TRAITEMENT

Le traitement du cancer de l'estomac est médical ou chirurgical.

Comme nous ne possédons encore, à l'heure actuelle, aucun traitement spécifique éprouvé du cancer, il ne peut être question de traitement curatif médical.

Par contre, le traitement chirurgical peut être palliatif ou curatif: il doit donc tenir ici la première place. C’est à ce double point de vue que les indications opératoires, la mortalité post-opératoire, les résultats de l’intervention doivent être envisagés, car, s’il est logique de risquer davantage pour essayer d'obtenir un résultat durable, une opération palliative n’est autorisée que si les chances de mort en sont faibles.

Traitement chirurgical.

A. Traitement chirurgical curatif. — Le traitement chirurgical curatif, c'est l’exérèse totale du cancer, c'est-à-dire la gastrectomie, opération pratiquée déjà depuis de nombreuses années (1), mais considérée il n'y a pas très longtemps encore comme tellement grave, qu'en 1910 A. Mathieu semblait abandonner l'espoir d’une cure radicale et se contenter de l'opération palliative, à mortalité beaucoup moins élevée, qu'est la gastro-entérostomie (2). |

Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements de la technique opératoire,

aux modifications apportées à l'anesthésie, ainsi qu'aux soins pré-opératoires ; grâce aussi à la précision plus grande des indications et à la préco-

(1) Hayew et Bexsaupe, Étude sur deux cas de longue survie,6 et 8 ans, chez des malades opérés de cancer de l’estomac. Gazette des hôpitaux, 29 mai 1906. (2) A. Marreu, Pathologie gastro-intestinale, 11° série, Paris, 1910,

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cité du diagnostic, les résultats immédiats ou éloignés sont tels, que l’objection tombe, et que la première question qui se pose au médecin, quand il est en présence d’un cancer de l'estomac, est de savoir si le cas paraît justiciable ou non de l'intervention radicale.

Indications et contre-indications. — Laissant de côté tout ce qui a. trait à la technique opératoire, nous nous attacherons à l'étude des indications et des contre-indications de la gastrectomie.

Elles se déduisent, d'une part, des conditions dans lesquelles se présente la tumeur, d'autre part, de l’état général du malade.

Du côté de la tumeur. — La première condition nécessaire, c’est qu'il soit possible d’extirper le cancer dans sa totalité. Pour être efficace, la gastrectomie doit être large. L'exérèse doit s'étendre à plusieurs centimètres en dehors des limites macroscopiques de la lésion. Hartmann (Presse Méd., 8 mai 1919) conseille de porter la section à 3 centimètres au moins en dehors de la lésion, et de l’étendre aussi loin que possible, vers la petite courbure, dont l’excision est absolument indispensable, si l’on veut atteindre les lymphatiques vecteurs des noyaux métastatiques (Cunéo).

Il faut donc, pour se prononcer sur la possibilité d'une gastrectomie, envisager la situation, le volume, l'étendue, la mobilité de la tumeur; et, en outre, il faudrait pouvoir aussi tenir compte d'un autre facteur important, sa malignité.

Si la palpation a montré une masse peu volumineuse, bien mobile dans les mouvements respiratoires ; si l'examen radioscopique, absolument indispensable avant toute décision, a permis de confirmer cette mobilité et d'apprécier l'étendue et les limites de la lacune sur l'aire gastrique, l'intervention sera nettement indiquée. Ce sont généralement les tumeurs pyloriques qui répondent le plus complètement à ces conditions, et, heureusement, elles sont les plus fréquentes.

Mais seules les tumeurs présentant ces caractères seront-elles justiciables de l'intervention ? Évidemment non. Et, si certaines contre-indications formelles que nous signalerons plus loin ne s'y opposent, il ne faudra pas hésiter, dans bien des cas, à faire faire une laparatomie exploratrice, qui permettra au chirurgien, soit de constater la possibilité d’une exérése totale, soit de mettre en évidence des contre-indications passées inaperçues à l'examen clinique.

Ces dernières résultent de circonstances multiples. Ce sont d’abord les adhérences étendues et l'extension à certains organes voisins, foie, pancréas, ganglions. Aller à l'encontre de cette contre-indication, c'est marcher vers un échec certain, soit mort opératoire, soit récidive rapide.

Il est une autre contre-indication formelle, c’est l’existence d’une métastase. La recherche devra donc en être faite avec soin. Il n’est pas inutile, à ce propos, de rappeler les localisations rares du cancer de l'estomac, rachidiennes, cérébrales, pelviennes, rectales.

On explorera surtout, avec soin, le foie, la région vésiculaire; on recherchera la présence d’une petite quantité de liquide péritonéal ; on pratiquera le toucher rectal et le toucher vaginal.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Les contre-indications tirées du volume ou de l'extension au corps de l’estomac et au côlon sont beaucoup plus relatives.

Le volume de la tumeur n'est pas un obstacle absolu à son extirpation; il ne faut pas conclure à une abstention du fait de la grosseur de la masse perçue par la palpation ; quel que soit le volume d’une tumeur, si elle est mobile, elle est extirpable; mais encore faut-il qu'il reste assez de tissu sain pour rétablir la continuité du tube digestif.

. Aussi, c'est plus encore le siège et l'envahissement des parois gastriques, en un mot l'extension au corps de l'estomac, qui détermine la décision.

Deux localisations prêtent peu à discussion. En effet, tandis que le cancer du pylore est le type de la tumeur extirpable, le cancer du cardia ou de la région juxta-cardiaque est le type de la tumeur inextirpable.

Le cancer du pylore est celui qui donne les plus beaux succès opératoires et les meilleurs résultats éloignés. Sans doute, on sait actuellement que l'opinion ancienne de l'arrêt de la lésion au pylore est fausse, et que l'extension au duodénum, dans la sous-muqueuse, oblige à étendre la résection sur ce dernier (Cunéo, Leriche, etc.). Mais cela ne constitue pas un obstacle à la résection, et si le cancer n’est pas adhérent, et n’a pas envahi le corps de l'estomac, l’ablation est absolument indiquée.

Il en est tout autrement lorsque le cancer siège au cardia, ou dans la portion de l'estomac qui y confine. Ici l’abstention est la règle actuellement, tant à cause de la difficulté et de la gravité de l’exérèse, qu'à cause de l’impossibilité à assurer la continuité avec l'intestin.

Mais ce qui, aujourd'hui, est considéré comme une contre-indication absolue, pourra ne plus l’être dans l'avenir, si les procédés techniques se perfectionnent. 11 ne faut donc pas formuler de règle absolue et prétendue définitive.

Entre ces deux cas extrèmes, avec indications opposées et assez précises, se placent des cas intermédiaires : cancer du corps, des faces, enfin cancer du pylore largement étendu au corps de l'estomac ou surtout vers la petite courbure. Pour ceux-là l’opération, quoique possible, est beaucoup plus discutable que pour le cancer du pylore, car les résultats immédiats et tardifs sont bien plus aléatoires.

Du côté de l’état général. — Les indications tirées de l’état général reviennent à apprécier le degré de résistance du sujet: sera-t-il ou non capable de supporter le choc opératoire ?

En premier lieu se pose la question d'âge. Le cancer de l’estomac est, sauf exception, une maladie de l’âge mûr et de la vieillesse. Jusqu'à quel âge peut-on conseiller une intervention? Plus le sujet est âgé, plus l'opération sera grave, mais, comme la maladie est elle-même fatale, il sera permis de faire opérer des sujets âgés si, d'autre part, leur résistance paraît suffisante.

