil de Sippy ou les sondes à diverticule, lavage de la poche avec une sonde à béquille creuse, et en dernier lieu gavage à la sonde.
Tout en poursuivant le traitement médical, il faut surveiller le malade de près pour se rendre compte si le diverticule n’augmente pas de volume et ne s'infecte pas : la radioscopie, l’œsophagoscopie, répétées à intervalles réguliers, peuvent être d’un grand secours. Un de nos malades se rendait parfaitement compte de l'augmentation du volume de la poche par la quantité de liquide qu’il régurgitait. Starck a pu traiter médicalement, pendant 15 ans, plusieurs malades présentant un diverticule sans que leur état général en ait souffert, sans que les troubles de la déglutition se soient aggravés et sans que le sac diverticulaire ait augmenté. Nous-mêmes, nous traitons en ce moment un malade de cette facon et avec des résultats très satisfaisants.
Cependant, on ne saurait persister dans le traitement médical lorsque le malade maigrit, lorsque des troubles graves de la nutrition s’établissent et lorsque le volume du sac augmente rapidement.
L'expérience a montré qu’il ne fallait rien attendre de la méthode qui a pour but de tonifier la paroi pharyngée par un courant induit transmis par un cathéter métallique. On peut presque en dire autant du procédé qui consiste à faire disparaître le diverticule en refoulant le seuil vers le bas, sous le contrôle de l’œsophagoscope ; bien qu'il ait déjà réussi (un cas de Berkhan et un cas de Starck), il ne saurait avoir de portée pratique et ne s’appliquerait qu'aux petits diverticules.
Le traitement chirurgical est donc le seul traitement radical dont nous disposons. Jusqu'à ces dernières années, les interventions chirurgicales dans le diverticule étaient considérées comme extrêmement graves et n'élaient conseillées qu’en cas d'extrême urgence. Mais la technique opératoire a fait de tels progrès qu’actuellement les résultats obtenussont toutà fait remarquables.
En 1918, Judd rapporte 35 cas avec 2 morts, soit 5,7 p. 100 de mortalité. Sur les 33 malades survivants, il y a eu une récidive suivie d’une nouvelle intervention chirurgicale; les troubles ont complètement disparu chez les autres malades, et il en est qui ont été observés pendant 8, 9 et 10 ans.
Divers procédés opératoires ont été employés ; ils peuvent se résumer ainsi : les diverticules de petit volume peuvent être traités par l'invagination; pour les diverticules plus volumineux, il faut recourir à l'extirpation en un ou deux temps ; la plupart des chirurgiens actuels ne font plus précéder les interventions sur le diverticule d'une gastrostomie (1).
(1) On trouvera un exposé complet du traitement chirurgical du diverticule dans l’article de MM. R. BENSAUDE, GRÉGOIRE et Guénaux, Archives des Maladies du tube digestif, 1922.
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270 PATHOLOGIE DE L'OBSOPHAGE. Pan 17
Il. — Diverticules œsophagiens proprement dits.
On peut décrire, un peu artificiellement, deux groupes de diverticules æsophagiens : les diverticules dits par traction et les diverticules. dits par pulsion, auxquels il faut joindre les diverticules profonds de l’œsophage.
A. — Diverticules par traction.
Les diverticules dits par traction sont de petites invaginations en forme d'entonnoir, mesurant généralement de 1 à 2 centimètres, dont le grand axe est dirigé perpendiculairement à la paroi de l’æœsophage, ou plutôt obliquement de haut en bas ; ils communiquent avec la lumière de Fœsophage par un orifice ou une fente généralement unique. Ces diverticules sont quelquefois multiples; ils siègent pour ainsi dire toujours sur la paroi antérieure de l'æsophage et à la hauteur de la bifurcation bronchique : plus exactement au point d’entrecroisement de l’œsophage et de la bronche gauche. Leur paroi n'a pas une composition uniforme : il y en a qui comprennent toutes les couches de la paroi œsophagienne, d'autres où la muqueuse a fait hernie à travers-la musculeuse, si bien que cette dernière fait complètement défaut; d’autres enfin où la couche musculaire n’est conservée qu’en partie. Le sommet du diverticule est le plus souvent constitué par un tissu cicatriciel et en rapport avec un ganglion trachéo-bronchique ou des débris de tissu ganglionnaire; ce sont des ganglions atteints d’anthracose, de calicose, des ganglions primitivement ou secondairement tuberculeux, qui deviennent adhérents à la paroi antérieure de l'œsophage et engendrent, par la rétraction cicatricielle, le diverticule par traction.
