DIAGNOSTIC
Le diagnostic du cancer gastrique se pose en pratique dans deux circonstances très différentes.
Tantôt il s'agit d’un malade qui se présente avec des manifestations relativement légères et peu caractéristiques. I1 convient alors de préciser sans relard l’origine réelle de ces troubles, et, s’il existe, de dépister le cancer à son début. Nous aurons donc à envisager d’abord la question du diagnostic précoce du cancer de l'estomac.
Tantôt au contraire, soit que les symptômes aient été d’abord considérés à tort comme relevant d’une affection moins grave soit que le malade tait négligé jusqu'alors de demander conseil, quand nousfle voyons pour la première fois, le tableau symptomatique que nous avons exposé est plus
ou moins complètement réalisé : cette fois se pose le diagnostic du cancer arrivé à la période d'état. |
Diagnostic précoce du cancer de l'estomac.
Si le retard apporté dans le diagnostic du cancer gastrique n'avait autrefois pas grand inconvénient, quand le traitement relevait uniquement de la thérapeutique médicale, et n'avait d'autre prétention que d'être palliatif, il n'en est plus de même à l'heure actuelle ; car on peut avoir l'espoir, en con-
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fiant le malade à un chirurgien, à un stade encore peu avancé de la maladie, de réaliser pour le cancer de l'estomac, par l’exérèse complète de la tumeur, ce qui se. fait pour les cancers des organes facilement accessibles.
I y a donc aujourd'hui un intérêt majeur à ne pas attendre pour formuler ce diagnostic précoce, non pas certes une certitude, mais seulement une: probabilité, qui autorisera au moins à faire une laparotomie exploratrice, premier stade d’une intervention plus large, si elle se trouve indiquée. Diagnostic précoce doit donc surtout s'entendre comme diagnostic de probabilité, ou même de simple possibilité.
Découvrir tous les signes qui peuvent faire soupçonner l'existence d’une néoplasie gastrique à son début, les dépister par tous les procédés en notre possession, eu faire un faisceau, tel doit être aujourd’hui l'objectif du médecin soucieux de remplir vis-à-vis du malade qui se confie à lui tout son devoir. Pour cela il ne devra rien négliger des ressources que la médecine met à sa disposition, aussi bien celles qui résultent de l'expérience clinique, de l'étude étiologique, que celles fournies par les procédés de laboratoire les plus récents. Il n’est peut-être pas à l'heure actuelle de problème clinique plus délicat et plus épineux. Nous allons en exposer les éléments.
Les uns seront tirés de l'histoire clinique, les autres seront apportés par l'exploration radiologique et les recherches de laboratoire.
Éléments cliniques. — C'est évidemment par l'étude clinique que l’attention du médecin peut être mise en éveil. Cette étude doit être aussi complète, aussi poussée que possible ; elle doit être d'autant plus minutieuse que, bien souvent, les symptômes accusés par le malade sont vagues, mal caractérisés. Nous avons vu en effet qu'il est rare que le cancer de l'estomac débute d’une façon brusque : il s'installe au contraire, en règle générale, d’une façon sourde et insidieuse, ou se manifeste seulement par la transformation insensible d’un état dyspeptique antérieur. Les conditions d'apparition ou de transformation de ces symptômes doivent donc être étudiées avec soin.
Le premier élément important à considérer est l’âge du sujet : tout sujet d'âge moyen, et à plus forte raison ayant dépassé la cinquantaine, qui se plaint d'accidents dyspeptiques, doit être à priori tenu pour suspect de cancer, surtout s’il n’a jamais souffert antérieurement de l'estomac.
Les circonstances étiologiques méritent un examen attentif. Tout malade qui, sans raison apparente, sans écarts alimentaires, sans’ excès ni surmenage, et, d'autre part, sans qu’une infection générale ou qu'une cause extragastrique puisse être mise en évidence (tuberculose au début, syphilis, entérite, affection du foie, appendicite, maladie rénale ou vésicale, troubles circulatoires, cardiopathie, affection nerveuse, accidents utéro-ovariens chez les femmes, etc.) accuse des troubles dyspeptiques vague et imprécis, doit également être suspecté de néoplasie gastrique : c'est dire qu’un examen clinique attentif et détaillé doit toujours être pratiqué dans ce cas.
Au point de vue du passé gastrique même du sujet, deux éventualités fopposées peuvent se présenter.
Ou bien le sujet n’a jamais souffert de l'estomac, il a pu même avoir des
Le Noir et AGASssE-LAFONT,
fonctions gastro-intestinales parfaites :” cest le cas le plus simple, et immé- :
diatement on devra émettre l'hypothèse d’une affection néoplasique au début.