C'est, d’ailleurs, toujours en fin de compte cette appréciation de la résistance, souvent délicate, qui guidera. Il est bien évident qu'on ne devra pas faire opérer un malade cachectique. Il ne faudra pas non plus conseiller la gastrectomie à un sujet trop amaigri Ou trop anémié. Dans ces cas il vaudra mieux, s’il s'agit surtout d’un néoplasme du pylore, procéder d’abord à une gastro-

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entérostomie; six Semaines, deux mois après, le malade ayant repris des forces et du poids, la gastrectomie pourra être réalisée.

Il faudra aussi tenir compte de l’état des autres organes, en particulier de l'intégrité du foie et du rein, dont la valeur fonctionnelle devra toujours être explorée, et dont les altérations constitueront des contre-indications relatives ou absolues. |

Vue d'ensemble. — En somme, si nous résumons les contre-indications et les indications de la gastrectomie, nous dirons que les métastases, le mauvais état général, les adhérences constituent des contre-indications absolues, et qu'il en est actuellement de même des localisations au cardia ou juxta-cardiaque ; qu’au contraire, le siège de la tumeur au pylore, sa mobilité, si l'état général ne s’y oppose pas, impliquent l’exérèse totale.

Dans tous les autres cas, âge avancé, tumeur volumineuse, lésion du corps de l'estomac, on ne devra pas encore a priori refuser au malade le bénéfice d'une opération radicale : on fera pratiquer une laparotomie exploratrice, intervention bénigne, qui permettra au chirurgien de se rendre compte des possibilités opératoires, et qui pourra soit constituer le premier temps d’une opération curative, soit permettre de pratiquer une gastro-entérostomie palliative.

D'ailleurs, dans un cas de cancer avancé nous avons vu survenir, après une laparatomie exploratrice, une survie de 11 mois et une amélioration véritablement inespérée, Mathieu avait rapporté un résultat analogue, et il n'est pas de chirurgien qui n’ait eu l’occasion d'observer les bons effets passagers de la simple ouverture de l'abdomen dans des cas de cancers absolument inopérables. |

De toutes ces considérations se dégagent donc deux conclusions pratiques. La prerhière c’est que, tant au point de vue de l’opérabilité de la tumeur que de la résistance du sujet, l'intervention devra être aussi précoce que possible. La seconde, qui résulte de la première, c'est qu'en cas de doute on doit faire appel hâtivement à tous les moyens de diagnostic, et que, même en présence de simples présomptions de cancer, une laparatomie exploratrice sera indiquée. :

Est-ce à dire que tous les cancers diagnostiqués de bonne heure seront extirpables, et que, même enlevés largement, ils ne récidiveront pas ? Certes non. Il y a des cancers à marche rapide, et certaines formes malignes sont très sujettes à récidive.

Comment donc apprécier le degré de malignité d'une tumeur? Bien que les données soient sur ce point très insuffisantes, il est cependant des notions qui peuvent permettre, dans une certaine mesure, celte appréciation. C’est ainsi que le cancer des jeunes à d'ordinaire une allure rapide. La linite est au contraire d'évolution lente en général: les cas que nous avons publiés avec Courcoux, avec Charles Richet fils et Langle, dans lesquels l’évolution a été rapide, ne doivent être considérés que comme des exceptions.

Résultats de la $gastrectomie. — IL nous faut considérer maintenant :

quels risques court le malade, c’est-à-dire quelle est la mortalité opératoire? quelle survie est à escompter ?

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Pour apprécier exactement la mortalité opératoire actuelle, il faudrait éliminer les statistiques anciennes, car les résultats opératoires s’améliorent avec les progrès de la technique et l'expérience individuelle acquise par les chirurgiens. Il ne faudrait pas davantage considérer les statistiques globales, réunissant les statistiques de plusieurs chirurgiens, les conditions dans lesquelles les observations sont recueillies étant influencées par trop de facteurs. Il faudrait donc ne tenir compte que des statistiques récentes et des statistiques individuelles. Encore serait-il nécessaire de grouper les faits de manière à ne comparer que des cas analogues ; mais le nombre des observations publiées par chaque médecin ou chirurgien n'est pas encore suffisant pour permettre un pareil classement. Ce sera l’œuvre de l'avenir.

Quoi qu'il en soit et sur les données actuelles, nous voyons les résultats opératoires varier de 40 p. 100 de mortalité à 12 p.100.

Leriche dans sa thèse (Lyon, 1906), donnait comme mortalité opératoire, sur 1.366 résections, de 14 à 68 p. 100, soit 34 p. 100 en moyenne ; et, comme survie, 60 p. 100 de moins d’une année et 25 p. 100 s'étendant à 2 ou 3 ans.

Mathieu, en 1910, en additionnant des statistiques de Czerny, Kocher, Hartmann, Nordman et Tixier, trouvait une proportion de 16 p. 100 de survie au delà de 3 ans.

Faroy, en 1913, relevant à cette époque les statistiques de Mathieu, indique une mortalité opératoire de 45 p. 100 et une survie moyenne de 1 à 2 ans, avec 4 ans et demi comme maximum.

Comparons ces résultats, assez décevants, avec les résultats plus récents,

Hartmann, dans sa statistique personnelle (1919), relève 3 malades suivis pendant cinq ans après l’opération, 3 pendant 6 ans, 2 pendant 7 ans, et { pendant 13 ans. Il rapporte la statistique de Témoin dans laquelle, sur 169 opérés, 34 ont vécu plus de 5 ans, dont 3 plus de 10 ans; et celle de Mayo, dans laquelle, sur 239 opérés, 95 ont vécu plus de 5 ans, et 15 plus de 10 ans.

Gosset, en 1920, a donné les chiffres suivants : la mortalité opératoire a été de 14 p. 100; 120 opérés ont vécu 3 ans, 35 ont vécu 6 ans, 27 on vécu 7 ans, 10 ont vécu 9 ans, et enfin 1 a vécu 15 ans. On peut juger combien ces résultats sont loin des précédents, et combien, en dix ans, les statistiques se sont améliorées.

Comme le dit Hartmann, la curabilité chirurgicale du cancer de l'estomac n'est pas un vain mot, et cette curabilité sera d'autant plus grande et plus certaine, que le diagnostic sera plus précoce et que la résection sera plus large.

B. Traitement chirurgical palliatit. — Le traitement palliatif chirurgical du cancer de l'estomac se confond presque entièrement avec celui de la sténose pylorique cancéreuse. [ci l'indication opératoire est formelle : dès que les signes de sténose se confirment, l'intervention s'impose, et les indications spéciales de la gastro-entérostomie sont faites en partie des contre-indications de la gastrectomie.

. Si la tumeur pylorique est inextirpable, soit À cause de ses adhérences, soit à cause de l’âge ou de l'état générai du malade, la gastro-entérostomie pourra encore permettre une survie appréciable.

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Par contre le siège de la tumeur au cardia, l'absence de toute sténose pylorique avec extension de la tumeur à la paroi gastrique, au point que l'implantation de la bouche est impossible ou serait trop haut située, sont des contreindications à cette opération.

Les résultats immédiats de la gastro-entérostomie sont loin d'être négligeables. Les douleurs, les vomissements cessent ; l’état général s'améliore et l’on assiste parfois à de véritables résurrections. Les malades ont l'illusion de la guérison; mais d'ordinaire cette rémission dans la marche du cancer est de courte durée, et au bout de 2 à 3 mois, parfois 6 mois, les accidents se reproduisent, ou bien la généralisation et la cachexie provoquent l'issue fatale.

La durée de la survie est exceptionnellement beaucoup plus longue, au point que l'on a pu se demander, quand le fait se produit, s’il s'agissait bien d’un cancer, C'est ainsi que Czerny, sur 203 malades ayant subi une gastroentérostomie pour cancer, en cite 10 ayant survécu plus de 2 ans, ! plus de 1 ans, et 2 plus de8 ans.

