À ‘TRAITEMENT

Tandis que l’ulcère de l'estomac, abandonné à lui-même ou insuffisamment traité, est d'un pronostic très grave, à la fois par sa tendance à persister et à s’accroître, et aussi par la menace constante des complications les plus

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redoutables, c'est, au contraire, une des affections pour lesquelles une thérapeutique bien conduite donne les plus évidents et les plus durables succès.

Cette thérapeutiqne, dont les moyens sont extrêmement variés, comme sont nombreuses les formes cliniques de l’ulcère, est à la fois médicale et chirurgicale. |

L’essor pris par la chirurgie gastrique, depuis que le choix judicieux du mode d’anesthésie et la rigueur des soins pré- et post-opératoires lui assure une sécurité plus complète, a donné à l'intervention chirurgicale, et en particulier à l’ablation de l’ulcère, une place de plus en plus grande dans le traitement de cette affection.

Est-ce à direqu'ilconvieut de mettre en parallèle, d’opposer ou tout au moins de séparer ces deux modes de traitement, l'un médical, l’autre chirurgical ? Nullement, car non seulement ils se complètent l'un l’autre, mais ïl est de toute évidence que, dans l'infinie variété des cas cliniques, il sera toujours impossible d'appliquer des règles immuables et fixées à priori. Al existe sans doute un certain nombre de circonstances dans lesquelles l'opération de l'ulcère s'impose, comme il en existe dans lesquelles il convient de faire appel au seul traitement médical. Mais, entre ces cas extrêmes, combien de faits intermédiaires, pour lesquels on ne saurait établir une thérapeutique invariable, et qui doivent être individuellement discutés. La possibilité, ou, au contraire, la difficulté, pour le malade, de suivre un traitement médical rigoureux et prolongé, sa volonté qui le pousse vers une opération ou la lui fait redouter, sa docilité plus ou moins grande à suivre les conseils qu'on lui donne, enfin même la décision du chirurgien qui serait appelé à pratiquer l'opération, et qui variera naturellement, sauf dans les cas d'urgence, suivant qu'il se sentira plus ou moins maître de sa technique et que l'opération indiquée lui sera plus ou moins familière : autant de raisons, et ce ne sont pas les seules, qui laissent à l'initiative du médecin, dans chaque cas, une large part.

Aussi devons-nous nous contenter d'indiquer ici quel est l’état actuel de nos connaissances sur les divers modes de traitement de l’ulcère : de ces notions générales il sera facile de déduire la conduite la meilleure à tenir dans chaque cas particulier.

Nous nous occuperons d’abord de l’ulcère non compliqué,.c'est-à-dire sans sténose, ni perforation, ni transformation cancéreuse reconnue, ni hémorragie actuelle et grave mettant la vie du malade immédiatement en danger. Dans cette forme, nous aurons deux cas à envisager successivement. D'une part, celui d’un ulcère récent ou tout au moins dont le diagnostic n'a pas été fait antérieurement, de telle sorte que le malade n’a pas encore été soumis à une cure appropriée. D'autre part, au contraire, celui d’un ulcère plus ou moins ancien, et qui, déjà reconnu et traité, se montre rebelle au traitement médical, ou présente des rechutes ou des récidives après des périodes plus ou moins longues d’accalmie.

Puis nous étudierons le traitement particulier à appliquer quand une complication se produit.

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Traitement de l’ulcère sans complication et n'ayant pas été antérieurement traité,

Voici tout d'abord le cas le plus simple : celui d’un ulcère gastrique dont le diagnostic est nettement posé, et qui ne paraît accompagné d'aucune complication. Il est habituel que l’on se trouve alors en présence d’un malade accusant des troubles gastriques ayant débuté à une époque plus ou moins lointaine, et qui, par suite, a déjà suivi une thérapeutique gastrique avec régime et essais des médicaments les plus variés. Parfois même il arrive qu'au cours des nombreuses consultations médicales qu'il a demandées pour ses troubles gastriques; il a entendu émettre l'hypothèse d’un ulcère, et un essai de thérapeutique paraît avoir, en effet, été dirigé dans ce sens.

Conditions générales de la cure. — En réalité, qu'aucun traitement n'ait été fait auparavant, que les traitements antérieurs aient été orientés dans un autre sens et parfois à contre-sens, ou qu'enfin il y ait eu un traitement contre l’ulcère, mais hésitant, mal suivi ou incomplet, la situation est la même dans tous les cas.

I convient tout d’abord de faire abstraction de ce passé thérapeutique, en ce sens que la première prescription sera que le malade laisse absolument de côté tous les médicaments dont il faisait usage, et le plus souvent abus (eaux minérales, bicarbonate de soude, toniques, etc.). Il faut aussi être bien convaincu, et lui affirmer, que l'insuccès des thérapeutiques antérieures ne prouve ni la gravité de son état, ni l'impossibilité de guérison par un traitement médical de l'affection dont il souffre, même si les médicaments aux-

quels on va faire appel lui ont été antérieurement prescrits. | C’est qu'en effet il n’y a pas un médicament de l’ulcère, mais bien plutôt une cure médicale de cette affection, cure qui ne peut être efficace qu'à la condition d'être suivie dans toute sa rigueur et pendant une durée suffisamment prolongée. Aussi est-il fréquent de voir des malades ne pas guérir d’un ulcère traité cependant par un régime strict et par des médications généralement efficaces, mais dont le traitement n'est pas surveillé d'assez près, et dans tous ses détails, par le médecin qui l’ordonne. Et par contre l’on voit que les spécialistes de ces affections arrivent à des guérisons complètes en faisant appel à des médications qui diffèrent assez notablement les unes des autres ; mais leurs modes de traitement ont ce point commun de constituer de véritables cures, dont les effets sont minutieusement surveillés au jour le jour, pour s'assurer d’une amélioration progressive, et faire, en temps voulu, les modifications nécessaires.

Cette curé, comment convient-il de l’envisager ?