© Ou bien au contraire le passé dyspeptique est fort chargé, et le malade, à plusieurs reprises, a souffert de l'estomac, a présenté des périodes de dyspepsie douloureuse à type hyperchlorhydrique, ou même des signes d’uleère gastrique confirmé ; mais, à un certain moment, les symptômes se sont modifiés, l'état général s'est altéré. Il s'agit alors peut-être d'un cancer greffé
sur un ulcère, et le diagnostic du début de cette transformation est des plus
malsisés ; nous y reviendrons en détail dans le chapitre qui traitera de l'ulcérocancer tue p. 473).
Le soupçon doit prendre encore bien plus corps, dans les événiualités : déjà examinées, si surviennent des symptômes qui attirent davantage l'attention, comme une fatigue de plus en plus grande, un amaigrissement progressif et notable, une pâleur de plus en plus intense, sans même que les téguments prennent la teinte jaune-paille caractéristique ; enfin et surtout, si l’on constate des troubles notables de l'appétit, et ce dégoût électif pour la viande dont la valeur pour le diagnostic est considérable.
Altération de l'ét:t général, anémie progressive, anorexie élective sont des signes de grande valeur; mais ce sont des signes qui indiquent un stade déjà avancé de la maladie, et qui, bien qu’étant dans certains cas les premiers en date, ne peuvent plus déjà être regardés comme précoces.
Plus important peut-être encore à considérer est l'effet de l'action thérapeutique. En principe tout état dyspeptique bénin correctement soigné doit rapidement s'améliorer; surtout si l'on a soin d'assurer, avec un régime sévère, une rationalimentaire suffisante, si les causes extra-gastriques de souffrance digestive sont écartées, si le malade est mis au repos, en particulier au repos absolu, c’est-à-dire alité.
Malheureusement ce traitement d'épreuve est, dans la majeure partie des
cas, difficilement réalisable : les malades refusent souvent de se soumettre à un changement aussi radical de leurs habitudes, pour des douleurs peu
vives, pour un état qui est loin de leur inspirer de graves inquiétudes, et dont :
le médecin ne peut pas leur faire comprendre l'importance, dans l’'impossibilité où il est de leur révéler le fond de sa pensée.
Malheureusement aussi cette épreuve, qui est d’une grande valeur si nulle amélioration n’est obtenue, n’en a aucune dans l'hypothèse inverse, les symptômes du cancer gastrique pouvant très bien disparaître momentanément, ou
du moins être très atténués à la suite du traitement que nous venons d’indi-.….
quer.
Il est encore un certain nombre de faits qu'il faut bien connaître, car ils
risquent d'induire en erreur un esprit non prévenu. C’est ainsi qu’un cancer ,
de l'estomac, surtout s'il y a incontinence pylorique, peut se traduire par de
la diarrhée. On pensera alors à une entérite avec troubles dyspeptiques .
secondaires, et on méconnaïtra le cancer, qui est en réalité la cause des accidents. De même ïl faut se défier de certaines diarrhées fétides durant quelques jours ou plus longtemps.
L'examen objectif de l’estomac devra être fait dans tous ces cas très minutieusement. Notons en passant que la constatation d'une lésion orga-
PCT
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nique éloignée (ovaire ou rectum par exemple) ne doit pas dispenser de l'exploration gastrique, la lésion constatée pouvant n'être qu’une métastase d’un cancer gastrique primitif.
La tumeur gastrique décelable par la palpation peut être un signe de début, mais c'est là un fait bien exceptionnel. À cette période, les investigations les plus minutieuses sont souvent infructueuses, et c'est à d’autres procédés qu'il faut s'adresser en général pour préciser les renseignements fournis par l’interrogatoire.
Éléments radiologiques. — L'examen clinique doit toujours être complété par l'examen radioscopique, qui est dans ce cas d'un concours particulièrement précieux. Grâce aux signes que nous avons énumérés plus haut et qui doivent être systématiquement recherchés, ôn peut dépister souvent le cancer à une période de son évolution où les autres symptômes ne laissent encore que des doutes.
Mais tout en reconnaissant que lesrayons X sont, de tous les moyens d’investigation, ceux qui, à l’heure actuelle, apportent peut-être le plus de renseignements utiles pour le diagnostic précoce du cancer gastrique, il serait cependant dangereux de leur accorder une excessive confiance. Ils ne peuvent pas par eux-mêmes affirmer la nature de la lésion. Ils peuvent aussi nous tromper sur le siège, sur l'étendue de la tumeur, Ramond et Ferroud (1) en particulier ont attiré l'attention sur ces faits. On ne saurait donc être trop prudent ni trop circonspect dans l'interprétation des images radioscopiques. D'autre part 1l convient de remarquer qu'assez souvent, soit par le fait du siège de la tumeur, soit pour toute autre cause, la radioscopie est négative et ne révèle aucune lésion, alors cependant que le cancer est en pleine évolution.
Éléments fournis par les examens de laboratoire. — Après l'examen clinique, parallèlement à l'étude radioscopique, les recherches de laboratoire doivent être utilisées sans retard.