La statistique de Faroy nous semble donner une idée plus exacte des faits. Sur 39 malades, la mortalité opératoire a été de 8, soit environ 20 p. 100; L1 ont survécu 6 mois ; 9 ont dépassé un an; 9 ont vécu de 1 à 2 ans, 1 a dépassé 2 ans, et À a eu une survie de 3 ans.

Melamet dans sa thèse inspirée par Lion (Paris, 1911), a vu des survies de 3, 4 et même 5 ans après gastro-entérostomie pour cancer, avec vérification de la nature exacte de la lésion à l’autopsie.

La gastro-entérostomie constitue donc un traitement palliatif d’une efficacité réelle, Malheureusement il faut savoir que la mortalité opératoire n’est pas négligeable. Nous avons vu plus haut qu'elle était d'environ 20 p. 100. Ce qui tient d'une part à la gravité particulière des opérations chez les cancéreux, et d'autre part à ce fait qu’il s’agit toujours de cas chez lesquels la gastrectomie a été jugée impossible, c’est-à-dire de cas défavorables, soit parce que la tumeur était trop étendue, soit en raison de complications locales ou générales.

Nous devons signaler encore deux opérations palliatives : la gastrostomie, en cas de cancer du cardia; et la jéjunostomie, en cas de tumeur inextirpable et sténosante. La première, comme dans le cancer de l’œsophage, pourra prolonger la vie du malade ; la seconde est une opération dont les résultats sont en général défavorables, et qui est par suite rarement pratiquée.

Traitement médical palliatif.

Régime et médications symptomatiques. — Le traitement médical est avant tout diététique et symptomatique.

En dehors des prescriptions générales qui s'adressent à tous les états dyspeptiques, le régime sera, pendant la première période, celui de l'hypopepsie, c’est-à-dire peu carné, largement lacto-végttarien. On se guidera surtout sur les phénomènes subjectifs accusés par les malades. Si le dégoût pour la viande n'est pas trop prononcé, on pourra en permettre de petites quantités; on choisira les viandes de digestion facile, les viandes blanches de préférence, les

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

poissons; mais le lait, les laitages constitueront la base de l'alimentation. Il y aura souvent avantage à remplacer le lait par le képhir, véritable alimentmédicament, qui est particulièrement bien accepté par les cancéreux, et souvent constitue l’appoint nécessaire pour maintenir la ration alimentaire à un chiffre suffisant : il permet au malade de ne pas perdre de.poids, et même de récupérer en partie celui qu'il a perdu (voir p. 793). Plus tard, lorsque les digestions sont devenues de plus en plus pénibles, le lait et le képhir sont seuls tolérés, et le régime devient exclusivement lacté ou képhirique. Mais, à cette phase de la maladie, il est bien difficile d'assurer une ration alimentaire qui ne soit pas de beaucoup inférieure à la normale. Aussi l’amaigrissement fait-il alors de rapides progrès.

Le traitement médicamenteux se bornera à combattre les principaux sy mptômes. On tentera de relever l'appétit par l'emploi des préparations amères, gentiane, colombo, quassia, dont l’action est d’ailleurs généralement peu marquée et fugace. Le condurango semble parfois réussir, au moins momentanément; on le prescrira sous forme de teinture ou d'extrait fluide avant le repas.

Les nausées seront quelquefois atténuées par l'emploi des préparations bel. ladonées, teinture ou extrait, par l’eau chloroformée associée à l'eau de menthe.

La constipation, conséquence habituelle de la réduction de la masse alimentaire, est jusliciable d’un régime plus largement végétarien et de médicaments, huile de vaseline, magnésie, poudres, pilules ou cachets laxatifs, dont les formules peuvent être variées à l'infini.

Contre les phénomènes douloureux, on n’hésitera pas à employer les préparations opiacées, depuis la codéine, jusqu'à la morphine ou l'héroïne, soit en ingestion, soit en injections sous-cutanées. L'adjonction de la belladone ou de l’atropine est souvent utile. Sans réaliser à proprement parler un antagonisme médicamenteux, les propriétés des deux médicaments s’'associent parfois avantageusement, et permettent en outre de donner des doses moindres de morphine.

Les vomissements, surtout ceux qui sont en rapport avec une sténose du pylore, sont souvent atténués par des lavages. En tout cas, ces lavages ontl'avantage de soulager l'estomac, et de soustraire la muqueuse à l’action d’un liquide irritant, dans lequel les acides des fermentations se mêlent aux produits putrides ; malheureusement ils accélèrent parfois aussi les progrès de l’amaigrissement. Aussi, malgré l'utilité des lavages, toutes les fois que l'intervention est possible, faut-il de préférence avoir recours à l'opération, même à titre palliatif, quand les vomissements caractéristiques d’une sténose apparaissent.

Enfin à la période ultime, quand l'alimentation buccale devient tout à fait insuffisante ou même doit être supprimée, il faut utiliser l’alimentation rectale. Sans se faire une grande illusion sur leur efficacité, bien que théoriquement tout au moins il soit possible par ce procédé d'apporter à l'organisme un nombre de calories suffisant pour entretenir la vie, les lavements alimentaires présentent cependant l'avantage de fournir une . certaine quantité d’eau et par conséquent d'atténuer la soif, de faire absorber au moins lessels minéraux, etenfin d'agir sur le psychisme des malades : ils leur donnent le réconfort moral de n'être pas abandonnés ni exposés à mourir de faim.

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Médications essayées en vue d’une action curative. — Il nous reste à dire un mot des substances réputées spécifiques, dont la vogue éphémère montre en général l’inefficacité. C’est ainsi que successivement ont été préconisés le chlorate de soude, les sels de quinine, les sels de cuivre, de sélénium, la magnésie, des sérums ou des vaccins divers, ces derniers vite tombés dans l'oubli. |

Des médicaments proprement dits, quelques-uns sont complètement abandonnés, d’autres sont encore usités. Nous n’en proscrivons nullement l'usage : ils ont leur utilité morale dans le traitement d’une maladie pour laquelle l'impuissance thérapeutique oblige le médecin à employer tous les moyens qui peuvent conserver au malade la confiance dans la guérison, et tout au moins l'illusion de n'être pas incurable. |

Au surplus, si la valeur spécifique de ces médications est nulle, il n’est pas démontré qu'elles ne puissent avoir momentanément une action favorable, et qu'elles ne soient pas capables d’influencer quelque symptôme.

C'est ainsi que le condurango parvient à relever pendant quelque temps l'appétit défaillant du cancéreux; il semble en outre posséde rune action analgésiante. Il se donne sous forme de teinture, et à la dose de 5 à 20 grammes par jour.

Le chlorate de soude pourrait être prescrit à la dose de 6 à 8 grammes par jour. Il ne semble pas que les résultats favorables annoncés par Brissaud aient été obtenus par d’autres auteurs. Personnellement nous en avons abandonné l'usage.

Le chlorate de magnésie très pur, à la dose de 1 à 2 grammes par jour, paraît donner des améliorations passagères.

Il en est de même de la quinine administrée soit en cachets, si le malade peut les tolérer, soit de préférence en suppositoires.

Citons encore les injections de préparations de sélénium et de cuivre. La marche de la maladie semble parfois enrayée, les douleurs calmées par elles. Pour passagère qu'elle soit, cetie action n’est pas négligeable. On pourra donc y avoir recours, mais avec prudence, car ces injections provoquent parfois des réactions générales assez fortes surtout sous forme de poussées fébriles. Il ne faudrait donc pas en poursuivre l'usage si elles étaient mal tolérées. Le mésothorium, récemment recommandé, aurait une action analogue.

