B. — CANCER DE L' ŒSOPHAGE

Étiologie.

Le cancer de l’æœsophage est un de ceux dont la connaissance a le plus bénéficié des progrès de la séméiologie moderne. C’est ce qui nous explique qu'il soit aujourd'hui considéré comme beaucoup plus fréquent qu'on ne le croyait autrefois.

C'est ainsi que Lebert relevait 13 cas de cancer de l’œsophage sur 471 cas de cancer ; Gauthier, 18 cas sur 300 ; Zenker et Ziemmsen notaient 30 cancers de l'œsophage sur 5.079 autopsies ; Le Noir, 2 cas sur 605.

Il est beaucoup plus intéressant de déterminer la fréquence du cancer de l'æœsophage par rapport aux cancers des autres segments du tube digestif. Se plaçant à ce point de vue, A. Mathieu et Dobrovici (2) trouvent 58 cas de cancer de l'œsophage et du cardia pour 123 de l'estomac, soit approximativement l cancer de l’œsophage pour 2 cancers de l'estomac. Dans une statistique plus récente, établie d’après les faits observés pendant 5 années dans le service de Mathieu, L. Lamy (3) donne les chiffres suivants :

(1) L. Deccouxet L. Risanegau-Dumas, Manuel d’ histologie pathologique de Corxre et RANVIER, 3° édition, t. IV, l'° partie, 1912.

(2) A. Marureu et Dorrovici, Soc. méd. des hôp. de Paris, 18 mai 1906. À (3) L. Lamy, Étude de uiüdre clinique sur 134 cas de cancer de l’œsophage. Te de aris, 1910.

LES TUMEURS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 281

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Il convient toutefois, avec À. Mathieu (1), de faire quelques réserves sur la valeur d’une telle statistique, établie dans un service spécialisé, où sont envoyés surtout des malades de diagnostic difficile, ce qui est le cas habituel pour les néoplasmes œsophagiens, alors que les cancers des autres segments du tube digestif restent, la plupart du temps, dans les services de médecine générale. D'autre part, il nous paraît évident que dans une telle statistique les cancers du rectum prendraient aujourd’hui une beaucoup plus large place, depuis l'introduction de la recto-sigmoïdoscopie dans la pratique courante, el l’on sait que beaucoup de ceux-ci passent d'emblée dans des services chirurgicaux. Il en est de même de la fréquence relative des cancers de l'intestin, beaucoup plus souvent dépistés maintenant avec la radioscopie.

Par rapport aux autres affections de l'æœsophage, on peut se faire une idée de la fréquence du cancer d’après la statistique de Guisez, qui, depuis 1903, a diagnostiqué 1.020 cas de cancer de l’œsophage sur 1.700 malades œsophagiens examinés (2).

Comme les cancers en général, le cancer de l’œsophage s’observe surtout entre 40 et 60 ans, bien qu'on ait signalé quelques cas chez des jeunes gens (14 ans, dans un cas de Guisez).

Il est beaucoup plus fréquent chez l’homme : Pétri, sur 44 cas, n’en relève que 3 chez la femme. L. Lamy, sur 134 cas, trouve 20 femmes, soit approximativement 1 cas chez la femme pour 6 chez l'homme.

Pour expliquer cette fréquence relative chez l'homme, on a fait ressortir la fréquence, particulièrement grande chez lui, de causes prédisposantes telles que l'abus de l'alcool, du tabac; il y a lieu de retenir également toutes les autres causes d'irritation locale, les rétrécissements cicatriciels et autres affections œsophagiennes antérieures, une compression par une exostose de spondylite déformante (P. Wolff). Lamy a relevé aussi la syphilis dans 10 p. 100 des cas.

Toutefois, A. Logan Turner (d'Edimbourg) donne une statistique d’après laquelle les cancers de la portion initiale (cancers rétro-cricoïdiens) s’observent beaucoup plus fréquemment chez la femme, alors que, dans le tiers supérieur, la fréquence est à peu près égale dans les deux sexes, que dans le tiers moyen on le rencontre 2 fois plus souvent chez l’homme que chez la femme, et que le cancer de l'extrémité inférieure est à peu près l'apanage exclusif de l’homme (3).

(1) À. Marmieu, article Cancer de l'œsophage. Trailé médico-chirurgical des maladies de l'estomac et de l’œsophage, de MaruiEu, SENCERT, TUrFIER, Paris, 1913. Le

(2) Jean Guisez, Sigues cliniques du cancer de l’œsophage. Journal de Médecine et de Chirurgie pralique, t. IXC, 10 juin 1920, 2° cahier.

(3) A. Loan Turner, le Carcinome de la région rétro-cricoïdienne (portion laryngienne du pharyux) et de l’extrémité supérieure de l'œsophage, The Journal of Laryñgology, Rhinology and Otology, Londres, t. XXXV, n° 2, février 1920.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

289 PATHOLOGIE DE L'OSOPHAGE.

La notion d'hérédité n’est retenue par Sencert qu’en tant que prédisposi- : tion générale au cancer.

Le cancer de l’œsophage est le plus souvent primitif, contrairement à ce qu’on observe pour le pharynx (Galliard) ; il est quelquefois secondaire à un cancer du pharynx ou du corps thyroïde (Mohr).

Anatomie pathologique.

Étude macroscopique. — En ce qui concerne le siège, on admet généralement que le cancer se développe surtout au niveau des extrémités et des points rétrécis, et en particulier au niveau du croisement de l’œsophage par la bronche gauche. Toutefois, la discordance des auteurs est grande lorsqu'il s'agit d'indiquer un siège de prédilection. A. Logan Turner, sur 140 cas de cancer de l'œsophage, trouve la tumeur 19 fois dans la portion cervicale de l’œsophage, 9 fois au niveau de la bifurcation de la trachée, 14 fois près de l'extrémité inférieure de l’œsophage, et 98 fois (dont 85 fois chez des femmes) au niveau de la portion iniliale de l'œsophage ou du laryngo-pharynx (cancers rétro-cricoïdiens); de tels chiffres s'expliquent d'ailleurs par la spécialisation de l'auteur. L. Lamy, d'après 106 cas étudiés radiologiquement, donne les chiffres suivants : |

Tiers supérieur, 14° case 4, ER RO SR LOS Tiérs moyen, 38 CAS Here RENE 0 — Tiers’inférienr 972,2 74 IN LCR PE : 2% cas primitifs Cardia { : ; 30 cas -227 OR OS ER { Ô — secondaires

La tumeur est habituellement unique ; exXceptionnellement toutefois, elle peut être multiple (1) : c'est ainsi que Gangolphe (2) en reproduit un cas, où l'on voit 2 tumeurs complètement distinctes, séparées par des tissus absolument sains ; dans ce cas, la tumeur inférieure est la plus petite, et il en est généralement ainsi (fig. 29). Toutefois, dans un cas d'Agasse-Lafont (3), le cancer inférieur, circonférentiel, obstruait à peu près complètement le conduit, alors que le noyau supérieur était une plaque récente, n'occupant que la paroi antérieure du conduit.

Le cancer de l’œsophage peut également coexister avec des cancers des segments voisins du tube digestif. C’est ainsi que Letulle (4) rapporte un cas de cancer primitif du pharynx coexistant avec un cancer primitif du tiers moyen de l’æsophage. Enfingle cancer de l’œsophage peut coexister avec un cancer de l'estomac : tantôt il n’y a pas d'interruption entre les 2 localisa-

(1) R. Bexsaupe et L. River, les Cancers multiples du tube digestif. Gazette des H6pitaux, 28 septembre 1907.

(2) Gaxcozpne, Maladies de l’œsophage. Trailé de Chir., de Le Denru et DeLset, t. VI, fig. 61, p. 491.

(3) AGASSE-LaronT, Cancers de l’æœsophage. Büll. et Mém. de la Soc. anat. de Paris, mars 1905, p. 234.

(4) Leruzze, Cancers multiples du tube digestif. Presse méd., 5 mai 1897.

LES TUMEURS} DE L'OSOPHAGE. Fasc. XIII. — 283 Fr

tions néoplasiques ; tantôt le cardia est indemne, et les nodules gastriques se développent à distance. |

Dans certains de ces cas, ils’agit de cancers primitifs qui se sont développés simultanément en divers points du tube digestif. Dans d'autres,

Fig. 29. — Cancer végétant de la partie moyenne de l’æœsophage avec noyaux secondaires sous-jacents (BENSAUDE el RIVET).

semble s'agir de greffes au niveau de la muqueuse de cellules cancéreuses détachées de la tumeur primitive (Letulle), ou de propagation par voie Iÿm-

phatique.

Pour étudier les lésions macroscopiques au cours d’une aultopsie, il importe d’abord de se rendre compte des lésions de voisinage et des complications thoraciques qui ont souvent déterminé la mort (suppuration médias-

R. BENsAUDE et L. RIVET.

\ 284 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

tinale ou pleurale, gangrène pulmonaire, etc.). Puis, l’œsophage ayant été enlevé dans sa totalité, on se rend compte par la vue et la palpation du siège et de l'étendue des lésions, et l’on pratique une coupe longitudinale sectionnant la tumeur et tout le conduit œsophagien, de façon à étaler sa lumière et à pouvoir étudier la tumeur en surface et sur la tranche, ainsi que les lésions œsophagiennes sus-jacentes.

Les dimensions de la tumeur sont généralement assez restreintes, celle-ci n'occupant habituellement que 6 à 8 centimètres du canal, et la tumeur n’est qu'exceptionnellement circulaire. Dans des cas très rares, on à signalé la généralisation du néoplasme à la totalité du conduit (Boydan, Tripier).

L'étendue est, d’ailleurs, en partie, subordonnée à la forme de la tumeur.