Elles portent sur les fèces, sur le contenu gastrique, sur le sang.
Examen des fèces. — Du côté des fèces, c'est la recherche des hémorragies occultes qui offre le principal intérêt.
Leur existence est démontrée parles différentes réactions spéciales qu'il est bon de contrôler les unes par les autres, de même qu'il faut se mettre à l’abri de toutes les causes d’erreur (alimentation carnée, épistaxis, crachats hémoptoïques déglutis).Maisleur origine digestive une fois reconnue, il fautse rappeler qu’elles peuvent être provoquées par un grand nombre d'affections autres que le cancer gastrique, et avoir leur origine sur un point quelconque de l’appareil digestif, aussi bien en dehors de l'estomac qu’au niveau de la muqueuse gastrique (ulcère, syphilis, tuberculose). Signalons, à côté de ces causes banales, les cas moins connus relevés par Cade et Garin d'hémorragies occultes dues au parasitisme intestinal, et aussi les cas d'infection urinaire qui peuvent s'accompagner de dyspepsie secondaire et présenter des hémor-
{1} F. Ramon» et Ferroup, Soc. Méd des Hôp., 25 juin 1920.
LE Norr et AGASSE-LAFONT.
ragies occultes (Bouchut et Magdinier) prêtant ainsi à confusion avec le cancer.
En somme la présence d'hémorragies occultes n'indique évidemment que . l'existence d’une lésion du tractus digestif, et c'est sur d’autres arguments que doit s'établir le diagnostic de localisation. Ce symptôme n'aurait donc qu’une
‘valeur secondaire pour le diagnostic précoce du cancer, si on se limitait, à un
seul examen; mais il prend une importance réelle, si on le relève d'une facon constante et suffisamment prolongée. Il est possible, il est vrai, que dans le cancer les hémorragies soient discontinues : mais ce sont des faits rares. Mathieu et J.-Ch. Roux, Cade ont bien montré tout l'intérêt de ces hémorragies occultes persistantes pour le diagnostic du cancer gastrique, surtout dans les formes larvées.
Par contre, l'absence d'hémorragies ne doit pas faire rejeter systématiquement l'hypothèse de cancer. Il existe, en effet, des formes qui ne saignent pas (squirrhes). |
Jusqu'à quel point s'agit-il là d'un signe réellement précoce ? Pour qu'ily ait hémorragie, il faut qu'il y aitulcération, ou érosion, c’est-à-dire lésion déjà assez avancée. Mais le diagnostic ne pouvant être fait qu’à partir du moment où la: maladie à une existence clinique, il peut arriver que les hémorragies occultes soient un signe relativement précoce et le premier qui révélera le cancer.
Ajoutons qu'un important caractère de ces hémorragies occultes du cancer, c'est qu'à la différence de celles des autres lésions hémorragiques, et en particuler de celles de l’ulcus, elles résistent au traitement. Leur persistance chez les malades traités par le régime, le bismuth ou le kaolin, etc:, est un argument important pour les attribuer à une néoplasie. |
Examen du contenu gastrique. — L'examen du suc gastrique, obtenu au moyen du repas d’épreuve, doit également retenir l'attention. L'anachlorhydrie et l’'hypopepsie, bien que pouvant se montrer au cours des gastropathies banales, plaident en faveur du cancer. Nous avons vu cependant que FRSRER pepsie peut exceptionnellement coexister avec lui.
La présence d'acides organiques. et en particulier d’acide lactique devra être recherchée. Hayem estime qu’un signe également très précieux est la valeur élevée du coefficient x : supérieure à 3, elle indique presque sûrement un néoplasme; supérieure à 2, elle sera encore un signe de présomption (voir p. 401).
En résumé, un chimisme gastrique, après repas d'éPreUxe, montrant de l'hypopepsie, une valeur de H diminuée ou égale à 0, et un coefficient < x élevé sont en faveur du cancer de l'estomac.
L'étude du liquide extrait à jeun, quand il y en a, a aussi un très grand intérêt. La présence de sang qu’on peut retrouver sous forme de grains noirs (marc de café), de débris none co abondants ou anciens, indiquent une lésion hémorragique avec sténose. Une acidité forte, mais due aux acides de fermentation, ici aussiune valeur d'x élevée plaident en faveur de la nature néoplasique de cette sténose. Boas avait attaché une certaine importance à la présence du bacille innominé : nous verrons que ce bacille peut se contrer en dehors du cancer (voir p. 586).
