VIT NAS

vent irrégulièrement. Il peut 07 , (

n’admettre que la pointe d’une / 1, 07 y, )

sonde cannelée(fig.18).Comme We 07 1 U =

conséquence de cette sténose, la cavité gastrique apparaît Fig. 19. — Cancer végétant de l'estomac (région souvent considérablement di- pylorique).

latée, et remplie par une

grande quantité de liquide de stase, brunâtre et plus ou moins nettement hémorragique.

Dans d’autres cas, au contraire, les masses néoplasiques se sont ulcérées : elles forment une sorte d’entonnoir fongueux, bourgeonnant, saignant, à fond irrégulier et induré, comme le sont toutes les ulcérations néoplasiques. Au lieu de la sténose, c’est l'élargissement et l’incontinence du pylore qui se trouvent réalisés.

L'extension des lésions est importante à considérer. Du côté du versant duodénal de la valvule pylorique, elles s'arrêtent en général brusquement, formant à ce niveau une ligne de démarcation nette entre les zones saines et les zones envahies. Du côté de l'estomac, au contraire, elles se prolongent, et diffusent bien davantage à travers la sous-muqueuse et la tunique sous-péritonéale, et à un degré moindre dans la musculeuse. |

Une coupe de l’estomac met ces notions en évidence. Elle permet de reconnaître aussi que, dans les cas les plus habituels, le cancer a une consistance dure qui le rapproche bien plus du squirrhe que de l’encéphaloïde. La surface de section ne donne que peu de suc cancéreux au raclage.

Voici d'autre part quelques types également rencontrés :

a) Parfois un bourgeon cancéreux, très saillant, ou même presque pédiculisé, avec une zone d'infiltration insignifiante. C'est la forme bourgeonnante, souvent molle, s’ulcérant vite (fig. 19).

b) Dans d’autres cas, c'est la forme de squirrhe pylorique, avec les

Le Noïr et AGASSE-LAFONT,

variétés en anneau, en diaphragme, en entonnoir. La dureté de la tumeur est alors extrême, elle crie sous le scalpel, son ulcération est tardive.

c) Des dégénérescences secondaires modifient parfois complètement l’aspect du cancer pylorique. La plus importante de beaucoup est la dégénérescence colloïde, qui transforme toute la région envahie en un bloc blanchâtre, extrêmement mot$ et dont la consistance est parfois presque gélatiniforme.

d) Infiniment plus rare que la dégénérescence colloïde est le cancer télangiectasique ou hématode. Comme son nom l'indique, il s’individualise par l'abondance des néoformations vasculaires, l'intensité des hémorragies auxquelles il donne lieu, et l’'envahissement précoce du système veineux.

e) Enfin, il peut arriver que le pylore ne soit pas atteint primitivement par le cancer, mais secondairement à une cancérisation de l’une des faces ou de la petite courbure de l'estomac: Ces faits très communs expliquent en partie les divergences des auteurs sur la fréquence relative des différentes localisations des néoplasmes gastriques. |

Cancer des faces et des courbures. — Bien après le cancer du pylore se placent, au point de vue de la fréquence, les tumeurs des faces et des courbures.

La petite courbure serait intéressée plus souvent que les faces pour Lebert; tandis que pour Mathieu et Moutier on observerait 23 localisations aux faces, contre 4 localisations à la petite courbure, sur 100 cas de cancers de l'estomac.

Le cancer de la grande courbure ne s’observerait que dans 7 p. 100 des cas (Lebert).

Quoi qu'il en soit, les tumeurs peuvent se présenter sous l’une ou l’autre des formes anatomiques que nous avons étudiées au niveau du pylore. Ilimporte d'insister seulement sur quelques points qui leur sont plus particuliers.

Elles ne modifient pas en général sensiblement les dimensions de la cavité gastrique, puisqu'elles ne troublent que très tard l'évacuation de l'organe.

I en résulte qu'elles sont susceptibles de prendre un développement beaucoup plus considérable que les néoplasmes pyloriques : alors que ces derniers amènent en général la mort par inanition avant d'avoir atteint le volume d'un œuf, on peut trouver sur les faces des cancers gros comme le poing et davantage.

Elles sont relativement plus souvent molles, encéphaloïdes, parfois même villeuses ou polylobulées.

Les formes squirrheuses, plus rares, peuvent entraîner, dans certains cas, une sorte de biloculation.

Cancer du cardia. — Il se rencontre une fois sur 10 d’après Welch. Les statistiques de Lebert, d'Israël, de Mathieu, de Moutier ne s’écartent guère de ce chiffre.

Il semble résulter plus souvent d’une propagation au cardia d’un cancer soit œæsophagien, soit gastrique, que d’une atteinte primitive decetorificelui-même.

L’estomac y est, comme dans toutes les sténoses œsophagiennes, petit, rétracté, atrophié.

Cancer total. — Certaines infiltrations cancéreuses peuvent, dans des cas à la vérité très rares, envahir la totalité des parois gastriques.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 493

H s’agit alors le plus souvent de forme colloïde ou de forme squirrheuse.

Dans la forme colloïde, les différentes tuniques deviennent complètement méconnaissables, absorbées qu'elles sont par la transformation mucoïde totale du viscère.

L'infiltration colloïde étend sinon à la totalité, du moins à un segment de l'estomac, qui peut être considérable, les caractères que nous avons signalés dans les formes les plus localisées : une sorte de gélification tremblotante remplace les tuniques normales, fait saillie à la fois du côté de la muqueuse et du côlé du péritoine, sur lequel elle présente souvent une diffusion considérable. Il arrive cependant que certaines parties de la tumeur maligne restent dures et denses; et l’on a parfois l'impression de deux processus différents, coexistant chez ie même malade, l'un à prédominance fibreuse, l’autre à transformation colloïde.

L'infiltralion scléreuse produit le type si spécial de la linite plastique, que nous étudions plus loin (voir p. #78).

Cancers multiples. — Exceptionnellement deux ou même plusieurs cancers peuvent se développer au niveau de l’estomac. Ces cas s'expliquent en général par le fait d'une greffe cancéreuse ; mais on a signalé aussi la présence possible de deux tumeurs gastriques histologiquement différentes.

Enfin on a rapporté récemment un cas de cancer gastrique coexistant avec un cancer rectal de type histologique différent (Letulle et A. Jacquelin).

Ulcéro-cancer. — Il conviendrait encore d'étudier les cas où le néoplasme s’est greffé sur un ulcus. Nous préférons réserver un chapitre spécial pour cette forme de cancer gastrique (voir p. 473).

Propagation et généralisation. — Quelle que soit leur forme, quel que soit leur siège, les tumeurs cancéreuses de l'estomac ont pour caractéristique, comme celles des autres organes, de s'étendre plus ou moins rapidement non seulement aux parois de l’organe, mais encore hors de ce dernier. La connaissance de ces différentes propagations est extrêmementimportante au point de vue chirurgical.

Nous avons déjà vu que le néoplasme tend à s’infiltrer en dissociant les tuniques gastriques. L'examen histologique nous permettra seul de préciser les différents modes de cet envahissement. Mais un point particulier doit dès maintenant retenir notre attention : c’est la manière dont l'infiltration cancéreuse progresse sur l’'œsophage d’un côté, sur le duodénum de l’autre.

OŒsophage et duodénum. — Du côté de l’œsophage, il semble que les cancers gastriques dépassent avec une assez grande facilité le cardia. Nous avons même observé un cas inédit, où l’æœsophage était ainsi envahi sur une étendue de 15 centimètres environ. | |

Du côté du duodénum, au contraire, le plus souvent l'extension du cancer pylorique paraît arrêtée par le versant duodénal de l'orifice, sur lequel il empiète cependant légèrement. Cunéo a trouvé le duodénum indemne dans les deux tiers des cas ; dans un-tiers des cas le duodénum était envahi, mais sur une étendue très restreinte (1 centimètre). Pour Borrmann, la zone infiltrée

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

pourrait atteindre 2 et 3 centimètres, d’où la nécessité de sectionner le duodénum à 3 et 4 centimètres pour être sûr de dépasser la zone infectée.

Organes voisins. — Non moins importante à connaître est la propagation du cancer aux organes voisins. Elle s'effectue par deux modalités : par contact direct ou nn, , par voie vasculaire.

C'est par contact direct et adhérences que peuvent être envahis, par ordre de fréquence, le pancréas atteint dans plus de la moitié des cas (Guinard), le côlon, la face inférieure du foie au niveau des lobes carré et gauche, plus rarement la rate, le diaphragme, la paroi abdominale antéricure.

Les adhérences peuvent être d’abord inflammatoires, et ne subir que secondairement la dégénérescence cancéreuse ; mais Cunéo a montré que, le plus souvent, les adhérences, même d'aspect inflammatoire, sont déjà histologiquenient cancérisées.

D'autre part tous les vaisseaux de l’estomac peuvent contribuer à la dissémination du cancer. Les artères toutefois ne sont que rarement intéressées, à cause de la résistance que leur paroi oppose à l'envahissement néoplasique. Les veines sont plus souvent prises. Mais ce sont surtout les Iymphatiques qui sont atteints.

La lymphangite cancéreuse offre donc à cet égard une importance primordiale. Dès la simple inspection macroscopique de la surface péritonéale de la plupart des cancers gastriques, on est en effet déjà frappé par l’existence, soit d’un fin réseau blanchâtre, soit de placards discontinus.

On distingue ces deux types de propagation ressortissant, l’un à la lymphangite cancéreuse, l’autre à l’embolie lymphatique. Il semble en réalité que ces deux processus coexistent le plus souvent. Plus rarement l’un ou l’autre prédomine.

Quoi qu'il en soit, les Iymphatiques ainsi envahis conduisent aux ganglions les cellules cancéreuses, créant une deuxième étape de l'infection lym- phatique, l'étape ganglionnaire. |

Comme l’a montré Cunéo, ce sont les ganglions parastomacaux qui sont les premiers atteints ; et parmi eux sont pris dans 91,4 p. 100 des cas les ganglions de la petite courbure, dans 62,5 p. 100 les ganglions de la grande courbure localisés dans la région sous-pylorique, et, dans tous les cas où ils existent, les ganglions rétro-pyloriques. Cette extension ganglionnaire est celle des tumeurs pyloriques.

Les cancers de la petite courbure infectent surtout la chaîne ganglionnaire de la coronaire stomachique.

Les cancers des faces, les plus rares, plus éloignés de la grande courbure, peuvent retentir de manière prépondérante sur les ganglions situés auprès des vaisseaux spléniques.

