INSTRUÜUMENTATION ET TECHNIQUE DU TUBAGE DE L'ESTOMAC

Importance du tubage et conditions dans lesquelles il est pratiqué.

Le contenu gastrique, nécessaire pour pratiquer les examens de laboratoire, peut être obtenu par vomissements spontanés. Mais les matières vomies ne représentent souvent qu'une partie de ce que renferme |” estomac, et d'autre part nombre de recherches ne peuvent être pratiquées sur elles’ C'est donc presque toujours sur des liquides extraits de l'estomac par tubage que porte l'examen. Aussi convient-il que nous précisions d’abord l'instrumentation et la technique de ce tubage. D'autant plus que ces notions sont indispensables, nous le verrons, même en vue de certains diagnostics pour lesquels iln’est pas toujours nécessaire de faire appel au laboratoire (sténose, etc.) ; et que la thérapeutique utilise cette manœuvre dans certaines circonstances (lavages pour empoisonnements accidentels ou volontaires, pour rétention gastrique, etc.).

Mais, avant de décrire l’instrumentation et la technique, indiquons en quelques mots seulement, car ce sont des points sur lesquels nous aurons à revenir, quelles sont les circonstances dans lesquelles on pratique l'extraction.

Tantôt on se propose de retirer ce que contient l'estomac, soit comme sécrélion, soit comme reliquat de la digestion. Tantôt au contraire, on retire, soit un repas d’épreuve de composition déterminée, soit un liquide de lavage introduit dans l'estomac en vue de ramener avec lui un exsudat ou des éléments cellulaires à examiner.

Ces buts différents exigent des instrumentations et des techniques diverses,

Instrumentation.

Caractères communs à tous les appareils. — Tout appareil de tubage comprend une sonde de caoutchouc.

La distance de l’arcade dentaire au cardia étant en moyenne de 40 centimètres, on voit que la sonde doit être sensiblement plus longue, puisque son extrémité reste à l'extérieur, et que d'autre part certains estomacs très dilatés ont un bas-fond, qu’il convient d’atteindre, et qui peut descendre jusqu’au pubis. La longueur de 70 à 80 centimètres est généralement adoptée. Il est commode qu'une marque indique la distance de #5 centimètres, c’est-à-dire

la longueur d'introduction qui est utile, en moyenne, pour atteindre la cavité gastrique,

TECHNIQUE DU TUBAGE DE L'ESTOMAC. Fasc. XIII. — 311

Les différents types d'appareils. — Les appareils les plus anciens, et encore actuellement couramment utilisés, sont les tubes de Faucher ou de Frémont.

Hs présentent une sonde de calibre large d'au moins 8 à 12 millimètres, pour permettre le passage facile des débris alimentaires et du mucus, qui est souvent particulièrement abondant et épais. Sans être rigide, elle n'est paë trop molle : une fermeté suffisante en rend l'introduction plus aisée, et évite l’enroulement ou les coudures dans le pharynx. L'extrémité stomacale de la sonde a un large orifice terminal et une œillère latérale. En outre, pour amorcer plus facilement la sortie du liquide, on peut pratiquer en face de l’œillère latérale une série de petits trous de la dimension d’une tête d'épingle, ou faire percer au-dessus de la même œillère deux trous circulaires diamétralement opposés.

Le tube de Faucher (fig. 12), utilisé pour les cas d’extraction facile, par le procédé du siphon, présente à son extrémité libre un pavillon élargi auquel on adapte un entonnoir.

Dans l'appareil primitif, l'ensemble du tube de caoutchouc formait une seule pièce. La division en deux parties, avec index de verre

Fig. 13. — Appareil de Frémont,

Fig. 12. — Tube de F'aucher, pour évacuation avec poire aspiratrice, pour ou lavage de l'estomac par le procédé du si- extraction du contenu gasphon. trique.

est plus commode : elle permet en particulier de combiner avec une seule sonde le système du siphon et celui de RÉ

Le tube de Frémont (fig. 13), destiné à l'aspiration, porte en son milieu une poire, au moyen de laquelle le vide est fait et le contenu gastrique attiré au dehors.

L'appareil de Senorans (fig. 17, p. 380), modification du précédent, a l’avantage de faire pénétrer directement le liquide extrait dans un flacon gradué, ce qui permet de le’ transporter directement au laboratoire. L'appareil de F. Ramond (fig. 16, p. 381) permet à la fois l’extraction et le lavage.