A ce point de vue, on peut décrire avec Mathieu, de facon un peu schématique, 3 grands types de lésions :

forme végélante ;

forme molle infiltrée et ulcérée ;

forme dure, squirrheuse.

a) Forme végétante. (fig. 29) — Dans cette forme, les végétations, saillantes dans la lumière du conduit, sont grisâtres ou rougeâtres, lobulées, villeuses ou en chou-fleur, friables, el assez souvent détruites par places, d’où la production d'ulcérations. Ces végétations se produisent surtout à la partie supérieure du cancer, vers la lumière dilatée de l'æsophage, alors que, plus bas, on constate un épaississement blanchâtre, avec déformation et rétrécissement du canal. Au niveau de ces lésions, les tuniques de l’æœsophage sont épaissies et infiltrées, impossibles à distinguer sur la tranche.

b) Forme infiltrée, molle et ulcérée. — Dans cette forme, l'épaississement de la paroi est plus considérable, pouvant atteindre 2 à 3 centimètres et envahir inégalement tout le

Menu Pace aiaie RON du conduit sur une hauteur de 5 à montrant une dilatation œso. © Centimètres. Sur la tranche, la surface est phagienne consécutive à un blanc-grisätre et donne, par râclage, du suc néoplasme « en virole » du cancéreux. La surface interne de la tumeur est cardia (BENSAUDE et GUÉNAUX). tomenteuse, mamelonnée, friable, et souvent

plus ou moins profondément ulcérée.

Elle est limitée, en haut, par un bourrelet festonné, avec de petites nodosilés jaunâtres ; en bas, la limite est dentelée et irrégulière. j

Dans certains cas, la dégénérescence de la masse cancéreuse et la détersion du fond sont si accentuées qu'il ne reste, en définitive, qu'une perte de

LES TUMEURS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. —/9#8

substance qui, macroscopiquement, ne rappelle en rien un cancer, mais bien un ulcus rodens ; l'ulcération peut d’ailleurs être entourée d'une réaction Squirrheuse de voisinage ; dans cette forme, c’est le microscope seul qui peut déceler la nature cancéreusè de la lésion (L. Mohr) (1).

Le segment immédiatement sus-jacent de l’œsophage est enflammé, présentant souvent un certain degré de dilatation et des culs-de-sac, avec du liquide sanieux et putride. Cet aspect se retrouve d’ailleurs souvent aussi dans la forme précédente, et on conçoit qu’un cathétérisme imprudent risque fort de déterminer, à ce niveau, une perforation.

c) Formeinfiltrée, dure, squirrheuse (fig. 30) — Cette forme s’observe surtout à la partie inférieure de l’œsophage et au cardia. Elle donne une tumeur moins volumineuse, plus limitée et plus résistante. À la coupe, on trouve soit une sorte d'entonnoir évasé en haut, soit un anneau plus ou moins régulièrement circulaire. La tranche est sèche au râclage. On distingue sur une étendue beaucoup plus grande la sous-muqueuse et les tuniques musculaires épaissies. L'’ulcération est rare et superficielle : l'évolution est essentiellement sténosante, avec tendance à la rétro-dilatation.

Lésions œsophagiennes sus-jacentes. — Au-dessus du néoplasme, l'œsophage est ramolli, ulcéré, dans les deux premières formes surtout, avec une rétro-dilatation (Béhier), qui, pour Hartmann, n’est, en réalité, due qu’à de vastes décollements pariétaux liés à des infiltrations purulentes. L'existence de cette rétro-dilatation a été mise en doute, elle est, en tout cas, toujours modérée. Zenker et Ziemssen ont signalé l'hypertrophie de la tunique musculaire. Von Hacker et Roseuheim décrivent des plaques de leucoplasie œsophagienne au-dessus du point sténosé.

Évolution anatomique. — La tumeur débute par la muqueuse et la sousmuqueuse, pour envahir plus tardivement la musculeuse. L'extension se fait excentriquement, en haut et en bas, par infiltration sous-muqueuse, à plus ou moins grande distance. De la tumeur principale, on peut voir partir des traînées irrégulières, blanchâtres, soulevant la muqueuse, et pouvant envahir les segments digestifs adjacents. Plus ou moins rapidement, suivant la forme, on passe au stade d’ulcération et au stade de propagations de voisinage.

Stade d'envahissement et de propagations. — Les propagations ganglionnaires sont de règle, se produisant aussi bien au niveau des ganglions cervicaux que des ganglions médiastinaux, et les ganglions atteints peuvent parfois déterminer des compressions trachéo-bronchiques; ils peuvent s’enflammer, suppurer, être le point de dépârt de suppurations médiastinales et de fistules s’ouvrant dans la trachée, les bronches, la plèvre. Ces ganglions sont habituellement noyés dans une gangue de périæsophagile, qui apparaît très précocement.

Le cancer peut également se propager par contiguïlé aux organes voisins, c’est-à-dire, suivant le siège, au larynx, au corps thyroïde, à la trachée, à

(1) L. Mour, Handbuch der Inneren Medizin, de Mour el SrRAEHGLIN, Berlin, 1918, p. 240.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

266 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

l'aorte ; on peut même voir le cancer pousser des bourgeonnements dans les, veines : dans un cas de Leichtenstern, un bourgeonnement cancéreux s'était

développé de la veine azygos à la veine cave, à l'oreillette droite et au ventricule droit ; les propagations cardiaques signalées par divers auleurs, avaient été cliniquement latentes. L’atteinte de la colonne vertébrale, la propagation aux plèvres et aux poumons sont particulièrement fréquentes.

Dans cette masse due à l’extension du néoplasme, à la périæsophagite, aux propagations ganglionnaires, aux infections secondaires, les nerfs pneumogastriques sont englobés, les récurrents peuvent être atteints, et ces lésions nerveuses jouent un rôle important, tant dans la production de manifestations pulmonaires que dans la symptomatologie de l'affection (spasme, manifestations laryngées, réflexe gœsophago-salivaire, etc.).

La généralisation à distance est assez rare, bien que des métastases aient élé signalées dans tousles viscères.

Étude histologique. — Dans la très grande majorité des cas, il s'agit d'un épithélioma pavimenteux soit lobulé à globes épidermiques, soit tubulé (Zenker, Ziemssen et Ziegler). La forme squirrheuse est due à une impertance particulièrement grande du stroma fibreux.

I faut cependant signaler quelques formes exceptionnelles.

C'est ainsi que Herxheimer a trouvé un cas hybride dans lequel un sarcome présentait par places des lésions nettement cancéreuses.

Moins exceptionnellement, on peut trouver un épithélioma cylindrique ou même cylindro-prismatique de l’œsophage (Hanot et Parmentier). Chavannaz a décrit un épithélioma formé de tubes de cellules cylindriques ou cylindroconiques, dont les boyaux néoformés présentaient un aspect glandulaire. On a décrit également des carcinomes cylindro-alvéolaires gélatineux (Francke), des adéno-carcinomes (Fischer). Toutes ces formes paraissent en rapport avec une origine nettement glandulaire (Hanot, Cornil et Ranvier). Francke rattache l’origine du cas qu'il a étudié à l'existence d'ilots épithéliaux à structure semblable à celle de la muqueuse gastrique, îlots décrits par Schäffer, Neuman, Eberth (1).

Parmentier et Chabrol ont décrit la coexistence d’un épithélioma pavimenteux au niveau de la portion thoracique et d’un épithélioma cylindrique au niveau du cardia. À

On a décrit aussi une association de carcinome et de sarcome (Herxheimer\ et de squirrhe et lympho-sarcome (Pratt et Lokyer). ;

Symptômes.

La symptomatologie du cancer de l'æœsophage est assez réduite : elle consiste dans le syndrome œsophagien, commun à toutes les affections de ce conduit, et qui ne peut faire songer au cancer que par l’adjonction possible de quelques caractères secondaires, et par son évolution.

(1) L. Deccoux et L. RiBapeau-Dumas, Manucl d'Histologie pathologique de Corniz et Rax- Virh, 1. IV, 1 partie, 3*édil/»Pams 1912:

LES TUMEURS DE L'OŒESOPHAGE. Fasc. XIII. — 981

Symptômes fonctionnels. — La dysphagie est le symptôme le plus constant, liée à des phénomènes spasmodiques aussi bien qu'à la tumeur ellemême. Elle débute souvent brusquement, au cours d’un repas, à l’occasion de la déglutition d'une bouchée un peu grosse, le malade éprouvant une sensation de gène et d'arrêt derrière le sternum, à un niveau variable et qui ne correspond pas toujours au niveau de la lésion. Cette dysphagie est essentiel- : lement progressive. Elle est d’abord intermittente, ne se manifestant que pour les aliments solides, pain et viande : le malade mâche soigneusement les aliments, et, presque après chaque bouchée, avale quelques gorgées de liquide. Puis, il ne peut plus avaler que des bouillies, enfin les liquides passent seuls. Du fait du développement des lésions, la dysphagie devient permanente et peut se manifester même pour les liquides. Parfois, dans les formes bourgeonnantes, l'élimination de bourgeons néoplasiques peut se traduire par une atténuation passagère de la dysphagie,

La dysphagie est habituellement le phénomène révélateur de l'affection, mais elle n'apparaît pas toujours précocement, et souvent le cancer ne se manifeste cliniquement qu'aprés une période latente plus ou moins longue.

Dans certains cas, au cours d’une dysphagie lente et progressive, la déglutition devient brusquement impossible, par adjonction à la lésion organique d'un spasme de la bouche œsophagienne, auquel on doit songer surtout si cette dysphagie ne s'accompagne pas de vomissements, etsile malade localise l'obstacle en arrière et au-dessus du manubrium (F. Lemaître) (1).

Dans d’autres cas, au contraire, on est en présence de sujets atteints de cardio-spasme depuis 15 ou 20 ans, et chez lesquels la sténose à un moment donné s'exagère, d'une façon continue et progressive sans plus présenter de ces détentes auxquelles ils étaient antérieurement accoutumés : il s'agit alors de malades chez lesquels un néoplasme s’est greffé sur un état antérieur. Primitivement spasmodiques purs, ils ont fait, à la suite de la stagnation alimentaire, de l’œsophagite, sur laquelle s’est développé le cancer (Guisez).

Les phénomènes douloureux sont très variables. Le plus souvent, il s’agit d'une sensation de gêne, de plénitude pénible de l'æsophage, le cancer par lui-même n'étant pas douloureux. Dans d’autres cas, le malade éprouve des sensations de brûlure au moment du passage des aliments au contact des surfaces ulcérées, douleurs que le malade localise à la base du cou ou entre les deux épaules, et qui peuvent être plus marquées la nuit. Plus tard peuvent s’y surajouter des douleurs permanentes, diversement irradiées, résultant de compressions nerveuses périæsophagiennes.