Un premier point à considérer est, qu'étant donné la rigueur de ce traitement et sa durée, il faut, dans la mesure du possible, obtenir la collaboration étroite du malade, en lui expliquant, en quelques mots, et la nature de son mal, et surtout le mode d'action de la thérapeutique que l’on veut appliquer pour le guérir. Sans prononcer nécessairement le mot d’ulcère chro nique, ce qui serait presque sûrement interprété dans le sens d'affection très : grave et inguérissable, il convient cependant de lui dire qu'il présente dans

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l'estomac une petite plaie, une érosion, un point où la surface est à vif, ce qui explique ses douleurs, et ce qui nécessite une cure de cicatrisation, comme s'il s'agissait d’une plaie des téguments. Et de même qu'il trouverait raisonnable de rester immobile pour une fracture, une entorse ou un ulcère variqueux, il comprendra alors aisément qu'une plaie de l'estomac exige, comme condition essentielle de cicatrisation, le repos.

Repos au lit. — Le malade sera mis au repos, repos complet au lit, sans permission de se lever, même pour l'évacuation de la vessie et du rectum. Il faut donc, tout au moins, qu’une personne de sa famille veille constamment auprès de lui, pour lui éviter toute nécessité de quitter le lit. Mais, étant donné les soins minutieux et pour lesquels une certaine éducation professionnelle est nécessaire, il est bien préférable d’avoir recours à une gardemalade expérimentée. D'ailleurs, si quelque impossibilité se présente à ce point de vue, il reste toujours la ressource de recourir à la maison de santé ou à l'hôpital.

Ce repos devra être non seulement physique, mais intellectuel et moral. On évitera de parler au malade de ses affaires, de tout ce qui serait susceptible de le préoccuper ou de l’inquiéter. Les visites, les longues conversations seront interdites ; on ne lui permettra ni d'écrire, ni de lire, ni de s'asseoir, au moins dans les premiers jours. Le calme absolu, le séjour dans une demiobscurité le prépareront à un état de somnolence que l’on pourra favoriser d’ailleurs, nous le verrons, par l'emploi d'hypnotiques, et qui lui permettra de supporter plus facilement la faiblesse résultant de l’inanition.

Mieux vaut par conséquent, si quelque difficulté se présente, retarder de quelques jours ou de quelques semaines le traitement de l’ulcère, comme on le fait pour une opération qui n’est pas urgente, que d'accepter que cette première coudition ne soit pas complètement réalisée.

Quelle est la durée de ce repos? Un mois au minimum; six semaines sont préférables. C’est en se basant sur les symptômes cliniques, sur la suppression plus ou moins complète de la douleur, que l’on jugera, au début de la cinquième semaine, si l’on doit permettre de s'étendre quelques heures sur une chaise-longue, ou au contraire imposer encore le lit avec la même rigueur qu'au début. De toute façon, quelles que soient les apparences de guérison précoce, les affirmations du malade disant qu'il ne souffre plus et les sollicitalions de l'entourage, il convient de ne pas lui permettre de se lever avant la fin du premier mois. La comparaison, que nous faisions plus haut, avec une fracture ou une plaie de la jambe, est commode pour bien lui faire comprendre que guérison apparente n’est pas gutrison réelle, et que vouloir bouger trop tôt, c'est presque fatalement provoquer une rechute, et par suite perdre tout le bénéfice de l'effort antérieurement fait.

Diète et lavements alimentaires. -- Ce repos total est destiné à éviter que, dans des efforts ou des mouvements involontaires, ou par le fait des vêtements, l'estomac, et par suite l'ulcère, ne soit comprimé, traumatisé ou tiraillé.

Mais il convient d’associer, comme deuxième condition essentielle de la

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cure, le repos fonctionnel de l’organe, c’est-à-dire. dans la mesure du possible, la suppression du traumatisme quotidien produit par l’ingestion des aliments et les mouvements de la digestion.

A ce point de vue, il semble à priori que l'idéal consisterait dans la suppression complète de l'alimentation. Aucun aliment n’arrivant dans l’estomac, la surface de l'ulcère cesserait d'être irritée par eux, comme elle l'est en particulier au moment de leur passage à travers le pylore. D'autre part, les mouvements péristaltiques de l'estomac; destinés à brasser la masse alimentaire, seraient du même coup inutiles et ne se produiraient plus. Et de même enfin se tarirait, ou du moins diminuerait d’une facon notable, la sécrétion du suc gastrique, qui ne serait plus sollicitée par la présence des aliments dans l'estomac.

Mais s'il est possible d'obtenir l'emploi d’un régime spécial et une diminution notable de l'alimentation, on ne saurait, bien entendu, songer à une diète complète très prolongée. D'ailleurs, en outre des malaises que proyoque une inanition trop grande, il faut bien se rappeler que le malade doit cicatriser son ulcére, et que le mettre dans un état de dénutrition marquée est certainement défavorable à ce point de vue. Le problème qui se pose est donc le suivant : soutenir les forces, tout en demandant à l’estomac le moindre effort.

Ce repos fonctionnel de l’estomac est obtenu, à trois degrés diftérents, soit par la diète absolue, c'est-à-dire par la snppression complète de lout aliment et de toute boisson, soit par la diète hydrique, soit par le régime lacté. D'autre part, on supplée à l'insuffisance de l'alimentation gastrique par l'usage de la voie rectale et de la voie sous-cutanée.

Comment convient-il de combiner les uns et les autres dans le cas qui nous occupe? Il est difficile de donner des indications formelles, car il est indispensable, pour régler ce régime alimentaire, de tenir compte à la fois des circonstances individuelles, et aussi des constalations faites au jour le jour en cours de traitement. Tel malade supporte relativement bien la diète absolue, et pour tel autre elle est pénible au point qu'il paraît raisonnable de la faire cesser après peu de jours d'essai. Pour un autre les lavements alimentaires sont bien ‘tolérés, tandis qu'il en est dont l'intestin souffre tellement que l'usage prolongé de ces lavements risquerait de provoquer de ce côté de véritables complications. De même enfin les injections sous-cutantes sont bien acceptées par certains malades, tandis que d'autre sont pour les piqüres une véritable phobie.

