DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’ulcère peut être dans certains cas extrêmement simple, lorsqu il se manifeste par exemple chez un sujet jeune, et qu'il est accompagné de douleurs, de vomissements et de gastrorragies. Par contre, il arrive souvent qu'il est trés difficile de se prononcer, soit qu’il s'agisse d’une forme incomplète ou fruste, soit que, l’ulcère étant reconnu, il convienne d’en déterminer exactement le siège et d'en reconnaître les complications. Or, aujourd’hui, avec l'extension prise par la chirurgie gastrique, ces précisions deviennent de plus en plus indispensables, pour décider et guider l'acte chirurgical.

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Trois questions se posent donc à propos de ce diagnostic : y a-t-il ulcère ? quelle en est la localisation ? présente-t-il des complications et lesquelles ?

1° Y a-t-il ulcère. — L'erreur de diagnostic à ce sujet peut être faite dans deux sens différents : ne pas reconnaître un ulcère qui existe, croire à un ulcère qui en réalité n’existe pas.

L'affection est très souvent méconnue dans ses formes incomplètes ou frustes. S'il s’agit de sujets à troubles nerveux prédominants, on les considère comme de simples hystériques ou névropathes. Les crises He sont mises sur le compte d’une lésion organique du cœur.

Les symptômes purement gastriques eux-mêmes peuvent être attribués à une gastrite simple, en général à l’hyperchlorhydrie. Cette dernière erreur d'ailleurs est d’autant plus facile à commettre que les deux tableaux symptomatiques peuvent être presque identiques : la présence d’hémorragies occultes, la fixité du point douloureux à la pression, sa localisation gastrique affirmée par la radioscopie, les vomissements même rares sont autant d’arguments en faveur de l’ulcus. On peut d'autre part, nous l’avons vu, rapporter chez les malades âgés ces symptômes à un cancer plutôt qu’à un ulcère : mais le cancer non précédé d’ulcère à une symptomatologie gastrique en général plus insidieuse, avec anorexie élective, hypopepsie, atteinte plus profonde de l'état général.

Mais il arrive aussi que le diagnostic d’ulcère soit injustifié. Toutes les ulcérations gastriques ne sont pas dues à l’ulcère ou au cancer. Nous avons insisté sur ce point dans le chapitre précédent, en étudiant les érosions et les ulcérations gastriques, par conséquent les lésions susceptibles de se manifester par des hématémèses ou du melæna, et qui sont tributaires, soit de simples traumatismes, en particulier ceux provoqués par le tubage, soit d’ingestions caustiques ou corrosives, soit d'intoxication exogène ou d'auto-intoxtcation urémique, soit du développement de fumeurs parasilaire, tuberculeuse ou syphilitique, soit de gastrites toxi-infectieuses, susceptibles de donner lieu à des ulcérations profondes, ou même à l’exulcération simple, avec hématémèses parfois mortelles. Les commémoratifs, l'examen général du sujet permettent de se prononcer. On doit en particulier toujours se demander, quand on croit être en présence d'un ulcère de Cruveilhier, s’il ne s’agit pas en réalilé d'un cas de gomme ulcérée, de syphilis tertiaire de l'estomac.

Chez le nouveau-né, la pyohémie, l’hémophilie, la syphilis héréditaire peuvent également être à l’origine de gastrorragies. On doit en outre, chez lui, songer à la possibilité de déglutition de sang d'origine maternelle, soit au cours de l'accouchement, soit pendant l'allaitement, si la mére a des érosions au uiveau des seins (1).

Chez la femme, il semble qu'une hématémèse sans ulcus peut remplacer la menstruation ou suppléer à l'insuffisance des règles (2).

On songera aussi à la duodénite hémorragique de Chauffard.

(1} J. Axpéropras, Des hémorragies gastro-intestinales des nouveau-nés. La Médecine,

août 1921. ; (2) FLeck, Hématémèse périodique et menstruation. Brit. med. Journ., 23 déc. 1921; —

P. Daccné, Règles supplémentaires et déviées, Les Sciences méd., 15 juillet 1922.

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

D'autre part, les douleurs et les vomissements peuvent avoir une toute autre origine. La lithiase biliaire avec crises de coliques hépatiques, souvent associée à l'hyperchlorhydrie, peut être de diagnostic difficile (lithiase pseudoulcéreuse de Gilbert et Lereboullet). On se basera sur la soudaineté et l'intensité des crises, les irradiations vers l'épaule droite, le subictère et la pigmentation des urines, la recherche des calculs dans les selles, la radiographie de la vésicule, la constatation de longues périodes d'accalmies.

Les troubles gastriques et les vomissements du début de la grossesse seront, par un examen complet, ramenés à leur vraie cause.

Il n’est pas jusqu'aux parasites intestinaux, lombrics et ténias en particulier, qui, par les phénomènes douloureux, les fringales et les vomissements qu'ils provoquent, ne puissent simuler l'ulcère. La recherche du parasite, des anneaux ou des œufs dans les selles, la constatation d’une éosinophilie sanguine, au besoin une médication anthelminthique, éclaireront ce diagnostic.

On se rappelléra que des vomissements réflexes et des troubles gastriques peuvent avoir leur point de départ dans tous les organes de l'abdomen, et être tributaires d’une annexite, d'une salpingite, d'une appendicite. Il n'est pas rare, d’ailleurs, qu'ulcère de l'estomac et appendicite soient associés.

