FORMES CLINIQUES ET PRONOSTIC

La richesse de sa symptomatologie, la variabilité de son évolution, le grand nombre des complications qui peuvent en interrompre la marche régulière, les diverses localisations, enfin les différentes conditions étiologiques elles-mêmes sont autant de causes qui font varier l’aspect de l’ulcère de Cruveilhier, et qui permettent de distinguer un grand nombre de formes cliniques de cette affection. |

Sans revenir longuement sur les notions que nous avons déjà données en détails, nous allons décrire les principales de ces formes cliniques en quelques mots.

D'après les anomalies symptomatologiques. — La triade symptomatique habituelle, douleurs, vomissements, hémorragies, peut être absente ou incomplète, ou l’un des symptômes peut avoir un caractère anormalement prédominant. à

La forme latente est caractérisée par ce fait que les vomissements et les hémorragies ne se produisent pas, que les douleurs elles-mêmes sont absentes, de telle sorte que l'attention n’est pas attirée sur l'estomac, jusqu'au jour où un incident grave, perforation ou hémorragie, vient révéler l'existence de

l’ulcère. Nous verrons que cette forme est assez habituelle chez l'enfant.

Dans la forme fruste il existe sans doute quelques symptômes gastriques, mais les douleurs ét les malaises sont si atlénués, les vomissements, quand il y en a, sont si rares, que l’on ne songe pas à un ulcère, ou que ce diagnostic en tout cas paraît improbable, jusqu'au moment de l’aggravation de ces symptômes, où de l'apparition d'une hémorragie ou d'une autre complication.

Dans la forme gastralgique, le tableau clinique est dominé par l'intensité des phénomènes douloureux. Des crises d’une extrême violence se montrent, désignées souvent sous le nom d'accès cardialgiques, au cours desquels apparaissent des symptômes cardiaques souvent très inquiétants, pâleur, tachycardie, arythmie, syncope. Cette forme est plus fréquente chez la femme, et les crises sont provoquées souvent par des émotions ou des troubles menstruels. Un déséquilibre nerveux préexistant, la périgastrite et l’irritation du plexus solaire expliquent leur apparition,

Dans la forme hémorragique les gastrorragies sont prédominantes. Nous avons vu qu’elles peuvent être immédiatement mortelles, soit qu’elles révèlent la maladie, soit que l’ulcère ait été antérieurement diagnostiqué. Dans d’autres cas elles deviennent redoutables par leur persistance ou leur répétition, et contribuent à créer la forme anémique que nous retrouverons plus loin. La localisation sur la face postérieure, au niveau de laquelle les gros vaisseaux sont plus facilement lésés, et d'autre part le tempérament hémophile prédisposent à celte forme hémorragique de l’ulcus.

La forme vomitive se caractérise par la fréquence des vomissements.

Ces vomissements sont de mécanisme variable. Il en est qui sont provoqués par l'intensité de la douleur; d’autres sont dus à la sténose ou au spasme pyloriques ; les vomissements dits par hypersécrétion sont déjà de nature plus difficile à élucider, car l’hypersécrétion est de pathogénie très obscure et n’explique le vomissement que si elle est intense et associée au spasme ou à la sténose du pylore. Quand il y a augmentation du spasme, des douleurs, de l'hypersécrétion, les vomissements deviennent fréquents, mais non incoercibles.

Dans d’autres cas, il y a vomissements véritablement jncoercibles : il s’agit souvent de sténose anatomique progressive, parfois il y a coexistence de grossesse. [l est aussi des malades qui présentent un état psychique spécial, sur lequel l’un de nous a insisté, et dont les vomissements sont d'origine névropathique.

Très fréquemment la pathogénie de ces vomissements est complexe et relève de plusieurs de ces causes (spasme associé à sténose, hypersécrétion. chez un sujet névropathique, etc.). .

Contreces variétés de vomissements une thérapeutique chirurgicale, obstétricale et psychique peut être efficace.