Lœper a conseillé les injections d'extrait pancréatique ; sans prétendre à une action spécifique, il croit pouvoir leur attribuer une influence heureuse sur l’état général, et peut-être une‘action locale.

Le radium et les rayons X, qui constituent des agents si précieux contre certains cancers accessibles, peuvent-ils être utilisés dans le cancer de l'eslomac? On a cherché à faire agir les corps radioactifs directement sur les tumeurs gastriques : Einhorn a fait une tentative dans ce sens en se servant du tube qui porte son nom. Gaultier et Labey ont traité un malade atteint d’un cancer du pylore et porteur d’une fistule gastrique permanente ; grâce à celle-ci, ils ont pu faire des applications de radium in situ, associées à des applications externes : ils ont obtenu ainsi une notable amélioration. Des observations, d’ailleurs peu nombreuses encore, ont été publiées en Amérique,

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

qui permettent cependant d’espérer que, par l’action combinée du radium et des rayons X ultra-pénétrants, il sera peut-être possible d'agir sur des cancers profondément situés comme celui de l'estomac, mais que la chirurgie peut rendre relativement accessibles à ces agents thérapeutiques.

Mais on sait que la radiothérapie et la radiumthérapie ont une efficacité variable suivant la variété histologique des tumeurs traitées par elles. Il faut donc attendre que des cas plus nombreux aient été étudiés avec toute la précision nécessaire, pour juger quel est le bénéfice réel que l'on peut tirer de ces méthodes thérapeutiques en ce qui concerne spécialement les cancers de

l'estomac.

Il. — ULCÉRO-CANCER

L'association du cancer et de l’ulcère de l'estomac peut se concevoir de trois façons différentes : le cancer et l’ulcère évoluant indépendamment l'un de l’autre; le cancer subissant la dégénérescence ulcéreuse; ou inversement le cancer se greffant sur un ulcère. C’est à cette dernière variété qu'est, en général, réservé le nom d’ulcéro-cancer.

Historique. — Admise par Cruveilhier, par Rokitansky, la transformation de l’ulcère en cancer a été affirmée par Dittrich, Waldeyer, et surtout par Hauser. Par leurs recherches tant anatomiques que cliniques, ces auteurs ont démontré sa réalité et établi sa fréquence.

Après les publications d'Hauser, un grand nombre de mémoires parurent en Allemagne sur la même question. En France Hanot, Debove, Tapret publient des observations intéressantes. Pignal (1), en 1891,résume l’état de la question ; mais ce sont surtout les travaux de Letulle, de A. Mathieu (2), de Dieulafoy, d'Hayem (3), d'OŒEttinger et Audistère, de Pernet(4) qui complétèrent l’étude de la dégénérescence canctreuse de l’ulcère de l'estomac.

Hayem, en particulier, a apporté des arguments décisifs en faveur de l'association des deux lésions, et a proposé le mot d’ulcéro-cancer, aujourd'hui devenu classique.

Cependant Tripier, Devic, Duplant et Sanerot avaient soutenu une opinion contraire. Pour ces auteurs, il s'agirait non d’une transformation de l’ulcère, mais d’une forme ulcéreuse de cancer à marche lente. Récemment Deguignand a repris l’étude de cette question, et, sous le nom de cancer ulcéré, décrit une forme de cancer différente de l’ulcéro-cancer et aussi de la forme ulcérée banale du cancer gastrique (5).

Anatomie pathologique. — Examen macroscopique. — L'ulcéro-cancer siège le plus souvent dans la région pylorique, au niveau de la petite courbure. L'aspect général de l’ulcération, au début de la transformation can-

(1) Thèse de Lyon, 1891.

(2) A. Marmieu, Étude sur trois cas de cancer succédant à l’ulcère simple de l'estomac. Soc. méd. des Hôp., 30 juillet 1897. |:

(3) Hayxem, Ulcéro-cancers pyloriques. Presse médicale, n° 88 et 98, 2 novembre et 7 décembre 1901.

(4) PErner, Etude anatomo-pathologique de l’ulcéro-cancer. Thèse de Paris, 1919.

(5) L. Decuienanp», Le cancer ulcéré du pylore. Thèse de Paris, 1921.

céreuse, est celui de l’ulcère ancien : seul l'examen histologique permet de révéler cette transformation.

Mais si le cas est plus avancé, on pourra, à l’œil nu, reconnaître l'existence de végétations souvent minimes, ou d’une masse épithéliale plus volumineuse.

D'autres fois, la nature cancéreuse de la lésion sera révélée par la découverte d'un ganglion dégénéré, ou de noyaux secondaires dans le foie.

L'estomac peut être dilaté si l'orifice pylorique est sténosé, soit du fait de l'ulcère, soit à la suite de son envahissement par le cancer.

Examen histologique. — L'étude histologique montre que le cancer se développe au niveau des bords de l’ulcère et aux dépens des tubes glandulaires. Typique ou atypique, il se propage au-dessous de la muscularis mucosæ, et envahit les tuniques profondes. Par contre le fond de l’ulcère, dépourvu d'éléments glandulaires et constitué par la couche fibro-épiploïque, ne présente qu’exceptionnellement des éléments cancéreux. |

On doit noter la persistance des cellules bordantes, signalée par différents auteurs (Hayem, A. Mathieu, Hammerschlag), qui permet de comprendre la possibilité d'hyperchlorhydrie, caractère particulier et trompeur de cette variété de cancer gastrique.

L'association de l’ulcère et du cancer est donc établie par les constatations anatomiques. Mais c'est également au nom de l'anatomo-pathologic que l'École lyonnaise s'était élevée contre la notion de cancérisation secondaire de l'ulcus : elle s’appuyait sur la présence de cellules épithéliomateuses sur les bords de l’ulctration, de tubes cancéreux dans la zone de sclérose, et sur l'oblitération des vaisseaux affirmant la préexistence du néoplasme et son ulcération consécutive. Les observations ultérieures d'Hayem, et l'étude histologique de cas dans lesquels les lésions cancéreuses étaient tout à fait au début, ont apporté au débat des arguments qui paraissent concluants.

De cette discussion, on doit retenir cependant que certains cancers ulcérés à marche lente peuvent, anatomiquement et cliniquement, se rapprocher de l’ulcéro-cancer.

Signalons, enfin, les cas exceptionnels d'ulcères brunnériens, développés aux dépens de polyadénomes à glandes de Brunner, et susceptibles aussi de

subir la dégénérescence cancéreuse (Hayem, Soupault, Sacca et Bensaude, Audistère) (1). :

Étiologie. — La fréquence de l’ulcéro-cancer est difficile à préciser : elle est d’ailleurs différemment appréciée par les auteurs. Jenssen soutenait qu elle était considérable et que, pour ainsi dire, tous les cancers gastriques succéderaient à un ulcère. Lebert, par contre, n’admettait qu’une proportion de 9 p. 100. D’après la statistique d'Hayem, 21 p. 100 des cancers seraient des ulcères dégénérés; d’après celle de Mathieu et Moutier, 44 fois sur 100 le cancer se serait développé sur un ulcère. Les chirurgiens donnent en général des chiffres plus élevés; c’est ainsi que les frères Mayo indiquent 54 p. 100. Quoi qu'il en soit, il paraît aujourd’hui démontré par les faits que,

(1) AunisTÈRE, De la dégénérescence cancéreuse de l’ulcère de l'estomac: ulcère simple et ulcère brunnérien. Thèse de Paris, 1903.

ULCÉRO-CANCER. Fasc. XIII. — 4175

dans un grand nombre de cas (un tiers d’après la moyenne des différentes statistiques), le cancer de l’estomac a été précédé par un ulcus.