Tous ces renseignements fournis par l'étude des liquides extraits de l’es-
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tomac ne prennent une valeur suffisamment caractéristique que lorsque la lésion est déjà avancée. Lœper et Binet se sont attachés particulièrement à l'étude d’un mode d'examen qui permettrait le diagnostic précoce et certain du cancer de l’estomac, car il constituerait une sorte de biopsie de la muqueuse gastrique : c'est le cyto-diagnostic (voir p. 411). En cas de cancer de l'estomac, l'étude des préparations montrerait deux caractères imMportants : d’abord un grand nombre de leucocytes; ensuite et surtout la présence de cellules spéciales cancéreuses pathognomoniques se présentant sous différents types, polygonales, cylindriques ou arrondies, de volume variable, avec des vacuoles caractéristiques, le protoplasma et le noyau étant en général vivement colorés, et le plus souvent le noyau bilobé. Ce procédé, si sa valeur était confirmée, constituerait un moyen des plus précieux de diagnostic précoce. Mais l'identification de cellules cancéreuses isolées est bien difficile, et ce n’est qu'un long apprentissage qui, de toute façon, permettrait de réduire au minimum les causes d'erreur.
Eléments fournis par les recherches biologiques. — Aucun des signes que nous venons d’énumérer, sauf le cyto-diagnostic, encore trop récent pour qu'on puisse en déterminer la valeur réelle, n'a la prétention d’être pathognomonique. Aussi a-t-on étudié les différentes humeurs, sécrétions et excrétions de l'organisme, afin de découvrir une réaction qui permettrait d'affirmer l’existence du cancer en général, et de celui de l'estomac en particulier. Le nombre de ces réactions est considérable (1).
On a cherché dans l'analyse des urines un élément de diagnostic du cancer. Mais ni l’hypoazoturie (Rormmelaere), ni l'absence de pepsine, ni la méthode dite à la mousse ne peuvent avoir de valeur dans ce but.
Il en est de même des tentatives faites pour trouver dans le liquide gastrique une réaction spécifique : réaction de Maragliano (recherche d'une précipitine anticancéreuse dans le suc gastrique); réaction d’anaphylaxie sous l'influence du sucgastrique (Livierato); exagération de la toxicité du suc gastrique (Livierato), mais qui n’est pas spéciale au cancer (Enriquez et M.-P. Weill); comparaison de la valeur de H après deux repas d’épreuve successifs, repas d'Ewald et repas carné; présence d'hémolysine dans le suc gastrique (Grüfe et Rôhmer), sans intérêt réel étant donné la fréquence des cas positifs en dehors du cancer, et de cas négatifs malgré la présence d’un cancer.
IL paraît plus légitime d'attacher une certaine importance à la réaction de Salomon, qui consiste à rechercher à jeun l’albumine que laisse exsuder dans l'estomac la tumeur gastrique (voir p. #10).
Signalons encore l'élévation du taux d’albumine soluble qu'on rencontre normalement après tout repas d'épreuve.
C'est dans le sang qu’on a fait les recherches les plus nombreuses.
Si l'on n’a pas trouvé non plus de ce côté de réaction spécifique, plu-
(1) Voir en particulier sur ce sujet : Exriquez et M. P. Wir, le Diagnostic biologique cancer de l'estomac, Archiv. des Mal. de l’app. dig., t. VI, n°; 10, oct. 1912. — HErNaNDo -Goxzaicez Cawpo, L'examen du sang dans les maladies de l'appareil digestif. Congrès de médecine de Madrid, 1919.
Le Norr et AGASSE-LAFONT,.
sieurs pourtant ont une importance réelle. Ce sont les variations de la leucocytose digestive, la recherche des isolysines, l'étude de la résistance globulaire, enfin la mesure du pouvoir antitryptique.
On trouvera dans les travaux que nous avons cilés plus haut (voir la note
p. 457) l'exposé et la discussion de la valeur de nombreuses autres épreuves
proposées par différents auteurs : teneur du sang en sels, en chlorures, modification de la tension superficielle (Ascoli), réaction d’Abderhalden, réaction de l'antiferment, réaction des anticorps anaphylactiques, réaction de Bordet et Gengou appliquée au cancer, cutiréaction, pouvoir catalytique, etc.
Donnons quelques détails sur celles qui paraissent offrir le plus d'intérêt. |
On sait qu'à l’état normal le nombre des globules blancs augmente dans la période digestive (leucocytose digestive). Il en est de même dans la plupart des gastropathies, et en particulier dans l’ulcère. Au contraire, cette leucocytose digestive est parfois moins accentuée dans le cancer. Mais c’est là un signe de recherche très délicate, étant donné les variations qui se produisent suivant le moment de la période digestive auquel le sang est recueilli.
La résistance globulaire a été étudiée dans le cancer par différents auteurs avec des résultats assez discordants. Enriquez et M. P. Weill, Hernando et
Gonzalès Campo y attachent peu d'importance. Par contre Lœper considère
comme constante dans le cancer l'augmentation de cette résistance. La présence d'isolysines dans le sang serait un bon signe en faveur du cancer, surtout si toute infection tuberculeuse peut être éliminée (Enriquez
et M. P. Weil, Hayem et Lion, P. Delbet). Mais l'absence de lysines ne doit
pas faire rejeter le diagnostic de néoplasme.