À côté de ces appareils, il en existe un autre d’un type très différent, (le tube d'Einhorn ou le tube modifié de Rehfuss (fig. 15, p. 379). |

Ce tube très étroit, à la différence des précédents, et muni à son extrémité d'une olive métallique creuse et perforée, a été imaginé par son auteur dans

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

le but de pouvoir franchir le pylore et d’aller recueillir le suc duodénal. Pour l'usage auquel nous le destinons ici, il suffit de l’introduire d’une longueur moindre, afin que son extrémité reste dans la cavité gastrique (1). Le liquide est extrait par aspiration avec une seringue de capacité voulue. Son avantage est qu'il offre la possibilité d’être maintenu dans l'estomac, sans que le malade soit incommodé, pendant un temps prolongé (1 heure et même davantage). Par suite, au lieu de retirer le repas d’épreuve en une seule fois, comme avec les appareils précédents, ou d’être obligé d'introduire plusieurs fois le tube (ce que les malades supportent mal), on peut faire des extractions partielles successives, par exemple de 45 en 15 minutes : on établit ainsi, sur de multiples analyses, les variations des qualités du suc gastrique au cours d’une digestion. La seule objection que l’on peut faire à son emploi, est que l’étroitesse de calibre de la sonde s'oppose au passage de tous les éléments solides que renferme l’esto-

Lu] yann |

procédé, que la partie liquide du contenu gastrique. Aussi, quand on l’emploie pour l'étude du repas

, d’épreuve, il est nécessaire de choisir une formule de Tarnier pour nourris- RSA Lee ae sans aliments solides (2). Quand il sons (gavage et au EP# P' FES : NE : (2). re, besoin évacuation on Sagit de vider complétement un estomac de son conlavage de l'estomac). tenu, dont on ignore la composition exacte, les appareils précédents sont préférables.

Le tube de Tarnier, destiné au nourrisson, a des dimensions réduites (fig. 14).

Fig. 14. Tube de

Précautions préalables à leur emploi. — Deux précautions essentielles doivent être prises, sans lesquelles le tubage peut offrir des inconvénients et même des dangers.

La première est de bien vérifier la solidité de l'appareil. Le caoutchouc vieux,ou qui a trop souvent bouilli, est friable et cassant. On s'expose, en l'employant, à voir un morceau de sonde rester dans l'estomac. De même la capsule métallique du tube d'Einhorn est fixée à la sonde par un lien, qu'il faut examiner avant chaque épreuve. Nous avons connaissance d'un cas dans lequel la capsule s’est détachée et est restée dans l'estomac : l’accident n’eut pas de suite, car elle fut éliminée par l'anus. Mais il pourrait n’en être pas toujours ainsi; et il faut tenir compte également de l’angoisse naturelle du malade, à qui le fait serait difficilement caché. Jlconvient en outre d'assurer le nettoyage et la stérilisation absolue de la sonde. Lorsque l'appareil sert toujours pour le même malade, il suffit, après

(1) ANDresen, La méthode fractionnée dans l’examen du contenu gastrique, The Proclologist and Gastro enterologist, vol. X, n° 2. — Ch. P. Horner, Le repas d’épreuve fractionné,

Journal A. M. A.,8 déc. 1917. — P. Le Noir et M. Decort, De l’emploi du tube d'Einhorn

pour l'étude en série de la sécrétion gastrique. Soc. médicale des hôpitaux de Paris, 30 juillet 1920,

(2) Decorr et Verpy, Soc. de biologie, 27 nov. 1920.

mac, et même du mucus. On ne retire donc, par ce

TECHNIQUE DU TUBAGE DE L'ESTOMAC. Fasc. XIII. — 279

une première stérilisation soigneuse, de se contenter de lavages À l’eau bouillie, que l’on fait passer à l’intérieur de la sonde. Mais lorsqu'il est employé pour des malades différents, non seulement ces lavages, mais l’ébullition même ne suffisent plus. On sait en effet que la simple ébullition est loin de donner une stérilisation complète : plusieurs microorganismes, et particulièrement leurs spores, lui résistent. Or, en l’absence de notion précise sur la nature et l’étiologie du cancer, comment se croirait-on autorisé à tuber, avec la même sonde insuffisamment désinfectée, après un malade atteint de néoplasme, un sujet indemne de cette affection ? Il faut donc, dans ce cas, employer l'un des moyens de stérilisation parfaite qui ont été préconisés, par exemple les vapeurs de formol.

Technique du tubage.