Quoi qu'il en soit, et tout en étant prêt à faire les modifications néces saires, voici comment il est préférable, quand on le peut, de régler l’alimentation.

Dans une première période, qui sera de 3 à 5, et même 6 à 8 jours, si les douleurs persistent et si le malade peut le supporter, on supprimera totalement toute alimentation buccale : ni lait, ni boisson quelconque, pas même d’eau. Mais il convient cependant que l'organisme reçoive au moins un litre à un l tre et demi de liquide, pour le bon fonctionnement des différents appareils, des reins en particulier, et aussi pour calmer la sensation de soif, qui serail sans cette précaution, intolérable. Ce liquide sera introduit sous forme de

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lavements d’eau bouillie, légèrement sucrée, les solutions isotoniques étant mieux supportées que l'eau pure; ils seront donnés doucement et poriés | assez haut par une sonde rectale, pour avoir plus de chance d'être conservés : par exemple 3 lavements par jour de 500 grammes d'eau sucrée, chacun d'eux étant additionné de 3 gouttes de laudanum. On peut utiliser également le système du goutte-à-goutte de Murphy. Quant aux injections sous-cutanées, si on les juge utiles, elles seront de 2 par jour, de 250 centimètres cubes chacune, en utilisant le sérum glucosé à 40 grammes par litre. De toute façon, pour juger si la quantité de liquide ingéré est suffisante, le mieux est de recueillir et de mesurer journellement les urines : elles doivent être au minimum de 500 à 600 grammes par jour.

Mais lavements aqueux et injections de sérum ne sauraient suffire, surtout si la diète par voie gastrique doit être un peu prolongée. Il est donc de toute nécessité dans ce cas de faire appel aux lavements alimentaires. L’efficacité réelle de ces lavements, c’est-à-dire le degré d'absorption des aliments par la muqueuse du gros intestin, a été très discutée, et l'accord sur ce point est loin d’être fait. Peut-être y a-t-il d’ailleurs à ce sujet des différences individuelles notables. Mais, quoi qu'il en soit, et même s'il était démontré que leur action réelle est incomplète ou presque nulle, on doit songer toujours à la mentalité du malade, qui s’effraye de se voir imposer, sous prétexte de le guérir, une diète prolongée, alors qu'il est déjà très affaibli. On les prescrira donc, et en vue de leur efficacité, qui nous paraît, par notre expérience personnelle, très réelle, et en vue de leur action psychique, le malade ayant par eux Ja tranquillité d'esprit de se savoir suffisamment nourri. On les donnera au nombre de 2 à 4 par jour, en les composant suivant l’une des nombreusés formules qui ont été proposées (voir p. 796).

Régime lacté exclusif, puis mitigé. — Ces procédés anormaux d’alimentation, voies sous-cutanée et rectale, ne peuvent être employés longtemps sans inconvénient. L’intestin se fatigue et devient intolérant; les injections, répétées dans des régions voisines, finissent par être douloureuses: il est donc nécessaire, après 5 à 6 jours, parfois plus tôt, de faire appel ‘de nouveau à l'estomac. On commencera, et ce sera ‘une grande satisfaction pour le malade, par lui faire absorber de l'eau, par petite quantité à la fois. On lui donnera de l’eau bouillie, par exemple deux cuillerées à soupe toutes les heures, sauf bien entendu pendant la nuit et le sommeil, ce qui fera environ un demi-litre par jour. D'ailleurs cette ingestion en petite quantité d’eau pure, qu'il est préférable, pour une cure rigoureuse, de ne commencer qu'après quelques jours, peut être tolérée dès le premier jour du traitement, si le malade souffre trop de s’en abstenir.

Mais l'alimentation rectale et sous-cutanée ne sera réellement suppléée que par une véritable alimentation gastrique, qui est représentée, sous sa forme la plus favorable, par le régime lacté. L'efficacité de cet aliment dans la | cure de l'ulcère est aujourd'hui universellement reconnue. À Cruveilhier revient le mérite de l’avoir nettement établie :

« Le régime lacté, dit-il, voilà le grand moyen de guérison de l’ulcère de l'estomac, le seul aliment dont cet organe puisse en général supporter la pré-

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sence sans se révolter, le seul topique qui lui convienne ; et quelquefois le lait, lorsqu'il est bien toléré, réussit comme par enchantement. »

Nous allons donc, en permettantl'ingestion de lait, entrer dans une deuxième période de la cure, qui commencera de 3 à 10 jours après le début. Convient-il d'être moins strict dans l'application du régime et de permettre le régime lacté dès le premier jour? Nombre d'auteurs le conseillent; cette méthode a l'avantage d'être plus facilement acceptée par le malade et de supprimer ou de diminuer notablement l'usage des lavements alimentaires. Il nous semble cependant qu'il est préférable en général de ne pas l’adopter d'emblée. Si l’on ne permet qu'une pelile quantité de lait, les lavements alimentaires sont tout de même nécessaires ; et le malade d’autre part comprend peut-être moins encore la nécessité de cette alimentation restreinte que la suppression complète de toute alimentation. Si, par contre, on force trop vite la dose, l'estomac risque de devenir inlolérant, le malade est repris de nausées, de douleurs ; et tout est à recommencer dans des conditions déplorables, car la confiance a disparu.

Commencé dès le début ou après quelques jours de diète absolue, ou de diète hydrique, le régime lacté sera instilué de la façon suivante.

On devra mettre tout son soin à se procurer du lait de qualité parfaite : tout lait de provenance douteuse, qui pourrait être falsifié, additionné d’antiseptiques, doit être formellement rejeté. On doit d'autre part veiller à ce qu'il soit conservé dans des conditions telles, surtout en été, qu'il ne puisse pas être altéré au moment où on l’emploie. Tous ces détails doivent être envisagés, tous ces incidents possibles prévus par le médecin qui institue la cure, s’il ne veut pas se heurter à un échec ou avoir des mécomptes qu'il ne s'expliquerait pas.