À la suite de l'atteinte de cette première barrière ganglionnaire, d’autres sont attaquées : ganglions sus-pancréatiques, du hile du foie, pouvant comprimer le cholédoque, ganglions lombaires et lombo-aortiques, iliaques, thoraciques, CervViCaux,

Rappelons ici la fréquence relative de l'adénopathie sus-claviculaire gauche, décrite par Troisier.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 427

Mais, à ce moment, par le système lymphatique se trouve envahie la circulation générale qui peut être infectée, soit par la voie veineuse, soit par la voie artérielle : alors se produisent des métastases multiples sur lesquelles nous allons revenir.

Auparavant il nous faut rappeler que l’envahissement lymphatique est en réalité responsable de propagations locales en apparences directes. La plus importante est la péritonite cancéreuse, soit sèche, soit séro-fibrineuse, soit hémorragique, pouvant dans certains cas gagner par les puits lymphatiques - du diaphragme les séreuses pleurales et plus rarement le péricarde.

Généralisation du cancer gastrique. — Quant il y a généralisation, c’est le foie qui est envahi le plus souvent (25 à 30 p. 100 des cas, d’après Brinton). Cette fréquence s'explique par l'importance de la circulation porte amenant à la glande hépatique les cellules du cancer gastrique.

Le poumon, qui peut être atteint, nous l'avons vu, par propagation de proche en proche, est parfois aussi envahi par les cellules néoplasiques tombées dans la circulation veineuse, soit après traversée du foie, soit par la voie du canal thoracique où leur présence a été constatée.

L'ovaire peut aussi subir la dégénérescence cancéreuse, au cours des néoplasmes gastriques, soit qu'il y ait greffe cellulaire par chute d'éléments cancéreux au point déclive du péritoine, soit par voie sanguine.

Au contraire les métastases médullaires, osseuses, musculaires, culanées, sont beaucoup plus rares.

Quoi qu'il en soit de la fréquence d'apparition de ces différentes tumeurs secondaires, un point est capital : c'est leur développement parfois extrêmement précoce, et si considérable que la tumeur secondaire paraît primitive, et que seule l’autopsie ou une intervention chirurgicale révèle la localisation gastrique originelle. C’est le cas de certaines métastases hépatiques, pulmonaires,ovariques ou même vertébrales.

B. — Anatomie microscopique. £

Caractères communs à toutes les variétés. — Quelles que soient les multiples variétés histologiques que peut revêtir le cancer de l'estomac, deux faits essentiels en dominent les modalités, et peuvent servir à les caractériser.

1° Au point de vue topographique, il y a rupture, effraction-de la muscularis mucosæ par les cellules de l'appareil épithélial et glandulaire de la muqueuse, qui bourgeonnent vers la profondeur et envahissent successivement la sous-muqueuse, puis la musculeuse et la séreuse gastriques.

2 Au point de vue morphologique et structural, il y a des modifications considérables et très diverses dans l'aspect des éléments atteints de transformation néoplasique.

Les cellules, fortement colorées, présentent des altérations de leur noyau ou de leur protoplasma, ou des deux à la fois.

Le: noyau, volumineux ou déformé, quitte la place habituelle qu'il occupait dans la cellule. On peut y voir se dessiner des granulations nucléiniques. Parfois même on trouve, soit des figures de milose, soit un noyau réelle-

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

ment monstrueux, DÉGUPANE la plus grande partie du corps cellulaire.

Le protoplasma est le siège de transformations encore plus variées, Les moins accusées sont caractérisées par une sorte de gonflement hypertrophique du contour cellulaire, qui s’arrondit, paraît déborder sur les cellules voisines ; ou bien l'épithélium cancérisé, au lieu de rester cylindrique, devient nettement prismitique, et paraît comme aplati.

Dans certaines formes de tumeur,etnon des moins fréquentes, les aspects protoplasmiques peuvent être beaucoup plus étranges, depuis la fonte granulo-graisseuse, la transformation vacuolaire ou hyaline, jusqu’à la dégénérescence colloïde, une des plus habituelles que l’on puisse trouver, et dont nous analyserons plus loin en détails les différents stades.

Modifications topographiques, altérations cellulaires permettent, dans la grande majorité des cas, d'affirmer histologiquement le diagnostic de tumeur maligne.

Variétés histologiques du cancer gastrique. — Au point de vue histologique on peut distinguer trois groupes.

Dans le premier, les cellules, enfermées à l’intérieur d’une membrane basale qui paraît intacte, continuent à y dessiner des aspects glandulaires ou glanduliformes : ce sont les cancers typiques ou ÉRHEMIEE (forme glandulaire de G. Roussy et M. Wolf).

Dans le second, le plus important, par une sorte de malignité plus spéciale dans le processus de néoformation, il semble que la prolifération cellulaire fasse éclater la mince membrane de soutien des glandes normales. Elles s'essaiment et inondent pour ainsi dire, sans aucun ordre, les différentes couches de l'estomac. Ce sont les cancers atypiques, encore appelés carcinomes ou cancers diffus, à cause de leur tendance extensive spéciale (forme infiltrée de G. Roussy et M. Wolf).

Enfin, dans de nombreux cas, ces deux formes extrêmes s'associent en des proportions diverses, qu'ilest souvent difficile d'apprécier, même sur des coupes faites en série. De sorte que l’on réserve à cette association la dénomination d’épithélio-carcinome (Hayem).

Cancers typiques. — Les cancers typiques sont constitués par des cavités très polymorphes : Hayem en a fait une description détaillée, distinguant les épithéliomes ampullaires, racémiformes (en grappe), tubuleux (en boyaux allongés) et rubanés. |

En vérité, habituellement la plupart de ces types coexistent, et ne permettent pas une schématisation rigoureuse. On trouve en un point une série de petites cavités régulières, ailleurs des sortes de lacs irréguliers, resserrés de place en place par des étranglements multiples.

Plus importante est l'étude, d’une part des stratifications cellulaires à l'intérieur des boyaux glanduliformes, et d'autre part du tissu conjonctif qui les sépare.

a) Les cellules cancéreuses peuvent se développer sur un seul rang, et conserver pendant toute leur évolution cette ordination, qui les éloignerait peu de la normale, si elles ne montraient les modifications structurales caractéristiques déjà étudiées.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 499

Mais beaucoup plus souvent elles se disposent en couches multiples, superposées, répondant au type végétant décrit par Hayem. On peut alors trouver jusqu’à 8 à 10 rangs de cellules déformées par pression réciproque, Les couches les plus superficielles peuvent même se détacher, se libérer: des couches sous-jacentes. Elles flottent alors librement et irrégulièérement dans la cavité centrale, mais elles-n’y restent pas longtemps vivantes : elles dégénèrent dans le mucus qui les environne,

à ®) La

. A @ f NÈ £ \© LR ETS SE et on ne retrouve DIAUHOL leur trace que D AN à fs ANT sous la forme de débris de moins en #1 EUR AU ADS BE R AT: moins volumineux D e É AI on À

alt ee JR QUE Eat a DEN)

b) La densité et la diffusion de la ST TO AE a aN

. £ x r Nr nn it ie) Ne S

trame conjonctive où sont plongés les à RS AN ATLAS

éléments épithéliaux présentent, selon les cas, de grandes variations. Tantôt cette trame est très ténue; les cavités glandulaires sont tassées les unes contre

les autres. Tantôt, au contraire, un tissu EE — ‘ : Re Dre re : da DOS conjonctif épais et résistant isole les 6 ae r__e 1: EYE OK SD,

uns des autres les boyaux épithéliaux. Un 566 ORNE / 00

fort grossissement permet alors de déceler de nombreuses cellules et fibres conjonctives, parsemées çà et là d'infiltration leucocytaire d'ordre irritatif. Le rapport de la gangue interstitielle à la . prolifération des cavités épithéliales peut être comme 3, 4, parfois même 10 est

Me) É

DE

Fig. 20. — Schéma d’épithéliome gastrique.

à 1. Ce fait est très important à considérer : c’est de lui que dépend la mollesse ou la dureté des tumeurs. Mais surtout

Les éléments néoplasiques, conservant l'aspect glandulaire de la muqueuse (A) (épithéliome) ont fran-

chi la muscularis mucosæ (B)et envahi toutes les tuniques, cellüleuse (C), musculeuse (D), couche souspéritonéale (E).

c’est lui qui explique la plus ou moins grande rapidité de leur évolution : aux néoplasmes fibreux correspond ordinairement une évolution lente ; aux néoplasmes surtout épithéliaux, avec réaction interstitielle minime, une évolution rapide et grave. C'est cette distinction que nous allons retrouver, plus accusée encore, pour les cancers atypiques.

Cancers atypiques ou diffus. — Ils s’observent plus communément que les cancers typiques, d'après Mathieu et Moutier. Au contraire pour Hauser, pour Cunéo, pour Ménétrier, ils sont plus rares. En réalité, il semble bien, en tenant compte des formes mixtes assez fréquentes, que le cancer atypique prédomine sur le cancer typique.

Trois grandes variétés peuvent être nettement individualisées dans les néoplasmes diffus : |

Le cancer diffus banal (carcinome à cellules atypiques ou polymorphes de Hayem);

Le cancer colloïde ;

Le cancer diffus squirrheux.

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

Le cancer diffus banal est constitué par une prolifération absolument désordonnée de cellules tumorales extrêmement éloignées du type normal. C’est en effet à ce type de néoplasie que s'applique la description des formes. les plus étrangès, les plus monstrueuses de cellules cancéreuses, que nous avons mentionnées au début de cette étude histologique. Souvent aussi ces cellules prennent la forme arrondie les rapprochant des éléments sarcomateux, dont il peut devenir difficile de les reconnaître (G. Roussy et M. Wolf).

Quant au développement de ces cellules, il donne naissance à des nappes cellulaires qui défient toute description, tant leur extension est diffuse, irrégulière, et pourainsi dire anarchique.

Tout tissu normal a disparu au milieu des zones cancérisées ; même les fibres mus- 4 : Le @?, culaires s’y trouvent résorbées, et on ne : bis 2e e peut les reconnaître qu'aux frontières d’en- CA Salt vahissement du néoplasme. Les éléments d tumoraux, souvent légèrement espacés les uns des autres, plus rarement serrés, baïgnent dans une sorte de réseau conjonctif lâche.

Dans le cancer diffus colloïde, une différenciation très particulière, caractéristique dès le premier abord, s’est produite : cha-

Fig. 21. — Carcinome gastrique.

La celluleuse est envahie par des | éléments néoplasiques reconnais- cune des cellules de la tumeur a subi la

sables en particulier à leur affinité fonte colloïde. Les différentes étapes de

plus grande pour les matières colorantes. Ils sont disséminés (carcinome).

ce phénomène peuvent se retrouver à la limite du cancer: on voit alors ses cellules se gonfler de gouttelettes translucides de plus en plus nombreuses et volumineuses. Le protoplasma disparaît, absorbé peu à peu. Le noyau devient excentrique, diminue, se transforme en une mince bande qui finit par disparaître.