Citons enfin la recherche du pouvoir antitryptique, c'est-à-dire action.
empêchante du sérum sanguin sur la digestion des albuminoïdes par la trypsine. Il semble que, dans le cancer des voies digestives, cette action empêchante est le plus souvent augmentée. Marcus le premier, puis Brieger et Trebing, Bergmann et Meyer, Poggenpohl, Weinberg, Stévenin, etc , ont étudié cette réaction et en ont montré la valeur. J.-Ch. Roux et Savignac considèrent qu'un pouvoir antitryptique élevé est un bon
signe en faveur du cancer; mais comme d’autres affections chroniques! peuvent aussi élever ce pouvoir, ils attachent surtout une grande impor-
tance pour rejeter le diagnostic de cancer à la constatation d’un pouvoir
antitryptique normal.
Gastroscopie. — Il est une dernière méthode qui paraît supérieure, puisqu'elle permet un examen direct de la cavité gastrique : c’est la gastroscopie. Malheureusement, depuis les essais de Mikulicz et malgré les travaux de Souttler, Thompson, Elsner, Moure, R. Schindler (1) ce mode d'examen reste encore un procédé d'exception. Les difficultés téch-
niques actuelles et le danger de cette exploration ne permettent pas encore
(1) R. Scmimnpzer, l’Importance diagnostique de la gastroscopie, Münch, Med. Wockh.,
t. LXIX, n° 15, 14 avril 1922.
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de considérer la gastroscopie comme devant entrer dans la pratique courante au même titre que la radioscopie et que l’œsophagoscopie.
En résumé, quand l'interrogatoire et l'examen clinique d’un malade font soupçonner l'existence d'un cancer de l’estomac, il faut aussitôt faire pratiquer les trois examens suivants : radioscopie et radiographie; recherche des hémorragies occultes; chimisme gastrique après repas d’épreuve et, s’il y à Stase, examen du liquide gastrique à jeun. Si tous ces examens sont concordants entre eux et avec les signes cliniques, le diagnostic de cancer se trouve confirmé.
Sinon, on pourra s'adresser encore aux recherches biologiques, et en particulier à la mesure du pouvoir antitryptique dans le sang, et à l'épreuve de Salomon dans, le contenu gastrique,
Enfin, si, malgré toutes ces recherches, le diagnostic ne peut être sûrement posé, mais que cependant l'existence d’un cancer gastrique reste suspecte, il ne faut pas hésiter à faire pratiquer une laparotomie exploratrice.
Diagnostic du cancer à la période d'état.
Lorsque les signes cardinaux que nous avons étudiés se trouvent rassemblés chez un malade, le diagnostic est en général facile. L’anorexie, les douleurs, les vomissements, les hématémèses, la tumeur, les modifications du chimisme gastrique, l’amaigrissement, l'anémie, constituent un ensemble caractéristique. Mais c'est la réunion d’un plus ou moins grand nombre de ces symptômes qui entraîne le diagnostic, car aucun d'eux n’a de valeur absolue. |
Un seul signe en effet est à vrai dire pathognomonique : la présence d’un fragment de la tumeur dans le liquide qu'on retire par la sonde, et la confirmation de sa nature néoplasique, démontrée par l'examen microscopique.
En dehors de ce cas, tout à fait exceptionnel, le signe le plus probant est à coup sûr la tumeur. Aussi faudra-t-il s'évertuer à la découvrir le plus tôt possible.
Mais la présence d’une tumeur est loin d'être suffisante pour imposer le diagnostic; et, même si elle est associée à d’autres symptômes gastriques, l'hypothèse d'une autre maladie que le cancer doit être envisagée.
Il faut donc, quand on constate une tumeur, pour préciser le diagnostic, établir : 1° son siège exact ; 2° sa nature.
Diagnostic avec les tumeurs extra-gastriques. — La tumeur appartient-elle bien à l'estomac ?
Nous ne nous arrêterons pas aux erreurs qui résultent d’une faute de technique, et qui font confondre la résistance des muscles abdominaux ou l'encombrement de l'intestin par les matières fécales avec une lumeur gastrique; mais il est quelquefois difficile de savoir si la tumeur ne siège pas sur le foie, la vésicule biliaire, la rate, le gros intestin, le pancréas.