Mais à côté de ces types de malades souffrant de vomissements soit fréquents soit incoercibles, il existe d'autres ulcéreux chez qui les vomissements incoercibles sont sous la dépendance d'une insuffisance soit hépatique, soit rénale, soit à la fois hépatique et rénale, associée ou non à un spasme fonctionnel où à une sténose matérielle du pylore. Il est d’un intérêt essen-

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. Fasc. XIII. — 531

tiel de les reconnaître, car le traitement de ces vomissements incoercibles est tout à fait différent de ceux d'autre nature (1).

D’après l’évolution. — L'évolution de la maladie donne également naissance à plusieurs formes.

La forme aiguë, a un début brusque, soit par des phénomènes douloureux, soil par une hémorragie ou par une perforation qui peuvent se montrer sans douleur préalable, et se terminent de même en quelques heures ou en peu de jours, le plus habituellement par la mort, à moins qu'une intervention chirurgicale n’en arrête l’évolution fatale. Cette forme est peut-être due dans certains cas à l’évolution particulièrement rapide du processus ulcéreux, et son nom est alors de toute façon et parfaitement justifié. Mais il semble que, le plus souvent, comme nous l'avons vu, la lésion anatomique est plus ou moins ancienne, et présentait même une symptomatologie atténuée. Il s’agirait donc, dans ce cas, moins d’une évolution aiguë, que d’une phase aiguë terminale, dans l’évolution chronique d’un ulcère jusque-là latent.

La forme subaiguë est celle à marche régulière que nous avons décrite tout d'abord, dans laquelle, après un début de durée variable et indéterminée, après une période d'état où l’ulcère se précise, vient une période d’amélioration progressive et de cicatrisation qui aboutit à la guérison définitive.

La forme chronique enfin est caractérisée par sa longue durée, qui peut s étendre sur un très grand nombre d'années, soit avec une persistance habituelle des mêmes symptômes, soit le plus souvent par une succession de phases d'activité qui répondent à la forme précédente, avec longues périodes d’accalmie plus ou moins complète. Le malade s’achemine ainsi parfois vers la guérison définitive, mais le plus souvent vers l’une des nombreuses complications qui viendront en hâter le dénouement, créant elles-mêmes des formes nouvelles de la maladie.

D’après les complications. — La forme sténosante peut être précoce ; elle est habituellement tardive. Nous en avons vu l’étiologie et le mécanisme (spasme, rétraction cicatricielle ou périgastrite), Nous en avons indiqué les localisations variables, au cardia, au pylore "ou médio-gastrique. Ellé peut être incomplète et ne se traduire que par une rétention partielle et des vomissements espacés. La sténose totale donne lieu, soit aux vomissements incessants, soit à la grande rétention qui peut atteindre plusieurs litres, et dont la thérapeutique est exclusivement du domaine chirurgical.

L'ulcéro-cancer, à redouter surtout pour les ulcéreux qui ont dépassé 40 ans, est caractérisé par ses deux phases, d’abord d’ulcère simple, remontant d'ordinaire à plusieurs années, puis d'évolution cancéreuse, extrêmement difficile à saisir à son début, puisqu'elle peut ne présenter de modifications appréciables ni du suc gastrique, ni de l'appétit. Cependant, cette dernière se révèle peu à peu par l'atteinte plus profonde de l’état général, l’anémie plus marquée, la ténacité des douleurs et la persistance des hémorragies occultes quelles que soient la diététique et la thérapeutique utilisées.

(1) Le Noir, CHarces Ricuer fils el A. Jacquezin, L’ulcus gastrique à vomissements incoercibles. Arch. des Mal. de l’App. digestif, tome XI, n° 5, 1921.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

36 nt ÉROSIONS, PLAIES ET ULCÉRATIONS GASTRIQUES.