Il serait non moins intéressant de savcir dans quelle proportion l’ulcère est susceptible de se transformer en cancer; mais les données statistiques sont pour ainsi dire impossibles à obtenir sur ce point; ce que l’on comprend sans peine, étant donné en particulier la fréquence des ulcères latents.

L'ulcéro-cancer s’observe de préférence chez l'homme (3 hommes pour 1 femme) et le maximum de fréquence est entre 40 et 60 ans. L'hérédité cancéreuse a été naturellement invoquée; elle est possible mais douteuse. Quant aux causes prédisposantes à la canctrisation de l’uleus, nous ne possédons aucune donnée certaine à leur sujet.

Symptomatologie. — On peut, schématiquement, diviser l'évolution clinique de l'ulcéro-cancer en trois périodes : une période correspondant à l’ulcère, une période correspondant au cancer, et une période intermédiaire ou de transition, qui est évidemment de beaucoup la plus intéressante à étudier.

a) De la première, il n'y a en réalité rien de bien spécial à dire ici. Toutes les variétés cliniques d’ulcère peuvent s’observer, et aucune ne paraît plus spécialement prédisposée à la dégénérescence cancéreuse.

b) La période intermédiaire, comme on peut le supposer à priori, ne pré-

sente pas tout d’abord de signes très caractéristiques : la transition se traduit par la transformation graduelle des symptômes. Les douleurs changent de caractères. En général elles s’aggravent, sont plus prolongées, plus fréquentes, et, d’intermittentes, deviennent continues ; elles sont plus vives, parfois atroces, ne laissent aucun repos au malade, Elles sont moins influencées par les repas, moins calmées par le traitement on particulier l’action sédative des alcalins et de la médication bismuthée est moins nette. Parfois cependant, comme le signale Hayem, les douleurs peuvent s’atténuer.

L'appétit est diminué ; l’inappétence peut être absolue, mais l’anorexie est moins constante, moins élective que dans le cancer ordinaire; quelquefois même l'appétit peut être conservé.

Les vomissements sont plus abondants, plus fréquents : il peut y avoir une véritable intolérance de l'estomac. Ils ne calment plus la douleur. Ils sont acides, et l’on peut y révéler encore la présence d'acide chlorhydrique libre.

Les hémorragies ne présentent plus en général le même aspect. Les grandes hémorragies de sang rouge peuvent persister; mais elles sont le plus souvent remplacées par de petites hématémèses noires, beaucoup moins copieuses, mais par contre plus fréquentes.

Le melæna n’a en lui-même aucune valeur pour le diagnostic entre les deux affections, car on l’observe également dans le cancer et dans l’ulcère, Mais la recherche des hémorragies occultes présente plus d'intérêt. Lorsque le sang ne disparaît plus, au moins temporairement, dans les matières, et que les hémorragies occultes deviennent permanentes, il y a lieu de suspecter la transformation cancéreuse de l’ulcère. C’est un signe sur lequel insiste, et avec raison, J.-Ch. Roux. |

LE Norr et AGASSE-LAFONT,.

L'apparition des signes de sténose gastrique, plus ou moins serrée, avec liquide de stase fréquemment teinté en noir et contractions péristaltiques, est souvent notée dans les observations.

L'état général s’altère, l’anémie s’exagère et, après les hémorragies, la réparation sanguine se fait moins bien, moins vite que dans l’ulcère. L'amaigrissement s'accentue. En un mot, les signes de cachexie s’annoncent souvent, alors même que la palpation ne permet pas de révéler l'existence d'une tumeur.

On pourrait espérer que l'étude du chimisme gastrique fournirait des renseignements intéressants. Il est exact que l'hyperchlorhydrie s'abaisse au cours de l'évolution cancéreuse, mais les variations ne sont en général pas telles que l’on puisse en tirer des conclusions valables. Néanmoins, si des analyses successives démontraient une diminution progressive de l'acide chlorhydrique, si surtout cette diminution s'accompagnait de l'apparition d'acide lactique, il y aurait là, tout au moins, un signe de présomption en faveur de la cancérisation.

Il n’y a pas lieu non plus de compter beaucoup sur les résultats fournis par la radioscopie, pour distinguer l’ulcus ancien de l’uleus en voie de se cancériser.

c) A la dernière période de la maladie, c’est-à-dire à la phase cancéreuse proprement dite, le doute n'est plus permis, et le cancer s'affirme par ses symptômes habituels : développement progressif d’une tumeur épigastrique, apparition d’adénopathies sus-claviculaires, envahissement secondaire du foie, exagération des phénomènes généraux aboutissant à un état d’épuisement de plus en plus accentué.

Formes cliniques. — Telle est la forme, pour ainsi dire typique, de l’ulcéro-cancer ; mais elle est loin d’être constante, et il existe une grande variété d’aspects cliniques : on peut en distinguer deux principales.

Dans la forme à prédominance clinique ulcéreuse, le malade, après un long passé dyspeptique à type ulcéreux, après des rechutes fréquentes, s’anémie, maigrit, cependant sans cachexie, tandis que les signes habituels de l’ulcus, la douleur, les vomissements, les hémorragies s’exagèrent; ou bien des symptômes de sténose pylorique se manifestent. Rarement apparaît une tumeur épigastrique, et, souvent, ce n'est qu'à l'occasion d'une laparotomie que la nature de la maladie est reconnue.

Dans la forme à prédominance cancéreuse, la phase ulcéreuse peut passer inaperçue ; l'ulcère ne s’est traduit par aucun signe caractéristique; c'est à peine si le malade rapporte quelques phénomènes dyspeptiques antérieurs. La maladie débute d'emblée par des phénomènes graves ; l'anémie, l’amaigrissement, parfois la teinte jaune-paille révélatrice du cancer apparaissent en même temps que l’anorexie, les douleurs, les vomissements, et souvent les signes de stase et la constatation d’une tumeur épigastrique.

On pourrait encore décrire une forme complètement latente, dans laquelle l'ulcéro-cancer n’est découvert qu'à l'autopsie, et des formes frustes. Signalons en particulier l’allure torpide et fruste que prend souvent l'ulcérocancer chez le vieillard.

ULCÉRO-CANCER. Fasc. XIII. — 411

Évolution. — Nous avons suffisamment insisté sur les variétés d’évolution du cancer, pour qu'il ne soit pas nécessaire d’y revenir ici.

Remarquons seulement avec Hayem que, lorsque les signes nets de cancer se sont manifestés, l’ulcéro-cancer prend une marche rapide : il évolue beaucoup plus vite que le cancer vulgaire vers la terminaison fatale.

Celle-ci résulte, soit des progrès de l’anémie et de l’affaiblissement, soit d'une complication intercurrente, hémorragie abondante ou perforation et péritonite consécutive.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de l’ulcéro-cancer est difficile en ce sens qu'il est le plus souvent malaisé de reconnaître le début de la transformation cancéreuse de l’ulcère. Averti de la grande fréquence de cette éventualité, on devra y penser toutes les fois que l'on verra les symptômes de l’ulcère se modifier. La difficulté est non moins grande dans les cas à évolution lente, que dans ceux à évolution rapide.

Parmi les éléments de diagnostic, un des meilleurs est, nous l’avons vu, la résistance au traitement classique de l’ulcère.

Mais bien souvent il ne faudra pas attendre la confirmation du diagnostic du fait de l'accumulation des symptômes, et, dès que la probabilité ou la simple possibilité de la transformation cancéreuse apparaîtra, on devra conseiller une laparotomie exploratrice.

L’ulcéro-cancer est en effet une « affection d’une gravité exceptionnelle », car, comme le fait remarquer Hayem, le cancer greffé sur ün ulcère en activité évolue en général avec une extrême rapidité, et c’est dans l'opération précoce que se trouve la seule chance de salut.

