IV. — SARCOMES, LYMPHADENOMES ET TUMEURS GASTRIQUES BÉNIGNES

SARCOMES

Étiologie. — Les sarcomes de l'estomac, qui peuvent présenter de nombreuses variétés, cliniques, anatomiques et histologiques, sont relativement rares, en comparaison des cancers proprement dits, épithéliomes et carcinomes, dont nous venons de faire l'étude. Les statistiques d’ailleurs sontassez discordantes à ce point de vue : pour certains auteurs, 1 p. 100 à peine des tumeurs malignes gastriques seraient des sarcomes ; pour d’autres au contraire la proportion atteindrait 5 à 6 p. 100. Il faut voir l'explication de cette différence dans ce fait, qu'à côté des cas dans lesquelsla classification de la tumeur est facile, il en est d’autres pour lesquels on peut hésiter entre le carcinomeet le sarcome, de même qu'il arrive que certaines tumeurs mixtes sont classées dans le groupe des sarcomes ou en sont exclues.

Quoi qu'il en soit, et même en considérant les statistiques les moins pro= bantes à ce point de vue, on peut affirmer, étant donné la grande fréquence des tumeurs malignes gastriques, que les cas de sarcomes y sont beaucoup plus nombreux que-ne le ferait croire le petit nombre d'observations publiées jusqu'ici (150 environ) : souvent en effet, que l’autopsie ne soit pas faite, ou que l'examen histologique soit négligé, le sarcome est confondu avecle cancer épithélial.

Le sarcome est une affection qui peut atteindre tous les âges : il a été rencontré chez l'enfant en bas âge (3 ans) et chez le vieillard. D'après Lecène et Petit, sa fréquence la plus grande estentre 30 et 60 ans. D'une façon générale,on doit retenir qu'il a plus de tendance que le cancer épithélial à se montrer chez les sujets jeunes : une statistique de Mc Cormick et Welsh, portant sur 60 cas, relève 10 cas avant 20 ans, soit la forte proportion de 17 p. 100.

D'après certains auteurs, le sexe féminin aurait une influence prédisposante (60 p. 100 de cas chez la femme); d’autres statistiquesinfirment cette opinion, et montrent une proportion sensiblement égale chez l’homme et chez la femme.

Comme pour les autres variétés de tumeurs que nous venons d'étudier. les causes occasionnelles et déterminantes du sarcome sont encore inconnues.

Anatomie pathologique. — La tumeur sarcomateuse a moins de prédilection pour les orifices de l'estomac que le cancer épithélial : elle ne siège au

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niveau de ces orifices que dans un tiers des cas environ (c’est alors presque toujours le pylore, exceptionnellement le cardia).

Elle est tantôt infiltrée et diffuse, pouvant envahir une grande partie ou même la totalité de l'estomac, formée d’une masse continue ou de nodules isolés, tantôt au contraire circonscrite.

La tumeur circonscrite peut se développer vers la cavité gastrique ou vers la cavité péritonéale. Dans le premier cas (sarcomes endogastriques), on est en présence habituellement de masses plus ou moins volumineuses, mais à large base d'implantation ; elles sont cependant parfois nettement pédiculées.

Dans le second (sarcomes exogastriques), elle se développe dans l’arrièrecavité des épiploons ou entre les deux feuillets du grand épiploon. Par suite sa présence ne produit pas, comme dans le cas précédent, de signes fonctionnels immédiatement graves ; elle peut atteindre un volume considérable (une tête d’adulte et même davantage), peser plusieurs kilos, et être entraînée par son poids jusque dans le bassin, soutenue par un pédicule étiréet relativement mince : on conçoit qu'alors l'origine gastrique de la tumeur soit méconnue jusqu'au moment de l'intervention chirurgicale ou de l’autopsie.

Le sarcome circonscrit endogastrique et le sarcome infiltré rétrécissent, souvent d’une façon notable, la cavité gastrique. Ils peuvent s'ulcérer et même être le siège de foyers suppurés, qui, tantôt se déversent dans la cavité gastrique, tantôt fusent vers le péritoine ou les organes voisins. Le sarcome exogastrique subit parfois la transformation RENE et renferme un liquide sanguinolent ou séreux.

Ge sont les premiers (sarcomes endogastriques infiltrés ou circonscrits) plus souvent que les sarcomes exogastriques, qui donnent lieu à des métastases viscéralés et à lenvahisserment ganglionnaire. Encore doit-on noter que cette généralisation est plus rare pour le sarcome que pour le cancer épithélial : à l'examen histologique des adénopathies, on constate fréquemment qu'elles sont de nature purement inflammatoire.