On trouvera ces notions, si importantes, étudiées avec tous les détails quelles . comportent, dans le chapitre du cancer gastrique (voir p. 473).

La forme pseudo-cancéreuse s'oppose à la précédente. Elle est d'ordinaire tributaire de la périgastrite, avec état général défectueux. La périgastrite, associée d'ordinaire à l’induration des bords de l’ulcère, donne à la palpation la sensation d’une tumeur localisée ou diffuse. La radioscopie précise qu'il s'agit d'une localisation à point de départ gastrique. Si l’état général du sujet est défectueux, si ses douleurs de périgastrite sont intenses, si son âge rend ce diagnostic vraisemblable, c'est au cancer qu'il est habituel de penser, jusqu'au jour où l'intervention chirurgicale, ou la vérification anatomique, montre que ce diagnostic est erroné.

Cette forme est caractérisée tantôt par une anorexie avec dégoût qui peut être électif pour la viande, par la rareté des hématémèses, du melœna et des vomissements, par le peu d'intensité des douleurs, parfois même par l'apparition d’une masse palpable, mal limitée, douloureuse et due à l'existence d'une périgastrite et non à une transformation cancéreuse ; tantôt par des crises douloureuses, des vomissements, des hémorragies, une anorexie prononcée, un état cachectique plus ou moins manifeste.

La forme péritonéale reproduit le tableau, sur lequel nous ne reviendrons pas, soit de la péritonite généralisée par perforation, soit de l’abcès sousphrénique.

L'ulcère fistulisé, succédant ou non à la péritonite localisée, se manifeste par les fistules cutanées, intestinales ou bronchiques, et par l'évacuation du contenu gastrique par ces différentes voies.

Prédominant dans certains cas sur les symptômes locaux, l'état général, profondément touché, peut donner lieu à des formes particulières.

La forme infectieuse se révèle par une fièvre généralement intermittente, par des localisations à distance des agents infectieux, phlébite, endocardite, septicémie. L’issue en est généralement fatale à brève échéance. Le point de départ de l'infection se trouve quelquefois au niveau de l'estomac même. Mais le plus souvent c'est un abcès périgastrique secondaire, ou l'infection putride et gangréneuse d’un organe voisin, pancréas, foie, rate et même poumon, gagné par le processus ulcéreux, qui est à l’origine de cette généralisation.

La forme tuberculeuse consiste en une association de tuberculose, ordinairement pulmonaire, et d’ulcus. Il est souvent difficile de dire laquelle des deux localisations est primitive.Quo i qu’il en soit, la double atteinte de l’état général qui résulte de leur présence simultanée, la difficulté à associer leur deux traitements qui s'opposent par bien des points, ne tardent pas à entraîner l’aggravation des deux processus morbides, et la mort survient généralement à brève échéance. Nous avons vu, mais c’est là une curiosité purement anatomique, que cette association peut être marquée par une greffe de lésions tuberculeuses sur l’ulcus préexistant.

Les formes anémique et chloro-anémique sont des ulcères pour lesquels les altérations sanguines se montrent au premier plan. Bien entendu, il ne s’agit pas ici de l’anémie aiguë, même très grave, qui succède à une ou à plusieurs grosses hémorragies. Ces anémies, quand elles ne sont pas immé-