Le lait pourra être donné cru si le malade le préfère ainsi, mais à la condition qu'il soit absorbé peu de temps après la traite, et que l'on soit en outre absolument sûr des précautions prises et de l’état de santé de l'animal qui le fournit. Sinon, étant donné la rapidité avec laquelle s’y développent les micro-organismes, il est plus prudent de le faire bouillir. Il sera pris à volonté chaud ou frôid, pur ou avec de l’eau, suivant les préférences du malade, et suivant qu'il paraîtra, sous telle forme ou sous telle autre, plus facilement digéré. L’addition de sucre (5 p. 100 environ) en augmente de beaucoup la valeur nutritive. Le lait stérilisé peut être également utilisé. On devra laisser de côté les laits concentrés, sucrés ou non, de préparation souvent défectueuse.

Quelle quantité convient-il d'en donner? On commencera par un demilitre par jour, pour monter progressivement, sans trop de hâte, à À litre, 1 litre et demi et 2 litres. Cette dernière quantité, momentanément suffisante pour un malade qui est au repos, ne devra être qu'exceptionnellement dépassée, pour éviter le risque de fatigue de l'estomac et d’intolérance ; elle représente environ 4.400 calories si le lait est pur, 1.800 s'ilest additionné de 100 grammes de sucre.

Ce lait sera pris dans les 14 à 15 heures de veille, par exemple de 7 heures du matin à 9 ou 10 heures du soir. On le répartira en 10 doses espacées de 4 heure et demie, et il sera bu lentement, par petites gorgées; ces deux con-

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ditions sont nécessaires, afin qu'il n'arrive pas dans l'estomac par trop grande quantité à la fois, ce qui pourrait entraîner la formation d'un coagulum yolumineux et difficile à digérer.

Dans cette deuxième phase d'alimentation par voies multiples, buccale, rectale et sous-cutanée, on établira un équilibre, diminuant le nombre et l'importance des lavements nutritifs et des injections sous-cutanées, au furet à mesure que l’on permettra l’ingestion d'une quantité plus grande de lait. Lorsque l’on atteindra 1 litre et demi à 2 litres de lait, lavements nutritifs et sérum seront supprimés.

La période dans laquelle l'estomac ne reçoit que de l’eau et du lait doit être prolongée le plus possible. IL est bon d'atteindre avec elle la fin du premier mois de la cure.

À ce moment et si tout s’est bien passé, si l'estomac ne souffre plus, si la recherche des hémorragies occultes est négative, si l’on a en somme toutes les raisons de supposer que la cicatrisation est en bonne voie, on peut très prudemment varier un peu le régime. Ces variations, on est même autorisé à les commencer plus tôt, si l'on constate que le malade a une répulsion marquée, et que son estomac, particulièrement intolérant pour le lait, ne le digère plus, dès qu’on veut forcer la dose, en vue d'atteindre les chiffres nécessaires pour assurer une nutrition suffisante.

Quel régime convient-il donc d'instituer dans cette troisième phase de la cure ? Le lait en restera en général la base, mais on l’associera à d’autres aliments, sous forme de potages au lait, préparés avec des farines ou des pâtes de bonne qualité, de riz au lait, de cacao au lait, de crèmes. On permettra également les purées de pommes de terre, les pâtes, les compotes de fruits cuits et soigneusement tamisées, les fromages frais sucrés, les bananes crues, Tous ces aliments seront donnés progressivement et très prudemment, suivant les goûts du malade, et en en surveillant soigneusement les effets. Tout ce qui paraîtra réveiller le moindre symptôme morbide, la moindre douleur, la moindre gène, sera immédiatement éliminé.

On continuera à ménager l'estomac en répartissant l'alimentation en #4 à 5 petits repas, régulièrement espacés dans la journée.

Tel est, dans ses grandes lignes, le régime qui convient à cette troisième période de la cure, répondant par conséquent aux deux à trois dernières semaines, pendant lesquelles le malade est encore soumis au repos au lit ou à la chaise-longue. Nous verrons d’ailleurs que, par la suite, ce régime ne devra être que très lentement modifié.

Moyens thérapeutiques. — Le repos et le régime constituent, à n’en pas douter, et c’est l'opinion de la généralité des spécialistes d’affections gastriques, les bases essentielles du traitement médical de l’ulcus en activité, sans complications actuelles. Est-ce à dire qu'ils suffisent à eux seuls, et que toute thérapeutique médicamenteuse doit être systématiquement écartée ? Quelquesuns le pensent, et réservent l'emploi des médicaments aux indications spéciales, qui peuvent accidentellement se présenter. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il vaut mieux ne pas donner de médicament du tout, que d’en prescrire d’une façon inconsidérée. Les eaux minérales, l'eau chloroformée, les

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potions à la cocaïne offrent beaucoup plus d’inconvénients que d’avan- .tages, et entretiennent parfois l'état nauséeux ou les douleurs qu’elles paraissent appelées à calmer.

Mais il est cependant quelques moyens thérapeutiques, en général inoffensifs, nous le verrons, et qui offrent l'avantage d'être, dans la majorité des cas, un adjuvant précieux de la cure diététique.

Ce sont tout d'abord des applications externes au niveau de l’épigastre, Le malade se trouve généralement bien de la légère révulsion produite par un sinapisme, mis à ce niveau pendant 3 à 5 minutes chaque jour. Des applicalions chaudes, de préférence avec des compresses imbibées d’eau, sont également utiles : on les renouvelle # à 5 fois dans la journée, pendant 1 heure chaque fois. Dans le même ordre d'idées, on obtient souvent un effet sédatif plus marqué et un sommeil meilleur en mettant sur l'estomac un véritable pansement humide, formé également de compresses imbibées d’eau, recouvertes d'un imperméable, renouvelées 2 à 3 fois par 24 heures, mais laissées Sans interruption, aussi bien la nuit que le jour.