Le sarcome gastrique prend naissance dans le tissu conjonctif des différentes tuniques de l’estomac, et présente au point de vue histologique de nombreuses variétés. Une statistique de Gosset relève une proportion d'environ

50 p. 100 de sarcomes purs (les sarcomes globo-cellulaires étant un peu plus fréquents que les sarcomes fuso-cellulaires) ; et50 p.100 de tumeurs mixtes (1ymphosarcomes, fibrosarcomes, myosarcomes, angiosarcomes, myÿxosarcomes).

Étude clinique ét diagnostic. — Lesnotionsanatomiques que nous vénons de donner montrent que lessarcomes gastriques doivent présenter cliniquement deux formes très distinctes.

… A. Par son volume qui peut être considérable, par son siège souvent éloigné de l’épigastre, le sarcome exogastrique offre la symptomatologie de nombre d’autres tumeurs abdominales. Aussi, en l'absence de troubles gastriques, avec la conservation possible d’un état général relativement bon, on conçoit qu'il soit confondu même avec des tumeurs bénignes (kyste hydatique, tumeur ou kyste du pancréas, kyste de l'ovaire, fibrome de l'utérus, kyste de la rate, du rein, de l’épiploon, etc.). Seul un examen clinique très serré, en s'’aidant des renseignements fournis par la radioscopie et les

Le Noïtr et AGASSE-LAFONT.

recherches de laboratoire, pourra, dans certains cas, Das non toujours, orienter vers le diagnostic exact.

B. Le sarcome endogastrique au contraire, dont le premier signe révélateur:

est, tantôt l'apparition de troubles gastriques, mais tantôl aussi, et assez'souvent, la constatation d’une tumeur épigastrique, se manifeste nettement comme une affection de l'estomac. La tumeur est dure, plus où moiïnstirrégulière ; sa forme et ses dimensions varient. Si les orifices sont touchés, on constate les signes habituéls des sténoses à évolution lente. Les hématémèses ne sont pas rares. L'intolérance gastrique peut exister sans sténose, par le seul fait du rétrécissement de la cavité. La radioscopie enfin permet de préciser le siège et l'étendue de la tumeur. Dans ces conditions le problème se réduit en général à différencier le sarcome des autres lésions graves de Vestomac.

On devra d'abord, avant de fan au sarcome, éliminer la syphilis,qui, se montrant souvent aussi chez des sujets jeunes, présente parfois avec lui les plus grandes analogies : recherche des commémoratifs, examen du sang, au besoin traitement d'épreuve seront utilisés dans ce but.

Par les antécédents, l'examen du suc gastrique, la radioscopie on élimine assez facilement l’ulcus à bords calleux.

La tumeur et la fièvre, symptômes communs aux deux affections, expli-

quent la confusion possible avec le phleymon de l'estomac, erreur qui n'est *

parfois réparée qu’au cours de l'opération (voir p. 611).

Quant à la différenciation du sarcome et du cancer épithélial, elle est souvent impossible. Cependant l’âge plus jeune du sujet, le volume plus considérable de la tumeur, la localisation extra-pylorique, la fièvre plaident en faveur de sarcome, et permettent tout au moins un diagnostic de probabilité. Il n'y aura certitude que lorsque l’on conslatera des métastases accessibles à la biopsie (métastases cutanées, linguales, amygdaliennes, etc.), ou lorsque

le tubage de l'estomac ramènera, comme on en a signalé quelques cas, des

cellules sarcomateuses identifiables, et surtout des fragments de tissu se prétant à un examen histologique complet.

Traitement. — En l’absence de toute notion pathogénique, la thérapeutique du sarcome est celle du cancer épithélial que nous avons longuement étudiée (voir p.464).

L'intervention chirurgicale constitue le traitement de choix, et donne surtout des succès dans la forme exogastrique.

S'il y a des métastases ou si l’envahissement de l'estomac est tel que là tumeur soit inextirpable, on cherchera à atténuer les symptômes et à prolon-

ger la vie par divers moyens thérapeutiques, sels de cuivre ou de séléRiUer |

quinine, magnésie, etc, (voir p. 471).

LYMPHADENOMES GASTRIQUES C

La lymphadénie stomacale se montre comme localisation relativement rare, soit de la leucémie lymphatique, soit de l’adénie de Trousseau ou de la maladie de Hodgkin. Elle est en particulier toujours associée à la lymphadénie intestinale.

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Les symptômes gastriques passent d'ordinaire inaperçus, au milieu de la symptomatologie générale si caractéristique de la leucémie ou des états paraleucémiques.

Anatomiquement, on est en présence de tumeurs circonscrites ou de plaques diffuses, néo-formations molles, blanches ou rosées, constituées par du tissu lymphoïde, développées dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-séreux.

Le traitement, exclusivement médical, est celui des leucémies (radiothérapie, benzol, etc.).