Méthodes d'investigation à uliliser et leurs résultats. — La siluation de la tumeur, sa mobilité pendant les mouvements respiratoires, les modifica-
LE Noir et AGASSE-LAFONT.
tions provoquées par l’insufflation de l'estomac et de l'intestin permettent le: plus ordinairement de faire la distinction. |
La tumeur gastrique, dont la situation la plus habituelle est l'épigastre ou l'hypochondre gauche, peut, nous l'avons vu. quand elle siège au niveau du pylore ou de la grande courbure, occuper une place anormale. Dre:
Les tumeurs du foie et de la rate S’abaissent pendant l'inspiration et s'élèvent pendant l'expiration ; il n'en est pas de même des tumeurs de l'intestin, du rein, ou du pancréas, ni de celles de l'estomac, au moins pour certaines d'entre elles. Cependant une tumeur de l'estomac peut être adhérente au foie ou à la rate, et être entraînée avec ces organes pendant les mouvements respiratoires. Même non adhérente, il peut arriver qu'une tumeur gastrique se déplace pendant la respiration ; mais il suffira alors de la fixer avec les doigts au moment d’une grande inspiration pour l'empêcher de remonter pendant l'expiration, ce qui n’a pas lieu avec les tumeurs du foie ou de la rate.
L'insufflation de l’estomac, qui peut être utilisée pour mettre. en : évidence une tumeur gastrique douteuse, peut encore servir à en établir le siège. On peut dans le même but pratiquer l'insufflation du gros intestin. En effet, les tumeurs des organes abdominaux se comportent différemment pendant cette manœuvre. L'insufflation de l'estomac porte une tumeur du foie en haut et à droite, et rend plus accessible à la palpation le bord antérieur de la glande. L'insufflation de l'intestin déplace directement en haut la limite inférieure du foie et en avant une tumeur de la vésicule. Les tumeurs de la rate sont refoulées en haut et à gauche pendant l’insufflation du gros intestin. Par contre, la distension gazeuse de l'estomac a pour effet de rendre inaccessibles les tumeurs de la petite courbure, et d’abaisser vers la droite celles du pylore. Quant aux tumeurs de la paroi antérieure ou de la grande courbure, elles s'étalent et présentent des limites moins nettes. Tandis qu'une tumeur de l'intestin est abaissée à la suite de l’insufflation gastrique, elle n’est pas déplacée par la distension de l'intestin. Les tumeurs du grand épiploon sont abaissées aussi bien par l’insufflation de l'estomac que par celle de l'intestin.
Les tumeurs du pancréas disparaissent pendant l’insufflation de l'estomac et celles du rein pendant la distension du gros intestin, sauf dans le cas de très grosse tumeur. |
Principales tumeurs extra-gastriques susceptibles d'étre confondues avec lé cancer de l'estomac. — En pratique voici lés problèmes qui se trouvent le plus fréquemment posés.
On a parfois à distinguer une hypertrophie de la rate d'avec un néoplasme occupant la paroi antérieure de l'estomac. Mais l'erreur n’est possible qu'avec les tumeurs spléniques de petites dimensions. Le bord inférieur de la rate est d’ailleurs plus net que celui de la tumeur gastrique. L'évolution des deux maladies est différente, beaucoup plus lente d'ordinaire quand il s'agit d'une tumeur splénique. RS
Le diagnostic avec une tumeur du foie est en général facile. La présence de noyaux cancéreux à la surface de la glande hépatique hypertrophiée, l'apparition de l'ictère ou de l’ascite ne permettent guère de faire une erreur.
Les tumeurs de la vésicule biliaire sont d'un diagnostic souvent plus ma-
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laisé. Le cancer est rare et s'accompagne d’ictère. Les grosses vésicules lithiasiques avec leur localisation en dehors du muscle grand droit, leur dureté, les antécédents (coliques hépatiques ou ictère) se reconnaissent sans difficultés. Mais les petites vésicules calculeuses, souvent adhérentes au pylore, dont elles peuvent provoquer la sténose par obstacle extrinsèque, sont difficiles à distinguer des néoplasmes pyloriques adhérents à la vésicule.
Le cancer de la tête du pancréas, quand il forme tumeur, ce qui est rare, pourrait être confondu également avec le cancer du pylore, mais il se caractérise par ses symptômes propres (ictère, distension vésiculaire, présence de graisses dans les selles, de sucre dans les urines, cachexie rapide, etc.).
Les tumeurs du duodénum, d'ailleurs rares, par leur siège et les accidents de sténôse qu'elles provoquent, simulent le cancer du pylore. Si le cancer est
itué au-dessous de l’ampoule de Vater, les vomissements renferment de la bile et du suc pancréatique.
Le diagnostic entre les tumeurs gastriques et les néoplasmes intestinaux se fera en se basant sur leur situation en dehors de la zone gastrique (à moins qu'il ne s'agisse de cancer du côlon transverse), en s’aidant de l'insufflation dont nous avons indiqué les résultats, et enfin en recherchant les signes d’obstruction intestinale et les caractères des selles, qui sont glaireuses, sanguinolentes ou même sanglantes.
Signalons encore, parmi les erreurs de diagnostic possibles, la périgastrile ; mais elle s'accompagne le plus souvent des symptômes de l’ulcère, et parfois donne lieu à des frottements péritonéaux.