On cite des cas où des foyers de tuberculose pulmonaire ou des inflammations chroniques de la plèvre ou du péricarde, des thyroïdites, des médiastinites, la carie des vertèbres ont joué le rôle pathogénique attribué aux ganglions enflammés.
On a cependant observé des diverticules dits par traction sans connexion aucune avec des ganglions malades ou d’autres lésions du voisinage. Dans ces cas, on voit généralement un tractus fibreux allant du fond du diverticule à la trachée ou à la bronche droite.
Les diverticules par traction s’observent presque toujours à l'âge adulte et sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme; les enfants en sont très rarement atteints : Zenker et Petens signalent chacun un cas chez des enfants de moins de 2 ans; ces diverticules constituent la variété la plus fréquente des diverticules œsophagiens ; on les rencontre aux autopsies # fois sur 100 cadavres. |
Pour Zenker, il existe un lien pathogénique étroit entre le diverticule et linflammation ganglionnaire. Lorsque celle-ci se constitue, le ganglion tuméfié adhère à la paroi de l'æsophage; plus tard, lorsque l'inflammation : s'atténue, le ganglion tend à revenir à son volume normal ou à s’atrophier; il entraine l’œsophage dans sa rétraction. Ainsi se constituerait le diverticule dit par traction. Lorsque le ganglion enflammé fait défaut, ce sont les autres
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inflammations péri-œæsophagiennes dont nous avons parlé qui deviennent le point de départ de la formation du diverticule.
Ribbert s'est élevé contre le mécanisme de la rétraction cicatricielle invoqué par Zenker. Il fait valoir que les diverticules sont exceptionnels chez les enfants alors que les adénopathies trachéo-bronchiques sont très fréquentes à cet âge; de plus il existe un assez grand nombre d'observations où on ne trouva aucune inflammation, ganglionnaire ou autre; enfin, dans bien des cas, ces inflammations sont secondaires et non primitives. Pour Ribbert il y aurait à l’origine des diverticules, des malformations congénitales telles que tractus conjonctif reliant la paroi de l’œsophage à la trachée ou des lacunes, des points de moindre résistance qui, à la suite de processus inflammatoires, se laissent distendre ou déprimer. Malgré les objections de Ribbert, la plupart des auteurs modernes sont restés fidèles à la conception de Zenker, tout en admettant le rôle que peuvent jouer dans un certain nombre de cas les vices de développement et les processus inflammatoires se propageant à travers les lacunes créées par les vaisseaux et surtout les nerfs perforant la paroi œsophagienne.
Symptômes. — Les manifestations cliniques des diverticules par traction sont nulles ow si peu accentuées qu'ils passent généralement inaperçus; leurs faibles dimensions, la direction ascendante de leur lumière empêchent la pénétration et le séjour de parcelles alimentaires, de sorte que les symptômes de: compression et les signes de sténose font entièrement défaut; d’ailleurs même sur le cadavre on n'a constaté qu'exceptionnellement la sténose œsophagienne produite par un diverticule de traction.
Une certaine gène de la déglutition, se prolongeant pendant des années, combinée avec une douleur rétroxyphoïdienne pendant le repas, devrait faire songer à l’existence d'un diverticule par traction. Ces mêmes symplômes peuvent se produire en dehors des repas quand il y a des phénomènes d'inflammation du diverticule ou des tissus péri-æsophagiens.
La véritable importance clinique de ces diverticules réside dans la gravité de leurs complications. La plus grave de celles-ci est la perforation, qui peut se faire de dedans en dehors ou de dehors en dedans. Généralement elle reconnaît comme origine une adénopathie suppurée, qui se fait jour dans le diverticule et se vide dans l’œsophage. Ce peut être un processus de guérison si, après l'évacuation de pus, le foyer subit la transformation scléreuse. Mais parfois, au niveau de la fistule adéno-æsophagienne, se développe une infection qui trouve son point de départ dans le milieu septique de l'œsophage, se propage aux ganglions du voisinage et aux tissus cellulaires du médiastin ; la médiastinite peut se compliquer d’un phlegmon du cou et d’une phlébite de la veine jugulaire interne. Si le ganglion adhère à la fois à l’œsophage et à une bronche, il peut en résulter une fistule broncho-æsophagienne ; l'ouverture dans la trachée, les bronches, les plèvres, le péricarde donne lieu à la ganorène pulmonaire, à la pleurésie purulente, au pyopneumothorax, à la péricardite purulente. Dans d’autres cas, le diverticule perforé s'ouvre dans les gros vaisseaux de la base, veine cave et aorte, et amène la mort par hémorragie. On a encore montré que le tissu cicatriciel des diverticules par