Les pseudo-vomissements œsophagiens apparaissent presque aussitôt après l'ingestion des aliments ; le malade régurgite ceux-ci presque immédiatement, parfois bouchée par bouchée ; dans les cas rares de rétro-dilatation notable, ces pseudo-vomissements peuvent être plus tardifs et ne se produire que quelques heures après le repas, simulant alors un vérilable vomissement, Mais les débris alimentaires, habituellement mélangés à des mucosités glaireuses et sanguinolentes, n’ont subi que l’action de la salive et aucune digestion : un rapide examen chimique peut mettre le fait en évidence, il n'existe

(1) Fervaxn LeuairRe, Applications de la broncho-æsophagoscopie à la chirurgie du thorax, in Chirurgie du thorax, de ANSELME ScHWARTz, Paris, 1912.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

en particulier aucune trace d'acide chlorhydrique libre dans ces pseudovomissements. On a noté parfois l'apparition d’une hématémèse.

Les régurgitations muco-salivaires sont habiluelles, pouvant constituer parfois de pseudo-vomissements piluiteux æsophagiens, qui se produisent parfois au réveil sous forme de pseudo-vomiques (Dieulafoy). L’exagération du réflexe œæsophago-salivaire de Roger peut donner lieu à une sialorrhée abondante (1), pouvant se traduire par un crachotement continuel : le ptyalisme est parfois assez abondant pour gêner le malade et augmenter ses souffrances. Un malade d’Antony était obligé d'avoir sous la main une cuvette dans laquelle il ne cessait de rejeter des mucosités salivaires. A. Mathieu a vu persister une sialorrhée de ce genre après la gastrostomie. Pour Guisez, au contraire, elle disparaît après la gastrostomie ou l'intubation, et cet auteur incrimine dans sa production une hypertrophie souvent très objective des glandes salivaires, qui peut au premier abord simuler les oreillons. |

L'haleine a souvent une odeur fétide, odeur d’acétone chez les inanitiés.

Symptômes généraux. — Les troubles fonctionnels, qui ne s'accom-: pagnent d’ailleurs d'aucune anorexie élective, retentissent rapidement sur l'état général, dès que la dysphagie est devenu intense. Et l'amaigrissement qui en résulte est un mélange de déshydratation.et ‘d’inanition. Le malade n'a pas la teinte jaune paille des cancéreux (Sencert), maïs il peut perdre 10, 20 kilogrammes et plus en quelques mois. Quand les liquides ne passent plus, il peut être torturé par une soif inextinguible. Les urines sont rares, la constipation de règle ; le malade déshydraté a la peau flasque, les yeux excavés. [l peut succomber d'inanition, sans présenter l'aspect de la cachexie cancéreuse.

Signes physiques. — En présence d’un homme d’un certain âge, atteint : d’un syndrome œsophagien tenace avec dénutrition, on songe d'emblée à un cancer de l’œsophage. L'examen du malade permettra habituellement d'affirmer de façon assez précise le diagnostic.

L'examen de la région cervicale peut y déceler une adénopathie secondaire, en particulier le ganglion de Troisier, dans le creux sus-claviculaire gauche. Dans un cas de ce genre, qui coexistait avec des troubles digestifs assez vagues, la biopsie d’un ganglion de Troisier nous montra que celui-ci était en rapport avecun néoplasme à type œsophagien, que l’œsophagoscopie localisa, avant l'apparition de signes œsophagiens caractérisés. Assez souvent aussi, il existe des adénopathies trachéo-bronchiques avec leurs signes habituels.

En ce qui concerne la fumeur elle-même, ce n'est que dans des cas exceptionnels, et lorsqu'elle siège à la partie supérieure de l'æœsophage, que la palpation pourra la déceler au niveau ou au-dessous du cartilage cricoïde, avec, à la racine du cou, une poche constituée par la dilatation sus-jacente.

L’auscultation de l'œsophage, suivant la- méthode de Hambürger, est un

(1) H. Rocer, Alimentation et digestion (10° et 11° leçons). Paris, 1907.

LES TUMEURS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 239

procédé classique, mais bien désuet, et qui ne peut fournir que des renseignements bien incertains sur l'existence d’un obstacle œsophagien, par suppression de deuxième bruit æœsophagien et production d’un bruit résiduel.

En réalité, nous disposons en pratique de trois moyens d'exploration, de valeur d’ailleurs inégale : le cathétérisme, la radioscopie, l'œsophagoscopie. |

Les exploralions internes doivent être toujours extrêmement prudentes. D'une part, en effet, on sait la fragilité de la paroi œsophagienne au niveau et au-dessus des lésions, entraînant par conséquent un risque de perforation au cours d’explorations internes un peu brutales. D'autre part, il faut, avant de pratiquer ces manœuvres, être sûr qu'il ne s’agit pas d’un anévrysme aorlique faisant saillie vers la lumière œsophagienne, et dont on risquerait, par des manœuvres internes, de déterminer la rupture. Aussi ue on, avant toute autre investigation, procéder à la radioscopie.

a) Radiodiagnostic (fig. 31). — L'examen aux rayons X peut déceler des tumeurs volumineuses, sans quele ma- | lade ait subi de préparation préalable.

Le meilleur procédé à employer est la radiographie avec plaque appliquée sur le côté latéral du thorax (Sgalitzer) ; dans cette position, la paroi de l’œsophage épaissie tranche sur le fond clair et moins dense, formé par le tissu pulmonaire.

Mais il faut surtout demander à ces procédés de renseigner sur l’état de la paroi æœsophagienne : obstacle pariétal, stricture, dilatation sus-jacente. Et à ce point de vue, la radioscopie est plus utile que la radiographie : elle présente l'avantage de permettre de voir lesmouvements péristaltiques de l’œsophage et d'examiner le conduit en diffé- Fig..4l. — Cancer du tiérs:inférieur rentes positions, en faisant tourner le de l'œsophage, avec légère dilatation malade ; la radiographie, elle, a l’avan- sus-jacente. Image radiographique tage de donner des images plus pré (BENSAUDE et River). cises.

On pratique l'examen direct antéro-postérieur, ou mieux, l'examen en position oblique antérieure droite ou postérieure gauche, en faisant déglutir au malade de la bouillie ou de la pâte bismuthée, ou un lait de bismuth, procédé qu’on préfère aujourd’hui à celui du cachet de bismuth. On peut aussi faire déglutir au malade un peu de pain avant le lait de bismuth. Nous employons de préférence le sulfate de baryum crémeux (Bensaude et Terrey).

L'examen radioscopique montre un arrêt de la substance opaque en un point qui correspond généralement à la limite supérieure du cancer, et, suivant le degré de la sténose, l'aspect radiologique est différent.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

Si la sténose est très serrée, la bouillie s'arrête brusquementret s'’accumule au-dessus de l'obstacle : l'œsophage est ordinairement peu dilaté, et de façon régulière, la mort survenant trop rapidement pour qu'une grande dilatation puisse se produire, sauf dans des cas exceptionnels de néoplasme localisé au cardia ou à son voisinage immédiat. La dilatation sus-jacente au néoplasme a une limite inférieure irrégulière ou cupuliforme ; son contour est déchiqueté, par suite de l'infiltration des parois œsophagiennes par le cancer; parfois la dilatation se termine par un mamelon assez caractéristique. Dans certain cas, la colonne opaque, après avoir été arrêtée, présente des mouvements d’ascension et de descente, en rapport avec des mouvements antipéristaltiques.

Habituellement, la sténose est incomplète : après un léger arrêt, la substance opaque s'engage dans la portion rétrécie, d’où une image en radis (Sencert); après ce défilé, plus ou moins long et sinüeux, le-calibre de l’œsophage redevient normal. Généralement, la partie sous-jacente à la sténose est incomplètement injectée, la bouillie barytée passant trop rapidement dans l'estomac : pour mettre ce segment de l’œsophage en évidence, il est bon d’examiner le malade dans la position de Trendelenburg, ou dans la position couchée, en injectant très doucement la substance opaque à travers une sonde que l’on a fait pénétrer jusqu'au-dessus du cardia. |

En cas de sténose légère, la substance opaque peut traverser lout l'œsophage sans subir d'arrêt, mais en révélant toutefois une faible diminution de calibre, correspondant à la lésion : dans les cas douteux, il faut répéter l’examen en ayant recours à une pâte opaque très consistante.

Lorsque la sténose fait complètement défaut, le radio-diagnostic est encore possible si des fragments de substance opaque sont retenus par les anfractuosités de la tumeur. La dernière ressource consiste dans la radiographie, faite en position latérale sans administration de substance opaque, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut. Il existe, en effet, des tumeurs, même volumineuses, de l’œsophage, qui n'entraînent aucun phénomène de stase.

Les images observées sont donc très variables, suivant qu'on est en présence d’un obstacle sténosant ou pariétal, suivant l’étendue de l'obstacle et sa configuration.

Le cancer de l’æœsophage donne parfois des images radiographiques très typiques, rappelant les lacunes qui ont été décrites dans le cancer de l'estomac : celles-ci sont particulièrement nettes en cas de cancer greffé sur un méga-œæsophage (Bensaude et Guénaux). Nous verrons d’ailleurs que des images spéciales peuvent être données par certaines complications.

Ajoutons que souvent le cancer de l'œsophage comprime ou fait dévier la trachée, qui se reconnaît facilement sur les radiographies prises latéralement, l’image claire qu'elle dessine contrastant avec le ton plus sombre du reste du médiastin.

En tout cas, si l'examen radiologique n'indique pas la nature de l'obstacle, il le situe, et il rend possibles les explorations internes, qui, elles, vont préciser ses caractères et permettre d’en affirmer la nature.

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b) Cathétérisme. — Nous avons vu déjà les dangers du cathétérisme explorateur, méthode aveugle, à laquelle on ne doit avoir recours que très prudemment, lorsque l’æœsophagoscopie est impossible, et, autant que possible, après radioscopie préalable et de préférence même sous le contrôle de l'écran radioscopique. IL doit toujours être écarté chez les cirrhotiques, les cardiaques, en raison du danger de syncope.