Comme topique, à porter directement sur l'ulcère lui-même, à la fois pour en défendre la surface contre les aliments et pour en activer la cicatrisalion, de nombreux médicaments, sous forme de solutions ou de poudres, ont été préconisés. Dans ce nombre il en est deux dont l'usage s’est répandu de plus en plus, en particulier à la suite des recherches et des publications faites en France par Hayem sur ce sujet, et ce sont les deux seuls dont il semble que l'on puisse conseiller l'emploi pour ainsi dire sans réserve, les sels de bismuth, sous-nitrale et carbonate, et le kaolin (voir p. 782 et p. 791).

L'usage en est fait dès le premier jour de la cure, même dans la période de diète absolue. On donne en général 20 grammes dans un verre d’eau, le matin au réveil, en une ou deux prises séparées par 10 minutes d'intervalle. On peut monter à 30 grammes, si on le juge nécessaire; ou descendre à 10 grammes, si le malade accuse, par le fait des 20 grammes, pendant quelques jours de suite, une pesanteur marquée qui lui fait ingérer cette dose avec trop d’appréhension. Des déplacements lents, sur les côtés, favorisent la répartition du médicament sur la surface gastrique. Si l’on a diignostiqué que l’ulcère occupe la région pylorique, on insistera sur le décubitus latéral droit. Cette cure, à moins qu'elle ne soit exceptionnellement mal supportée, auquel cas on la supprime, sera continuée pendant au moins 30 jours. Il est préférable de la prolonger encore pendant 2 à 3 semaines et,

. dans les derniers jours, d’éviter les inconvénients d’une suppression brusque en diminuant la dose de moitié.

Il est d’autres médicaments, qui nous paraissent être aussi souvent utiles, la belladone ou l'atropine et l'opium.

À la belladone ou à l’atropine on demande d’atténuerles phénomènes spasmodiques et douloureux et de diminuer la sécrétion gastrique (voir p. 719). L'’opium ou la morphine de leur côté calment la sensation de faim et de soif et plongent le malade dans une demi-torpeur, qui lui permet de supporter plus docilement la cure dans toute sa rigueur. Mais nous avons affaire ici à des médicaments d’un maniement beaucoup plus délicat que les précédents, et qui doivent être minutieusement surveillés. On commencera par des

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doses faibles, en songeant à la possibilité d’une susceptibilité particulière ; on recherchera soigneusement les premiers symptômes d'une intoxication possible ; on les supprimera au moindre doute.

Adjuvants de la cure.— Tels sont les éléments de la cure complète, repos et régime, bismuth ou kaolin, belladone, opium. Notre rôle n’est cependant pas terminé quand nous les avons prescrits. Nous devons tout d’abord en surveiller journellement, tout au moins dans les premiers temps, les effets, prêts à faire toutes les modifications nécessaires. Nous devons prévenir le malade lorsqu'un mieux notable se fait sentir, que sa guérison n'est encore qu’apparente, et que tout effort brusque ou tout écart de régime peut entraîner une rechute.

Nous devons ensuite veiller à ce que la garde-malade ou l'entourage ne néglige aucun des soins dont l'oubli pourrait avoir des conséquences fâcheuses.

La bouche des malades qui sont mis à la diète se dessèche et s'infecte aisément, les microbes n'étant plus balayés, comme à l’état normal, par la sécrétion salivaire, qui diminue et se tarit,et par le passage constant des aliments et des boissons.

Aussi a-t-on constaté que les malades soumis à la cure de l’ulcère font assez facilement de l'infection buccale, compliquée parfois de parotidite (Reichmann, Robin, etc.). Nous en avons personnellement observé un cas, caractérisé par ce fait que la parotidite n’a pas suppuré, et s’est terminée par résolution (1).

On évitera ce danger en faisant nettoyer trois fois par jour les lèvres, les gencives, les dents et tout l'intérieur de la bouche avec de petits tampons d'ouate hydrophile montés sur une pince ou sur une tige en métal ou en bois, et imbibés d'eau de Vichy, d’eau bouillie pure ou légèrement aromatisée par quelques gouttes d’eau dentifrice. On pourra permettre aussi au malade de se rincer la bouche avec le même liquide. Cette toilette buccale lui donnera une sensation de fraîcheur agréable et calmera momentanément sa soif. [1 faut éviter l'emploi d'’antiseptiques proprement dits, ou ne les employer qu'à des doses extrêmement faibles et rarement, par exemple une seule fois par jour (dilution faible d’eau oxygénée, de phénosalyl, etc.) ; sinon il en résulte un état très pénible de sécheresse et d’irritation de la muqueuse, état que l'on est porté à mettre sur le compte de l'infection, et qui n'est en réalité dû qu'à l'usage immodéré des antiseptiques.

Les muqueuses anale et rectale devront être également très surveillées ; l'emploi répété de lavements et de suppositoires, la constipation qui se montre assez souvent au cours de la cure, peuvent provoquer de la rectite, une poussée hémorroïdaire, une irritation douloureuse de l’anus. On se méfiera également de la formation d'une escarre. Ces incidents, de gravité variable, imposent parfois la nécessité de modifier le traitement, de cesser plus tôt qu'on ne l'aurait voulu les lavements alimentaires, et de les rem-

(1) Le Norr et GarDiw, Un cas de parotidite double non suppurée survenue pendant la cure de repos d’un ulcère simple à forme hémorragique. Soc. méd. des hôp., 26 décembre 1913.

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placer par le régime lacté. Des soins de propreté minutieux, l'emploi extérieur de poudres absorbantes et antiseptiques, enfin des pommades cicatrisantes et antihémorroïdaires viendront y remédier.

IT convient aussi de lutter contre la constipation, pour éviter en particulier que le bismuth ou le kaolin ne s’accumule dans l'intestin et n'y forme des masses volumineuses et indurées, dont l'évacuation serait très pénible. Mais il faut d'autre part ne rien prescrire qui puisse irriter la muqueuse gastrique ou réveiller les contractions de l’organe. Les suppositoires à la glycérine pure, les petits lavements d'huile donnés suivant une bonne technique, les compotes laxatives (pruneaux, rhubarbe), les laxatifs doux (magnésie, poudre ou sirop de rhubarbe, etc.), l’huile en ingestion buccale seront prudemment utilisés.