R. BENSAUDE et L. RIVET.
272 PATHOLOGIE DE L'O΃SOPHAGE.
traction peut devenir le point de départ du cancer de l’æœsophage. Enfin, ona vu de petits diverticules par traclion se laisser distendre par la pénétration de particules alimentaires et se transformer en srands diverticules par traction et pulsion.
Diagnostic. — Malgré leur fréquence relative, les diverticules par traction n'ont été qu'exceptionnellement diagnostiqués pendant la vie. Il est à prévoir que la vulgarisation des examens aux rayons X et de l'œsophagoscopie permettront quelquefois de découvrir ces diverticules : en raison de leur petite taille et dé l'orientation de leur cavité, la substance opaque ne remplit généralement pas le diverticule et celui-ci reste inaperçu à l'examen radioscopique.
Pour obvier à cet inconvénient, Palugyey conseille de faire l’examen avec élévation du bassin toutes les fois que l'on suspecte ra undiverticule par traction ; Helm FR a vu et figuré un pareil diverticule (fig. 26).
| L'œsophagoscopie a également Fig. 26. — Image radioscopique réussi à plusieursauteurs (Starck, d’un diverticule par traction (d'après Hezu). Frase, Ehrlich, etc.); le siège du diverticule à la partie moyenne de l’œsophage et sur sa paroi antérieure facilite naturellement cette recherche; dans 2 cas de Frase il y avait de simples dépressions de la paroi œsophagienne ; dans celui de Marx une dilatation circonscrite; ce fut l'existence d’un corps étranger arrêlé par le diverticule qui détermina Marx à pratiquer l'examen œsophagoscopique.
Traitement. — \nutile de dire qu'il n'existe pas de thérapeutique de ces diverticules par traction, dont l'existence est presque toujours méconnue; le seul traitement à mettre en œuvre consisterait en des lavages de l’œsophage et des mesures diététiques pour empêcher l'accroissement du diverticule.
B. — Diverticules œsophagiens par pulsion.
On réunit sous ce nom des productions diverticulaires siégeant sur un point quelconque de l'œsophage proprement dit, depuis son extrémité supérieure jusqu’au cardia et dont la forme semble indiquer qu'ils se sont développés à la suite d'une pression s’exerçant de dedans en dehors.
Etiologie et pathogénie. — Leur origine est souvent obscure et leur éliologie ne relève certainement pas d’une cause unique ; aussi tout classe-
LT
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ment actuel ne peut être que provisoire. Les uns sont constitués par des diverticules par traction dont l'accroissement s’est fait par l'accumulation de
Fig. 27. — Diverticule épibronchique par traction et pulsion. Radiographie prise en oblique postérieure gauche (BENSAUDE, GRÉGOIRE et GUÉNAUX).
parcelles alimentaires dans la poche (diverlicules par traction et pulsion) (fig. 27). D’autres représentent des diverticules sus-sténosiques : on n'en con-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
974 PATHOLOGIE DE L'OŒESOPHAGE.
naît guère que 5 cas (Von Hacker, Rosenthal, Sencert); leur rareté s'explique par l'épaississement habituel de la paroi œsophagienne au-dessus du point rétréci. |
Les diverticules sus-sténosiques sont une complication très rare du rétrécissement cicatriciel de l'œsophage. Ils s’ouvrent au-dessus de la sténose dans le segment dilaté de l'œsophage. Sous l’action de causes multiples (contractions violentes, poussée des aliments accumulés et surtout action traumatisante des cathétérismes répétés et pratiqués sans prudence), un point de moindre résistance finit par se créer, qui est l’amorce du diverticule. Celui-ci peut rester à l’état d'ébauche ; parfois il descend très bas, en clivant et disséquant les tuniques.