On.emploie soit la bougie olivaire molle, soit une sonde en gomme, qu'on introduit très lentement, très doucement, de préférence avec cocaïnisation. Lorsqu'on arrive sur un obstacle, il ne faut pas pousser avec violence contre celui-ci, mais insister doucement. Si l’on passe, on trouvera, en cas d’obstacle organique, le même obstacle au retour,et l’on ramènera parfois des parcelles de tumeur et du sang sur l'olive.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce procédé, le seul qui subsiste de la séméiologie classique de l’æœsophage, mais que la plupart des auteurs repoussent en raison de ses dangers (perforation, fausses routes, ensemencements secondaires, etc.), et qui doit toujours, quand la chose est possible, céder le pas à l’œsophagoscopie.

c) Œsophagoscopie.— C’est le procédé de choix, etnous en avons exposé plus haut la technique, telle qu’elle résulte des travaux de Starck, de Guisez, de Bensaude. Elle est facilitée singulièrement par une radioscopie préalable, qui a indiqué le niveau sur lequel doit porter l'investigation œsophagoscopique. Il faut savoir qu'aux cancers haut situés correspond une instrumentation spéciale (Kirstein, Killian), et que pour ces cas, il faut faire l’œsophagoscopie sans mandrin, car celui-ci viendrait buter contre la tumeur (O0. Ridder). |

Dans le cancer au début, qu'on a bien rarement l'occasion de dépister (Starck), on note l'absence de.mobilité de la muqueuse, avec conservation d'une lumière normale. Quand on examine très attentivement cette région immobile, on se rend généralement compte qu'il existe à ce niveau une légère saillie de la muqueuse ; celle-ci est tendue et quelquefois rouge ou légèrement enflammée. Le: tube @sophagoscopique dépasse facilement le point malade, et, quand on le retire, la partie sous-jacente de l’œsophage ne revient pas sur elle-même, comme à l’état normal, la région malade semble raidie (Guisez). Parfois on perçoit seulement l’induration, sans rien voir d’anormal.

À une période plus avancée, période à laquelle on a généralement l’occasion de pratiquer ces examens, les constatations œsophagoscopiques sont beaucoup plus nettes.

Tout d'abord, avant d'arriver sur la lésion elle-même,on note une immobilisation de la paroi œsophagienne, qui n'est plus animée, comme à l'état normal, par les mouvements respiratoires et cardiaques. La muqueuse est rougeûtre, très vascularisée.

Quant à l’image de la tumeur, elle est naturellement très variable, suivant le type anatomique de celle-ci.

Tantôt on trouve des bourgeons exubérants, en chou-fleur, rarement pédiculés, grisâtres ou. plus ou moins rougeâtres, recouverts d'une sanie sangui-

R. BENSAUDE et L. RIVET.

292 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE,:

nolente plus ou moins fétide, saignant au moindre contact du porte-coton. Ces bourgeons donnent l'impression d’être implantés sur une base indurée. Ils tendent à oblitérer la lumière du canal, latéralement ou circulairement. F. Lemaitre insiste sur la fétidité, rappelant l’odeur de sphacèle, qu’on perçoit avant même que l’æœsophagoscope soit arrivé à découvrir la tumeur.

Tantôt, au contraire, on tombe sur une forme infiltro-ulcéreuse, caractérisée par une ulcération à bords calleux ou bourgeonnants, parfois polvcycliques, à fond sanieux, saignant au moindre attouchement, reposant sur une surface indurée, immobile et saillante. Le tampon ramène un liquide sanieux et fétide. La muqueuse de voisinage est rouge, injectée, à moins que le cancer ne se soit développé sur une plaque leucoplasique, à la transformation épithéliale de laquelle l'observateur peut assister (Guisez, F. Lemaître).

Dans la forme interstilielle et squirrheuse, enfin, on tombe sur une muqueuse refoulée, rouge, lisse, figée et immobilisée. La lumière de l’œsophage est à ce niveau extrêmement réduite et déformée. A la surface peuvent apparaître d’ailleurs des ulcérations avec bourgeons.

Au-dessus de la sténose, l'æsophage peut prendre un aspect infundibuliforme, et l’on constate parfois des plaques de leucoplasie (von Hacker). Un cancer de l’œsophage, surtout haut situé, s'accompagne souvent de contracture spasmodique de la bouche œsophagienne, qu'il faut parfois vaincre par quelques jours de bromure ou par l’anesthésie pour arriver sur la tumeur. Enfin, on voit parfois, avant d'arriver au cancer, la paroi œsophagienne refoulée par des ganglions cancéreux (F. Lemaiïtre). Dans les néoplasmes bas situés, on observe habituellement une certaine dilatation, avec œsophagite liée à la stase alimentaire. Mais les dilatations importantes ne s’observent que lôrsque le néoplasme s’est développé chez un sujet atteint préalablement de cardiospasme (Guisez).

Une grande prudence s'impose dans la manipulation de l'œsophagoscope lorsqu'on arrive au contact des lésions, et il importe de ne pas dépasser le point malade, surtout lorsqu’existent des ulcérations.

L'aspect des lésions est généralement assez caractéristique pour emporter

le diagnostic. Dans les cas hésitants, l'œsophagoscopie peut permettre, à.

l’aide de la pince spéciale de Brünings ou avec l’olive métallique à fenêtres coupantes de Brünings, le prélèvement biopsique d'un petit fragment, dont l'examen histologique montrera la nature. Celui-ci n'est malheureusement possible qu'au niveau du bord surélevé d’une ulcération ou au niveau d'une végétation, mais il est impossible dans les formes infiltrées. Dans celles-ci en effet, le néoplasme n'est développé qu’assez profondément et, à vouloir l’atteimdre, on risquerait de déterminer une perforation (F. Lemaître).

d) Laryngoscopie. — L'examen laryngoscopique a une très grande valeur pour le diagnostic des cancers de l'extrémité supérieure de l’œsophage (cancers rétro-cricoïdiens de Logan Turner), qui décèle en outre fréquemment des lésions pharyngiennes ou laryngées associées, et des paralÿsies récurrentielles.

LES TUMEURS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 293

Formes cliniques. Evolution.

Si lassÿymptomatologie générale du cancer de l’œsophage est assez restreinte, on peut néanmoins décrire à l'affection d’assez nombreuses modalités cliniques. |

À côté des cas où le tableau clinique est au complet, il est des formes à Symplomatologie fruste, et même des formes latentes, rares d’ailleurs, dans lesquelles rien au premier abord ne fait songer à un cancer de l’œsophage. Certaines de ces formes ne se traduisent que par une seule tuméfaction ganglionnaire (Tostain), et, dans un cas de ce genre, nous ne fûmes aiguillés sur le diagnostic que par l'examen biopsique d’un ganglion de Troisier. Dans un cas, le premier symptôme fut la perforation de la trachée (Sencert).

D'une façon générale, on peut dire que l’aspect clinique est surtout subordonné au siège, et qu'il emprunte le plus souvent soit le tableau clinique d’une {fumeur cervicale, soit celui d’une tumeur du médiastin (Rathery) (1).

Le cancer du tiers supérieur de l'œsophage est particulièrement pénible par la fréquence des régurgitations et des efforts de toux.

Le cancer du cardia, d’après L. Lamy, débute fréquemment par des phénomènes gastriques rappelant le cancer de l'estomac : très fréquemment l'arrêt du bol alimentaire est localisé par le malade au niveau de l’épigastre. IEy à de l’anorexie, souvent élective, et les troubles dyspeptiques peuvent être liés à un processus atrophique de la muqueuse gastrique (Marion). Les phénomènes douloureux sont intenses. Quand il s’agit d'un cancer de l’estomac propagé à l'œsophage, l'apparition de la dysphagie œsophagienne est tardive.

Mais, cé qui crée l'aspect clinique subordonné au siège, c'est le fait des connexions, des rapports si variés de l'æœsophage de son origine à sa terminaison, d'où des propagations de voisinage et des complications différentes suivant le siège du cancer. Ceci a amené divers auteurs, comme Munier à décrire, à côté de la forme simple, de multiples formes cliniques : forme laryngée, forme trachéo-bronchique, forme pleuro-pulmonaire, formes cardiovasculaires. Il s'agit à vrai dire plutôt de formes compliquées, dans lesquelles les complications sont conditionnées avant tout par le siège : nous envisagerops ces formes avec les complications.

L'évolution est habituellement rapide, et la mort survient de 6 à 12 mois après le début de la dysphagie. De courtes accalmies peuvent se produire dans les formes bourgeonnantes après ulcération et élimination de bourgeons. La mort survient par inanition, à moins d'être précipitée par quelque complication.

À côté de formes lentes, qui peuvent durer 2 ans et plus, surtout chez des vieillards, on voit, surtout chez de jeunes sujets des formes rapides qui évoluent en quelques mois.

(1) F. Rarmery, Manuel des maladies du tube digestif de DEBOVE, AGHARD, CASTAIGNE. Paris, 1907, t. I.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

Complications.

Les complications du cancer de l’æsophage résultent soit de l’ulcération de la tumeur, soit de la propagation de la péri-æsophagite et d° adénopathies secondaires, soit d'infections secondaires, soit d’un traumatisme résultant habituellement d’un cathétérisme intempestif, ces divers mécanismes étant souvent diversement associés,suivant les cas, dans la production d’une même complicalion. |

1° Suppurations péri-œæsophagiennes. — Elles peuvent résulter d'une perforation œsophagienne, d'une infection lymphangitique simple, d'une suppuration ganglionnaire.

Il peut s'agir de suppurations circonscrites ou diffuses, à pus fétide, parfois gangréneuses, disséquant les organes et pouvant s'ouvrir dans les organes voisins (bronches, plèvres, etc.). Elles se traduisent par des symptômes infectieux graves, et, en dehors d’un examen radiologique, il est bien difficile d'apprécier leur importance, lorsqu'il s’agit dé foyers médiastinaux, qui souvent viennent emporter rapidement des sujets plus ou moins inanitiés.