On n'oubliera pas enfin que les crises gastriques du fabes peuvent simuler l’ulcère et même la sténose jusqu'au point de provoquer une intervention chirurgicale, car le diagnostic peut dans certains cas être difficile (1).

9° Quelle est sa localisation ? — Nous n'avons guère à nous étendre sur le diagnostic de localisation de l’ulcère. Nous avons en effet, dans l'étude des formes cliniques, donné les caractères distinctifs des différentes variétés d'après le siège. Rappelons simplement ici qu'il n’y a guère à ce point de vue de symptôme pathognomonique, — sauf certaines images radiologiques, mais qu'il n'est pas habituel de rencontrer. C’est donc le plus souvent sur un ensemble de signes que l’on établira, d'ordinaire, une présomption, parfois une certitude.

L'ulcère du cardia se reconnaît à sasymptomatologie plus particulièrement œsophagienne.

L'ulcère de la petite courbure, à l'intensité des douleurs et aux caractères radioscopiques (niche de la petite courbure, et encoche de la grande courbure).

L'ulcère au bas-fond et des faces, à sa latence, avec explosion soudaine d'une grave complication, hémorragie ou perforation.

L'ulcère du pylore donne rapidement le syndrome de la sténose, douleurs et vomissements tardifs ou rétention.

L'ulcère exclusivement duodénal, à douleurs plus à droite, accompagné plutôt de melæna que d’hématémèse, peut être localisé par la radioscopie ou par la radiographie en série.

On peut aussi tirer du tubage duodénal, suivant la méthode d'Einhorn,

(1) R. Saviewac et Azrivisaros, L’ulcus gastrique à forme tabétique. Arch. Mal. App. dig.,

tome XI, 1921, n° 2; — M. Kriprec et M. P. Wir, Crises tabétiformes de l'ulcus et fausses hématémèses tabétiques, ibid., n° 4.

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d'utiles renseignements, si ce tubage décèle un suintement sanguin et fait constater qu'il se produit en milieu acide (gastrique) ou au contraire alcalin (duodénal) : mais il est à remarquer que le milieu duodénal, normalement alcalin, peut être acide à l’état pathologique (1).

L'ulcus jéjunal ou peptique est une complication de la gastro-entérostomie, se montrant parfois dans les premières semaines, plus souvent dans les premiers mois qui suivent l'intervention. Le diagnostic en est généralement facile en se basant sur les commémoratifs, sur la réapparition de douleurs tardives, enfin sur la constatation, dans les selles, d'hémorragies occultes. D'autre part on apprend d'ordinaire que le malade a été soumis, trop rapidement après l'opération, à une alimentation carnée : un régime sévère pendant quelques mois en est, en effet, le traitement préventif le plus sûr, L. Meunier insiste en outre sur l'utilité des aliments gras, beurre, crème, huile, comme modérateurs de l'hypersécrétion.

3° L’ulcère est-il compliqué ? — Parmiles complications nombreuses de l’ulcère, il en est quelques-unes dont le diagnostic précis ét rapide a une importance particulière.

La gastrorragie, que l’on considère souvent comme un symptôme plutôt que comme une complication, ne peut guère passer inaperçue quand elle est suivie d'hématémèse. Cependant, certains malades, ayant eu des vomissements alimentaires fréquents, peuvent ne pas être étonnés d'une hématémèse noire : un interrogatoire minutieux est donc nécessaire. Le melœna passe encore plus facilement inaperçu. On se rappellera que le melœna est parfois mis en évidence par l'apparition d'une diarrhée fétide. On évitera d’autre part l'erreur due au faux melœna par bismuth ou charbon, dont nous avons donné les caractères microscopiques (voir p. 415).

La perforation avec périlonite localisée peut être relativement insidieuse. L'aggravation de l’état général, la fièvre, la radioscopie mettent sur la voie du diagnostic.

Mais c’est surtout la perforation avec péritonite généralisée qui doit être reconnue sans retard. Quelques heures de plus ou de moins ont ici une importance extrême, comme nous le verrons en parlant du traitement chirurgical. Les commémoratifs, le siège initial, l'intensité de la douleur (coup de poignard péritonéal de Dieulafoy), l'aggravation de l'élat général, le pouls petit et rapide, le facies péritonéal empèêcheront de la confondre avec les autres crises douloureuses de l'abdomen (colique hépatique ou néphrétique, colique de plomb, etc.).

La sténose pylorique ou médiogastrique offre ün ensemble de symptômes qui ne peuvent laisser aucun doute, s'ils sont soigneusement recherchés. Nous les étudions en un chapitre spécial.

La cancérisation secondaire de l'ulcère, dont le diagnostic précoce est également d’un intérêt primordial, se révèle par des caractères que l'on trouvera dans l'étude du cancer. Rappelons simplement ici la résistance de la douleur

(3) Max Ernmorx, Examen fractionné du contenu duodénal dans l’ulcère. The Journ, of the American med. assoc., 5 nov. 1921; — H. Mausaw, Le liquide duodénal extrait par tubage et les renseignements qu'il peut fournir en clinique. Revue de Médecine, mars 1921.

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aux traitements habituellement efficaces, l'existence et la persistance des hémorragies occultes, l’aggravalion de l'état général, avec anémie, anorexie, modifications du chimisme gastrique, sans oublier que ces trois derniers symptômes peuvent être tardifs, et qu'il est imprudent d'attendre leur appari-

tion pour opérer.