Traitement. — Le traitement de l’ulcéro-cancer peut être curatif, palliatif ou préventif.

Le traitement curatif est la gastrectomie. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà dit à ce sujet dans le chapitre précédent.

Si l’exérèse n’est pas possible, force sera de se contenter du traitement palliatif et de faire une gastro-entérostomie, ou de recourir au traitement médical qui ne diffère pas de celui du cancer ordinaire.

Mais le médecin peut et doit faire davantage. Il est possible en effet aujourd'hui de voir dans l’exérèse de l’ulcère gastrique un véritable traitement préventif de l’ulcéro-cancer. Tout ulcère récidivant, rebelle au'traitement médical, devra être traité chirurgicalement, surtout s’il s'agit d'un sujet ayant dépassé la quarantaine, se trouvant, de par ses conditions sociales, dans l'impossibilité de suivre une hygiène alimentaire sévère, et ne présentant pas de tare susceptible d’aggraver le pronostic opératoire. La possibilité de cancérisation de l’ulcère constitue, en effet, un des arguments les plus puissants en faveur du traitement chirurgical de l’ulcus.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

IH eLINITEPPASHOUE

Historique.—« Bien qu'un nom nouveau nesemble guère qu’une indication provisoire en attendant les découvertes de l’avenir », écrit Brinton en 1862, cet auteur propose de désigner, pour ne pas en présumer la nature, sous le nom de linite plastique, une maladie chronique de l'estomac, qu'il pense être une « inflammation cirrhotique », et dont les caractères anatomiques principaux sont : l'épaississement des parois de l’estomac, et leur infiltration par un tissu filamenteux néoformé, ayant l’aspect du lin (rete ex lino factum).

D'ailleurs la même affection avait été décrite, avant lui, sans appellation spéciale, par Andral, comme une maladie fibreuse du pylore ; par Habershon, comme une sclérose fibroïde des tissus sous-jacents à la membrane muqueuse ; par H. Jones, par Leudet, sous le nom d’hypertrophie simple de l'estomac, de telle sorte que Brissaud a pu dire que «personne ne disconvient qu’Andral n’en soit le père légitime et Brinton seulement le parrain ».

Depuis, la linite plastique a fait l’objet de nombreux travaux, parmi lesquels il convient de citer ceux d'Hanot et Gombault, de Garret, de Bret et Paviot, de Curtis, d'Hayem, de R. Marie, d'Herrenschmidt, de Lecène, de Delamare et Brelet, de Roussy, de Bensaude et Okinczyc, de Le Noir et Courcoux, Richet fils et Langle, de Carnot : ils permettent de fixer les caractères et la nature de l'affection.

Anatomie pathologique. — Lésions gastriques. — Au point de vue macroscopique, la linite plastique est caractérisée par l'induration et l'épaississement des parois gastriques. Elle est tantôt généralisée, tantôt limitée. Aussi, suivant les cas, l’aspect extérieur de l’organe est-il très variable.

Dans la forme généralisée, l'estomac peut avoir conservé son volume normal; mais généralement il est très réduit. Il présente une teinte grisâtre et opaque en rapport avec l’altération du péritoine. Il est dur, comme cartilagineux, élastique, résistant à la pression. Déprimé, il reprend sa forme primitive, et l'on a pu le comparer à une artère volumineuse, ou à une balle en caoutchouc. Sa forme est devenue sphérique, ovoïde ou cylindrique. Sa capacité est réduite au point de ne pouvoir contenir plus de 150 à 200 centimètres cubes de liquide.

À la coupe, la paroi crie sous le scalpel. L'épaisseur en est notablement augmentée ; elle peut atteindre jusqu'à 3 centimètres, avec son maximum, soit au cardia, soit dans la région pylorique. Si la section a été faite perpendiculairement à la surface, on peut reconnaître, sur l’ensemble blanc nacré ou grisâtre, les diverses tuniques de l’estomac.

LINITE PLASTIQUE. Fasc. XIII. — 419

La muqueuse n'est pas hypertrophiée. Elle est pâle, anémiée, lisse ou mamelonnée, présentant parfois des végétations polypeuses, des plaques grisâtres ou ecchymotiques, exceptionnellement des ulcérations. Elle adhère au plan sous-jacent.

La sous-muqueuse est, de toutes les tuniques, celle qui est le plus profondément altérée. Son épaisseur peut être 8 à 10 fois supérieure à la normale ; on peut y voir de nombreux tractus fibreux pénétrant la couche musculaire, parvenant jusqu’au tissu sous-séreux.

La couche musculaire est hypertrophiée dans de moindres proportions ; ses fibres lisses sont dissociées par des trousseaux fibreux anastomosés.

Lacouche cellüleusesous-péritonéale, envahie par le tissu scléreux estégalementépaissie.

Dans les formes localisées, l'hypertrophie des parois se limite généralement à la région pylorique. Elle y constitue un épaississement en entonnoir, se confondant avec les parties saines du côté de l’estomac, s’arrêétant brusquement du côté du duodénum, dans lequel il forme une saillie comparable à celle du museau de tanche dans le vagin. Le pylore peut être rétréci ou transformé en un anneau rigide, béant et insuffisant. Cette variété, la plus fréquemment observée des formes localisées,

correspond à la maladie fi- Ra Vi broïde du pylore de Haber- D tn, 2 wr 4 shon, à l'hypertrophie simple pe NX S Nu os

du pylore de Lebert, à la sté- AA

nose hypertrophique du pylore

de Tilger et Boas. Fig. 29. — Les différentes variétés de linite Elle nest pas la seule. On plastique : coupe longitudinale de l'estomac. a signalé des épaississements A, forme généralisée ou totale; — B, forme

cardiaque ou supérieure; — GC, forme inférieure

limités au cardia ou à la grosse ou pylorique.

tubérosité (Viti).

A l'examen microscopique, la muqueuse ne paraît pas, dans un certain nombre de cas, être très altérée ; mais, le plus ordinairement, elle présente des lésions de gastrite chronique. Au niveau des culs-de-sac glandulaires, on a signalé une hypertrophie des éléments épithéliaux et des traînées diffuses de cellules épithéliales atypiques. Parfois les glandes sont atrophiées.

Dans la sous-muqueuse, dans la musculeuse et jusque dans la sous-sé-

Le Noïrr et AGASSE-LAFONT.

reuse existe une trame fibro-cellulaire serrée, au milieu de laquelle, tantôt disséminés, tantôt réunis en îlots ou sous forme de travées, on découvre presque toujours des éléments cellulaires de nature néoplasique.

Lésions extra-gastriques. — Les lésions de la linite plastique ne se limitent pas à l'estomac.

Péritoine. — Le péritoine, rarement indemne, présente dans certains

cas des altérations très accentuées. Il est atteint par l'infiltration scléreuse, parfois dans sa totalité, plus souvent dans la région sus-ombilicale et au niveau de l’arrière-cavité des épiploons. L'estomac est enserré dans la masse fibreuse adhérente aux organes voisins. La veine porte, les voies biliaires peuvent être comprimées par cette rétro-péritonite calleuse (Hanot et Gombault) (1). Le duodénum, le foie, la rate, le pancréas peuvent être envahis par le tissu fibreux. Il peut exister de l’ascite.