Ainsi s'explique l'aspect du centre de la tumeur. C'est à proprement parler une zone complètement amorphe, dépourvue de toute structure cellulaire apparente. À peine, çà et là, quelques vestiges de tissus normaux sont-ils difficilement reconnaissables : la mortification colloïde a tout envahi, tout détruit.

Le cancer diffus squirrheux est également très différencié. Mais, à l'opposé de la forme précédente, ce squirrhe est constitué de manière prédominante par du tissu fibreux. Il existe tous les intermédiaires entre le cas dans lequel il y a un réseau assez fin de fibrilles et de cellules conjonctives qui forment des mailles aux cellules cancéreuses, et le cas dans lequel la réaction fibreuse extrême élouffe en quelque sorte les mêmes cellules. Il arrive même parfois que l’on a quelque peine à retrouver çà et là les éléments dispersés de la néoformation épithéliale : ce sont ces faits que l’on a isolés sous le nom de linite plastique, et dont l’aspect est si particulier que la nature cancéreuse en a été discutée (voir p. 478). | |

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 431

Formes mixles. — Les tumeurs mixtes représentent, nous l’avons dit, un type très fréquent de cancer gastrique. On ne peut apprécier avec quelque exactitude cette fréquence qu'en examinant de nombreuses coupes de chaque tumeur observée. On reconnait alors la rareté des épithéliomes absolument purs, et l'importance des formes mixtes. Nous ne reviendrons pas sur la description de chacun des éléments de ces formes, que nous avons déjà donnée.

Hayem a distingué les épithélio-carcinomes primitifs et secondaires. Il a également décrit une forme intermédiaire entre les cancers typiques et atypiques : c’est l'épithéliome dit « columnaire » ou en boyaux pleins, qui, en certains points, paraît limité régulièrement à la manière des formations pseudo-glandulaires, tandis que, sur d’autres points, on peut Fnsens sa diffusion dans les tissus environnants.

Difiusion histologique du cancer. — De rapidité et d'intensité variables, nous l’avons vu, selon les formes et en particulier selon le degré de la réaction conjonctive, la diffusion du cancer, au point de vue histologique, se fait de deux façons.

19 Par propagation directe. On peut assister à ce mode d'extension, surtout dans la sous-muqueuse où il est extrêmement actif. La musculeuse, plus tard et à un moindre degré, est envahie, elle aussi, et les nappes tumorales atteignent la sous-séreuse et la séreuse.

2° Par propagation vasculaire. Ge sont surtout les lymphatiques qui la réalisent. En effet, il importe de mettre en relief la précocité et l'importance des lymphangites et des embolies cancéreuses des Iymphatiques. Alors que la propagation directe est souvent encore limitée en certains points à la sousmuqueuse, les lymphatiques sous-péritonéaux sont, dans les mêmes points, déjà bourrés de cellules cancéreuses. Cunéo a insisté sur ces faits, en montrant que des adhérences et des ganglions, paraissant respectés par le cancer à l'examen direct, se révèlent à l'examen histologique déjà envahis. Ceci démontre la nécessité des interventions chirurgicales précoces et très larges dans tous les cas de tumeurs malignes.

Histogénèse du cancer gastrique. — Étant donné l'incertitude qui règne encore sur la nature du cancer en général, et sur la cause unique ou les causes multiples qui peuvent lui donner naissance, on ne peut faire au sujet de l’histogénèse du cancer gastrique que des hypothèses.

Un premier fait à signaler est l'importance, sans doute considérable, de l’état gastrique antérieur sur le développement du cancer. Nous avons indiqué, et nous reviendrons sur ce point, la fréquence de l’ulcère dans le passé des cancéreux. Encore faut-il remarquer que, chez beaucoup d’ulcéreux, la lésion peut rester latente, et qu’il est, par conséquent, impossible de déterminer le nombre réel des cas dans lesquels l’ulcération a préparé le terrain pour le cancer.

Il en est de même pour la gastrite chronique. Rosenheim et Mathieu ont attiré l'attention sur la gastrite des cancéreux : mais il est le plus souvent difficile de déterminer si les lésions constatées ont précédé et, par conséquent, peut-être préparé le cancer, ou si elles lui sont secondaires.

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

Signalons également que Ménétrier a insisté sur l'importance de l'adénome, comme stade prémonitoire du cancer.

Mas quelle que soit la cause qui prépare ou provoque l’éclosion du cancer, une deuxième question qui se pose est de savoir aux dépens de quels éléments la tumeur se développe.

L'origine épithéliale des formes néoplasiques que nous venons d'étudier étant le plus généralement admise aujourd'hui, on s’est demandé si l’on pourrait apporter à cette notion une précision plus grande. C'est ainsi que, pour Lancereaux et Hayem, l’'épithéliome typique tirerait son origine de la prolifération de l'épithélium de surface-ou des goulots glandulaires (appareil muqueux) : cet épithélium seul posséderait la propriété de donner naissance par bourgeonnement à des tubes glandulaires nouveaux. Au contraire, les tubes glandulaires normaux (appareil peptique) seraient dénués de cette propriété : leur prolifération aurait pour conséquence des infiltrations irrégulières et atypiques d'éléments disséminés, comme on les voit dans le carcinome. Le type de cancer mixte dériverait de la prolifération simultanée de l’appareil muqueux et de l'appareil peptique.

Quant à la question de savoir comment se fait l’éxtension du cancer, si c'est par transformation sur place des éléments normaux rencontrés par le processus cancéreux dans sa marche envahissante, ou par substitution à ces éléments normaux de cellules néoplasiques, il semble difficile, pour les raisons que nous avons déjà données, de se faire actuellement sur ce point une opinion définitive. |

SYMPTOMATOLOGIE

Comme ses aspects anatomiques, les aspects cliniques du cancer de l’estomac sont extrêmement variés : aussi devrons-nous faire une étude spéciale de ses différentes formes. Mais nous allons d’abord exposer l’évolution la plus ordinaire de la forme commune, puis passer en revue les principaux symptômes de la maladie et ses complications.

Résumé clinique.

Le malade, homme ou femme, ayant en général atteint la cinquantaine, souvent sans passé dyspeptique, accuse tout d’abord, sans qu'il lui soit possible d'en bien préciser le début, des troubles assez vagues, une diminution progressive de l'appétit, un état de fatigue et un amaigrissement qui souvent ont déjà frappé et inquiété l'entourage, mais au total rien qui soit encore bien caractéristique. D'autre part, l'examen objectif le plus attentif ne révèle à cette période aucune modification appréciable des organes abdominaux.

Cet état va s’aggravant, malgré les traitements et les régimes prescrits. Des douleurs tenaces apparaissent, l’affaiblissement augmente, l'amaigrissement progresse, la décoloration des muqueuses et la pâleur du teint traduisent une anémie plus accentuée. En même temps, sinon toujours, des signes plus évidents se manifestent. Ce sont des régurgitations, puis des vomisse-

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 433

ments alimentaires, d'abord espacés, puis plus rapprochés, parfois présentant l'aspect du marc de café; enfin une tumeur à la région épigastrique, des anomalies du chimisme et de l’image radiologique.

Dès ce moment, parfois plus tard encore, l’état général s’altère très profondément, le teint prend un aspect jaune paille caractéristique, l’amaigrissement devient plus rapide.

Les adénopathies périphériques, les œdèmes complètent le tableau de la cachexie cancéreuse, et le malade succombe, soit d’inanition et de dépérissement progressif, soit de quelque complication hépatique, pleurale ou péritonéale. ÿ

Les symptômes du cancer de l’estomac, tels que nous venons de les résumer, constituent ce que Mathieu a appelé le syndrome gastro-cancéreux banal, et dont les principaux éléments sont constitués par :

a) Des phénomènes dyspepliques, en particulier l’anorexie, la douleur, les vomissements, les gastrorragies ;

b) Des phénomènes généraux : amaigrissement, anémie;

c) Des signes cliniques locaux : tumeur, déformation gastrique ;

d) Des modifications du chimisme gastrique : diminution de la sécrétion chlorhydrique et production de fermentation lactique;

e) Des signes radioscopiques ;

f) Et enfin une évolution progressive et fatale, dans laquelle on pourrait distinguer, avec Jaccoud, ane période de dyspepsie, et une période de tumeur et de cachexie, division peut-être un peu trop schématique.

odes de début.

Le début du cancer de i’estomac est, nous l'avons dit, le plus souvent lent et insidieux. Aucun signe caractéristique ne permet d'en fixer la date, et les phénomènes morbides sont ceux que l’on pourrait observer dans nombre d’états gastriques, gastrites, petite aérophagie, hyperesthésie gastrique, troubles dyspeptiques secondaires à une affection des voies urinaires ou à l’urémie.

Les signes, que certains auteurs (Freund) ont voulu donner comme prémonitoires d’une carcinose gastrique ou au moins abdominale (petits nævi vasculaires ou taches rubis, tumeurs verruqueuses, taches pigmentaires, prurit, insomnie, hoquet), ne paraissent avoir aucune valeur spéciale.

Exceptionnellement le cancer de l'estomac peut débuter brusquement, et un incident inopiné peut être le premier symptôme observé. Ce sera généralement une hématémèse, ou encore des troubles gastriques aigus, indigestion, embarras gastrique. Il s’agit alors dans ces derniers cas d’une simple coïncidence, une affection stomacale passagère ayant suffi à bâter l'apparition de troubles permanents.

Dans d’autres circonstances, peut-être moins rares, une anémie progressive marquera seule le début de l'affection.

Le Norr et AGAssE-LAFONT.

Analyse des principaux symptômes.

Anorexie. — L'anorexie, qui fait rarement défaut, car elle existe dans 85 p. 100 des cas d’après Brinton, est un des symptômes les plus caractéristiques {1}. |

Elle est souvent précoce; elle s’installe rapidement et devient particulièrement rebelle. Elle peut être modérée ou intense, générale ou élective, et, dans ce dernier cas, elle porte surtout sur la viande ou les graisses. Elle dégénère parfois en un véritable dégoût tout à fait insurmontable. Si, malgré la répugnance qu'il éprouve, le malade fait un effort pour manger un morceau de viande, il le mâche, le tourne et le retourne longtemps dans sa bouche, mais son aversion est telle qu'il ne peut se résoudre à l’avaler et finit par le rejeter. On a rapproché de l'anorexie le dégoût qu'éprouvent également certains fumeurs pour le tabac.