Cette technique comprend deux temps : l'introduction de la sonde, puis l'extraction du contenu.

Introduction de la sonde. — Convient-il de faire une anesthésie locale préalable du pharynx, comme on l’a parfois proposé, en employant par exemple une solution très diluée de cocaïne, de stovaïne, d’eucaïne, etc.

(de 1/100° à 1/200°)? En général cette précaution est inutile. Elle présente même des inconvénients. Il en résulte une sécheresse du pharynx qui rend le glissement moins facile. En outre, l’anesthésie supprime les efforts de Me Jo Tue dEinhornapec-0live

: 5 D (ou poire métallique de Mac Clymonds) et vomissements, el empêche ainsi la robinel double permettant l'extraction ou large ouverture de l’æœsophage. Cepen- l'injection. dant, lorsque les réflexes sont trop accentués, ou lorsqu'il s’agit de sujets très pusillanimes, il peut être nécessaire d’avoir recours à ce moyen.

Quoi qu'il en soit la technique est différente, suivant qu'il s’agit de sondes de petit calibre, ou au contraire de tubes plus volumineux.

a) Tube d'Einhorn. — La sonde étroite, du type du tube d'Einhorn, est introduite par le malade lui-même, qui doit mettre l’olive dans sa bouche ét essayer de la faire pénétrer par des efforts de déglutition. Le plus grand nombre y arrive aisément. Quelques-uns éprouvent une difficulté plus ou moins grande à le faire. IL est exceptionnel que des échecs répétés obligent à renoncer à l'emploi de cet appareil.

b) Sondes à calibre large. -- Pour ces appareils au contraire le tubage doit être fait par le médecin lui-même ou par un aide expérimenté.

On doit tâcher de rassurer le malade et d'obtenir de lui le plus grand calme, en lui expliquant la simplicité et l’innocuité de la manœuvre que l’on

va exécuter.

On peut lui faire prendre soit la position assise, soit la position couchée.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Dans la position assise, la tête doit être un peu inclinée en avant, pour. rendre le passage plus facile au niveau de l'isthme pharyÿngien. Il est bon, pour la première tentative, qu'un aide, placé en arrière, maintienne la tête dans cette position, pour éviter les mouvements, et en particulier le recul instinctif. Il convient enfin de lui mettre sur les genoux une servielle ou une cuvelte, car, si l'estomac n’est pas vide, les matières qu'il contient peuvent être rejetées par un vomissement.

Pour faciliter le glissement, l’extrémilé du tube est humectée par un peu d'huile, de glycérine, ou simplement d’eau.

L'opérateur se place devant le malade, mais un peu de côté, pour éviter d'être souillé par les produits qui peuvent être projetés par les nausées ou par la toux.

Dans la position couchée, préconisée par L. Meunier, le malade est étendu sur le ventre, de préférence sur une table horizontale, un coussin placé sous la région épigastrique.

L'introduction se fait suivant deux procédés différents.

Chez les malades particulièrement dociles, il suffit de placer le tübe sur l'extrémité de la langue, et de demander au patient de le mâchonner légèrement, puis de faire un mouvement de déglutition : on profite de ce moment pour pousser le tube et lui faire franchir le pharynx. |

Mais il en est chez qui cette technique ne réussit pas. Il faut alors, avec deux doigts de la main gauche, abaisser légèrement la langue ; et, tenant le tube comme une plume à écrire, le pousser assez rapidement, en le maintenant très exactement sur la ligne médiane. Si le tube, au lieu de descendre, se replie dans la bouche ou le pharynx, ilest facile de s’en rendre compte, par une sensation de résistance particulière, D'autre part, la pénétration, exceptionnelle d'ailleurs, dans l'entrée du larynx, provoque immédiatement des efforts de toux et un malaise caractéristiques. Au contraire, quand on est dans la bonne voie, on a l'impression très nette de la descente rectiligne du tube, et le malade n’éprouve qu'un léger malaise, qu'il est facile de surmon-

ter. Enfin, il lui faut éviter, par un mouvement instinctif, en fermant la :

bouche, de mordre les doigts de l'opérateur.

Lorsque cette principale difficulté est vaincue, et que l'on a pénétré dans l'æœsophage, il convient de s'arrêter pendant quelques secondes. On exlrorte le patient à respirer largement, et à dominer la légère sensation d’angoïsse ou d’étouffement qu'il éprouve parfois. On doit avoir soin, pendant ce temps, de maintenir le tube, pour éviter (ce qui n’est pas rare), qu'il soit rejeté.