On n'oubliera pas enfin l’anévrysme de l'aorte abdominale : nous en avons récemment observé un cas d'autant plus difficile à différencier d’un cancer gastrique que le sujet avait eu des hématémèses.
Diagnostic avec les tumeurs gastriques non cancéreuses. — Mais
11 ne suffit pas d'avoir reconnu l'existence d'une tumeur, et de pouvoir
affirmer sa localisation au niveau de l'estomac, pour que le diagnostic de cancer gastrique s'impose. La tumeur peut être d’une autre nature.
Nousétudions plus loin la question du diagnostic entre le cancer d’une part, et d'autre part la syphilis ou la tuberculose gastrique, et l’ulcère à bords calleux.
Rappelons simplement ici qu'une tumeur très mobile, peu douloureuse, doit faire penser à {a syphilis ; encore est-il que l'association des deux maladies est possible.
En cas d'ulcus, la sensibilité est peut-être plus grande que dans le cancer et sa mobilité au contraire moindre, mais c’est surtout par l'étude des symptômes et de l'évolution qu’en général la différenciation pourra être faite.
Les tumeurs d'origine tuberculeuse sont moins nettes, moins limitées ; elles forment plastron ; elles sont douloureuses. Ces caractères les rapprochent davantage de l’ulcère avec périgastrite que du cancer.
Les tumeurs bénignes (fibromyomes, lipomes, adënomes de l'estomac) sont exceptionnelles, mais l’on devra y penser en présence de la durée anormale de la maladie et de l'absence de signes généraux (voir p. 489).
Le diagnostic avec le sarcome semble impossible. Le {ymphadénome ne sera soupçonné que dans le cas d’autres manifestations Iymphadéniques.
LE Noir et AGASsE-LAFONT.
Très difficile est souvent aussi le diagnostic entre le cancer primitif ou le caneer développé au niveau d'une cicatrice d’ulcus et l’ulcère calleux. La marche seule de la maladie, jointe aux anamnestiques, permettra de trancher la question (voir Ulcéro-cancer, p. 473).
Diagnostic avec les autres gastropathies hémorragiques, Sténosantes ou cachectisantes. — Il peut arriver et il arrive souvent, que le malade, tout en présentant les symptômes d'une gastropathie grave, ne révèle cependant à l'examen le plus attentif aucune tumeur décelable. Les troubles digestifs, les hémorragies, la cachexie constituent alors les signes les plus manifestes, et la question du diagnostic se pose d’une façon toute différente que dans la forme précédente.
Quand il y a des gastrorragies, c'est en général entre le cancer el l’ulcère que l’hésitation se produit. Les deux maladies ont de nombreux symptômes communs, la douleur, les vomissements, les hémorragies. L’étiologie d'une part, l'analyse des symptômes d’autre part, permettront cependant d’ordinaire d'en reconnaître la nature exacte.
L'ulcère s’observe surtout chez les sujets jeunes, il est moins fréquent après 40 ans; inversement, le cancer est une maladie du retour d’äge et de la vieillesse. La présence ou l'absence de troubles dyspeptiques antérieurs est également à considérer, le cancer se développant souvent chez des sujets n'ayant jamais eu à se plaindre antérieurement de leur estomac, sauf, bien entendu, dans le cas d’ulcéro-cancer.
L'anorexie élective du cancer jd'une part, et d’autre part l'intensité des douleurs de l’ulcère et leur caractère paroxystique sont des signes de grande valeur.
La pituite matinale, les vomissements irréguliers, parfois fétides, du cancer contrastent avec ceux de l’ulcère qui succèdent à un accès gastralgique et le termirent. |
Mais c'est surtout dans l'étude des hémorragies et du chimisme que le médecin trouvera, dans les cas douteux, des raisons d'établir son jugement. Les hématémèses de l’ulcère sont plus abondantes, plus irrégulières, rouges, tandis que celles du cancer, à aspect marc de café, sont moins copieuses, plus permanentes. Cependant l'inverse peut se produire.
Les hémorragies occultes existent dans les deux cas, mais différent surtout par leur intermittence dans l’ulcère, et leur permanence dans le cancer : c'est là un des meilleurs signes.
Après les hémorragies un peu fortes, l’anémie persiste chez le cancéreux ; l'ulcéreux au contraire répare en général rapidement les pertes sanguines.
Nous avons signalé les caractères du chimisme gastrique du cancer : ils s'opposent à ceux de l’ulcère. Hypopepsie et anachlorhydrie habituelles dans le cancer; hyperpepsie et présence d’acide chlorhydrique, pour ainsi dire constante, dans l’ulcère. Il est cependant des exceptions, en particulier dans les cas d’ulcéro-cancer. Ce dernier diagnostic est d’ailleurs un diagnostic particulièrement épineux, et qui restera souvent en suspens jusqu’ à ce que les signes de cancérisation évidente apparaissent.