L'anorexie s’observerait d'autant plus souvent que les sujets sont plus âgés : elle peut en effet faire défaut, et l’appétit peut être conservé en particulier chez les sujets jeunes, ou chez ceux qui ont présenté antérieurement des signes d’ulcère gastrique. L’appétit peut même être augmenté, et des cas de véritable boulimie ont été rapportés par Hanot, Dujardin-Beaumetz, Arnozan, Marc Mathieu.

Les sensations gustatives sont parfois altérées. Les malades se plaignent d’avoir la bouche pâteuse, et de trouver aux aliments un goût fade ou amer.

Phénomènes douloureux. — Comme l’anorexie, les sensations douloureuses sont à peu près constantes; elles existeraient dans 92 p. 100 des cas, d'après la statistique de Brinton. Elles sont en général modérées, au début surtout: elles peuvent consister alors en une simple impression de lenteur des digestions. Les patients se plaignent de pesanteur, de serrement ou de distension épigastrique. Plus tard, la douleur s’accentue, elle se traduit par une sensation de brülure ou de plaie ; elle devient parfois lancinante ou lérébrante, et peut avoir une intensité extrême; on a attribué cette exagération de la souffrance, soit à l’état de nervosité du sujet, en particulier chez les jeunes gens (Andral), soit à des altérations des filets nerveux du pneumogastrique (Brinton).

Le moment d'apparition des souffrances gastriques est des plus variables. La douleur est continue ou intermittente; mais, même dans ce dernier cas, il faut plutôt parler de rémissions que de disparition complète. Les phénomènes pénibles ou douloureux surviennent, soit peu de temps après le repas, soit très tardivement, et ne sont pas, comme les douieurs de l’ulcère, supprimés par le vomissement : c’est là un caractère différentiel important. On peut observer cependant des accès paroxystiques, véritables crises gastralgiques : il s’agit alors, le plus ordinairement, de néoplasmes pyloriques, s’accompagnant des signes objectifs de la sténose.

Les localisations de la douleur sont également variables. Elle peut être

(1) R. Saviexac, Le dégoût électif pour la viande dans le cancer de l’estomac. Journal de Médecine de Paris, 5 août 1920,

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 435

limitée ou diffuse : limitée, elle occupe l’épigastre ou la base du thorax ; diffuse, elle irradie vers les côtes gauches, les régions lombaire ou dorsale, les espaces intercostaux. Elle est quelquefois transfixiante comme dans l’ulcus. |

On a cherché à tirer des localisations ou de l'intensité de la douleur des indications au sujet du siège du cancer. La douleur interscapulaire correspondrait au cancer de la petite courbure, celle de l’hypochondre droit au cancer du pylore, et celle de l'hypochondre gauche au cancer de la grande courbure. En réalité, il ne semble pas y avoir de corrélations bien précises entre le siège de la tumeur et les localisations douloureuses.

La sensibilité au palper est inconstante, et dépend plus de l’état du système nerveux du sujet que des caractères de la tumeur. Toutefois, une douleur superficielle serait d'ordinaire le signe d'une propagation péritonéale.

Nausées, régurgitations, vomissements. — Le cancer de l'estomac s'accompagne souvent de nausées, de régurgitations, de vomissements.

Les nausées surviennent soit après les repas, soit le matin à jeun ; elles peuvent être persistantes, et constituer un état nauséeux continuel très pénible.

Les régurgitations et les éructations sont en général acides, quelquefois fétides. Parfois aussi les patients se plaignent de pyrosis.

Le vomissement est un signe très fréquent du cancer de l'estomac. Il fait rarement défaut dans tout le cours de la maladie. Brinton le signale dans 81 p. 100 des cas, Lebert dans 80.

Il ne manque presque jamais quand la tumeur occupe la région pylorique: or, cette localisation existe dans les deux tiers des cas. Il apparaïîtalors d'ordinaire tardivement après l’ingestion des aliments, et présente les caractères habituels des vomissements de stase. Il s'observe aussi, mais plutôt à l’état de régurgilation que de vomissement véritable, si la néoplasie siège au cardia. Nous aurons l’occasion de revenir sur ces deux formes spéciales du cancer gastrique.

En dehors du cancer des orifices, le vomissement peut encore s’observer assez fréquemment, et reconnaît des causes multiples : gastrite concomilante, diminution de la capacité de l’estomac dans l'infiltration en masse de l'orvane, état névropathique du sujet.

Au début il est rare, accidentel, irrégulier, et devient plus fréquent au fur et à mesure que l'affection évolue. Il survient, soit à jeun, soit dans la matinée, ou après les repas. Souvent il se fait sans effort. Il peut être précédé de pesanteur, de douleurs, de nausées, de salivation excessive.

Le vomissement peut être pituiteux, alimentaire ou sanglant.

. Les vomissements piluiteux, « eaux du cancer », sont constitués parle rejet d'un liquide muqueux et filant, se faisant sans effort, plutôt par simple régurgitation, soit le matin à jeun, soit dans le cours de la journée. Ils ont été longtemps considérés comme caractéristiques de cette affection; mais des vomissements analogues peuvent s’observer chez les alcooliques, les urémiques, certains névropathes. Cependant, quand ils surviennent chez un sujet âgé, ils conservent une grande valeur diagnostique.

LE Not et AGASSE-LAFONT,

Les vomissements alimentaires varient d'aspect suivant qu'ilsse produisent près ou loin des repas, suivant que les orifices sont ou non sténosés.

Si l'obstacle siège au cardia, les aliments sont rejetés peu après leur ingestion, et ne sont pas modifiés dans leur aspect. Il.en est de même généralement lorsqu'il s'agit de vomissements précoces par gastrite concomitante. Au contraire, si le pylore est sténosé, les aliments ont séjourné longtemps dans l'estomac, et sont altérés. Parfois, cependant, on peut y reconnaître des débris de matières alimentaires absorbées plusieurs jours auparavant : la viande, en particulier, est peu modifiée, ce qui s'explique par la pauvreté du suc gastrique en acide chlorhydrique. Aux aliments est mélangé un liquide muqueux abondant. La bile y est absente, si la sténose est assez serrée pour empêcher tout reflux duodénal. La masse alimentaire subit des fermentations se traduisant par une odeur qui rappelle, tantôt celle de beurre rance (fermentation butyrique), tantôt celle de la putréfaction (putréfaction des matières albuminoïdes). Souvent les matières contiennent du sang digéré (aspect marc de café).

Exceptionnellement on a rencontré, dans les matières vomies, des débris épithéliomateux provenant d'un morcellement de la tumeur.

Au cours de l'évolution du cancer, généralement à une période tardive, les vomissements peuvent disparaître ou tout au moins s’espacer. Le fait s'explique, soit par l’ulcération et l'élimination d’une partie de la tumeur et le rétablissement de la perméabilité pylorique, soit par la formation d'une fistule gastro-côlique, qui se révélera par des symptômes caractéristiques que nous indiquons ailleurs.

L'examen microscopique permet de reconnaître des débris alimentaires, des globules rouges et des leucocytes, des microbes, bacilles lactiques, bacille innominé, exceptionnellement des éléments cancéreux.

Nous étudions ailleurs, en détail, la valeur à leur attribuer pour établir le diagnostic étiologique des gastropathies (voir p. 409 et p. 582).

Dans le cas de sténose néoplasique, l'analyse chimique des matières vomies peut montrer une acidité forte due aux acides anormaux. L’acide chlorhydrique libre faisant souvent défaut, et l'acide chlorhydrique combiné étant en faible proportion, le coefficient « est toujours élevé (voir p. 401).

Gastrorragies, hématémèses, melæna, hémorragies occultes. — Le cancer de l'estomac s'accompagne, en général, d’hémorragies. Elles sont d'ordinaire peu abondantes. Le sang séjourne dans l’estomac, s’y altère, et est éliminé par l'intestin, ou rejeté dans les vomissements sous l'aspect de matières ressemblant au marc de café.

Ces vomissements de sang noir sont assez fréquents, puisqu'ils ont été notés dans un peu moins de la moitié des cas (42 p. 100, d'après Brinton). IL est plus rare d'observer, comme dans l’ulcère, des hémorragies abondantes de sang rouge : ces dernières peuvent exister cependant, et être rapidement mortelles.

Même si le sang est rejeté par vomissement, il arrive toujours qu’une partie passe dans l'intestin, et est éliminée dans les fèces. Tantôt il y a melæna, si l’hémorragie a été abondante. Tantôt, si la gastrorragie a été

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 437

faible, l'examen direct ne montre rien d’anormal, le sang est dissimulé dans les matières, et sa présence est décelée seulement par les réactifs chimiques.

La recherche systématique de ces hémorragies occultes, pratiquée par différents auteurs (Boas, Hartmann, Cade, Œttinger et Giraud, Mathieu et Roux, Lion, etc.), dans de nombreux cas de cancer, leur a donné des résultats positifs dans une proportion variable de 70 à 100 p. 100 des cas, suivant les statistiques et sans doute la sensibilité des réactifs employés. C’est donc un signe d'une grande valeur, bien qu'on ne puisse, semble-t-il, le considérer comme absolument constant : Lion l’a trouvé absent dans 13 p. 100 des cas.

Son importance est d'autant

plus grande que, contraire- Fig. 22. — Cancer végétant ulcéré de la région pylorique.

j) d | 7/9 lg

ment à l'opinion d'Ewald, on peut le constater en l'absence de toute tumeur cliniquement appréciable.

Il convient, bien entendu, de remarquer que la présence du sang dans les matières vomies ou dans les fèces ne peut constituer un signe absolument pathognomonique du cancer de l'estomac, car on l’observe dans le cours d'autres affections du tube digestif, cancéreuses ou non, dans l’helminthiase, dans le cancer et la cirrhose du foie, dans le cancer des voies biliaires et du pancréas, dans les pancréatites, etc. Mais, tandis que les hémorragies dues à une autre cause, en particulier celles de l’ulcère gastrique, disparaissent, en général, sous l'influence du traitement, celles qui sont liées au cancer persistent malgré le régime le plus sévère.

Signes objectifs fournis par l’examen direct et le tubage de l’estomac. — Au début, l'examen objectif de l'appareil digestif peut ne fournir que peu de renseignements.

L'aspect de la langueest des plus variables : tantôt elle est nette et humide, tantôt chargée et épaisse, décelant alors une atteinte des fonctions digestives, mais sans en préciser la nature.

La palpation de l'abdomen n’est guère plus probante, et l'estomac ne présente encore aucune modification appréciable.

Par contre, l'exploration avec la sonde est plus intéressante. Elle permet parfois de retirer, le matin à jeun, même si le cancer est éloigné du pylore, une certaine quantité de liquide, généralement assez faible, pouvant, d'après Boas, dans un tiers des cas, être accompagné de résidus alimentaires. Mais cénéralement il n'est extrait que quelques centimètres cubes de liquide, parfois bilieux, contenant des globules blancs en abondance et quelques globules rouges.