On a voulu assimiler certains de ces diverticules au Vormagen de Luschka, sorte de préestomac situé immédiatement au-dessus du diaphragme ; au niveau de ce Vormagen, la couche musculaire des fibres longitudinales est dissociée, d’après Fleixner, en faisceaux isolés et ce fait expliquerait Ia production de dilatations localisées à ce niveau. Brosch .a invoqué l'existence de points de moindre résistance au niveau des lacunes créées par le passage des vaisseaux et des nerfs à travers la paroi de l’œsophage; il a attiré l'attention sur le fait que, vers la partie moyenne de l’œsophage, il existe un point où l'organe n’est pas soutenu par les tissus environnants comme partout ail : leurs: ce point correspond à l'intervalle qui sépare la bronche gauche de l'aorte. |
Les diverticules œsophagiens de pulsion passent pour être très rares ; en 1877 Zenker et von Ziemssen n’admettaient pas leur existence : ils considéraient les cas publiés comme des diverticules hypo-pharyngiens méconnus. Starck a réuni 26 cas en 1900 et Olivetti 4% cas en 1903. En réalité, on ne peut tenir compte de ces statistiques, qui sont antérieures à la période de vulgarisation de la radioscopie. Il nous semble que ces diverticules ne sont pas aussi rares qu'on l’a dit; nous en possédons 3 observations inédites dont 2 observées dans l’espace de 2 mois. Sans faire de recherches bibliographiques spéciales, nous en trouvons # autres dans les publications de ces dernières années : cas de Milton, M. Portis, de Judd, de Stierlin. Plus fréquents chéz l'homme que chez la femme, ces diverticules sont, comme les diverticules hypopharyngiens, l'apanage de l’âge adulte ou de la vieillesse, mais on en a observé même chez des enfants : 3 ans (Kurz), 8 ans (Mayr).
Anatomie pathologique. — Le diverticule de pulsion siège toujours sur la face antérieure ou latérale de l’æœsophage, jamais sur la face postérieure comme le diverticule hypopharyngién. Il peut occuper un point quelconque du conduit depuis son extrémité supérieure jusqu’au cardia, mais il affecte une prédilection spéciale pour la partie moyenne ou inférieure. Sur nos 3 diverticules, 2 étaient sus-diaphragmatiques (diverticules épiphréniques) (fig. 28) et un correspondait à la bifurcation des bronches (diverticule épibronchique). Le volume varie de celui d'un pois à celui d'une grosse orange. Tantôt le diverticule est arrondi, tantôt il est allongé en forme de sac, tantôt il rappelle la forme d’un champignon. La paroi, généralement très mince, est formée de la muqueuse recouverte de tissu conjonctif el l’on ne trouve pas plus iei que
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dans les diverticules hypopharyngiens une couche musculaire continue : celle-ci se réduit à quelques fibres musculaires disposées autour du collet. Souvent il ya des adhérences entre la paroi et les tissus environnants. La mu-
queuse est normale, épaissie ou atrophiée, souvent elle est pigmentée ; on y a rencontré des ulcérations, des vestiges de cicatrices. La compression exercée sur l’œsophage peut produire -un certain degré de sténose de l'organe, accompagnée d’une légère dilatation du segment sus-jacent et d'une hypertrophie de la paroi.
Symptômes. — La symptomatologie se rapproche sensiblement de celle du diverticule hypopharyngien ; elle s'en rapproche d'autant plus que le diverticulesiège plus haut. Nous nous bornerons ici à rappeler les principaux caractères différentiels.
Le début n’a jamais présenté la brusquerie relevée dans quelques cas de diverticule hypopharyngien ; il est même plus insidieux encore que le début habituel de ce dernier : il consiste en des douleurs vagues dans la poitrine et une sensation d'arrêt des aliments, qui cesse quand le malade avale du liquide ou exerce des pressions sur Fabdomen ou la base du thorax.
