VARICES DE L'ŒSOPHAGE

Les varices œsophagiennes, déjà entrevues dans leurs rapports avec la cirrhose du foie par P. Frank (1820), furent décrites avec la même interprétation par Fauvel (1838) et dans la thèse d'agrégation de Gubler (1853). Depuis, d'assez nombreuses observations isolées furent relatées, notamment par Fiouppe, Audibert, Hanot et Hérard, Dussaussay (Thèse de Paris, 1877); parmi les travaux plus récents, il faut citer notamment ceux de Talamon et Lecorché, Babinski, Girode, Mosny, Lancereaux, Letulle (1890), Marmasse (1887).

Etiologie.

Le réseau veineux de l'æœsophage, étant tributaire du système porte par la coronaire stomachique et du système cave par l’azygos, constitue une véritable anastomose entre ces deux systèmes, et l’on conçoit aisément qu'en cas d'obstacle sur le système porte, il réalise une voie de dérivation vers le système cave. Aussi les varices de l’œsophage s’observent-elles surtout au cours de la cirrhose du foie; et spécialement dans la cirrhose de Laënnec ; mais en dehors de la cirrhose alcoolique, il peut s'agir d’une cirrhose syphilitique (Leduc, Kundrat). Peut-être, chez les alcooliques, le développement des varices œsophagiennes est-il favorisé par une action toxique de l’alcoo!l sur les veines œsophagiennes.

Mais Letulle insiste surtout sur l'importance au point de vue pathogénique de l'endophlébite oblitérante du système porte (veines mésaraïques, veine splénique et tronc porte) et de la péritonite chronique sus-ombilicale, facteurs qui empêchent les autres voies de dérivation et dirigent le sang vers les veines æsophagiennes. |

Cette conception explique que les varices œsophagiennes s’observent souvent chez des malades ne présentant ni ascite ni circulation complémentaire abdominale. Elle explique aussi qu'elles puissent s'observer alors que les

R. BENSAUDE et L. RIVET.

lésions cirrhotiques sont encore peu prononcées (Hérard et Hanot, Millard, Dusaussay), ou même parfois sans cirrhose du foie (Letulle). Rommelaere, dans un cas, incriminait une pyléthrombose d’origine puerpérale. On a également incriminé da thrombose cachectique de la veine porte (Kundrat), La cachexie cardiaque (Girode), une pyléphlébite palustre {Durand-Fardel), la dégénérescence graisseuse des principaux viscères (Eberth). Dans le cas de Le Diberder (1837) des varices œsophagiennes d'apparence ancienne ne se rattachaient à aucune cause organique appréciable.

Anatomie pathologique.

Les varices de l'œsophage s'observent surtout au niveau du segment inféricur du conduit (Dusaussay), exceptionnellement au segment supérieur. Habituellement, elles s'arrêtent net au niveau du cardia, bien qu'elles puissent coexister avec des varices gastriques (Leduc, Marmasse).

À l'ouverture de l’æsophage, on voit de gros cordons flexueux, noirs, en iète de Méduse, gorgés de sang pouvant atteindre parfois le calibre d'un porte-plume; et au niveau de quelques-unes des dilatations, on trouve de petites ulcérations faisant communiquer la cavité veineuse et la lumière de l’æœsophage (Hanot, Dusaussay, Letulle, Decloux et Véron). ù

Dans l'intervalle des dilatalions variqueuses, la tunique œsophagienne est normale (Letulle), mais, au niveau des dilatations, la muqueuse œsopha-, gienne est le siège d'une atrophie fibroïde avec atrophie glandulaire ; les parois des veines variqueuses sont atteintes d’endophlébite et épaissies où au contraire dilatées et amincies ; leur paroi fibreuse se soude fréquemment à la face profonde de la muqueuse ; les ulcérations sont taillées à pic, et leur

aspect explique bien la gravité des hémorragies qu'elles peuvent. occasionner.

Symptômes. -

Habituellement, les varices œsophagiennes ne se révèlent que par des hémorragies, survenant à l’occasion d’un effort, d’un vomissement (Fiouppe), de la déglutition d'aliments grossiers (Dusaussay), ou sans cause apparente. L'hémorragie se traduit par le rejet sans effort d’une abondante quantité de sang noir, liquide, non altéré, rarement mélangé de caillots. Une certaine quantité de sang passe dans l’estomac et est rejetée sous forme de mélæna, qui parfois traduit à lui seul l’hémorragie. Celle-ci est souvent assez abondante pour entraîner des symptômes généraux graves, avec lipothymie, syncope et anémie consécutive. Elle peut être mortelle d'emblée; sinon elle tend à récidiver à intervalles plus ou moins éloignés.

En dehors des hémorragies, les varices œsophagiennes peuvent se traduire par de la dysphagie, liée à un spasme réflexe du cardia rappelant ce qu'on observe au cours des hémorroïdes (Glücksmann).

Diagnostic.

On peut songer à des varices æsophagiennes lorsqu'on voit des hématémèses survenir chez un cirrhotique ou un sujet présentant des signes de pylé-

VARICES DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 309

thrombose. Mais il ne faut pas oublier que lorsque les hémorragies par varices œsophagiennes surviennent chez des cirrhotiques, souvent elles se produisent en dehors d’autres signes nets d'hypertension portale (ascite, cireulation sous-cutanée abdominale) (Dusaussay) : elles se voient surtout à la période préascitique de la cirrhose ou dans la forme anascitique (Gilbert). Mais les hémorragies gastro-intestinales qui surviennent en pareil cas ne sont pas toujours dues à des varices, qui n’ont été que bien rarement constatées (Debove et Courtois-Suffit, Mouisset et Beutter).

En cas de varices œsophagiennes, l’æœsophagoscope peut montrer des paquets bleuâtres qui, au premier abord, simulent parfois un cancer(Glücksmann).

L'œsophagorragie doit être différenciée d’une gastrorragie : celle-ci, lors-

-qu'elle est aussi abondante, est une hémorragie de sang rouge ; les gastrorragies de sang noir sont plus noires, constituées par du sang altéré par un séjour dans l'estomac : ellés accompagnent un vomissement et sont mélangées à des débris alimentaires. De plus, les gastrorragies surviennent habituellement au cours d’un état gastrique plus ou moins bien caractérisé.

Le diagnostic avec une hémoptysie est généralement plus facile encore, d'après les conditions étiologiques et les symptômes concomitants.

Le pronostic est toujours grave : les varices œsophagiennes sont une des manifestations les plus dangereuses de l'hypertension portale.

Traitement.

“Le traitement est celui de l'hypertension portale : dérivation vers le rein et l'intestin par des diurétiques et des purgatifs réitérés (Chauffard), calomel, iodure, etc. Contre les hémorragies, on emploiera la glace et les hémostatiques habituels.

R. BENSAUDE et L. RIVET.

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Par P. LE NOIR et E. AGAS$SE-LAFONT

Médecin de l'Hôpital Saint-Antoine. Ancien Chef de Clinique à la Faculté de Médecine de Paris.