L'épreuve du cyto-diagnostic, que nous avons étudiée ailleurs, aurait, dans

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

cette période, une grande importance, si elle permettait de mettre en évidence

des cellules néoplasiques, et, par suite, d'identifier la gastropathie qui esten cause. Malheureusement, l'interprétation des résultats en est très délicate, et nombreuses sont les causes d'erreur (voir p. 411). |

Signalons encore les faits dans lesquels la sonde ayant ramené des débris de tumeur, dont l'examen microscopique à pu être fait, cette véritable « biopsie » a permis de faire le diagnostic. |

Plus importante, car les résultats en ont été contrôlés depuis longtemps, et l'expérience en a montré toute la valeur, est l'étude du chimisme gastrique. |

Le suc gastrique extrait après repas d’épreuve est, dans ce cas, rarement normal. Le fait le plus caractéristique, et sur lequel l'attention des médecins est attirée depuis déjà une trentaine d'années, est l'absence ou tout au moins la très forte diminution de l’acide chlorhydrique libre. Cette anachlorhydrie, considérée tout d’abord comme un signe essentiel, n’a, cependant, rien de pathognomonique, puisqu'on peut la constater dans d’autres affections gastriques, et que, d’autre part, elle peut faire défaut dans certains cas de cancer. Quoi qu'il en soit, la disparition de l’acide chlorhydrique libre est un symptôme non dénué de valeur, surtout s’il est associé à d'autres troubles du chimisme gastrique. Hayem et Lion, ayant fait une étude systématique de la fonction chimique sur 106 cas de cancer gastrique, sont arrivés aux conclusions suivantes :

Dans le cancer de l'estomac l'hypopepsie est la règle (95,5 p. 100), l'hyperpepsie, l'exception (4,5 p. 100).

L'hypopepsie est prononcée et atteint le 3° degré dans 61,3 p. 100 des cas; elle s'accompagne le plus souvent d’anachlorhydrie (80 p. 100 des cas) (4).

L'hyperpepsie, quand elle existe, est toujours modérée.

L'acidité totale est faible dans la moitié, environ, des cas.

Les ferments gastriques (pepsine et présure) sont en quantité inférieure, mais ne disparaissent jamais totalement.

Les acides de fermentation sont décelables dans 72 p. 100 des cas, et, presque toujours, il s'agit d'acide lactique, la présence d'acide acétique étant beaucoup moins fréquente (9 p. 100).

De la diminution de l'acide chlorhydrique libre ou combiné avec association d'acides anormaux résulte en général l'élévation du coefficient « (voir p- 401).

Tels sont les caractères du suc gastrique obtenu au moyen d'un repas

(1) Ces chiffres peuvent être rapprochés de ceux fournis récemment par la Clinique des Frères Mayo, et portant sur 551 cas opérés dans les années 1918, 1919, 1920.

L'anachlorhydrie à été constatée daus 53 p. 100, l’hypochlorhydrie dans 15 p. 100, une quantité normale d’'HCI dans 17 p. 100, enfin de l’hyperchlorhydrie dans 4,58 p. 100 des cas.

On remarquera que le dernier chiffre coïncide d’une façon frappante avec celui de la statistique d'Hayem et Lion. Quant à la proportion moindre de cas d'anachlorhydrie, il faut la chercher sans doute dans ce fait que la statistique que nous résumons ici porte sur des cas étudiés plus récemment, et pour lesquels le diagnostic a été sans doute plus précoce, étant donné les progrès de la radioscopie et la fréquence plus grande d’interventions, en particulier pour ulcéro-cancers au début (H.-R. Harrmanx, de Rochester, The Americ. Journ. of the Méd. Sciences, Philadelphie, février 1922)

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 439

d'épreuve, l'estomac ayant été, au préalable, débarrassé de son contenu. Ils sont tout à fait différents de ceux des liquides de stase rejetés par vomissement ou retirés par la sonde, et que nous étudions plus loin, à propos des sténoses (voir p. 634). Ces différences s'expliquent aisément : dans le premier cas, il s'agit du produit pur de la sécrétion glandulaire uni au repas d'épreuve récemment ingéré; dans l'autre, la même sécrétion est mélangée aux éléments qui résultent de la putréfaction et de la fermentation des aliments et des boissons les plus diverses, et cela pendant une durée prolongée, parfois pendant plusieurs jours.

Examen des fèces, des urines. — Les fonctions intestinales peuvent être troublées dans le cancer gastrique. En règle générale, il existe de la constipation, au moins dans la première période. Nous avons signalé le melæna.

À la suite des travaux de Rommelaere, on avait attaché une certaine importance aux résultats de l'analyse des urines. Des études plus complètes ont montré que le syndrome urinaire du cancer gastrique ne diffère en rien de celui de linanition en général, et ne peut donc servir au diagnostic. En particulier la présence de l'indoxyle en quantité considérable, symptôme sur lequel a insisté Senator, ne nous paraît pas avoir ici une valeur spéciale. |

Tumeur.— L'apparition d'une tumeur, cliniquement appréciable, vient en général confirmer un diagnostic déjà soupçonné d’après l’anamnèse et l'état général du sujet. C’est en effet un phénomène tardif, et qui ne se montre guère que dans la seconde moitié de l’évolution de lamaladie. La tumeur peut d’ailleurs faire défaut jusqu’à la mort; elle manque dans un cinquième des cas (Brinton, Lebert), soit parce qu'elle est de trop petit volume pour être reconnue, soit parce que son siège la rend inaccessible à nos moyens usuels d'investigation : on comprend qu'une tumeur du cardia, de la petite courbure ou de la paroi postérieure échappe d'ordinaire à la palpation. Cependant, si l'estomac est dilaté et abaissé, l'exploration s’étendra à une bien plus grande partie de sa surface, et le diagnostic sera plus aisé.

Nous verrons d’ailleurs que la présence d’une tumeur n’a qu'une valeur de grande probabilité et n’est pas pathognomonique: d'autres maladies peuvent donner naissance à des tumeurs ou à des tuméfactions gastriques, en tout semblables aux néoplasies cancéreuses.

| La tumeur ne se présente pas tout d’abord avec des caractères bien précis.

Même quand une observation journalière permet d’en guetter, pour ainsi dire, l'apparition, l'exploration répétée ne donne souvent pendant longtemps que des résultats incertains. Les tumeurs de petit volume, celles qui sont adhérentes, ou en partie cachées par les fausses côtes, ou encore profondément situées, se dérobent à l'examen. Aussi l'exploration est-elle souvent délicate et laborieuse.

Modes de recherche. — La tumeur est parfois apparente à la vue, mais c’est la palpation qui fournit les renseignements les plus précis : elle devra être méthodique et attentive à écarter toutes les causes d'erreur. Elle permettra de délimiter la masse néoplasique, d'en préciser les contours ; de s’assurer de

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

sa mobilité ou de sa fixité, d’en étudier la surface et la sensibilité : il sera souvent bon de s’aider de la méthode graphique.

Quelques auteurs attachent une grande valeur à la palpation pratiquée pendant la respiration, et à la diversité des renseignements quelle donne. Les néoplasmes de la petite courbure et ceux de la face antérieure seraient abaissés pendant les grandes inspirations ; les tumeurs du pylore ne seraient au contraire influencées par les mouvements respiratoires que lorsqu'elles ont contracté des adhérences avec le foie.

L'état de vacuité ou de plénitude de l'estomac modifie parfois les résultats de la palpation. La tension excessive des paroiïs gastriques pouvant masquer l'existence d’une tumeur, on doit examiner les malades à jeun, ou après évacuation du contenu.

L'insufflation, soit par la sonde, soit au moyen de poudres effervescentes facilite le diagnostic, et en particulier permet de différencier une tumeur de la paroi antérieure d'une néoplasie plus profonde, ou encore de reconnaître si la masse appartient à un autre organe que l'estomac. Les tumeurs situées sur la ligne médiane, au devant de l'aorte ou du tronc cœliaque, sont souvent repoussées par les mouvements d'expansion des vaisseaux, et paraissent animées de battements, d'où la possibilité de les confondre avec un anévrysme.

La percussion doit toujours être associée au palper. Elle donne rarement une matité franche, mais le plus ordinairement une sonorité qui varie avec l'état de vacuité ou de plénitude de l'estomac.

Caractères. — La tumeur occupe généralement l’épigastre ou l' hypochondre gauche, plus ou moins près de l'ombilic, et correspond alors au cancer de la face antérieure ou de la grande courbure. Le cancer du pylore ou de la région pylorique dépasse d'ordinaire lésèrementlaligne médiane à droite danslarégion ‘épigastrique; s’il est adhérent au foie, il se rapproche du rebord costal droit.

Le volume de la tumeur est des plus variables ; il est des tumeurs très petites, dont le volume n'’atteint pas celui d’une noix; il en est par contre de plus grosses que le poing. Les infiltrations en nappe donnent naissance à une sensation d’induration diffuse, sans contours précis. Certains néoplasmes semblent disparaître pendant un temps, et reparaissent à un examen ultérieur ; il en est d’autres qui disparaissent définitivement par suite de l’ulcération et de la destruction de la masse cancéreuse.

Certaines tumeurs sont mobiles et peuvent être facilement déplacées ; d'autres ont contracté des adhérences, soit avec la paroi, soit avec les organes voisins.

La tumeur peut être complètement indolore. Le plus souvent la palpation n'éveille qu’une sensibilité assez obtuse. Une sensibilité plus accentuée, voire même une douleur réelle dénote l'existence d’une périgastrite et d’une propagation au péritoine.

Autres organes. — L'examen de l'estomac est complété par l'exploration des principales régions abdominales. Le foie peut être augmenté de volume ; à la période terminale il présente des signes d'infiltration néoplasique, dans un quart des cas. Fréquemment aussi l'exploration révèle l'existence de masses secondaires péritonéales, ou de dégénérescence de l'épiploon qui

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 441

apparaît sous forme de tuméfaction dure, irrégulière. On découvre parfois, au niveau de la cicatrice ombilicale, une induration, adhérente à la peau.

Eufin la recherche des adénopathies à distance fait découvrir, soit dans les aines, soit dans la région sus-claviculaire des ganglions augmentés de volume, durs et indolores.

L’adénopathie sus-claviculaire, signalée par Virchow et Henoch, Friedreich, à été étudiée plus particulièrement par Troisier (1), qui a insisté sur sa valeur diagnostique dans toute carcinose abdominale, mais plus spécialement dans le cancer gastrique. Les ganglions sont habituellement unilatéraux et siègent à gauche, isolés ou conglomérés, mobiles et non adhérents à la peau. Ils sont souvent petits, mais peuvent cependant dépasser le volume d'une noisette. Soupault et Labbé ont montré que ces adénopathies pouvaient relever non du cancer, mais de la tuberculose ou de la syphilis, ou encore d'infections banales. Dans ce dernier cas elles peuvent disparaître spontanément, même s’il existe un cancer de l'estomac. Aussi la valeur de cette adénopathie est-elle toute relative.