2° Hémorragies. — À côté des hémorragies minimes qui teintent fréquemment les mucosités régurgilées, ou que provoque une exploration interne, on peut observer des hémorragies assez abondantes provenant de l'ulcération d’une artère œsophagienne ou d’une artériole de la tumeur ellemême, el se traduisant par des hématémèses ou du melæna, rappelant les hémorragies des cancers de l'estomac.

Exceptionnellement, peuvent se produire des hémorragies foudroyantes et rapidement mortelles, par ouverture d'un gros vaisseau de voisinage, aorte, carotides, sous-clavière, artère intercostale, artère pulmonaire, etc. L'hémorragie foudroyante est parfois précédée de petites hématémèses prémonitoires. Parfois l'hémorragie mortelle a été provoquée par un cathétérisme.

3° Appareil respiratoire. Larynx. — Les complications laryngées sont si fréquentes qu'on a décrit une forme laryngée du cancer de l’æsophage.

Dans certains cas, il s’agit de la propagation au larynx d’un néoplasme de . l'extrémité supérieure de l’œsophage, propagation qui se traduit par des troubles de la phonation et de la dyspnée laryngée, et que décèle l'examen laryngoscopique. se

Mais plus souvent ces troubles sont la manifestation de compressions ré- . currentielles, que nous retrouverons tout à l’heure.

Trachée et bronches.— Les rapports intimes de l’æsophage avec la trachée et la bifurcation des bronches, et particulièrement avec la bronche gauche qui croise sa face antérieure, expliquent avec quelle fréquence ces organes sont atteints en cas de cancer du tiers supérieur de l’æœsophage.

Tout d'abord, on peut avoir affaire à de simples accidents de compression,

LES TUMEURS DE L'OESOPHAGE, Fasc. XIII. — 295

par la tumeur ou un ganglion cancéreux, se traduisant par de | ARRETE de la dyspnée permanente ou paroxyslique.

Dans d’autres cas, il se produit une infiltration cancéreuse au contact de

la tumeur œsophagienne ou à distance, et une ulcération trachéale ou bronchique peut apparaitre à ce niveau.

Les per/forations trachéobronchiques (fig. 32) constituent la complication la plus redoutable. L'apparition de fistules œsophago-trachéales ou bronchiques peut résulter de l'ouverture d'un abcès péri-æsophagien ou de l’extension et de l’ulcération du néoplasme. La perforation provoque une toux angoissante, quinteuse, avec tendance à l’asphyxie, quise produit immédiatement après l’ingestion des liquides, et l'on peut reconnaitre les liquides ingérés dans l’expectoration consécutive. Si la fistule est suffisamment large, on peut constater la sortie bruyante de l'air par une sonde introduite dans l'œsophage (Gosselin). Outre les dangers d'asphyxie, l’alimentation risque de déterminer l'apparition de pneumonie de déglutition ou de gangrène pulmonaire. D'où la nécessité en pareil cas d'avoir recours à l'alimentation rectale ou de pratiquer une gastrostomie d’urgence. Dans un cas de A. Ma-

Fig. 32. — Cancer de la partie moyenne de {’æœsophage ouvert dans les bronches au niveau de la bifurcation de la trachée (BENSAUDE et RiIvET).

thieu et Moutier, un bourgeon cancéreux vint oblitérer l’orifice de communication : en pareil cas, après un début bruyant, la perforation peut redevenir

latente (L. Mohr) :

= L'examen radiographique après ingestion de bismuth peut mettre en évidence une perforation en décelant le passage du bismuth dans les bronches. Dans un cas de Haret (1), dès les premières gorgées de lait bismuthé, on vit

(1) Haner, Société de radiologie médicale de France, 13 janvier 1920.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

apparaître sur l'ecran, dans la partie moyenne et inférieure de la plage pulmonaire droite, toute une arborisation opaque due à la pénétration du lait dans la bronche droite : ce passage du lait bismuthé dans les voies respiratoires fut d’ailleurs fort bien toléré et ne détermina qu’un peu de toux tout à fait au début. Dans un cas personnel, le passage du bismuth dégluti dans la trachée donnait à l'écran l'impression d'un diverticule.

Poumons et plèvres. — À côté de rares cancers pleuro-pulmonaires secondaires, il faut faire place surtout à de très fréquentes complications infectieuses, facilitées peut-être sur ces organismes débilités, par des lésions du pneumogastrique agissant comme cause prédisposante. |

C'est ainsi que ces sujets succombent souvent à une fuberculose pulmonaire à marche rapide.

Outre la pneumonie, on observe souvent des broncho-prneumoniés graves, surtout à la suite de fistules œsophago-trachéales, et celles-ci peuvent se com-

pliquer de foyers de gangrène.

La gangrène pulmonaire, particulièrement fréquente, peut d’ailleurs être également le fait d'embolies septiques, et surtout de jistules pulmonaires : le foyer gangréneux se développe alors à proxim.cé de la tumeur. Après une assez longue période de latence (Maas), il se révèle par des hémoptysies répétées et profuses, et le rejet par vomiques de pus rougeâtre ou grisätre très fétide, suivi de l'apparition de signes d'excavations intra-pulmonaires plus ou moins étendues ; la plèvre est habituellement intéressée dans ce processus de sphacèle.

Du côté de la plèvre, très fréquentes sont les pleurésics séro-fibrineuses ou purulentes, avec ou sans perforation de la plèvre, avec ou sans pyopneumothorax. Ces pleurésies peuvent être enkystées ou généralisées. Galliard a observé des pleurésies polymorphes, à loges multiples contenant des collec- Lions de nature variée.

On conçoit la gravité de ces processus infectieux pleuro- PORN qui peuvent être le point de départ d'accidents septico-pyohémiques.

4° Complications nerveuses médiastinales. — Les troncs nerveux de la région peuvent être comprimés ou même détruits par l'extension du néoplasme, par la périæsophagite ou par des ganglions cancéreux.

Les lésions des récurrents, et surtout du récurrent gauche, sont particulièrement fréquentes, se traduisant par de la dysphonie, de la dyspnée, et la position cadavérique de la corde vocale gauche à l'examen laryngoscopique. Ces accidents sont parfois précoces, apparaissant alors que la dysphagie est encore presque nulle. Mais ils sont habituellement plus tardifs, se manifestant au cours d’un cancer déjà reconnu, et leur interprétation est alors facile. Il arrive cependant que des cas de ce genre rappellent un anévrysme de la crosse aortique avec compression œsophagienne et récurrenlielle. |

Les paralysies récurrentielles bilatérales peuvent s'installer en deux temps (Garel) ou d'emblée et brusquement, se traduisant par une aphonie complète dont le malade s'aperçoit le matin au réveil (Cade et Brette) (1) : au laryngo-

(1) Cape et BrerTre, Soc. des Sciences médicales de Lyon, 9 juin 1920, et Journal de Méd. de Lyon. 20 déc. 1920.

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scope, on trouve les cordes vocales en position cadavérique. La paralysie est définitive.

Enfin, comme dans toutes les tumeurs du médiastin, on peut voir ici des compressions du preumogastrique, se traduisant par des vomissements, de la dyspnée, de la toux coqueluchoïde, de l’arythmie; des compressions phréniques, avec hoquet ; des compressions des nerfs du plexus cardiaque, donnant naissance à des phénomènes rappelant l'angine de poitrine (Marchand); des compressions du grand sympathique enfin, pouvant se traduire par des signes oculo-pupillaires et tout le syndrome classique.

5° Complications rares. — À titre accessoire, signalons des compressions vasculaires, portant notamment sur l'aorte, avec production consécutive possible de dilatation; compression de la veine cave; thrombose de la veine azygos (Leichtenstern).

Au même litre que des pleurésies, on peut voir des péricardiles, séreuses ou purulentes. et des fistules œsophago-péricardiques peuvent être suivies de pyopneumopéricarde.

On a signalé énfin la production, à la suite d’un cathétérisme maladroit, d'emphysème cervical sous-cutané, pouvant se généraliser. |

6° Généralisation. Métastases. — Nous avons vu que l’on observe assez fréquemment des propagations par contiguïlé de la tumeur œsophagienne par elle-même ou par l'intermédiaire de ganglions cancéreux, vers les voies respiratoires le plus souvent. L'apparition de lésions cancéreuses de la colonne vertébrale est très rare, se traduisant par les accidents du mal de Pott cancéreux, et sa paraplégie douloureuse.

Par continuité, le cancer peut se propager au pharynx et surtout à l’estomac.

Quant aux métastases extra-thoraciques, elles sont tout à fait exceptionnelles, bien qu'on en ait signalé à peu près au niveau de tous les organes, et notamment du foie. Mais habituellement le malade succombe par inanition bien avant que la généralisation ait eu le temps de se produire. Très exceplinnnellement des généralisations à distance (os, cerveau) peuvent être la première manifestation d'un cancer de l’œsophage (Laignel-Lavastine et J. du Castel) (1). Ç

Diagnostic.

L'apparition d’un syndrome œæsophagien, progressif et tenace, avec phénonomènes de dénutrition, chez un homme d’un certain âge, fait immédiatement songer à un cancer de l’æœsophage. Toutefois, pour affirmer l'affection, il y a lieu de procéder à un examen physique méthodique du malade, qui seul permettra, d'abord d'éliminer les causes de compression œsophagienne, et ensuite, dans un second temps, de préciser la nature de l’affection œsophagieune.

a) Les compressions æsophagiennes. Sténoses æsophagiennes extrinsèques. — Les causes de compression de l’æsophage cervical relèvent habituellement

(1) Soc. méd. des H6p. de Paris, 2 mai 1919.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

d'affections du corps thyroïde (cancer, goitre), qu'il est facile de reconnaître.

Il n'en est pas de même pour les compressions médiastinales. Parmi cellesci, il faut avant tout penser à l’anévrysme de l'aorte. Nous avons vu déjà qu'avant toute tentative d'exploration interne de l’œsophage, il faut avoir éliminé avec soin ce diagnostic, non seulement par la recherche des symptômes et signes physiques de cette affection, mais surtout par la radioscopie, Si l'æsophagoscopie a été tentée sans radioscopie préalable, on voit alors une paroi œsophagienne refoulée, convexe, oblitérant presque complètement la lumière œsophagienne, qui prend un aspect semi-lunaire (Guisez); cette voussure est pulsatile et expansive. L’observateur, en présence de cette image, ne doit pas pousser le tube jusqu’à son contact, car il y aurait danger de rupture. Il ne faut pas toutefois prendre pour un anéyrysme une tumeur œ@s0phagienne animée de battements transmis d’une artère voisine.