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. Fasc. XIII. — 539

diatement mortelles, se réparent chez la plupart des malades, et même assez vite. Mais il en est d’autres chez lesquels il existe un contraste net entre la quantité de sang qu’ils ont perdu, et le degré de leur anémie.Il arrive même que l'anémie se montre sans hématémèse, ni melœna. Dans ce cas, il s’agit d'ordinaire soit de sujets jeunes, jeunes filles ou jeunes femmes, ayant des antécédents de chlorose dans leur famille, ou ayant été elles-mêmes chlorotiques, soit au contraire de vieillards. L’explication peut se trouver alors dans un ensemble de causes complexes : d’une part, pertes sanguines par hémorragies manifestes ou par hémorragies occultes, destruction globulaire dans l'organisme même par hémolysines microbiennes, dont le point de départ est l'infection de l'ulcère en activité; et, d’autre part, insuffisance de réparation du sang, c'est-à-dire insuffisance du processus hématopoïétique, soit par une débilité congénitale ou acquise de cette fonction, soit par insuffisance de matériaux réparateurs chez des malades qui ne s’alimentent pas suffisamment, qui vomissent, ou dont le régime, par exemple le régime lacté exclusif,est trop pauvre en éléments ferrugineux. Nous avons vu que cette forme peut atteindre le degré de l’anémie pernicieuse et en présenter le syndrome hématologique et clinique.

D'après l’étiologie. — Les conditions étiologiques de l’ulcère peuvent lui donner un aspect clinique assez particulier.

La forme infantile de l’ulcus est caractérisée par ce fait que les symptômes en sont généralement assez atténués, jusqu’au jour où se montre une complication grave, hémorragie ou perforation. D'après la statistique de Parmentier et Lasnier, on ne relève l’hématémèse qu'une fois sur trois, chez des sujets suivis pendant toute l’évolution de leur affection jusqu'à la mort, avec contrôle de l’ulcère à l’autopsie. Par contre la même statistique relève la grande fréquence de la perforation et de la péritonite généralisée dans cette forme (T fois sur 17 cas).

La forme sénile a fréquemment une allure fruste, sans grandes douleurs ni vomissements. Mais elle se complique souvent de cancer, et peut d'autre part prendre l'allure de la forme anémique, ou celle du pseudo-cancer avec tumeur.

Enfin dans la forme traumatique l’ulcère se manifeste peu de temps après un traumatisme de l’épigastre. Cette forme est d’une interprétation très difficile, et soulève en particulier un problème délicat à résoudre, comme est celui du cancer post-traumatique, en médecine légale et dans les expertises pour accidents du travail. Il est souvent difficile, ou même impossible, de déterminer si le traumatisme n’a fait que révéler ou aggraver un ulcus préexistant, par exemple en favorisant une hémorragie, ou sil à été au contraire la cause efficiente d'une érosion devenue ulcéreuse, sur une muqueuse intacte auparavant.

D’après la localisation. — Restent enfin les formes cliniques dues à la localisation de l’ulcère.

Il est à remarquer tout d'abord à ce point de vue que les notions habituellement données à ce sujet sont quelque peu schématiques. Leur exacti-

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

tude se trouve sans doute vérifiée dans un certain nombre de cas. Mais il n’est pas rare qu'un diagnostic de localisation, paraissant nettement établi sur des données cliniques et même radiologiques, ne soit pas vérifié au cours d'une opération. Il n’en est pas moins utile de tenter d'obtenir la précision la plus grande, la localisation de l’ulcère permettant de prévoir, dans une certaine mesure, son évolution, ses complications possibles, et par suite son pronostic.

Nous allons les considérer en allant successivement de l’œsophage vers le duodénum.

L'ulcère du cardia, et il en est sensiblement de même de l’ulcère de l'œsophage qui appartient presque toujours à sa portion terminale, est caractérisé par le siège haut placé et la précocité d'apparition de la douleur, qui se montre au moment même de l'ingestion des aliments. De même, les vomissements sont, en général, précoces, et le cathétérisme par la sonde douloureux. La radioscopie, enfin, peut montrer un arrêt plus ou moins marqué du repas opaque à l'entrée de l'estomac, par le fait de la lésion même ou par suite d'un spasme surajouté.