Signes fournis par l’examen radiologique. — Pour tout malade, chez

Fig. 23. — Image lacunaire pylo- Fig. 24, — Image lacunaire du rique. corps de l'estomac.

qui le cancer gastrique peut être soupçonné, quelles que soient encore les probabilités cliniques contre ce diagnostic, l'examen radiologique doit être fait sans retard. Mieux vaut en effét, on le conçoit sans peine, faire plusieurs explorations inutiles, que retarder un examen qui, révélant une tumeur insoupçonnée, hâtera l'intervention chirurgicale.

Cet examen d’ailleurs doit être utilisé, non seulement quand il n’y a pasde tumeur appréciable cliniquement, mais encore pour préciser le diagnostic

(1) Troisrer, Bull. de la Soc. méd. des Hôp. de Paris, 1886.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

quand la masse néoplasique est accessible au palper. La radioscopie permet alors de déterminer si c'est bien l'estomac qui est en jeu, d'apprécier le degré de mobilité de la tumeur, et jusqu'à un certain point ses dimensions, sans apporter cependantà ce dernier point de vue des données très précises, la lésion étant en général plus étendue qu’elle ne paraît à l’écran.

Dans un important mémoire présenté au XXV° Congrès de Chirurgie (1912), Béclère et Mériel ont exposé les données radioscopiques utilisables pour le diagnostic du cancer de l'estomac. Depuis, de nombreux travaux ont paru sur ce sujet, mais ce sont surtout les auteurs américains qui ont apporté une contribution importante à cette question. C

Carman, comme les auteurs français, sans d’ailleurs méconnaitre les ser-

Fig. 25. — Image lacunaire simu- Fig.26. — Image lacunaire du corps lant une.image diverticulaire. de l’estomac.

vices rendus par la radiographie, montre tout 1 intérêt de la radioscopie qui permet d'observer pendant un temps appréciable le travail de l'estomac, et de pratiquer la palpation sous l'écran. George et Léonard, surtout pour le diagnostic précoce, attachent avec raison une grande valeur à la radiographie. Ils conseillent les plaques en série et les examens répétés, estimant qu'ainsi il n’est pas possible qu'une anomalie passe inaperçue (1).

Quoi quil en soit, la lésion typique, caractéristique, est l’encoche, la lacune. Cette lacune est plus ou moins étendue, profonde plus ou moins nette, et allant du simple effacement grisätre jusqu’à la disparition complète, en un point, de l'ombre barytée. L'existence de cette lacune, avec ses caractères de fixité, de permanence et d’irrégularité, peut être considérée comme presque pathognomonique d’une tumeur de l'estomac.

Elle peut siéger au pylore, qui semble alors avoir été supprimé : on dit qu'il y a amputalion du pylore. Si elle empiète sur les bords, elle y détermine

(1) Gore et LéonarD, The Rœntgyen diagnostic of Surgical lesion of gastro-intestinal tract, Boston, 1915 ; Russez:D. Carman, Mayo Clinic, vol. VII.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 443

des sortes de plages irrégulières ; mais si elle siège sur les faces, elle se manifeste par une lacune centrale, qu'on ne met parfois en évidence qu’en comprimant l'estomac.

Si la tumeur siège du côté du cardia, elle peut ne pas déterminer de la- ‘cune, car elle se trouve au niveau de la poche à air. On ne la découvre alors que par l'examen dans le décubitus dorsal. D'ailleurs l'observation pendant l’ingestion de la bouillie opaque fait voir dans ce cas que celle-ci tombe « en cascade », comme si elle rencontrait une paroi irrégulière.

Le cancer du corps de l'estomac détermine une image lacunaire spéciale

Fig. 27. — Image lacunaire juxta- Fig. 28. — Biloculation par néocardiaque, visible seulement pendant plasme gastrique. le remplissage.

qui donne un aspect de biloculation. Cette biloculation néoplasique doit être distinguée de l'estomac en sablier des biloculations spasmodiques et des biloculations cicatricielles de l’ulcus. Elle se caractérise par sa fixité, sa permanence à plusieurs examens successifs. Ses contours sont irréguliers et rigides, tandis que les biloculations spasmodiques et cicatrielles ont des bords arrondis, réguliers et plus ou moins souples. Enfin la lumière de la biloculation est centrale, tandis que dans l’ulcus elle est tout à fait latérale, ce qu'on traduit en disant que la biloculation de l’ulcère est en B et celle du cancer en X.

Il est bon d'être prévenu de quelques causes d’erreurs, qui peuvent faire croire faussement à l'existence d’une lacune : mauvaise préparation du repas opaque donnant à l’image descontours irréguliers ; présence d'aliments accu- mulés dans la région pylorique et simulant une amputation de pylore; accumulation de gaz dans le gros intestin ; compression de l'estomac sur une colonne lombaire en lordose ; existence d’un trichobézoard donnant de faux aspects d’image lacunaire (voir p, 691).

La palpation sous l'écran, la malaxation de l’estomac, le déplacement du malade permettent de faire disparaître ces causes d'erreur.

Il est plus délicat d'éviter la confusion avec les spasmes prolongés, qui

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

disparaîtront cependant après usage des antispasmodiques, avec les adhérences par périgastrites ou lésions d'organes voisins, avec les tumeurs extragastriques.

On doit rapprocher de l’image lacunaire un aspect que l'on observe quand la tumeur n'empêche pas complètement le bismuth ou la baryte de s’accumuler, mais rend le dépôt irrégulier et insuffisant : l’image est dite alors marécageuse.

En dehors de la lacune, qui sera mise en évidence par des examens répétés (radioscopiques ou radiographiques), rappelons un certain nombre de signes radiologiques d'importance variable.

C’est d’abord la rigidité de la paroi et la diminution de la capacité gastrique (voir linite plastique). C'est la disparition des ondes péristaltiques sur une portion de l'aire gastrique, bon signe de rigidité gastrique, et qui se rencontre en cas de tumeur ou d'infiltration de la paroi.

C'est enfin un certain nombre d’autres signes qui n’ont qu'une valeur de probabilité : trouble de la fonction pylorique (rétention ou incontinence) : troubles du péristaltisme (suppression des ondes péristaltiques, ondes faibles et rares, ondes irrégulières, ou ondes exagérées et ondes antipéristaltiques, s’il y a sténose) ; fixité ou déplacement de l'ombre gastrique.

George et Léonard insistent sur un aspect particulier qui serait, à leur avis, caractéristique : il consiste en une sorte de rétrécissement annulaire du pylore, fixe, permanent sur les différentes plaques. Parfois on rencontre aussi une « machure » irrégulière, dentelée, du pylore, qui serait également spéciale au cancer.

Nous renvoyons au chapitre qui traitera de la linite plastique pour tout ce qui concerne les signes radiologiques de cette variété de cancer (voir p. 482).

Cachexie. — L'insuffisance de l'alimentation, les troubles gastriques et aussi l’auto-intoxication qui se manifeste dans tous les cancers, à une phase avancée de leur évolution, quel que soit leur siège, concourent à altérer l’état général, et la cachexie se montre. Les vomissements répétés, surtout ceux qui résultent d’une sténose pylorique, les complications intestinales hâtent son apparition. |

Nous avons vu que la constipation est un phénomène habituel dans la période initiale de la maladie. Mais il est fréquent de voir survenir ensuite des crises de diarrhée, et plus tard même une diarrhée constante, soit comme conséquence de la mauvaise élaboration gastrique des aliments, soit parfois à la suite de l'établissement d’une fistule gastrocôlique. La diarrhée prend alors le type de la lienterie. On peut voir apparaître du muguet.

C'est dans ces cas que l’amaigrissement, déjà hors de proportion avec. l'intensité des troubles dyspeptiques, s'accentue rapidement. Tandis qu'àune période moins avancée, sous l'influence du repos et du régime, on peut quelquefois, mais rarement, observer des rémissions dans le fléchissement de la courbe du poids, à ce moment de l’évolution de la maladie, l’'amaigrissement progresse sans arrêt et va s’accentuant. Lesréservesdegraissé déjà diminuées disparaissent complètement; les masses musculaires elles-mêmes sont amaigries ; la peau est flasque, ridée, liltéralement accolée aux os: les saillies

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 445

osseuses s'exagèrent, les yeux s’excavent, le corps tout entier prend un aspect squelettique. L’affaiblissement suit une. marche parallèle, parfois même plus rapide; les malades accusent une sensation d’asthénie extrême.

Des œdèmes apparaissent, d’abord aux membres inférieurs et fugaces. puis généralisés et accompagnés d'hydropisies diverses : péritonéale, pleurale, etc. Ce sont là, non pas des œdèmes ou des épanchements symptomatiques de complications (nous étudierons ces derniers plus loin), mais des infiltrations dépendant uniquement d’altérations humorales.

À ces signes cliniques de la cachexie cancéreuse s’ajoutent ceux fournis par l'examen du sang. Sans parler ici de la forme spéciale du cancer gastrique à type d’anémie pernicieuse (voir p. 449), il est fréquent que cette affection s'accompagne d’altérations hématologiques plus ou moins profondes.

L'anémie est habituelle, caractérisée par la teinte pâle des téguments et des muqueuses. Elle est démontrée par la numération des globules rouges, dont le nombre s’abaisse ordinairement au-dessous de 4 et 3 millions, et par l'appréciation de la quantité d’hémoglobine, qui peut ne représenter que la moitié ou le tiers du taux normal. Quand l’anémie est profonde(un million et mêmemoins de globulesrouges)onconstateles caractères spéciaux desanémies graves (inégalité de volume et d’affinités colorantes, poïkilocytes, etc.). Cette anémie d’ailleurs peut manquer, et quelques cancéreux, en particulier ceux qui sont déshydratés par l'impossibilité de se nourrir ou par suite de vomissements, peuvent présenter un nombre de globules rouges en apparence normal, par le fait de la concentration du sang. Le nombre des globules blancs est en général augmenté, avec une formule leucocytaire, tantôt à type de polynucléose, tantôt à type de mononucléose.

Sous l'influence de ces causes associées, dénutrition, anémie, œdèmes, asthénie, la cachexie progresse, et la mort survient, hâtée souvent par le fait de l’une des complications que nous allons étudier.

Complications.

Les complications qui surviennent au cours du cancer gastrique sont des plus variées. Elles reconnaissent plusieurs origines : ulcération de la tumeur et perforation des parois gastriques; métastases cancéreuses, infections diverses.