C’est également la radioscopie qui permettra d'éliminer les autres causes de compression médiastinale de l’œsophage : tumeurs du médiastin, adénopathies luberculeuses, cancéreuses, lymphadénie, adénosarcome, médiastinite chronique, abcès péri-æsophagiens, etc. Pratiquement, du reste, ces affections se sont habituellement révélées par d’autres symptômes bien avant de donner lieu à de la dysphagie œsophagienne. En cas de doute, l'æsophagoscopie montre une paroi œsophagienne refoulée latéralement, comprimée, mais non altérée, du moins primitivement, avec une muqueuse habituellement normale et mobile sur les plans sous-jacents, À

b) Si la parot œæsophagienne est en cause, il faut encore éliminer les autres causes possibles, du syndrome œsophagien, et, en premier lieu, les rétrécissements cicatriciels ou inflammatoires, et le spasme.

Les rétrécissements cicatriciels ou inflammatoires sont habituellement facilement dépistés du fait de leur étiologie, étant le plus souvent la conséquence assez proche de brülures par déglutition de substances caustiques, parfois d'œsophagite chronique (Guisez). L’olive exploratrice tombe sur des brides, irrégulières, dures, sèches ; lorsqu'on a la chance de franchir l'obstacle, il donne la sensation de ressaut au retour, et l'olive ne ramène pas de sang. L'œsophagoscopie montre une image étoilée, blanchätre, irrégulière, inamobile, d'aspect cicatriciel et rétractile, sans bourgeonnements; cette image étoilée rayonne autour d’un pertuis plus ou moins excentrique, plus ou moins dissimulé. Il faut toutefois retenir qu’un cancer peut se greffer sur un rétrécissement inflammatoire banal, comme sur une autre affection quelconque de la paroi æsophagienne. :

Le spasme de l'œsophage est habituellement d’abord transitoire, mais il peut devenir permanent, amenant une contracture spasmodique. U se produit habituellement sur un terrain néyropathique, sous forme d’une dysphagie à début brusque, apparaissant parfois à la suite d’une émotion, d’un choc quelconque,-et évoluant ensuite de façon irrégulière et capricieuse, Il siège en haut ou en bas, au niveau des sphincters, mais très exceptionnellement à la partie moyenne. La forme haute, rare, est habituellement liée à un diverticule de pulsion. La forme basse est la plus habituelle : c'est le cardiospasme. L’évolution paroxystique peut durer pendant des années sans entraîner de dénutri-

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tion accusée. Au cathétérisme, l’olive passe sans difficulté à certains jours ; d'autres jours, on tombe sur un obstacle ; en insistant doucement, avec une olive volumineuse, on arrive souvent à passer et on ne trouve aucun obstacle au retour. L'obstacle peut d’ailleurs céder sous l'influence d’antispasmodiques ou par l’anesthésie.

À l'œsophagoscope, en cas de spasme de l'extrémité supérieure, on pénètre difficilement dans l’æœsophage, mais on y arrive assez facilement en ayant recours à la cocaïne. En cas de spasme de l’extrémite inférieure, alors que normalement le cardia s’entr'ouve de moment à autre pour laisser régurgiter des mucosités stomacales et des bulles qui viennent crever dans le tube, on trouve un aspect très différent : si le spasme siège dans la traversée diaphragmatique, on voit l'aspect de deux lèvres accolées, et les parois sont au contact sur une certaine étendue. Si le spasme est au cardia lui-même, on trouve l’aspect d’un entonnoir plissé ; si l’endoscope essaie de franchir le sphincter, il rencontre une résistance énergique et transforme le cardia en une sorte de museau de tanche qui vient faire saillie à son intérieur (F, Lemaître). Il ne régurgite de l'estomac ni bulles ni mucosités. La muqueuse est immobilisée, mais a un aspect normal, souple.

Toutefois, les choses sont souvent moins simples. Il se produit en effet fréquemment au bout d’un certain temps une rétro-dilatation et des lésions d'œsophagite sus-jacente, qui, par voie réflexe, entretiennent le spasme qui pêut alors prendre l’aspect d’une affection grave et permanente, s'accompagner de dénutrition accentuée, avec cachexie rappelant le néoplasme (Guisez) (1) et parfois même mortelle. Ces cardiospasmes à forme pseudo-cancéreuse doivent être bien connus. Par ailleurs, le spasme peut se superposer à un cancer sous-jacent, et il est parfois nécessaire de répéter plusieurs fois les examens œsophagoscopiques, pour arriver à franchir le spasme et à tomber sur un néoplasme. Inversement, un cancer peut secondairement se développer chez un sujet atteint depuis plus ou moins longtemps de spasme à manifestations paroxystiques. |

C'est dans des cas beaucoup plus rares que se pose lediagnostic des autres lésions de la paroi œsophagienne, et, dans ces cas encore, c'est surtout la radioscopie et l’œsophagoscopie qui permettent de trancher ces diagnostics.

Il en est ainsi pour la dilatation idiopathique ou méga-æsophage, affection qu'on croyait récemment encore tout à fait exceptionnelle, et que la radioscopie nous montre assez fréquente. A la vérité, son évolution lente ne prête guère à confusion avec un cancer, mais celui-ci peut se greffer sur un mégaæsophage (2), et il peut alors évoluer de façon particulièrement silencieuse, sans donner lieu à des signes de sténose (Letulle et Jacquelin) (3). Dans un cas de Cade et Morenas-(4), un vaste néoplasme mou greffé sur un méga-œæsophage s'était traduit cliniquement par des douleurs dorso-lombaires et un

(1) Guisez, Pathogénie et traitement des spasmes graves de l’æsophage. Gazetle des Hôpitaux, 10 juillet 1920, n° 61.

(2) Guisez, Gazelte des Hôpilaux, 22 mai 1919, n° 51.

(3) Leruze et JacQuELiN, Soc. Anal., 26 juillet 1919.

(4) Cape et Moreras, Soc. méd. des Hôp. de Lyon, 8 mars 1921.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

peu de dysphagie, un amaïgrissement rapide, sans douleurs à la déglutition; ni vomissements, ni salivation; la radioscopie avait.montré un énorme œsophage cylindroïde séparé d’une petite poche sus-cardiaque par'un rétrécissement. Dans un cas de Bensaude et Guénaux (1), un chirurgien avait pensé à une sténose pylorique et l'opération n'avait rien révélé du côté de l'estomac : les rayons X montrèrent une dilatation diffuse de l'œsophage, avec, à sa partie moyenne, une vaste lacune néoplasique dont la nature fut confirmée par l'æœsophagoscopie et une biopsie. Dans une autre observation rapportée par les mêmes auteurs, une dilatation œsophagienne généralisée coexistait avec un néoplasme en virole du cardia, et il était impossible de diresi celui-ci était primitif ou secondaire.

Les diverlicules de l’œsophage et de l'hypopharynæx ne sont pratiquement mis en évidence que par les mêmes moyens d'exploration. Encore faut-1l bien savoir la possibilité de la greffe d'un cancer sur l'éperon d'un diverticule. Chez un de nos malades, un cancer perforé, qui avait été identifié à l'œsophagoscope, donnait à l’écran une image diverticulaire, qui avait fait porter par un maître en radiodiagnostic le diagnostic de diverticule.

Les tumeurs bénignes de l'œsophage, kystes dermoïdes, muqueux ou colloïdes, adénomes, fibromes, myomes, myÿxomes, lipomes, sont toul à fait exceptionnelles. Elles sont habituellement pédiculées, à pédicule souvent allongé, d’où le nom général de polypes de l'œsophage qui leur a parfois été donné ; elles sont assez faciles à reconnaître lorsqu'elles siègent au niveau du larynx où elles sont accessibles au laryngoscope. Grâce à l'œsophagoscope on peut, à l’aide d’une pince à écrasement, enlever une tumeur pédiculée profonde et l'identifier histologiquement (Abrand). Certaines de ces tumeurs ne donnent d'ailleurs naissance qu à des troubles intermittents. Il arrive que des fragments de ces tumeurs sont expulsés dans des efforts de vomissements, ce qui en permet l'examen histologique. R

C'est encore l’œsophagoscopie, complétée par un examen bivpsique, qui peut permettre de reconnaitre des lésions æsophagiennes tuberculeuses (Guisez et Abrand) (2), qui se présentent sous deux formes, forme ulcéreuse et forme scléro-hypertrophique sténosante, auxquelles on peul joindre des lésions dues à l'infiltration de la paroi et à sa perforation par un ganglion tuberculeux voisin (3). On peut pratiquer l'examen bactériologique de liquides prélevés, grace à l’œsophagoscope, à la surface d’une ulcéfration. Les lésions IDRCrÈE | leuses de l'œsophage sont du reste très rares.

La syphilis de open (4), très rare, revêt parfois une forme AOL gique ou douloureuse, liée à la production de gommes ou d'infiltrations gommeuses, ulcérées ou non; plus souvent elle revêt une forme sténosante. Le diagnostic repose sur l’œsophagoscopie, qui montre l'aspect des lésions, et surtout sur la notion d’antécédents spécifiques et l'influence du traitement.

(1) Bexsaune et Guénaux, Revue de Médecine, 1921, ne 2 (obs. I).

(2) Guisez et Arrann, Etude œsophagoscopique et clinique de la tuberculose de l'œsophage. Revue de Chirurgie, 10 juillet 1909, ne 7.

(3) Cu. GarDÈRE, La Tuberculose de l'œsophage. Revue générale. Gazette des Hôpitaux, 1910, p. 199.

(4) Gasrou, in Fourx1Er, Traité de la syphilis, t. IT, fasc. 2, à Paris, Rueff, 1906.

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Parfois il y a coexistence d'autres lésions de même nature, notamment au niveau de l'estomac (Bensaude et Rive) (1).

Toutefois, étant donnée la rareté de la syphilis œsophagienne, il ne faut pas se laisser induire en erreur par une syphilis antérieure, et prendre pour de la syphilis ce qui n'est qu’un cancer banal (Moppert et Baumgartner) (2).