L'ulcère de la petite courbure a fait l'objet de recherches très approfondies. Sous cette désignation il convient d' entendre l’ulcère qui siège sur la crête, ou dans son voisinage immédiat, sur l’un des deux versants de la petite courbure, mais qui, d'autre part, est nettement indépendant du pylore et du cardia. Le syndrome de cette localisation a été individualisé par Mathieu, qui en a précisé les caractères. Delort en a fait le sujet de sa Thèse (Paris, 1918). Son importance tient à sa fréquence et à ses particularités anatomiques, cliniques et thérapeutiques qui l'opposent à l’ulcère du pylore.

Quelle est sa proportion dans la totalité des ulcères? Elle est de 60 p. 100 d'après certaines statistiques, de 25 p. 100 seulement d’après d’autres. Ces variations s'expliquent par l'existence de cas de classification difficile, soit qu'ils s'éloignent de la crête, soit qu'ils se rapprochent des orifices. En prenant . moyenne, on voit que l’ulcère de la petite courbure représente environ 40

à 90 p. 100 des ulcères de l'estomac.

Placé au niveau de la petite courbure, c’est-à-dire au ile de l’estomae, cet ulcère est donc en contact immédiat avec les nerfs, les vaisseaux et les ganglions Iymphatiques, provoquant aisément des compressions nerveuses et des névrites, des thromboses et des perforations vasculaires, des adénopathies volumineuses à forme de tumeurs pseudo-cancéreuses. D'autre part, il envahit souvent le pancréas et le foie, voisins de la petite courbure. Enfin, n'étant pas orificiel, il peut s'étendre sur une surface considérable sans produire de sténose, et donner naissance à l’ulcus géant.

Cliniquement, et pour les raisons anatomiques que nous venons de donner, il se manifeste par des douleurs qui suivent, d'assez près, l’ingestion des aliments (1 à 3 heures), qui sont d’abord intermittentes, mais peuvent devenir presque continues et d’une grande intensité, par le fait de lésions du plexus solaire comprimé par la périgastrite et les adénopathies (ulcère à Lype de pseudo-tabes).

Les vomissements et les signes révélateurs d'une rétention occupent une place moindre, bien qu'une sténose partielle et intermittente puisse se pro-

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. Fasc. XIII. — 541

duire, sans envahissement du pylore, par le fait d'un spasme de cet orifice ou d'une parésie de l'estomac.

Les caractères radiologiques de l'ulcère de la petite courbure, que nous avons analysés plus haut, se résument "dans les constatations que voici :

a) rectitude ou défaut de souplesse de la petite courbure, dans sa portion sous-jacente à l’ulcère (rigidité segmentaire, petite courbure en équerre) ;

b) sur la petite courbure, diverticule en forme de niche, permanent, fixe, et répondant au siège de la douleur, restant rempli de bismuth quand l'estomac est vidé, ne se montrant que quand l'ulcère est pénétrant ou extérlorisé ;

c) encoche, incisure ou sillon sur la grande courbure, et d’origine spasmodique, se retrouvant toujours au ‘même point, très fréquente, mais non constante ;

d) spasme pylorique pouvant entraîner la rétention, constatation inconstante, car on ne la retrouve que dans 1/4 des cas.

L'ulcère de la petite courbure a une évolution généralement progressive, car la guérison par cicatrisation sans sténose est rare. D'autre part, le pronostic en est aggravé par la fréquence des hémorragies et des perforations avec fistulisation ou péritonite localisée. En outre une sténose peut également en être la conséquence, soit qu’il attaque les orifices, le pylore surtout, soit qu'il provoque une sténose médiogastrique, cette dernière ayant précisément presque toujours à son origine un ulcère de la petite courbure (voir p. 654).

L'ulcère des faces ou de la grande courbure offre comme particularités la possibilité de rester longtemps latent, n'entrainant parfois ni douleurs vives, ni vomissements, et ne se compliquant pas de rétention. Mais le malade n’en est pas moins sous la menace de complications redoutables, hémorragies, perforation, et, particulièrement pour l’ulcus de la face antérieure, qui contracte rarement des adhérences, péritonite aiguë généralisée.