Ganglions lymphatiques. — Bret et Paviot, nous-mêmes avons relevé, des altérations ganglionnaires de nature néoplasique. Intestin. — Les lésions intestinales ont été signalées par Henrot, par

Bouveret et étudiées en détails par Bensaude et Okinczyc (2). Elles sont généralement multiples et consistent en nodules pariétaux non sténosants. ou en infiltrations annulaires réduisant le calibre de l'intestin, siégeant soit sur l'intestin grêle, soit sur le gros intestin. Au-dessus du rétrécissement l’anse intestinale est dilatée; à son niveau on constate une altération de la séreuse d'apparence cicatricielle. À la coupe l'intestin offre un aspect fibreux analogue à celui que présente l'estomac ; la muqueuse paraît normale. Histologiquement les lésions sont identiques aux lésions gastriques.

Autres organes. — Les localisations extra-intestinales sont rares et atteignent des organes qui sont assez rarement envahis par la dégénérescence cancéreuse. En effet, tandis que le foie, le poumon, la rate, le rein sont épargnés, par contre on a observé des métastases dans les ovaires, la vessie, les testicules, les amygdales, les capsules surrénales. Cependant, dans un des cas que nous avons chservés, il y avait des lésions néoplasiques du poumon et du foie; dans un autre, des métastases au niveau du foie, du rein,-de la rate, des poumons, de la plèvre (3).

Pathogénie. — La nature de la linite plastique a fait l'objet de nombreuses discussions, et l’accord n’est pas encore unanime.

Les premiers auteurs qui l'ont étudiée la considéraient comme une affection non cancéreuse. Brinton, il est vrai, hésite à se prononcer, et c’est pourcela qu'il propose une dénomination nouvelle; mais Hanot et Gombault la décrivent comme une « gastrite chronique » avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétropéritonite calleuse. Bouveret la rapporte à une obli-

(1) Haxor et Gouraurr, Étude sur la gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétro-péritonite calleuse. Arch, de Phys, normale et path., 1682, 412-457.

(2) BexsauDe et OxiNczyc, Rétrécissements cancéreux multiples de la partie sous-diaphragmatique du tube digestif. Arch. de méd. exp. et d'an. palh., 4 juillet 1906.

(3) Le Noir et Courcoux, Septicémie cancéreuse secondaire, Presse médicale, n°94, 21 nov. . 1908; — Le Noir, Cu. Ricuer fils et Laneze, Linite plastique à marche Serre Les formes taie el infectantes de la linite plastique. Arch. des mal. de l'appareil digestif et de: lasnuiriltiün, 1920,%É X5/n°29, p, 513:

LINITE PLASTIQUE. Fasc. XIII. — 481

tération plus ou moins étendue des voies lymphatiques. Tourlet, Ehni, Jonnesco en font une fibrose inflammatoire. Pour Hoche et Mouriquand, elle est secondaire à un ulcus calleux. Huchard la rattache à l’artériosclérose, Curtis à une péritonite primitive; Poncet, Leriche et Patella à la tuberculose.

À l'heure actuelle, on admet généralement la-nature cancéreuse de la linite plastique. Cette théorie, d'abord soutenue par Rokitansky, fut défendue ensuite par Garret, puis par Bret et Paviot ; Mathieu et Soupault, Hayem et Lion s’y rallient.

Dans quelques cas, cependant, il semble qu'elle peut être rattachée à l’une des autres causes que nous venons d'énumérer.

Étiologie. — Jusqu'à ces dernières années la linite plastique était considérée comme une affection rare. Elle paraît bien moins exceptionnelle depuis que, grâce à la radioscopie, elle peut être plus aisément diagnostiquée.

Comme pour le cancer, nos connaissances sur les conditions qui favorisent son développement se réduisent à très peu de chose.

Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme; elle apparaît le plus souvent après la quarantaine, bien qu'elle ait été observée parfois chez des sujets plus jeunes.

L'alcoolisme, les gastrites chroniques, l'ulcus ont été invoqués sans grandes preuves à l'appui Quant à la tuberculose et à la syphilis, elles semblent pouvoir déterminer des états analogues à la linite plastique, et, d’après quelques auteurs, peut-être identiques.

Symptomatologie. — Il n'est pas possible de donner une description d'ensemble de la linite plastique : les cas varient trop les uns des autres, et nous devons nous borner à envisager successivement les différentes formes cliniques de la maladie. Nous décrirons des formes gastriques pures, des formes avec localisations extragastriques, des formes larvées et latentes, et des formes différenciées suivant leur évolution.

Formes gastriques pures. — Les orifices peuvent être indemnes ou touchés par l’infiltration linitique.

Linite du corps de l'estomac. — Il y a donc une première forme ou linite du corps de l'estomac sans participation des orifices, c’est la forme commune ou dyspeptique. Le début en est généralement lent et insidieux et les signes observés sont ceux de la gastrite chronique. L'appétit est diminué, mais non totalement aboli; les douleurs variables n ont rien de caractéristique.

Quelques signes cependant peuvent parfois attirer l'attention, en particulier une intolérance gastrique inaccoutumée dans la gastrite chronique. Après l'ingestion d’une petite quantité d'aliments, les malades accusent une sensation de gène, de plénitude épigastrique ; ils vomissent, et ces vomissements précoces ressemblent à des régurgitations œsophagiennes (Bard et Garret) : maisil s’agit d’une pseudo-sténose œsophagienne (Soupault), ainsi que le démontre la facilité du cathétérisme, qui permet de faire pénétrer sans obstacle une sonde dans l'estomac. La rétraction de la cavité gastrique est encore démontrée par l'impossibilité d'introduire par la sonde dans l’es-

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

ail

tomac beaucoup de liquide; si l’on persiste, celui-ci reflue jusqu'à la bouche. L'insufflation se fait mal, l'estomac résiste et ne se dessine pas sous la peau.

A ces signes s'ajoutent des symptômes négatifs. C'est d'abord l'absence habituelle, sinon constante, d'hémorragies : d’ailleurs, si elles existent,

elles sont toujours peu abondantes.

La percussion et la palpation ne fournissent également que des résultats

le plus souvent négatifs. Il n'y a ni clapotage, ni sonorité gastrique. La région épigastrique est normale, ou offre seulement une rénitence profonde mal définie : on peut cependant voir apparaître une tumeur, allongée transversalement, de forme cylindroïde, sonore quand l'estomac est vide, mais devenant mate à la suite de l’ingestion d’une petite quantité de liquide.

Par contre, la radioscopie a fait connaître un certain nombre de signes qui permettent aujourd'hui de dépister de bonne heure l'existence d’une linite plastique (1). |

À jeun, on ne constate ni liquide de stase, ni présence de gaz dans l'estomac, dont les parois se dessinent d'une façon tout à fait anormale. Après l'ingestion d'une bouillie opaque, la cavité gastrique apparaît comme extrêmement réduite, sous forme d’une ombre épigastrique, haut située, se continuant avec l'ombre œsophagienne et se confondant avec elle(voir p. 361). Microgastrie, dilatation œsophagienne, continuité de l’image gastro-æsophagienne, tel est le syndrome radioscopique le plus habituel de cette forme de linite.

chlorhydrique.

La maladie évolue généralement avec une grande lenteur : l'alimentation se

Fig. 30. — Linite plastique, avec dyspeptiques et la dysphagie s’accentuent; incontinence pylorique et réplétion sous l'influence de l’inanition persistante, rapide de l'intestin, | l'état général s’altère et le malade se ca-

chectise progressivement.

Forme cardio-gastrique-æsophagienne vraie. — Nous avons signalé, dans la forme précédente, l'existence de signes pseudo-æsophagiens, avec intégrité de l'œsophage. Dans la variété de linite que nous étudions maintenant, l’œsophage est envahi, et l’on observe les symptômes habituels de la sténose du cardia (2) : la dysphagieavec sensation d'arrêt des aliments, surtout des ali. ments solides, les vomissements à type de régurgitations œsophagiennes. Si

(1) Garwor, Soc. méd. des H6p. de Paris, 16 mai 1918, 23 mai 1919; Paris médical, 20 décembre 1919 ; — Renaup, Thèse Paris, 1919.