Enfin, lorsque le malade paraît trop affaibli par la cure, on fait appel, pour soutenir ses forces, aux toniques cardiaques : une ou deux injections par jour de 1 à 2 centimètres cubes d'huile camphrée permettent dans ce cas de passer sans encombre les quelques jours les plus pénibles, ceux du début.

Soins ultérieurs. — Telle est la cure qui doit, dans les cas heureux, et ce sont les plus fréquents, aboutir après cinq à six semaines à la disparition complète des douleurs et des autres symptômes morbides, c’est-à-dire, aux yeux du malade et de son entourage, à la complète guérison. C'est alors qu’il convient de songer aux rechutes et aux récidives qui sont malheureusement fréquentes chez les malades indociles, mais que les autres ont des chances d'éviter avec quelques précautions.

Le repos ne sera que progressivement abandonné. Pendant quelques semaines encore on imposera plusieurs heures de chaise-longue par jour, en particulier après les repas. La vie au grand air, l'exercice modéré, de courtes promenades seront favorables, pour permettre à l'organisme de reprendre plus rapidement sa vitalité normale.

Le régime, de même, devra être étroitement surveillé. Le lait en constituera encore la base, à moins qu'il ne soit pris avec répulsion ou mal supporté. On ne devra d'ailleurs pas en exagérer la quantité, pour éviter des phénomènes de dilatation et de flatulence. Il sera donc associé, comme antérieurement, à des pâtes, à des purées, aux œufs, aux compotes, aux fromages frais. Enfin les poissons bouillis, les viandes rôties ou grillées, d'abord finement hachées, les biscottes seront progressivement permis. Ces aliments seront pris d’abord en quatre repas par jour; après quelques semaines on reviendra aux repas habituels.

Mais le grand principe qui doit présider pour des mois, et l'on pourrait presque dire pour des années, à ce régime, c'est que le malade n'absorbe rien qui ne soit pas d'une qualité et d’une préparation parfaites, et que, d'autre part, il laisse systématiquement de côté tout aliment qu'il supporte mal et qui réveille le trouble même le plus léger. Il évitera en particulier l'abus du sel, qui favorise manifestement l'hyperchlorhydrie.

Convient-il d'associer à ces conseils une cure thérapeutique proprement dite? Nullement, si le malade ne présente aucune manifestation morbide. Si, par contre, une récidive, spontanée ou due à quelque imprudence, paraît à

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craindre, l’alitement, le régime plus sévère, le kaolin pris de nouveau pendant quelques jours, permettent de parer au danger menaçant.

On peut, d'autre part, s’il y a de l'hyperchlorhydrie persistante, instituer la cure de ce syndrome.

Autres méthodes thérapeutiques.— La méthode que nous venons d’étudier en détails expose, dans ses grandes lignes, la marche qui est habituellement suivie dans le traitement médical de l’ulcère. Mais on s’étonnerait, et avec raison, si nous laissions entendre que c’est la seule. Un grand mombre d'autres traitements ont été proposés, et certains sont encore en usage aujourd’hui. L'application en est parfois plus compliquée et la valeur nous en paraît moindre, bien que l’on puisse également avec eux obtenir des guérisons définitives.

Nous avons vu qu’un certain nombre de thérapeutes suppriment la première phase de la cure, celle de la diète complète ou hydrique, et donnent d'emblée du lait ou une alimentation sucrée, eau sucrée, sirops, confitures.

D’autres prolongent plus longtemps le régime lacté exclusif, ce qui les entraîne, quand le malade se lève et veut reprendre ses forces, à prescrire des quantités considérables, atteignant et dépassant 3 et 4 litres, ce qui n'est pas toujours sans dommage pour l'état ultérieur de l'estomac et de l'intestin.

En outre du lait, l’action sédative d’autres aliments gras (huile d'olives à la dose de 50 à 150 grammes par jour, beurre, etc.) a été également utilisée.

Einhorn met l'estomac au repos, pendant environ deux semaines, en introduisant au moyen du tube qui porteson nom l'alimentation directement dans le duodénum (lait, œufs, lactose, eau salée). Il y ajoute, donnés par la bouche, sans l'intermédiaire du tube, le sous-nilrate de bismuth à forte dose (30 gr.) et la magnésie calcinée (2 à 5 gr.).

Enfin, on à pu penser que la persistance de l’ulcère était due, le plus souvent, moins à des causes locales qu'à un état général défectueux, et que la cicatrisation en serait activée, non par la diète ou le régime lacto-végétarien, Mais par un régime au contraire très substantiel et carné (Leube, Eenhartz) ; la valeur de cette méthode est mise en doute par la plupart des auteurs.

Au point de vue médicamenteux, on a imaginé, pour hâter la cicatrisation, de tenter une cautérisation de l'ulcère par le nitrate d'argent, employé sous forme de pilules, de solution ingérée, ou de lavages ; dans ce dernier cas on fait une série de 10 à 12 lavages avec un litre d’eau bouillie dans laquelle on dissout 0 gr. 50 à 1 gramme de nitrate d'argent. Cette thérapeutique calme la douleur et diminue la sécrétion (Hayem et Lion). Mais le kaolin ou le bismuth arrivent, avec une technique plus simple, au même résultat.

L'emploi des alcalins, utilisés dans le but de calmer les douleurs et de saturer l'hyperacidité gastrique, est une méthode depuis longtemps préconisée : Bouveret, Debove, etc., prescrivaient dans ce but le bicarbonate de soude à fortes doses. Le même principe est à la base de la méthode plus récemment imaginée par Sippy, qui, en vue de diminuer la nocivité du suc gas-

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trique, fait prendre au malade de fréquents repas, riches en matières grasses (lait et crème), et évacue le soir, par .le tubage, le contenu gastrique, pour éviter son contact prolongé avec l’ulcère pendant la nuit. Mais on a fait de nombreuses objections aux diverses méthodes basées sur l'emploi des alcalins (voir p. 781). Il semble que ces objections ne s'appliquent pas à leur emploi par voie rectale que l’un de nous a récemment préconisé : sous l'influence d’instillations rectales par la méthode du goutte à goutte (voir p. 790) de 1/2 litre à 1 litre par jour d’une solution de bicarbonate de soude à 15 p. 1.000, nous avons constaté en général une disparition rapide des douleurs (1).