La fin de la manœuvre est aisée. En même temps que le malade fait des mouvements de déglutition, ou même sans leur concours, on fait avancer le

tube, par poussées successives, jusqu’au moment où le point de repère de la.

sonde se trouve près des arcades dentaires, et par conséquent l’extrémité dans la cavité stomacale. |

D'ailleurs, même quand le tube est suffisamment enfoncé, il convient de le maintenir en place, car il peut être expulsé par un effort de vomissement. Parfois même le malade, exagérant la gêne qu'il en éprouve, le retire inconsciemment.

Il arrive assez souvent qu'au moment de la pénétration de la sonde, l’es-

TECHNIQUE DU TUBAGE DE L'ESTOMAC. Fasc. XIII. — 381

Lomac se contractant violemment, le liquide qu'il contient est rejeté par la sonde, ou à côté : on doit dans ce cas faire pencher la tête en avant, » Pour éviter la pénétration des matières vomies dans le larynx.

Les premiers essais sont quelquefois un peu pénibles, le passage du pharynx est souvent difficile; mais il est rare qu’au bout de 2 ou 3 cathétérismes un malade n'arrive pas à introduire le tube sans le secours du médecin. Il en est même qui, se faisant des lavages d'estomac, abusent d’un procédé devenu pour eux d’une extrême simplicité.

Extraction du contenu. — L'extrémité libre du tube d'Einhorn ayant un Calibre très étroit, il est aisé d'y adapter une seringue, et d’aspirer. Mais,

Fig. 16. — Appareil de

F. Ramond. Fig. 17. — Appareil de Senorans.

Il est utilisable pour lextraction du contenu gastri- Il est destiné à l'extraction du contenu gasque, la décompression dans trique, qui peut être mesuré et conservé dans le la dilation aiguë ou l’aéropha- facon, sans transvasement.

gie, le lavage de l'estomac.

comme nous l'avons déjà fait remarquer, c’est la partie liquide du contenu gastrique qui est seule extraite : éléments solides et mucus visqueux ne passent pas.

Avec les sondes larges on procède par siphonage, ou aspiration au moyen d’une poire de caoutchouc.

La technique du siphonage avec l'appareil de Faucher est basée sur le principe des vases communicants. Il suffit que l'extrémité libre du tube et l’entonnoir soient placés à un niveau inférieur à celui du bas-fond de l'estomac, pour que celui-ci se vide du liquide qu'il renferme.

Parfois cette évacuation se fait même alors que l’entonnoir est encore maintenu élevé (elle s'explique alors par les mouvements actifs de contraction de l'estomac ou des muscles de la paroi abdominale); mais le plus souvent ce n'est que lorsque l’entonnoir à été abaissé entre les genoux du malade que le liquide s'écoule.

Il arrive d’ailleurs que la simple différence de niveau ne suffise pas : il faut amorcer l'évacuation, soit en faisant tousser le malade, soit en compri-

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

% | | Pa

mant l’épigastre, soit en imprimant au tube de légers mouvements de vaet-vient, qui excitent l'estomac et amènent des contractions. ere On a enfin une dernière ressource, qui est d’amorcer,en procédant comme pour un lavage d'estomac. On met dans l’entonnoir, que l'on empêche de se vider en comprimant le caoutchouc, environ un quart de litre d’eau bouillie. Puis on laisse pénétrer ce liquide dans l’éstomac, et quand on voit que l’entonnoir va être presque complètenrent vide, on le retourne eton l’abaïsse brusquement : le siphon est amorcé, le liquide introduit s'échappe, et avec lui s'écoule le contenu stomacal. Ce dernier procédé a évidemment un inconvénient : le contenu est modifié par le liquide que l’on introduit, et il est plus difficile de juger de sa quantité et de sa nature. | Quant à l'aspiration, si l'on emploie l'appareil de Frémont , on comprime la poire et l’on obtient ainsi un espace vide dans lequel le contenu stomacal est aspiré. Une compression nouvelle, en même temps que l’on serre le tube en amont, cexpulse le contenu au dehors. | Avec l'appareil de Senorans,'ou avec celui de F. Ramond, le vide, fait dans le flacon par une technique analogue, y altire aisément le liquide stomacal. Dans le cas d'extraction difficile, on peut en faciliter la manœuvre en faisant, comme nous l'avons vu, coucher le malade sur le ventre. De toute façon, quand on emploie l'aspiration, il convient de se rappeler qu’elle peut offrir quelque danger. Une aspiration trop forte peut léser et faire saigner la muqueuse, parfois même en ‘arracher un fragment.