Ulcération et perforation. — L'ulcération de la paroi gastrique peut provoquer une perforation et une périlonile aiguë généralisée. C’est d’ailleurs une éventualité exceptionnelle (1). Des adhérences se créent d'ordinaire, et l’ulcération donne naissance à une fistule, qui fait communiquer l'estomac avec l'intestin, la vésicule biliaire, la plèvre, le péricarde ou les bronches. Nous avons déjà signalé les fistules gastrocôliques et la diarrhée lientérique qui en résulte, accompagnée ou non de vomissements fécaloïdes ; les autres fistules

(1) Micinrac, Perforation aiguë en péritoine libre d’un cancer gastrique. Soc. de Chirurgie de Paris, 15 février 1922. Lecène, rapporteur, rappelle que, dans un mémoire récent, sur 710 cas de cancers gastriques, on ne trouve relatés que 9 cas de perforation aiguë en péritoine libre.

LE Norr et AGASSE-LAFONT,.

sont exceptionnelles. L'ouverture peut se faire à la peau, et elle siège alors au niveau de la cicatrice ombilicale.

La gangrène du foie peut survenir, rarement il est vrai, à la suite de la perforation et donner naissance à des hémorragies graves, hématémèses et melœna (Gilbert et Lippmann). Le malade succombe en quelques jours.

Métastases. — Les métastases cancéreuses s’observent dans un gard nombre d'organes. Nous passerons en revue les principales.

Le cancer secondaire du péritoine se traduit cliniquement par la présence de noyaux indurés, disséminés dans la séreuse, et souvent par une tumeur volumineuse, dure et irrégulière, située dans la région ombilicale, et formée par l’'épiploon infiltré. Parfois il existe de l’ascite; l'épanchement citrin ou hémorragique peut même être très abondant et masquer alors les lésions péritonéales.

La métastase hépatique peut ne provoquer d'autre symptôme que l’augmentation du volume de l'organe, qui atteint parfois des dimensions considérables. La palpation permet de reconnaitre, au niveau de la face convexe, les nodosités marronnées caractéristiques. L’ictère plus ou moins foncé, la décoloration des matières, l’ascite complètent souvent le tableau clinique du cancer secondaire du foie. C’est une complication des plusgraves, et la survie ne dépasse pas en général un à deux mois.

Les métastases intestinales du cancer gastrique, sur lesquelles R. Bensaude a particulièrement attiré l'attention (1), offrent un intérêt à la fois anatomique, clinique et thérapeutique. Anatomiquement elles consistent en des foyers multiples par propagation lymphatique, et peuvent entraîner des rétrécissements de l'intestin. Cliniquement, il arrive parfois que leur symptomatologie domine la scène, et qu’elles sont ainsi le signe révélateur d’un cancer de l’estomac passé inaperçu. Enfin, au point de vue thérapeutique, elles doivent être recherchées soigneusement, leur présence pouvant dicter l’abstention chirurgicale, ou indiquer la nécessité d'interventions multiples sur le trajet gastro-intestinal.

Le cancer secondaire pleuro-pulmonaire se développe souvent silencieusement, et ne donne naissance qu'à un épanchement en général unilatéral et siégeant à gauche, d’abonudance modérée, d'ordinaire hémorragique. Mais les symptômes thoraciques peuvent être beaucoup plus accentués (dyspnée, douleurs thoraciques, expectoration sanguinolente).

Signalons enfin les mélastases cutanées, tantôt limitées à un noyau ombilical ou sur la ligne blanche, tantôt généralisées.

Complications infectieuses. — Elles se produisent souvent à la période terminale, et viennent hâter l'évolution fatale. Les unes ont pour point de départ l'ulcération gastrique : elles sont locales (périgastrites suppurées), ou propagées à distance (suppurations hépatiques, pleurales, péricardiques, septicémie, pyohémie, infections veineuses, phlébites des

(1) R. Bexsaupe, Étude clinique des métastases intestinales du cancer de l'estomac. Importance diagnostique des métastases rectales. Bull. et mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris 15 avril 1909,

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 441

membres, phlegmalia alba dolens, phlébites portales ou intra-hépaliques.

Les autres résultent d’une maladie infectieuse intercurrente: tuberculose ou infection banale, qui trouve dans l'organisme inanitié et débilité du cancéreux un terrain favorable à son développement. De celles-ci nous dirons seulement qu'elles n'ont rien de particulier au cancer de l'estomac, mais qu'elles se manifestent ici comme dans tous les états cachectiques. Elles sont surtout broncho-pulmonaires : pleurésie, pneumonie, gangrène pulmonaire, tuberculose.

Indépendamment de ces états infectieux bien caractérisés, il existe parfois une fièvre que l’on pourrait, avec Bouveret, appeler « fièvre essentielle » à type intermittent, présentant les trois stades de frisson, chaleur et sueur, sans horaire fixe, sans tuméfaction de la rate. Des observations en ont été signalées par Hampeln, Devic et Chatin (1).

Sans présenter une allure aussi accentuée, la fièvre peut consister seulement en de légères élévations de la courbe thermique.

Complications nerveuses. — Signalons enfin deux accidents nerveux que nous étudions ailleurs en détails, la fétanie gastrique (voir p. 739), et surtout le coma, désigné sous le nom de coma dyspeptique ou coma cancéreux (voir p. 738).

Ce dernier, analogue au coma diabétique, a été signalé par von Jaksch, Senator, Riess, etc. Il est caractérisé par une dyspnée progressive, sine materia, l'abaissement fréquent de la température, la petitesse du pouls qui augmente de rapidité. La mort survient au bout de un à trois jours, précédée ou non de phénomènes convulsifs. Les urines contiennent de l'acide 6 oxybutyrique (Klemperer).

Formes cliniques.

À côté de la forme commune, dont nous avons donné la description, il existe un grand nombre d’autres formes cliniques. La localisation de la tumeur, l’âge des sujets, la prédominance de certains symptômes, l'absence, au contraire, des signes cardinaux ou leur atténuation extrême, sont autant de conditions qui modifient la maladie, au point quelquefois de la rendre méconnaissable. Il est enfin deux variétés de cancer qui, à titre différent, méritent une description spéciale : c’est le cancer qui succède à l’ulcère, l’ulcéro-cancer ; et la linite plastique, qui, pendant longtemps, a été considérée comme indépendante du cancer, et que certains auteuss, très rares, à la vérité, hésitent encore à ranger dans le même cadre. À ces dernières formes, ulcéro-cancer et linite, nous consacrerons deux chapitres spéciaux.

L'étude des formes cliniques a été faite surtout par Hayem, Bard, Mathieu, etc. On conçoit qu'il soit possible de multiplier les formes du cancer de l'estomac. C’est un écueil qu'il faut savoir éviter, au moins autant que d’en trop restreindre le nombre. Certaines formes ont été décrites, qui ne reposaient que sur de trop rares observations; d’autres doivent être considérées comme des complications et non comme des variétés.

(1) Hamrezx, Zeitschr. f. Klin. med., 1888 ; Devic et Cæarin, Province médicale, 1892.

Nous décrirons seulement les formes résultant : de la localisation du néo-: plasme; les formes larvées; les formes incomplètes ou frustes; les formes latentes; les formes dépendant du terrain sur lequel le cancer se développe (âge, grossesse, etc.).

Formes résultant de la localisation du néoplasme. — La présence de la tumeur au niveau des orifices peut produire deux résultats inverses : l’un fréquent, le rétrécissement; l’autre rare, l’incontinence.

Du cancer du cardia nous dirons peu de chose. S'il provoque un rétrécissement de l’orifice supérieur de l'estomac, il revêt l'apparence du cancer de l'extrémité inférieure de l’œsophage : dysphagie précoce, vomissements très rapprochés des repas, absence de tumeur perceptible à la palpation et de dilatation, rareté des hématémèses, obstacle à la traversée du cardia révélé par le cathétérisme, l'œsophagoscopie ou les rayons X. S'il n’y a pas de sténose, le cancer du cardia n’a pas d'individualité propre.

Le cancer du pylore représente plus de la moitié des cancers gastriques. Il détermine le plus généralement le rétrécissement de cet orifice. Il convient de distinguer, avec Mathieu, des sténoses primitives, correspondant à la localisation initiale de la tumeur à l’orifice pylorique, et des sténoses secondaires, qui n'apparaissent que lorsque la tumeur, originairement juxtaorificielle, envahit l’orifice même. Les premières se traduisent de bonne heure par les signes propres de la sténose, devançant parfois les symptômes généraux du cancer. L’inverse se produit avec les sténoses secondaires.

Nous renvoyons au chapitre qui traite des sténoses du pylore, pour la description de la symptomatologie générale du rétrécissement pylorique (voir p. 628). Mais il convient de préciser ici les signes qui appartiennent en propre au cancer.

L'étude du contenu gastrique fournit les renseignements les plus intéressants. La quantité du liquide de stase peut être considérable. L'odeur en est aigre, parfois fétide, et indique une putréfaction très accentuée, plus accentuée que dans la sténose consécutive à l’ulcère. Les débris alimentaires y sont abondants. On yÿ remarque fréquemment les grains noirs, caractéristiques des hémorragies habituelles au cancer. L'étude chimique du liquide de rétention montre une forte acidité, due aux acides de fermentation, avec un coefficient « élevé. L’acide chlorhydrique libre fait défaut, l'acide chlorhydrique combiné est en faible proportion. Parfois cependant on observe ce qu'Hayem a appelé l'hyperpepsie par rétention.

À la suite du repas d'épreuve, on trouve les formules indiquant une hypopepsie avec anachlorhydrie, sauf dans de rares cas ressortissant pour la plupart à l’ulcéro-cancer et offrant un type hyperpeptique d’ailleurs modéré.

La tumeur pylorique n’est pas toujours perçue. Cachée par le foie, elle peut échapper à la palpation. Le plus souvent, elle apparaît plus ou moins précocement au niveau du creux de l’estomac, à droite de la ligne médiane, au-dessous du foie; parfois à gauche, ou exceptionnellement dans une autre région de l'abdomen. Elle est libre et mobile, ou immobilisée par des adhérences avec les organes voisins, d'ordinaire avec le foie, dont elle suit alors les mouvements.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 449

L'évolution de cette forme de cancer est généralement assez rapide : la sténoses accentuant, l'alimentation se restreint, et les forces dépérissent très vite.

Il peut arriver d’ailleurs que, brusquement, la circulation des aliments se rétablisse, si le canal pylorique est redevenu perméable à la suite de l’ulcération de la masse cancéreuse, ou bien si le cours des aliments a été dérivé vers l'intestin par formation d’une fistule gastro-intestinale.