Les symptômes généraux, même dans les cas graves d'ulcère, sont loin
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d'avoir la marche progressive et l'intensité qu'ils offrent dans le cancer. La cachexie, le teint jaune paille font défaut dans l’ulcère.
Malgré tout, le diagnostic entre l’ulcère et le cancer est souvent incertain, et l'erreur se fait dans un sens aussi bien que dans l’autre : Petersen admet que dans 20 p. 100 des cas le diagnostic est ainsi erroné.
D'ailleurs, ce n’est pas seulement avec l’ulcère que le cancer peut être confondu quand il y a des gastrorragies: nous étudions, dans un autre chapitre, les ulcérations gastriques indépendantes de l’une ou l’autre de ces deux causes. Parmi les affections chroniques qui peuvent leur donner naissance, el par conséquent simuler plus ou moins le cancer, on devra songer encore à la syphilis et à la fuberculose gastriques, à la gastrite urémique, à la cirrhose hépatique, etc.
Quand ce sont des vomissements, et surtout les symptômes de la sténose du pylore (voir p. 628) qui attirent l’attention, la même incertitude peut exister tout d'abord, et ce sont des arguments du même ordre que dans la forme précédente qui orienteront le diagnostic dans le sens de cancer, d'ulcère ou de syphilis.
Signalons encore, pour la forme commune du cancer, le diagnostic avec l’artériosclérose, avec la gastrile hypopeptique ou apeptique, s’accompagnant d'inanition et d'amaigrissement rapides et intenses.
L'absence d'hématémèse, de signes de sténose pylorique, les caractères du chimisme, mais surtout l'absence d'hémorragies occultes dans les fèces, caractériseront la gastrite. Quant aux accidents gastriques de l’artériosclérose et de l’urémie, ils se distingueront soit par les effets favorables du traitement, soit par leur intermittence et les symptômes généraux associés.
Enfin remarquons que si, bien souvent, le diagnostic doit rester en suspens, ilest exceptionnel qu’à un moment de l’évolution un signe caractéristique ne vienne pas à se manifester : phlegmatia, adénopathie sus-claviculaire, teinte jaune paille, foyer métastatique.
Diagnostic des formes atypiques. — Le diagnostic est encore plus délicat lorsque le cancer gastrique revêt une forme tout à fait anormale.
C'est ainsi que le cancer, à type d’anémie pernicieuse est souvent confondu soit avec l'anémie pernicieuse essentielle, soit avec les anémies pernic'euses secondaires à d'autres affections. On avait fondé l'espoir de découvrir dans le sang même des moyens de diagnostic entre les unes et les autres. En réalité, comme nous l'avons vu, il n’en est rien : c’est en recherchant les symptômes soit du cancer (hémorragies occultes, chimisme, anomalies radioscopiques), soit des autres causes possibles d’anémie grave (bothriocéphale, ankylostomiase, intoxication oxycarbonée, saturnine, syphilis, tuberculose, etc.), que l’on peut arriver à se prononcer.
Le cancer à type hydropique doit être différencié d'avec toutes les autres causes d’anasarque, néphrite hydropigène, cardiopathie asystolique, cirrhose avec ascite, péritonite tuberculeuse. L'absence d’albumine dans les urines, l'intégrité du cœur, les caractères du liquide de ponction, l'exploration des organes abdominaux après ponction permettront, en général, de reconnaître la nature de l'affection et d'arriver au diagnostic par élimination.
LE Noir et AGASSE-LAFONT,
Il est, cependant, deux cas particulièrement difficiles : celui d’une péritonite cancéreuse secondaire à un néoplasme extra-gastrique, et celui d’une péritonite tuberculeuse. Cette dernière peut rappeler les signes de cancer du péritoine, y compris la présence de masses indurées péritonéales. L'absence de tout symptôme pulmonaire, l'âge du malade, feront plutôt penser au néoplasme. La péritonite cancéreuse une fois admise, connaître son origine exacte n'offre pratiquement, en général, que peu d'intérêt. On pensera, suivant les cas, au cancer primitif du foie, du pancréas, à celui du rectum, chez la femme au néoplasme utérin.
Enfin le diagnostic des formes frustes, dyspeplique, gastralgique, vomitive, devra être fait, pour la première, avec la gastrite, pour la seconde, avec l’ulcère et la sténose pylorique non cancéreuse. Le diagnostic avec la gastrite se confond avec le diagnostic précoce ; celui du cancer à forme gastralgique avec le diagnostic de l’ulcéro-cancer ou avec celui de la gastrite hyperpeptique ; et enfin celui de la forme vomitive avec le diagnostic de sténose pylorique. Nous renvoyons aux chapitres respectifs qui traitent ces points particuliers.
