ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Importance. Division. — L'étude anatomique de l’ulcère de l'estomac est un préambule utile, on peut même dire indispensable, pour en bien saisir la symptomatologie dans tous ses détails. Elle nous permettra de prévoir quels sont les signes cliniques à rechercher, nous expliquera leurs variations possibles et l'absence fréquente de ceux-là mêmes que l’on considère parfois, à tort, comme indispensables au diagnostic. Par elle, nous apprendrons à déchiffrer les renseignements cytologiques, chimiques et biologiques, fournis par le tubage. Par elle, enfin, nous connaîtrons les évolutions différentes de l’ulcère, dans le sens, soit de la guérison spontanée ou thérapeutique par un traitement purement médical, soit de l’aggravation progressive et des complications nécessitant tôt ou tard l'intervention chirurgicale.

Nous allons donner tout d’abord quelques notions générales sur la fréquence, les localisations, les formes, les dimensions de l’ulcère, et sur la proportion des cas dans lesquels il est unique ou multiple chez un même sujet. Puis nous l’étudierons dans les différentes phases de son évolution : ulcère récent ; ulcère ancien, soit cicatrisé, soit en évolution progressive, avec lésions destructives ou réactionnelles du côté de l'estomac même, de la séreuse péritonéale ou des organes voisins. Nous verrons enfin les lésions anatomiques de l'estomac qui paraissent être en relation plus ou moins directe avec l'ulcère, et qui intéressent l’ensemble de l'organe et sa muqueuse en particulier.

1° Notions anatomiques générales.

Fréquence. — L’ulcère de l'estomac pouvant être de diagnostic clinique difficile, ou même passer totalement inaperçu pendant la vie, une première question se pose, qui est de savoir quelle est sa fréquence réelle.

Il semble que le relevé d’an nombre suffisant d'autopsies, prises en série, et dans lesquelles l'estomac aurait été soigneusement et minutieusement examiné à ce point de vue, quel que fût le passé pathologique du sujet et la cause de sa mort, devrait permettre de se prononcer avec certitude.

En réalité, il n’en est rien, et la preuve, c'est que les statistiques publiées sur ce sujet donnent des résultats très divergents. Sur 100 estomacs examinés au hasard, on découvre un ulcère : 1 à 2 fois pour Howard ; # fois pour Steiner et Wollmann ; 5 fois pour Brinton ; près de 6 fois pour Welch; 13 fois pour Dalhsrup, et même 20 fois pour Grünfeld. Nos recherches personnelles nous donnent le chiffre de 2 pour 100.

En fait, dans le cas particulier, ces grandes divergences s'expliquent aisément. Nous verrons que l’ulcère cicatrisé n’est pas toujours aisé à reconnaître. D'autre part, l'estomac présente parfois des ulcérations, qu'il est habi-

LE Notr et AGASSE-LAFONT.

tuel de mettre en dehors de la description de l’ulcère, étant donné les diffé rences anatomiques, étiologiques et symptomatologiques qui les distinguent : on conçoit qu'il peut, dans certains cas intermédiaires, être difficile de se prononcer. Enfin, les ulcères placés aux limites de l’estomac, au cardia et au pylore, peuvent, quand ils sont à cheval sur l'orifice, entrer dans la statistique des ulcères gastriques, ou en être exclus : on a la preuve de la réalité de celte divergence d'opinion, dans ce fait que les ulcères du duodénum sont considérés, par certains auteurs, comme fréquents, par d'autres, comme exceptionnels. Par conséquent, suivant la tendance de chacun à diminuer ou à étendre le champ de l’ulcère gastrique, le pourcentage trouvé sera différent.

À un autre point de vue, il convient de remarquer également que les séries d'autopsies se rapportent à des catégories de malades assez différentes, suivant le service hospitalier dans lequel elles sont pratiquées (asiles de vieillards, tuberculeux, service de chirurgie, etc.), d'où la possibilité de divergence.

Ajoulons-y, en dernier lieu, les différences de races, de climats et d’habitudes alimentaires : les erreurs d'hygiène alimentaire, que nous signalons dans l’étiologie, peuvent être plus ou moins collectives ; en dehors, par conséquent, des différences d'interprétation, il y a vraisemblablement des différences réelles, suivant que l'enquête porte sur les individus de tel pays ou de tel autre. |

Malgré celte incertitude, retenons néanmoins, comme notion pratique, qu'il arrive parfois de découvrir, au cours d'une opération ou à l’autopsie, un ulcère de l'estomac dont la symptomatologie avait été, pendant la vie, latente ou fruste.

Localisations. — La localisation de beaucoup la plus fréquente est la région pylorique. Cette région n'ayant pas, d’ailleurs, de limites nettement définies, on peut entendre une expression de ce genre dans un sens plus où moins large. On peut dire, cependant, approximativement, que l’ulcère occupe le voisinage du pylore en moyenne 3 fois sur 4, et qu'il siège alors de préférence au niveau de la petite courbure ou de la face postérieure. Dans les autres cas (1 sur 4 environ), on le trouve, par ordre de fréquence décroissante, au niveau soit de la face antérieure, soit du cardia, soit enfin de la grande courbure ou du grand cul-de-sac.

Signalons enfin, comme fait exceptionnel et à titre de curiosité, la localisation possible de l’ulcère sur la face externe de l'estomac, étudiée, pour la première fois, par Hayem. Dans ce cas, à l'inverse du précédent, l’ulcération gagne de dehors en dedans, commençant par la séreuse pour n'atteindre qu'en dernier lieu la muqueuse, qui peut être respectte. L’ulcère externe, d’ailleurs, dans les cas observés jusqu'ici, n'existait pas seul, mais était associé à des ulcères du type normal.