L'ulcère simple de l'œsophage, extrêmement rare, n’est bien souvent qu'une surprise d'autopsie. On peut y songer surlout d’après la lenteur de l'évolution, qui se fait en deux périodes : période d'ulcération, période de rétrécissement.

Il est enfin un diagnostic différentiel qu'il est parfois très délicat de résoudre, c'est celui du cancer de l'extrémité inférieure de l'œsophage avec certains cancers de l'estomac, S'accompagnant de troubles œsophagiens à tel point accentués qu'on les a décrits sous le nom de forme æsophagienne du cancer de l'estomac (L. Bouchut) (3).

Tout d'abord, on connaît ces cancers gastriques diffus, à forme atrophiante, décrits sous le nom de linile, qui peuvent donner naissance à de la dysphagie et à des régurgitations qui rappellent le syndrome œsophagien.

D'autre part, un cancer de l'estomac voisin du cardia peut provoquer le spasme de cet orifice, d'où l'apparition de dysphagie œsophagienne. Dans un second temps, du reste, l’orifice inférieur de lœsophage peut être atteint par le processus cancéreux. Nous avons vu enfin qu'il peut y avoir au cours du cancer de l’æœsophage production de noyaux cancéreux au niveau de l’estomac.

Tous ces diaÿnostics, très compliqués de par la simple clinique, deviennent au contraire très simples, à la lumière de la radioscopie et de l'œsophagoscopie. Et ces moyens d'exploration devront, non seulement donner le diagnostic, mais préciser le siège, l’aspect, l'étendue des lésions, toutes considérations qui seront très importantes pour le traitement.

Il peut se faire, enfin, qu’on soit appelé à examiner le malade à l'occasion d'une complication, gaugrène pulmonaire, pleurésie purulente, etc., qu’il importera de rattacher à sa cause. De même, certaines formes cliniques, comme la forme laryngée, peuvent donner naissance à des difficultés spéciales de diagnostic, dont l'étude détaillée nous entraïnerait trop loin, et qu'il suffit de signaler ici.

Traitement.

Il ya peu de temps encore, le traitement du cancer de l’œsophage pouvait se résumer en quelques mots : faciliter l'alimentation, diminuer les phénomènes douloureux, et, quand l'alimentation par la bouche est devenue impossible et que l’inanition menace, pratiquer une gastrositomie.

(1) R. Bensaupe et L. River, Syphilis de l'estomac. La Presse médicale, n° 62, 25 octobre 1919. ‘

(2) G. Mopperr et J. BauMGaRr1NER, Double rétrécissement de l’æsophage par anomalie de l’artère sous-clavière droite et cancer de l'æœsophage. Revue médicale de la Suisse Romande, mai 1920, n° 5.

(3) L. Boucaur, la Forme œsophagienne du cancer de l’estomac. Journal de Médecine de Lyon, 5 avril 1920, n° 6 ; Micuer, Thèse de Lyon, 1919.

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302 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

Aujourd'hui, bien que les moyens de traitement proposés soient encore souvent bien aléatoires, ils méritent cependant d’être bien connus, et l’on peut, avec Mathieu, étudier successivement le traitement médical, la petite chirurgie et la grande chirurgie du cancer de l'æsophage.

a) Traitement médical. — Il comporte la réglementation de l’alimentation, la prescription de médications symptomatiques et l'emploi local ou général d'agents thérapeutiques visant au traitement curatif du cancer lui-même.

L'alimentation normale devient assez rapidement impossible. 11 faut supprimer les aliments irritants, prescrire une alimentation bien divisée, puis liquide ou demi-liquide. Mathieu conseille les aliments gluants, tels que les potages au bouillon et tapioca, qui, agissant à la façon de l'huile d'olives, passent assez facilement et semblent faciliter le passage des aliments ingérés ensuite. On prescrira le lait et ses dérivés, des œufs, du beurre en grande quantité, de la crème, des gelées de viande, et l'on visera à ne pas instituer un régime trop monotone et trop rigoureux.

Les repas doivent être petits et rapprochés, et il est bon de faire avaler ensuite au malade quelques gorgées d’eau de Vichy. On se trouvera souvent bien de faire le soir un avage de l'æsophage, afin d'éviter les fermentations.

L'alimentation rectale est particulièrement indiquée lorsqu'on veut laisser pendant quelques jours l’œsophage au repos pour diminuer l’inflammation et le spasme.

Chez les malades déshydratés, on emploiera avantageusement les injections de sérum physiologique, ou, mieux encore, le goutte-à-goutte sucré

.intra-rectal.

La médication symptomatique vise surtout à calmer les douleurs et le spasme. On peut avoir recours à des applications locales de cocaïne, qu'on peut réaliser sous forme de potions. Mais la morphine est encore le médicament de nécessité auquel on doit faire appel le plus souvent et largement. Chez les malades qui sont particulièrement incommodés par des sécrétions abondantes et surtout par une salivation continuelle, il est indiqué d’employer l'association atropine-morphine, ou, mieux encore, la scopolaminemorphine, en raison notamment de l’action hyÿpocrinique de la scopolamine. La papavérine, seule ou associée à l’atropine, est particulièrement utile contre les phénomènes spasmodiques.

L'arsenic sera employé comme tonique de l’état général, sous forme d’hectine par exemple, dans les cas surtout où l’on a quelque raison de suspecter la syphilis. Mais il faut éviter de formuler la strychnine qui, sous prétexte de remonter l’état général du malade, peut amener des spasmes œsophagiens douloureux (A. Moulonguet).

La médication modificatrice locale peut rendre quelques services. C’est ainsi qu’on a conseillé des badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent pour atténuer les phénomènesinflammatoires secondaires. A. Mathieu conseille l'emploi du chlorate de soude chez les sujets atteints de sténose néoplasique incomplète de l'œsophage. Ce sel doit être donné à doses fractionnées, de façon à ce que son contact avec l’ulcération soit prolongé. On peut le prescrire en solution ou en cachets. C’est ainsi que Mathieu fait ingérer pendant

LES TUMEURS DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 303

2 où 3 jours consécutifs 2 à 3 capsules ou cachets par jour, contenant chacun ! gramme de chlorate de soude et 1 gramme de lactose. Théoriquement, ces cachets doivent s’arrêter au niveau du point rélréci, se rompre et laisser le chlorate de soude se répandre sur la surface ulcérée de la lésion. On observe alors une sensation de brûlure, quelquefois la dysphagie est plus marquée pendant un jour eu deux, et ensuite, la déglutition se fait en général plus facilement. On peut, dans le même but, employer des cachets renfermant 0 gr. 50 de bichlorhydrate neutre de quinine et { gramme de lactose (2 à 4 par jour, pendant 3 ou 4 jours) (A. Mathieu).

Les thérapeutiques anticancéreuses, sérums, sels de quinine, sels de cuivre, sélénium, ont été essayées dans le cancer de l’œsophage, et généralement délaissées. Il n’en est pas de même de la thérapeutique radio-active, fort à l'ordre du jour actuellement, et qui est particulièrement indiquée ici, puisqu'il s’agit d'épithéliomas à forme histologique baso-cellulaire, c'est-à-dire de tumeurs particulièrement radio-sensibles, et qui, de plus, sont habituellement localisées, avec peu de tendance aux métastases.

Les applications de radium ou de ses émanations supposent une étude minutieuse préalable de la tumeur à l’aide de la radioscopie et de l’œsophagoscopie, afin d'en bien déterminer le siège, l'étendue, les caractères. Deux procédés, peuvent être employés pour appliquer alors le radium : 1° l’application directe sous le contrôle direct de l’œsophagoscopie ; 2° l'application par une sonde œsophagienne. Nous nous servons d’une sonde en gomme de 12 centimètres de long sur 6 à 10 millimètres de large, maintenue dans l’œsophage par un fil de soie passant par la bouche. Cette sonde porte une tubulure dans laquelle on fait passer un fil conducteur que les malades avalent la veille. On évite ainsi le cathétérisme fait à DÉTEUDIe ETS

Les tubes de radium sont bien tolérés grâce à la filtration rigoureuse des rayons par une gaine de platine, qui ne laisse passer que les rayons y, et par deux autres gaines (aluminium et gomme) qui arrêtent les radiations secondaires. On peut employer, soit des doses faibles fréquemment répétées, soit des doses moyennes plus espacées, soit une dose très forte en application unique trés filtrée de plusieurs jours. Il faut toujours, une fois le tube introduit vérifier soigneusement aux rayons X qu'il est bien en place.

Les résultats immédiats sont remarquables : parfois dès les premiers jours, peut-être par l’action mécanique du tube laissé en place, la perméabilité s'établit. L'alimentation redevient possible, avec ges bouillies et même des aliments solides, les malades engraissent.

Degrais et Bellot ont observé des cas de survie de 3 ans, 26 mois, 19, 15, et 143 mois ; Guisez cite même des observations avec survie de 4 ans. L'un de nous, avec M. Gagey, a traité un grand nombre de cancers par le radium, avec de tels résultats : dans un cas, la tumeur, après radiumthérapie, avait disparu à l'examen œsophagoscopique ; mais, dans tous les cas qui purent être suivis de facon prolongée, il y eut récidive. Néanmoins, pendant ces longues rémissions, on peut noter la disparition des douleurs, l'amélioration de

(1) R. Bexsaupe et Hrzcemanp, le Cathétérisme œsophagien sur fil conducteur et son utilisation dans la radiumthérapie du cancer. Soc. Med, des Hôp. de Paris, 28 avril 1922.

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la déglutition, et dans la plupart des cas, une action manifeste sur les hémorragies et les sécrétions fétides. L'état général s'améliore, et pendant quelque temps le malade peut se croire complètement guéri. L'œsophagoscopie permet de constater les modifications de la région malade, qui, après le traitement, prend un aspect cicatriciel. D'après Guisez (1), ce sont les formes peu bourgeonnantes, plutôt infiltrées, et peu étendues, qui seraïent le plus favorablement influencées.