La présence d'une tumeur au niveau du pylore n’a pas toujours pour conséquence le rétrécissement. Le pylore peut être transformé en un anneau rigide, et l’on observe alors tous les signes de l’incontinence pylorique : évacuation rapide de l'estomac, absence de bruit de clapotage, diarrhée ou même lientérie ; à l'épreuve de l’insufflation, distension immédiate de l'intestin, sans distension stomacale, etc.

Le‘cancer des faces ou des courbures répond à la description générale que nous avons donnée. Il peut donner naissance à la sténose médio-gastrique.

Quant au cancer total, il revêt d'ordinaire la forme de la linite plastique.

Formes larvées ou dissimulées. — Les plus importantes sont la forme anémique et la forme hydropique.

. Forme anémique. — Nous avons vu que l’anémie fait partie des symp-

tômes du cancer et que, d'ordinaire, tôt ou tard elle apparaît. Mais elle peut constituer un symptôme précoce, unique, ou tout au moins prépondérant de la maladie. Aussi, dans ce cas, en l’absence de troubles gastriques ou même de signes dyspeptiques nets, en l'absence d'hémorragie et de tumeur, il peut arriver qu'au premier abord on ne songe pas à un cancer de l'estomac. Ge sont les troubles secondaires de l'anémie, asthénie, vertiges, bourdonnements d'oreilles, palpitations, qui retiennent l'attention du malade et du médecin. L'examen du sang révèle les caractères d’une anémie grave et parfois d'une anémie pernicieuse : nombre de globules rouges inférieur à deux millions “et pouvant tomber à 500.000 {le 1/10, on le voit, du nombre normal), poïkilocytes, globules rouges nucléés, myélocytes, etc. Bien qu’une opinion différente ait été soutenue, il ne semble pas que cet examen du sang permette de découvrir des caractères spéciaux permettant de différencier l’anémie cancéreuse des autres anémies graves secondaires, et même de l’anémie pernicieuse essentielle ou protopathique.

Hayem, à qui nous devons une étude particulière de cette forme, reconnait à cette anémie une origine toxique ou toxi-infectieuse, dont le point de départ est la tumeur cancéreuse elle-même.

Exceptionnellement la forme anémique est secondaire à la métastase cancéreuse dans la moelle des os. Cette variété se caractérise, en dehors de l’anémie, par des hémorragies, de la splénomégalie et des douleurs osseuses. |

Forme hydropique. — A la période cachectique de la maladie, il est habituel de voir survenir un œdème des membres inférieurs, œdème bilatéral, qui est indépendant de toute phlébite. Par contre, l'apparition à une période moins avancée d’œdème des jambes, parfois même d’anasarque avec épanchement péritonéal, constitue une forme qui fera penser tout d'abord à l'existence d’une néphrite hydrogène d’une affection cardiaque, ou même

Le Noir et AGASSE-LAFONT;

d’une cirrhose. Maïs les urines ne contiennent pas d’albumine, l’examen!/’de l'appareil circulatoire, comme celui du foie, ne révèle aucun signe d'affection de ces organes, et une étude plus attentive de l'appareil digestif ee de reconnaître la nature exacte de la maladie. |

Infiniment plus difficile à faire est le diagnostic du cancer avec ascite, qui donne bien plutôt l'impression d'une cirrhose, d’une péritonite avec épanchement, tuberculeuse ou cancéreuse, d’autant plus que la présence du liquide intra-péritonéal empêche l'exploration de la région stomacale. Maïs, après la ponction, l'erreur pourra être dissipée, si le liquide extrait est hémorragique, si l'étude cytologique en montre la nature cancéreuse, enfin si la palpation fait reconnaître l'existence de noyaux secondaires dans le péritoine.

Il arrive souvent néanmoins que le diagnostic reste encore incertain; et que ce n’est que par voie d'élimination que la nature et le siège du mal peuvent être suspectés.

Ajoutons à ces formes larvées les cas dans lesquels uneniétastase précoce, le plus généralement hépatique, ou quelque complication vient masquer la lésion gastrique. Le diagnostic est alors particulièrement difficile, mais on devra toujours, dans ces cas, songer à la possibilité d’un néoplasme pue milif de l'estomac, et en rechercher avec soin les symptômes.

Formes incomplètes ou frustes,'et formes latentes. — Lorsque la

symptomatologie est incomplèle, soit parce qu'un ou plusieurs symptômes

font défaut, soit parce que la majorité des symptômes est très peu caracté-

risée, les formes sont dites frustes. Si la totalité des symptômes caractéris-

tiques est absente, c’est la forme latente.

On peut distinguer plusieurs types de formes frustes.

Une forme dyspeptique, dans laquelle lesphénomènes de la période initiale persistent longtemps, sans qu'apparaissent ni tumeur, ni hématémèse, ni cachexie. Souvent l'anorexie est peu marquée. Il est bien difficile, surtout

s’il s’agit de sujets jeunes, de ne pas faire alors une erreur, ou tout au moins = J ; )

de ne pas rester dans l'incertitude. Aussi ne doit-on jamais négliger, en pareil

cas, de faire systématiquement la recherche des hémorragies occultes, l'examen du chimisme et l'exploration radioscopique, qui mettront alors sur la voie du diagnostic.

Une forme douloureuse où gastralgique,de laquelle il faut d'abord distinguer les cas d’ulcéro-cancer (voir p. 473).

Mais, en dehors de ce fait, il en existe d’autres, dans lesquels les patients accusent des crises douloureuses qui ne semblent pas reconnaître une cause univoque. Îl est vraisemblable qu'il faut invoquer, tantôt l'existence d’une périgastrite où d’adénopathies secondaires irritant le plexus solaire, tantôt même l'état psychique spécial des névropathes. Tels seraient peut-être les cas dans lesquels une simple laparotomie exploratrice a suffi à calmer les douléurs : Mathieu et nous-même avons rapporté des exemples de cette influence vraiment surprenante d'une telle intervention.

Signalons également une forme fruste à vomissements prédominants. Le vomissement appartient au cortège symptomatique habituel du cancer gastrique, et peut, dans les cas de sténose pylorique, être extrêmement fréquent.

ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES. Fasc. XIII. — 451

Mais il peut exister avec une grande intensité dans le cancer extra-pylorique, el s'accompagne parfois d'un état nauséeux accentué.

Mathieu fait observer que, chez certains de ces malades, les vomissements rappellent les vomissements urémiques, et il émet l'hypothèse que, dans ces cas, il y aurait, associé au cancer gastrique, un certain degré d'insuffisance : rénale. Nous sommes enclins à partager cette manière de voir.

Peut-on parler de cancer gastrique à forme latente ?

Les auteurs font en général remarquer qu’il n'existe pas à proprement parler de forme latente, et qu’une maladie qui ne se traduit par aucun symptôme, et n'est uniquement découverte qu’à l’autopsie, n'a pas d’indivualité clinique. Néanmoins on décrit sous ce nom une forme dans laquelle les signés cardinaux sont tellement atténués qu'ils ne semblent pas pouvoir être rapportés à un cancer, comme dans les exemples qu’a cités Chesnel dans sa thèse déjà ancienne, de malades venus mourir à l'hôpital d'une maladie aiguë, apoplexie, broncho-pneumonie, etc., sans passé gastrique, et chez qui le cancer fut révélé exclusivement à l’autopsie.

Des circonstances spéciales permettent d'expliquer l'absence de phénomènes locaux ou généraux : ce sont la non-participation des orifices au processus cancéreux, le peu de volume de la FPE de l’ensemble de la muqueuse, l’âge avancé du sujet.

Les seules conclusions à tirer de ces faits sont que, d’une part, le cancer de l'estomac pouvant évoluer silencieusement, il convient d'y penser à l’occasion des signes les plus minimes ; et d’autre part aussi que le début du cancer peut être souvent beaucoup plus éloigné que ne le ferait soupçonner le moment d'apparition des premiers symptômes.

Formes d’après Pétiologie. — On peut encore distinguer certaines formes suivant le terrain sur lequel évolue le cancer.

On a décrit une forme juvénile. Marc Mathieu, analysant 32 cas chez des malades âgés de moins de 30 ans, en a donné les caractères principaux : per- Sistance de l'appétit, peu d'intensité des douleurs, rareté relative des hémorragies et de la tumeur perceptible. Les phénomènes cachectiques sont en général peu marqués ; les sujets conservent leurs forces ; le teint pâlit, mais prend rarement la teinte jaune paille du cancer. Par contre l'ascite et l’anasarqué sont communs et précoces. Enfin la marche du cancer juvénile est rapide : la durée moyenne de la maladie ne dépasseraït pas trois mois, et la mort survient brusquement.

L'apparition d’un cancer gastrique dans le cours de la grossesse est rare. Cependant le fait s’observe parfois. 11 ne semble pas qu'il y ait véritablement une symptomatologie propre à ce cancer gastrique des femmes enceintes, si ce n'est la fréquence des vomissements. C’est une variété de cancer juvénile qui prête plus particulièrement aux erreurs de diagnostic.

Marche. Düreéé. Términaisôn. Prônostic,

Quelle que soit sa forme clinique, la marché du cancer gastrique est continue et progressive. Sans doute sous l'influence du traitement, ou par

Le Not et AGAss£E-LAFONT.

une circonstance fortuite telle que le rétablissement de la perméabilité pylorique à la suite de l'ulcération de la tumeur, certaines rémissions peuvent se produire ; mais elles ne sont jamais ni durables, ni très accentuées. Plus souvent, au contraire, c'est l'inverse qui s’observe, et une aggravation subite se traduit par l'acuité desdouleurs, la fréquence plus grande des vomissements, la répétition ou l'abondance des hémorragies. Parfois l’aggravation est due à un écart de régime, à un excès de fatigue, ou encore à une complication.

La durée du cancer de l’estomac serait, d’après les nombreuses statistiques publiées, en moyenne de un an à quinze mois. Mais en réalité, comme le fait remarquer Hayem, il est très difficile de l’apprécier exactement. Ilest des formes à marche lente. Il en est d’autres à marche rapide. Certaines circonstances, en particulier les sténoses orificielles, accélèrent l'évolution: en avançant l'apparition de la période de cachexie. Les hémorragies, ou abondantes ou répétées, ont le même résultat.

En outre, dans la majorité des cas, il est pour ainsi dire impossible de préciser le début de la maladie, de telle sorte que l'estimation de la durée réelle est sans doute presque toujours inexacte.

La terminaison fatale est due soit à la cachexie, soit aux hémorragies, ou bien est provoquée par l’une des complications que nous avons énumérées.

Pronostic. — Le seule chance de survie ne peut être à l'heure actuelle, en l’absence de traitement médical curatif, que dans l’ablation du néoplasme. Nous reviendrons sur cette question en étudiant le traitement.