Contre-indications, accidents et insuccès du tubage de l'estomac.

Le tubage de l'estomac est d’une technique généralement facile s'ilest exceptionnel qu'il puisse être l’origine d’accidents de quelque gravité.

Nous devons cependant dire quelques mots des contre-indications à son emploi, des accidents possibles, enfin des causes d’insuccès que l’on peut rencontrer.

Contre-indications. — On doit s'abstenir de l'employer, d’une part chez les malades dont l'estomac saigne actuellement, ou chez qui une hémorragie est particulièrement à redouter (ulcère en activité, néoplasme ayant déjà donné des hématémèses, etc.). Encore faut-il remarquer que le danger de provoquer une hématémèse, chez des malades atteints d’ulcère ou de cancer, est beaucoup moindre qu'on ne le croit généralement : malgré le nombre considérable de malades examinés par cette méthode, nous n'avons pas eu connaissance que jamais une hémorragie grave ait pu être attribuée au cathétérisme, c’està-dire se soit produite au moment même du cathétérisme ou peu de temps après lui.

D'autre part, bien entendu, on ne devra pas insister outre mesure pour les sujets particulièrement pusillanimes ou nerveux, chez qui des spasmes s'opposeront à des essais suffisamment prolongés et répétés.

On doit enfin s'abstenir, ou procéder avec de grandes précautions, pour les malades chez qui l’on soupçonne l'existence d’une ectasie aortique.

TECHNIQUE DU TUBAGE DE L’'ESTOMAC. Fasc. XIII. — 383

Incidents et accidents. — Même quand ces contre-indications sont respectées, quels sont les incidents ou les accidents qui peuvent s’observer ?

On est averti d’une fausse-route et de l'introduction de la sonde dans le larynx par une dyspnée et une loux violentes, qui empêchent de continuer le tubage.

La déchirure de la paroi œsophagienne ne pourrait se produire que si la sonde, poussée trop brutalement, venait au contact de tissus particulièrement friables. |

L'hémorragie gastrique ne survient que sous l'influence d’une aspiration trop forte, et avec une lésion prête à saigner.

Causes d’insuccès. — Il arrive parfois que l’on est dans l'impossibilité de retirer le moindre liquide de l'estomac, alors qu'il en renferme sans aucun doute : on a pu s'en assurer par exemple par la constatation d'un clapotage net, ou même parce que l’on vient de faire ingérer au malade, à l'instant même, une boisson quelconque ou un repas d’épreuve.

Tantôt la cause en est banale : la sonde se trouve obstruée par des débris alimentaires trop volumineux.

Dans d’autres cas, c'est la longueur d'introduction du tube es ne convient pas: Tantôt, l'estomac étant dilaté ou ptosé, son fond est situé très bas, et. l'introduction estinsuffisante. Tantôt, au contraire, la sonde trop enfoncée s’est repliée sur elle-même, et c’est en la retirant légèrement que l’on obtient l’évacuation du liquide.

Mais il existe deux autres causes, très spéciales, et qu'il faut connaître.

C’est d'une part l'existence d’un rétrécissement de l'œsophage, avec diverticule, poche ou dilatation sus-jacente. La sonde s'arrête dans cette cavité, s’y enroule; parfois même elle ramène une quantité plus ou moins considérable de liquide et d'aliments qui y séjournent. On croit être dans la cavité gastrique, et cependant celle-ci n'est nullement évacuée, et le clapotage persiste comme auparavant. Cette cause d'erreur est particulièrement importante à connaître : elle peut faire croire à tort à la vacuité de l'estomac ; ou encore fournir un liquide que l’on analyse, croyant analyser le suc gastrique, ce qui conduit, bien entendu, aux conclusions les plus erronées. Nous avons vu des malades classés ainsi à lort dans le groupe des Bypochlorhydriques ou des apeptiques, et longtemps traités comme tels, bien entendu sans succès.

D'autre part, l'estomac biloculaire peut entraîner une erreur du même genre, son rétrécissement empêchant de pénétrer dans la poche inférieure qu'il conviendrait de vider.

LE Noir et AGASSE-LAFONF,

Il, — RECHERCHES DE LABORATOIRE DESTINÉES A PRÉCISER LE MODE DE FONCTIONNEMENT DE L'ESTOMAC