L'ingestion d’un mélange de gélose et de gélatine, pour protéger la muqueuse et exercer une action hémostatique, a été proposée par F. Ramond. Bourget et L. Pron ont préconisé de leur côté la gélatine simple ou associée au perchlorure de fer.

La question du traitement chirurgical précoce. — Le traitement chirurgical ést-il indiqué dans cette première forme clinique de l’ulcère, c'est-à-dire en présence d’un malade que l’on n’a pas essayé de guérir par un traitement médical rigoureusement appliqué, et qu'aucune complication ne menace immédiatement, en apparence tout au moins ? En d’autrés termes, convientil d'opérer un ulcère gastrique dès que le diagnostic en est établi, comme on opère une appendicite à froid, pour éviter soit des rechutes. soit l'apparition soudaine de quelque complication, qui nécessiterait une opération d'urgence et dans des conditions bien moins favorables?

On a pu le soutenir, et en se basant sur des arguments qui sont d’une grande valeur. L'ulcère d'apparence guéri récidive souvent, par le fait d’im- . prudences qu'il est bien difficile d'éviter, et parfois même spontanément. Une complication grave, une hémorragie abondante, une perforation avec péritonite généralisée où abcès collecté sont toujours à redouter, même dans les formes d'apparence les plus bénignes, puisque les ulcères latents euxmêmes, les ulcères sans symptômes cliniques, n'y échappent pas. Le procéssus de cicatrisation et de guérison lui-même peut nécessiter une opération en provoquant une sténose. Enfin la menace de transformation cancéreuse est toujours là.

Mais, en regard de ces arguments en faveur d’une intervention chirurgicale immédiate, l’abstention a de bonnes raisons à faire valoir. Si l’ulcère non opéré menace le malade, c’est une menace, surtout en ce qui concerne la transformation cancéreuse, qui n’est souvent, en particulier quand il s’agit de sujets jeunes, qu’à échéance très lointaine. Par le fait de l'opération au contraire la menace devient immédiate, puisque les statistiques même les plus favorables (et que serait-ce si nous connaissions les autres?) indiquent une mortalité encore élevée, 3 à 10 p. 100 des cas. D'autre part, si l’on peut connaître, approximativement tout au moins, le nombre de cancers greffés sur des ulcères, ce qu'il faudrait surtout connaître, pour apprécier exactement le danger, c’est la proportion d’ulcères qui se cancérisent par rapport à

(1) Le Noir, Cu. Ricuer fils et MarmiEu de Fossex, Aclion clinique du goulle-à-goutle rectal bicarbonaté sur les malades atteints d’ulcus gastrique ou duodénal, Soc. méd. des Hôp. de Paris, 21 juillet 1922.

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ceux qui restent définitivement guéris; or, ces derniers étant souvent méconnus pendant la vie du malade, lorsqu'ils ne présentent qu'une symptomatologie fruste, leur nombre est certainement beaucoup plus élevé qu'on ne croit.

Par conséquent, dans l’état actuel et sans préjuger de l'avenir qui donnera peut-être des arguments plus probants, et en toui cas certainement des statistiques opératoires meilleures encore, nous considérons que, dans cette première forme, .chez les sujets jeunes tout au moins, c’est le traitement médical qui doit d’abord être tenté (1).

Traitement de l’ulcère chronique rebelle ou récidivant.

Arguments en faveur du traitement chirurgical. —S'ilarrive souvent qu'un ulcère de l'estomac, accompagné ou non d'hémorragie, se cicatrise, par un traitement médical bien conduit, les échecs par contre ne sont malheureusement pas rares. Tantôt le malade, qui paraissait définitivement guéri, fait aux moindres occasions des rechutes ou des récidives désespérantes. Tantôt le succès de la cure n’est qu'incomplet : quoiqu’atténuées, les douleurs persistent; quoique arrêtée en apparence, la gastrorragie exisle toujours, car on constate par l'examen chimique des selles que le suintement sanguin continue. Dans les cas de ce genre, persistance atténuée des symptômes, ou alternatives d'accalmies et de crises de douleurs, accompagnées ou non de vomissements et d’hémorragies, l’état du malade devient de plus en plus défectueux ; il maigrit, s’anémie, et parfois se cachectise. Il perd de plus en plus, et avec quelque raison, toute.sa confiance dans l'efficacité du régime et du traitement purement médical. C’est alors que la question de l’interveation chirurgicale doit être sérieusement envisagée.

Sans doute elle ne s'impose pas encore. .On peut essayer d’un repos plus complet, d'un régime plus strict, et faire appel (à la place de la thérapeutique classique que nous avons exposée, et qui devait être essayée tout d’abord, puisqu'elle donne en général le plus de chance de succès) à quelque autre méthode de traitement, qui se montrera peut-être, dans le cas particulier, plus efficace.

Mais il faut bien se dire que ces nouveaux essais sont voués à un insuccès probable. Il s'agit sans doute d'un ulcère étendu. anfractueux, à bords calleux, qui se cicatrise momentanément en certains points, mais reste en d’autres à l’état d'activité. Ou bien sa situation ne le rend que peu accessible aux médications topiques. D'autre part, dans ces formes rebelles, si elles ont une tendance térébrante, la menace devient de plus en plus aiguë, soit d’une hémorragie grave et parfois même foudroyante, soit d'une perforation avec péritonite aiguë où enkystée. Enfin, surlout si le malade n'est plus très jeune, c’est la transformation cancéreuse qui est menaçante.