Lorsque le diverticule se remplit et qu’il a acquis des dimensions suffisantes pour comprimer l’œsophage, le siège de la sténose se trouve profondément situé dans le thorax, les
Fig. 28. — Photographie d’une pièce anatomique constituée par la portion terminale de l'œsophage avec diverticule épi-phrénique
##"(BENSAUDE et DIONNET).
douleurs thoraciques sont vives et occupent une place beaucoup plus importante que dans les diverticules de Zenker ; elles s'accompagnent de dyspnée, de battements de cœur, d’une sensation de pression intrathoracique et tous ces symptômes disparaissent d’un seul coup lorsque le contenu du diverti-
R. BENSAUDE et L. RIVET.
cule a pénétré dans l'estomac ou a été évacué par vomissement. Ces vomis-
sements s’accompagnent généralement RURRe et ressemblent plus souvent à des vomissements d'origine gastrique qu'à des régurgitations provenant d'un diverticule ; dans certains cas, cependant, le malade régurgite le contenu de son diverticule avec la plus grande facilité. En remplissant le diverticule d'eau, Kelling a noté que la fréquence du pouls augmentait et passait de 84 à 110 pulsations à la minute. La fétidité de l'haleine manque, de même que les bruits de gargouillements si caractéristiques du diverticule de Zenker. L'état général peut rester bon pendant longtemps, mais là aussi on peut voir la mort survenir par inanition, par perforation du diverticule ou par g greile
canccreuse (cas de Edgren).
Diagnostic. — Il n'est pas toujours facile de différencier les diverticules profonds des dilatations dites idiopathiques. En faveur du diverticule, on invoque le fait que la sonde tantôt passe, tantôt ne passe pas, mais nous avons vu que ce caractère peut être observé en cas de dilatation. On à aussi indiqué en faveur du diverticule la présence, dans les vomissements, d’aliments ingérés non seulément dans le dernier repas, mais plusieurs jours auparavant. La toux et le vomissement dans la position horizontale ne se verraient que dans la dilatation, car les liquides contenus dans une poche diverticulaire ne peuvent'venir aussi facilement au contact de la gloite que ceux contenus dans l’œsophage dilaté. ;
Dans une observation d'estomac intrathoracique publiée par l'un de nous avec M. Guénaux, le diagnostic d’abord posé fut celui de diverticule profond de l’œsophage. Milton M. Portis a hésité, d'autre part, dans le cas de diverticule sus-phrénique qu'il a publié entre un diverticule œsophagien et une hernie de l'estomac.
= C'est l'examen aux rayons X, fait très méthodiquement, qui permet de trancher le diagnostic. Bien qu'il ne soit pas toujours exempt de difficultés, c'est certainement le meilleur moyen que nous possédions. La méthode d’examen recommandée par Sturtz {voir plushaut)'peut être utile dans certains cas.
La sonde à béquille donne également des renseignements utiles : en tournant le bec de la sonde en arrière, on pénètre dans l’estomac; en le tournant en avant, on pénètre dans le diverticule : la sonde éprouve un premier arrêt
à 20 ou 30 centimètres de l’arcade dentaire, au niveau du seuil diverticulaire, puis rencontre un obstacle infranchissable vers 40 centimètres environ.
L'œsophagoscopie est particulièrement difficile. Elle a réussi à Kelling, Reitzenstein, Starck, Bensaude.
Nous n'insisterons pas sur les expériences de Zweig, de Rumpel, de Kelling, dans lesquelles on se sert de liquides colorés et de deux sondes : une sonde placée dans l'œsophage et l’autre dans l'estomac. Avant l’emploi des rayons À, ces expériences avaient un grand intérêt, actuellement, on peut généralement se passer de ces procédés compliqués et dont aucun n’est à l'abri de la critique.
Traitement. — L'hygiène alimentaire, le repos étendu pendant le repas, de façon à éviter le remplissage du diverticule, les lavages de la poche avec
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ou sans sonde, le gavage avec la sonde à béquille, trouveront ici les mêmes indications que dans le diverticule hypopharyngien. La gastrostomie s’impose lorsque l'inanition devient menaçante. Les progrès de la chirurgie thoracique permettent d'espérer que l'on pourra traiter chirurgicalement certains diverticules par pulsion de l’œsophage. On a proposé (Sauerbruch, Lotheissen, Zaaïijer) l’extirpation du sac ou son anastomose avec la grande courbure de l'estomac. Inutile de dire que l’on ne saurait se décider à la. légère à une pareille intervention, alors surtout que le traitement médical pérmet de prolonger la vie des malades, et que, d'autre part, ceux-ci sont souvent des personnes âgées et affaiblies, dans l'impossibilité de faire les frais d'une grosse opéralion.