(2) GaDE, Les symplômes œsophagiens et pseudo-œsophagiens dans le cancer de l'estomac à forme linitique. Arch. des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition novembre 1911.

Le suc gastrique est d'ordinaire ana-

réduit en même temps que les troubles

LINITE PLASTIQUE. Fasc. XIII. — 483

l'on pratique le cathétérisme avec l'explorateur, celui-ci est arrêté à moins de 40 ceutimètres de l’arcade dentaire. On conçoit que le diagnostic avec la sténose cardiaque primitive soit très difficile, sinon impossible. La constatation d'une tumeur épigastrique, cylindroïde, serait évidemment un symptôme capable de mettre sur la voie du diagnostic, mais elle est évidemment FAT

L'évolution de la maladie, mais surtout les signes radioscopiques (remplissage de l’œsophage et microgastrie) permettront en général de se prononcer.

Linite gastro-pylorique. — Le pylore, ou plus exactement la région pylorique peut être atteinte, soit secondairement par extension de l'infiltration linitique du corps de l'estomac, soit primitivement alors que celui-ci est encore indemne. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le pylore est rétréci, ou bien il est transformé en anneau rigide et béant. D'où deux variétés cliniques, l'une répondant à la sténose pylorique, avec tous ses caractères, mais à évolution particulièrement lente, l’autre à l’incontinence du pylore.

L'incontinence pylorique a pour effet d’atténuer, ou même de supprimer complètement les signes qui résulteraient de la microgastrie. Elle se caractérise par le syndrome radioscopique suivant : le repas opaque traverse le tube gastrique « en trombe », et se déverse immédiatement dans le duodénum. Il importe de distinguer cette incontinence, qui dure pendant tout le temps de l'évacuation gastrique, de l’incontinence pylorique passagère et de l’incontinence fonctionnelle ou réflexe, que l’on observe dans l’ulcère duodénal et dans certains cas de lésions de l'intestin (voir p. 663).

Formes à localisations secondaïres extra-$Sastriques. — Formes gastro-intestinales. — Les localisations intestinales de la linite plastique ont été décrites par Bouveret, puis par Bensaude et Okinczyc. Elles sont d'ordinaire multiples, et provoquent ou rton le rétrécissement du calibre de l’intestin.

Des variétés non sténosantes, il y a peu de chose à dire. Ce sont surtout les signes généraux, l’affaiblissement progressif, l’anémie, ou encore des troubles dyspeptiques assez vagues qui constituent le tableau clinique. Les signes intestinaux sont peu appréciables. |

Dans la variété sténosante, on observe une constipation opiniâtre, des douleurs abdominales, du tympanisme, avec ou sans péristaltisme des anses intestinales. On a pu noter le syndrome de lKœnig, dont on connaît les caractères principaux : coliques deux à quatre heures après les repas, en un point correspondant à la stase, augmentant tant que l'obstacle n’est pas franchi, et cessant brusquement en même temps que la distension, quand le passage des matières s'est effectué ; à ce moment se produisent des bruits à timbre musical. Si les sténoses sont multiples, le signe de Kœnig se reproduit en des points différents : c’est la colique en étages de Kœberlé.

Le diagnostic devra être fait avec les rétrécissements syphilitiques, tuberculeux, et avec les sténoses par brides péritonéales.

Signalons aussi la localisalion rectale. Les lésions sont latérales ou annulaires; il n'y a ni fongosités, ni ulcérations, ni végétations, ni suintement sanglant, comme on peut s’en assurer par le toucher et la rectoscopie. Cette

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

métastase n'ayant été observée que dans le cancer gastrique, sa valeur diagnostique est importante. : '

Forme ascitique. — La présence d'une plus ou moins grande quantité de liquide péritonéal est assez fréquente dans la linite plastique; elle corres- “pond à une localisation sur la séreuse, pouvant s'étendre à l’arrière-cavité des épiploons ou au petit bassin.

Le diagnostic, toujours difficile, se fera avec le cancer pelvien, la cirrhose au début: et, en cas de coïncidence d’épanchement pleural, avec la forme pleuro-péritonéale de la péritonite tuberculeuse.

Formes larvées. — Il existe des formes larvées et latentes.

On a signalé une forme caractérisée uniquement par l’ictère dû à l'oblitération du cholédoque, résultant de l’épaississement de l'épiploon gastrohépatique. La linite peut revêtir la forme anémique : elle s'accompagne en effet assez souvent d’une forte diminution des hématies (Hayem, Rivet).

Il existe enfin une forme complètement latente, au moins cliniquement. Il n'est pas rare, en eflet, que la linite plastique évolue sans se manifester par aucun symptôme. C’est cette forme qui échappait autrefois à l'observation clinique, et n'était révélée que par une complication terminale ou seulement même à l’aulopsie. Actuellement elle peut être mise en évidence par l'examen radioscopique systématiquement pratiqué. Nous avons rappelé que la métastase au niveau du rectum peut être également le symptôme révélateur.

Formes suivant l’évolution. — En général l’évolution de la maladie est ‘particulièrement lente. Elle peut durer des années, les métastases étant exceptionnelles. C’est cette lenteur de fF'évolution clinique qui fournit un des meilleurs arguments en faveur de la nature non cancéreuse de la maladie. R

E. Enriquez et G. Durand ont publié récemment l'observation d'un malade chez lequel il y a 11 ans l'exploration radiologique et la laporatomie avaient fait porter le diagnostic de linite plastique, et dont l’état général s’est amélioré en même temps que la radioscopie permettait de constater une rétrocession des lésions gastriques (1),

Il est cependant des cas exceptionuels, où la linite prend une allure rapide, comme dans les faits que nous avons observés. L'évolution se fit en sept mois chez un de nos malades, en trois mois et demi chez un autre, avec une généralisation exceptionnelle même dans les cancers les plus malins, la diffusion s'étant faite par la double voielymphatiqueetsanguine. Ainsise trouve réalisée une véritable forme septicémique ou infectante de la linite plastique.

Diagnostic. — Le développement que nous avons donné à l'étude des différentes formes de la linite plastique nous dispense d’entrer dans de nombreux détails à propos de son diagnostic.

Il convient cependant d'insister sur la difficulté de ce diagnostic, autrefois

impossible dans la majeure partie des cas, aujourd'hui grandement facilité par la connaissance des symptômes radiologiques.

(1) E. Enriquez et G. Duranp, Un cas de linite totale à évolution régressive spontanée, Soc.méd. des hôp., 30 juin 1921.

RAT Fe

LINITE PLASTIQUE. Fasc. XIII. — 485

Traitement. — Il est identique à celui du cancer gastrique. Mais la lenteur habituelle de l’évolution, la rareté relative des métastases permettraient une intervention plus hâtive et plus profitable, si la maladie était reconnue à une période peu avancée.

C'est particulièrement dans la forme gastro-pylorique que la gastrectomie serait susceptible de donner d’heureux résultats. |

Si la linite est étendue à une partie du corps de l'estomac, la gastrectomie subtotale pourrait être tentée, avec un pronostic opératoire naturellement beaucoup plus grave.

Les formes cardio-gastriques ne peuvent être justiciables de l’exérèse, et les formes gastro-intestinales ne permettent pas en général une opération radicale : différentes interventions palliatives pourront être indiquées suivant les cas, gastrostomie, gastro-entérostomie, entéro-anastomose, etc. -

. Quant au traitement médical, il devra, par un régime convenable, s’efforcer de retarder l'apparition de la période cachectique.

LE Norr et AGASSE-LAFONT.