Les applications de radium doivent être très prudentes ; sous l'influence de quantités de rayonnement trop élevées, des accidents graves pourraient en! effet survenir, tels que la perforation de l'organe ou la rétraction cicatricielle par transformation fibreuse d'une partie du conduit œsophagien (2).

D'autre part, il est souvent difficile de reconnaître qu'un néoplasme œæsophagien est propagé aux organes voisins, et, en cas de propagations, lélimimination de tissus néoplasiques déterminée par le radium peut produire de vastes brèches faisant communiquer l'æsophage”avec les viscères voisins (A. Moulonguet) (3).

À côlé de la méthode que nous venons de résumer, et qui ne S ‘applique logiquement qu'aux néoplasmes annulaires à lumière centrale, il faut signa ler la radiumpuncture de Regaud, actuellement à l'étude, et. la méthode des tubes nus de Janeway, qui semble dangereuse pour les cancers de l'œso-" phage. |

Quel que soit le procédé radiumthérapique employé, un mois après l’application du tube, il faut commencer un bougirage de l’œsophage, pour lutter contre la sténose cicatricielle qui a succédé à la sténose cancéreuse.

Sans doute, la radiumthérapie ne semble pas jusqu'ici avoir donné de guérisons définitives (sauf le cas de Hotz) (#4), mais les résultats obtenus constituent néanmoins un progrès très réel par rapport à l'impuissance antérieure de la thérapeutique, qui ne disposait guère comme ressource palliative que de la gastrostomie. |

La radiothérapie profonde peut trouver quelques applications, spécialement en cas d'hémorragies, mais il faut des doses très fortes, qui exposent à des accidents. Jusqu'ici la rœntgenthérapie-à feux croisés n’a guère. été appliquée qu'à des cancers de l'extrémité supérieure de l’æœsophage.

b) Petite chirurgie du cancer de l’æœsophage. — Sous ce titre, Mathieu groupe le cathétérisme dilatateur, le gavage et le tubage permanent, l'élec-. trolyse linéaire ou-annulaire.

IL est inutile d’insister sur les dangers de ces manœuvres,-qui en restreignent fort les indications. C'est ainsi que le tubage dilatateur et le tubage destiné à l'introduction d'aliments au delà de la tumeur ont été souvent l'occasion de perforations œsophagiennes. Aussi doit-on au préalable avoir soigneusement déterminé par la radioscopie et l’æœsophagoscopie, si le cas est,

, (4) Guisez, Soc. des Chirurgiens de Paris, 26 avril 1912.

(2) Mme Lavorve, Radiumthérapie. Traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée, t. XXXII, Paris, Maloine, 1921.

(3) A. MouLowGuEr, le Traitement du cancer de l’æsophage. Revue médicale Fini ; janvier 1921, n° 6.

(4) Horz, Schweizer Med. Woch., 19 mai 1921.

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favorable à de telles manœuvres (forme squirrheuse, absence de diverticules, etc.).

Pour éviter la répétition de ces manœuvres dangereuses, on a conseillé en Angleterre et en Allemagne l'application de sondes à demeure, ou de courts tubes rigides qu'on met en place à l’aide de mandrins spéciaux et qu'on maintient par un fil à demeure (æsophago-tubage ou procédé de Symonds). I arrive, après avoir laissé la sonde à demeure pendant 24 ou 48 heures, d'observer ensuite une perméabilité suffisante de l'œsophage pendant uve huitaine de jours, la sonde à demeure ayant fait tomber le spasme. L'œsophago-tubage agit. de même. Dans ce dernier procédé, la canule peut être maintenue en place très longtemps, sans aucun inconvénient : 10 mois dans un cas de Leyden. Guisez emploie l’intubation caoutchoutée ; elle permet de laisser un tube court en place pendant des mois, en le nettoyant de temps à autre, de façon à alimenter le malade. Mathieu déclare cependant préférer la gastrostomie précoce.

L'œsophagotomie linéaire est une opération très risquée. L’électrolyse linéaire ou circulaire n’ont que des indications restreintes, dans des formes à prédominance squirrheuse.

L'étincelage, qui a été employé par Heitz-Boyer et Cottenot contre les tumeurs .de la vessie, peut être également utilisé contre les bourgeons cancéreux de l'œsophage, auquel il peut rendre sa perméabilité.

On peut également dans le même but avoir recours au galvano-cautère.

Brünings a construit une olive à fenêtres coupantes, qui permet de pratiquer une sorte de rabotage de la tumeur. De tels moyens, on le As ne sont pas sans dangers.

c) Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical a été très minutieusement étudié, aussi bien au point de vue des indications que de la technique opératoire, par M. L. Sencert (1). Il peut se proposer d'être curatif ou simplement palliatif.

{° Traitement chirurgicalcuratif. Exérèse. — L'extlirpation du cancer de l’æsophage cervical, pratiquée pour la première fois par Czerny eu 1877, doit être précédée d’une gastrostomie préalable (Sencert). Ses résultats immédiats sont peu brillants (48 p. 100 de mortalité opératoire), ce qui s'explique par l’état de cachexie habituel des malades, les blessuresinvolontaires des voies aériennes et l'infection de la plaie. Les résultats éloignés sont habituellement aussi mauvais, la rapidité de la récidive s’expliquant par l'invasion canctreuse des voies aériennes et des ganglions sus-claviculaires. On cite néanmoins un opéré de von Hacker qui était en bonne santé et sans récidive 18 mois après l'opération, un cas de Fédoroff, 30 mois après l'opération. Gomplétée par la reconstitution plastique de l’œsophäge de von Hacker, cette opéralion, d'après Sencert, serait capable de donner de beaucoup meilleurs résultats'si les médecins, renonçant à la croyance trop répandue de l'incura-

(1) L, Sexcerr, in Trailé Médico:Chirurgical des maladies de l'estomac et de l’æsophage, de Marmieu, SencerT, Turrier, Masson, Paris, 1913, pp. 334-357.

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bilité du cancer de l’œsophage, faisaient appel plus fréquemment et surtout plus précocement au chirurgien.

L'’extirpatlion du cancer de l’œsophage thoracique fut menée à bien pour la première fois par voie médiastinale par J.-L. Faure en 1902 (1), mais ses deux opérés ne résistèrent pas au choc opératoire. Tuffier (2), essayant la voie transpleurale dans 3 cas, n’obtint pas de meilleurs résultats. La méthode des pressions différentielles, utilisant les chambres pneumatiqnes de Brauer et Sauerbruch, a écarté le gros danger opératoire du pneumothorax. Mais, en dehors de ce danger, le chirurgien, même lorsqu'il tombe sur une tumeur extirpable, se trouve en présence d’une autre difficulté capitale, c’est la conduite à tenir après résection à l'égard des deux bouts œsophagiens, dont la réunion bout à bout est impossible, On peut procéder à leur fermeture et à leur abandon dans le thorax (J.-L. Faure), ou à une anastomose œsophagogastrique, mais ces deux méthodes se sont montrées également défectueuses en chirurgie humaine. La méthode de l'invagination, imaginée expérimentalement par Sencert, a été reprise en chirurgie humaine par divers chirurgiens allemands et américains, et, grâce à ces perfectionnements de technique, on pouvait citer avant la guerre deux résections d'œsophage thoracique cancéreux praliquées avec succès par Zaaijer et par Torek (3). C'est dire que, malgré tous les perfectionnements, que l'on doit à de nombreuses recherches expérimentales, il s’agit encore d'opérations de gravité exceptionnelle, et qui ne sont que du ressort de chirurgiens exceptionnellement audacieux.

En ce qui concerne les cancers de la région du cardia, Fedoroff estime que la résection est possible par voie abdominale, mais qu'il est impossible d'enlever les ganglions sus et sous-diaphragmatiques, ce qui rend l'opération radicale illusoire.

2° Traitement chirurgical palliatif. — Il consiste dans la gastr ostomie, la bouche stomacale devant être Re et haut située.

C'est une opération bénigne, qu'on peut pratiquer même chez des sujets déjà fortement inanitiés (gastrostomie de nécessité). Mais il vaut mieux ne pas attendre pour la décider que l'alimentation par la bouche soit devenue impossible et que l’inanition menace. Sans doule, suivant la formule classique, la gastrostomie empêche le malade de mourir de faim, et le laisse mourir de son cancer. Ses résultals n’en sont pas moins appréciables. Pratiquée assez précocement (gastrostomie préventive), elle permet aux malades de s'alimenter suffisamment, de regagner du poids et des forces, et parfois même de reprendre leurs occupations. De plus, du fait de la suppression de causes d'irritation locales, la marche de la tumeur est ralentie, et l’on restreint le danger d'ulcération, d'hémorragies et d’inflammation surajoutée.

À. Moulonguet fait pratiquer la gastrostomie dès le diagnostic posé et

(1) J.-L. FAURE, l’Extirpation de l'œsophage thoracique. La Presse médicale, 1903, n° 21.

(2) Turrier, les Opérations sur la portion thoracique de l’æœsophage. Bull. ct Mém. de la Soc. de Chir., 12 mai 1905.

(3) Cu. LEnormanr, les Premiers Succès de la résection par voie thoracique de l’œsophage cancéreux. La Presse médicale, 1° novembre 1913, n° 89.

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avant toute tentative de traitement local, de façon à mettre l'organe au repos et à obtenir la désinfection de l’ulcération. Puis, 15 jours après, il étudie minulieusement les caractères de la tumeur, afin de construire l'appareil radifère, qui pourra être maintenu en place pendant plusieurs jours, grâce à la gastrostomie qui permet pendant ce temps d'alimenter et de soutenir le malade. La gastrostomie, ainsi comprise, n'est plus qu'un temps préliminaire du traitement local.

Signalons enfin pour mémoire l’œsophago-jéjuno-qastro-anastomose, créée par Roux (de Lausanne), opération qui, avec ses divers temps, nécessite du patient une résistance qu'il n’a généralement pas (Pauchet).

En somme, la gastrostomie suffisamment précoce et les applications judicieuses de radium sont actuellement les deux meilleures armes que nous puissions opposer au cancer de l’œsophage, surtout dans sa forme médiastinale ; ce sont les seuls traitements qui, jusqu'ici, aient donné pratiqueinent des résultats appréciables, c'est-à-dire des survies tolérables plus ou moinslongues.