L'ulcère du pylore, au contraire, grâce à sa localisation orificielle, se caractérise, en général, par la netteté des symptômes, par des douleurs et des vomissements périodiques, dans les 2 à 4 heures qui suivent l'ingestion des aliments, syndrome précoce de rétention, d’abord intermittente et partielle, car l'élément spasmodique y prend une grande part.

Enfin nous devons mentionner aussi l’ulcère pyloro duodénal, forme que l’on fait rentrer parfois dans les ulcères du duodénum. En effet le sens à donner à ce dernier terme est diversement interprété, Pour les uns, et c'est l'opinion qui prédomine en France, on doit entendre par ulcère du duodénum l’ulcère qui, localisé sur le segment initial de l'intestin, ne touche pas du tout le pylore. Au contraire, d’autres auteurs, et les Américains en particulier, ont tendance à classer comme duodénal même l’ulcère qui lèse le pylore, quand sa portion duodénale est plus étendue que sa portion gastrique. D'autre part, il n’est pas jusqu'à la limite même entre l'estomac et le duodénum qui ne soit difficile à préciser. C’est ainsi que Moynihan a proposé de considérer, comme limitant ces deux organes, une petite veine transversale, que Mocquot et Oudard ont trouvée de situation, en réalité, très variable, et qui est d’ailleurs inconstante.

LE Noir et AGASSE-LAFONT

Quoi qu'il en soit, on peut du moins retenir de ces discussions les faits que voici.

Si l’on prend le terme d'ulcère du duodénum dans son sens le plus large, sa fréquence est très grande et dépasse peut-être celle de l’ulcère strictement limité au pylore. Mais, dans ce cas, la plupart de ces prétendus ulcères duodénaux ayant une portion pylorique, la symptomatologie se confond avec celle de l’ulcère du pylore, et il n’y a ni possibilité clinique, ni, d’ailleurs, utilité thérapeutique à les différencier.

Au contraire, si l'on considère comme ulcère du duodénum celui qui a une localisation exclusivement duodénale, on peut lui reconnaitre quelques caractères suffisamment particuliers et précis. C’est une question que A. Mathieu et OEttinger ont spécialement étudiée. Ils ont montré que l'on a une probabilité, sinon une certitude, en se basant sur les faits suivants. Les vomissements sont rares. La douleur, très tardive après le repas, siège dans l'hypocondre droit, sur le bord externe du muscle grand droit, s'irradie vers l'abdomen ou l'épaule, mais n’offre ni le point xiphoïdien, ni le point dorsal; elle ne se calme pas par l’ingestion d'’alcalins et de boissons. Les hémorragies se manifestent sous forme de melænra plutôt que d'hématémèse. Les signes de sténose peuvent manquer (pas de stase, pas de péristaltisme). Enfin, la radioscopie peut montrer un début d'évacuation précoce, et la fixation du duodénum.

Pronostic. — Par sa tendance à la récidive, par ses complications si fréquentes et si redoutables, l'ulcère de l'estomac est une affection grave. Elle paraît l'être particulièrement chez les enfants, si grandement menacés, nous l'avons vu, de la perforation ; et d’autre part chez les sujets ayant dépassé 40 ans. étant donné la fréquence de l’ulcéro-cancer. Entre ces deux âges le pronostic est meilleur, surtout si la position sociale du malade lui permet dès le début un traitement rigoureux et prolongé : il n’en reste pas moins, même dans ces conditions, menacé d’avoir des rechutes et de voir son affection passer à la chronicité.

Ce pronostic d'ailleurs, d'une façon générale, s'améliore de jour en jour grâce aux progrès de la chirurgie gastrique, soit qu’elle supprime le danger des complications qui peuvent se produise, hémorragie, sténose, péritonite généralisée ou localisée, ulcéro-cancer, soit qu’elle prévienne ces complications et toutes celles qui pourraient survenir par la destruction ou l’ablation passer l’ulcère.