Forme et dimensions. — L’ulcère de l’estomac est, en général, arrondi, ayant en moyenne Î à 2 centimètres de diamètre : c’est ce type qui lui a fait donner le nom d’ulcère rond. |

Mais il peut être plus petit, et aussi de dimensions beaucoup plus considé- -rables : dans ce dernier cas, il reste arrondi, ou, au contraire, devient soit

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. Fasc. XIII. — 511

oyvalaire, soit en forme de croissant ou d’anneau, soit enfin plus ou moins irrégulier. IL s'étend parfois d'un orifice à l’autre, tout le long de la petite courbure et de la face postérieure de l'estomac (ulcère géant, de Mathieu). G. Lion a décrit une forme linéaire, en fente étroite et profonde.

Nombre. — Le plus habituellement, on ne trouve qu’un seul ulcère. Cependant, dans 1/5 des cas environ, on constate la coexistence de deux ou de plusieurs ulcères, généralement à des stades différents de leur évolution, les uns en activité, les autres cicatrisés.

2° Les différentes variétés anatomiques,

Ulcère récent en activité. — D'une façon générale, ce qui caractérise anatomiquement l’ulcère récent, c'est de se présenter comme une perte de substance dont les parois ne révèlent pas encore de signes nets de réaction inflammatoire, de dégénérescence ou de cicatrisation.

Il en résulte que la description anatomique et histologique en est fort simple. \

À l'œil nu, on constate que l’ulcération, plus ou moins profonde, a détruit, suivant le cas, une seule ou plusieurs des tuniques de l'estomac, et que par suite son fond est constitué par la celluleuse, la musculeuse ou la séreuse péritonéale. La destruction de cette dernière entraîne la perforation de l’ulcère, avec ses diverses conséquences possibles, que nous étudions plus loin en détails. -

Tantôt la nécrose parait s'être faite en masse, tout d’une pièce, car elle atteint les différentes tuniques sur une égale étendue : dans ce cas, on est en présence de l’ulcère à l'emporte-pièce, à bords verticaux taillés à pic. Tantôt on a l'impression d'une atteinte progressive, allant de la surface vers la profondeur : c'est l’ulcère coniqué à parois inclinées, lisses ou en gradins. Il arrive enfin que l’une des parois soit verticale et l’autre oblique : on a noté que la direction oblique de l’axe du cône est alors la même que celle des branches de l'artère coronaire, qui pénètrent dans les parois de l'estomac.

Dans ces différents cas, la profondeur de l’ulcère varie suivant le nombre de tuniques qui sont intéressées, et aussi suivant que ces tuniques ont conservé dans leur voisinage leur épaisseur normale, ou sont au contraire plus ou moins boursouflées, par un début de réaction que nous trouverons plus accentuée dans l’ulcère chronique.

Suivant la remarque de Soupault, d’ailleurs, il convient de noter que les constatations d’autopsie sont parfois trompeuses à ce sujet : les vaisseaux étant vidés de leur contenu, les bords congestionnés de l’ulcère peuvent s'af- - faisser et se rapprocher ainsi de l'aspect normal, alors qu’un examen in vivo, tel qu'on peut le faire par exemple au cours d’une opération, les aurait montrés boursouflés et proéminants. Eette remarque est importante pour expliquer certains points de la symptomatologie de l'ulcus et les troubles fonctionnels que sa présence peut provoquer.

Ajoutons enfin que sur ces bords, ou sur le fond même, on peut découvrir un vaisseau ülcéré, — le plus souvent une artère, parfois une veine,

Le Norr et AGASSE-LAFONT.

— dont l'orifice est oblitéré par un thrombus, ou béant quand il y a eu üne récente hémorragie.

Que décèle, dans ce cas d’ulcère récent, l'examen histologique ? Au niveau des parois latérales, on trouve la surface de section des tuniques, qui ont été atteintes par le processus ulcéreux; sur le fond, au contraire, celles qui n’ont

Ulcus récent en activité.

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Ulcus ancien cicatrisé.

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Ulcus avec rcpture vasculaire, et hémorragie mortelle.

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Ulcus perforé ayant provoqué une péritonite généralisée.

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Fig. 31. — Les différents modes d'évolution de l'ulcus.

pas été détruites. Mais les unes et les autres ont conservé une structuré notmale, ou tout au moins présentent des lésions assez semblables à celles qu'elles montrent dans les autres régions de l'estomac plus ou moins éloignées de l’ulcère. Tout au plus, doit-on y signaler, et d'autant plus accen-

tué que l’ulcère est moins récent, un début de réaction avec œdème et infiltration leucocytaire.

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. : Fasc. XIII. — 513

En outre toute la surface de l’ulcération, parois latérales et fond, est couverte d'une couche d'épaisseur variable de tissu de nécrose. On y trouve, plus ou moins reconnaissables, des débris cellulaires, avec un nombre souvent considérable de microbes et de levures, par pullulation de la flore

habituelle de l'estomac. |

Ulcère ancien en activité. — Au fur et à mesure que l'ulcère devient plus ancien, son aspect et sa structure prennent deS caractères tout différents. Mais il est bien évident que le passage d’une forme à l’autre se fait d'une façon insensible et progressive, que tous les intermédiaires existent

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