(1) Cette conclusion, que nous avions formulée dans une étude sur le Traitement de l'ulcus parue dans le Bulletin médical du 26 janvier 1921, est semblable à celle qui a été émise plus récemment par la plupart des spécialistes qui ont pris la parole à la 73° Assemblée annuelle de l'American Medical Association {Saint-Louis, mai 1922, comptes] rendus in Journal of the Americ. Mod. Assoc., 1‘ juillet 1922).

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Tels sont les arguments en faveur de l'intervention chirurgicale, arguments de peu de poids, il y a quelques années encore, quand il s'agissait d'une intervention délicate, de technique mal réglée, dont peu de chirurgiens avaient la pratique; mais dont les indications sont devenues aujourd’hui infiniment plus nombreuses, par une série de recherches et de perfectionnements, dans lesquels la chirurgie française a eu une très large part.

Nature de l'intervention chirurgicale. — Il est pratiquement de peu d'intérêt, et cette étude en tout cas ne pourrait trouver ici sa place, d'indiquer les différentes phases de la chirurgie de l’ulcère gastrique. Rappelons sim plement que la gastro-entérostomie, c'est-à-dire l’abouchement de l’estomac dans l'intestin par un orifice artificiel, a été appliquée tout d’abord. Elle avait comme premier avantage de rétablir le cours régulier des aliments, quand le pylore était sténosé. Mais, en outre, appltiquée même dans la forme qui nous occupe ici, c'est-à-dire en dehors des cas de sténose, pour un ulcère à tendance hémorragique ou douloureuse et rebelle au traitement médical, elle se montrait efficace en mettant l’ulcère au repos par une dérivation du transit alimentaire, par une évacuation plus rapide des aliments et du suc gastrique sécrété en excès, et aussi par une possibilité de reflux dans l'estomac de la bile et du suc pancréatique, liquides alcalins venant neutraliser l'hyperacidité du suc gastrique. Mais, quoique utile, la gastro-entérostomie n'était malgré tout qu’une opération palliative : récidive de l’ulcère, hémorragie, perforalion, cancérisation restaient menaçantes. D'autre part, la radioscopie permit de constater que, quand le pylore n'était pas définitivement sténosé et restait perméable, le cours des aliments pouvait se rétablir à son niveau, aux dépens de la bouche artificielle qui bientôt ne fonctionnait plus ; à partir de ce moment donc le bénéfice de l'opération se trouvait perdu pour l'avenir du malade, si l’ulcère n’était pas définitivement guéri.

Pour y remédier, on a par la suite complété la gastro-entérostomie par l'exclusion du pylore, c'est-à-dire par l'oblitération de cet orifice, qui se trouve ainsi fonctionnellement et définitivement supprimé.

Mais, associée ou non à l'exclusion du pylore, en outre de ce fait qu’elle laisse subsister de toute façon la menace de l’ulcère, la gastro-entérostomie peut offrir parfois les inconvénients du circulus viciosus, c’est-à-dire d’un reflux anormal et excessif du contenu de l'intestin dans l'estomac, avec difficulté dela digestion et vomissements répétés. Cet inconvénient, dû généralement à une application défectueuse de la technique, doit nous être bien connu, car nous sommes appelés assez souvent à donner nos conseils à des malades antérieurement opérés; il convient de savoir reconnaître que, dans certains cas, les troubles persistants qu'ils présentent tiennent non pas à une récidive de leur ulcère, mais à une défectuosité de leur anastomose, et qu’une nouvelle opération seule est en état de remédier aux inconvénients que la première a provoqués.

Ajoutons enfin la possibilité d'apparition d'un ulcère peptique au niveau de l’anastomose, et ses complications (1).

(1) G. Loœwry, les Fistules jéjuno-coliques par ulcère nerforänt après gastro-enléroslomie. lhèse, Paris, 1921.

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Pour toutes ces raisons, on a tendance à considérer que la gastro-entérostomie doit être réservée aux cas dans lesquels la cachexie du malade nécessite de réduire Ie choc chirurgical au minimum. Mais il convient de noter cependant que tous les chirurgiens ne partagent pas cette façon de voir. Encore aujourd'hui Kocher (de Berne), parexemple,reste partisan de la gastroentérostomie simple, c'est-à-dire de l'opération minima.

Par contre, pour les nombreuses raisons que nous avons énumérées, la plupart des chirurgiens américains et français préconisent, quand elle est possible, une opération plus complète.

En quoi consiste donc cette autre opération ?

Sans entrer ici dans des détails qui sont du domaine purementchirurgical, disons simplement que, suivant les circonstances, on pratique alors, soit la thermo-cautérisation de l’ulcère (méthode de Balfour), soit l'excision, c’està-dire l’ablation de l'ulcère et de sa périphérie immédiate, soit la gastrectomie large, qui consiste à enlever, avec l'ulcère, le pylore et la petite tubérosité (nous nous plaçons ici, bien entendu, dans l'hypothèse du siège le plus habituel de l’ulcère, loin du cardia). Cette gastro-pylorectomie à de multiples avantages : dans le cas d’ulcères multiples actuels ou imminents, elle enlève toute la région menacée, et, d'autre part, si la cancérisation à commencé, les racines même du mal sont extirpées.

Importance du mode d’anesthésie et des soins pré- ét post-opératoires. — Sans qu'il soit possible de donner de statistiques précises, disons que ces opérations, en des mains exercées, sont relativement bénignes. Mais insistons surtout sur ce point, souvent méconnu, qu’à opérateur égal, et quelle que soit l'opération, le pronostic varie dü tout au tout suivant les précautions prises, non seulement au cours de l’opération, mais avant et après elle,

Les soins pré-opératoires jouent un rôle capital. El faut faire des lavages de l'estomac, avec de l'eau bouillie, et le débarrasser des débris alimentaires ou du sang putréfié qu'il peut reufermer. L'intestin doit être évacué. Les urines seront examinées, en particulier en ce qui concerne l’acidose. La peau sera surveillée et soignée, surtout au niveau du sacrum, pour éviter tout danger d'escarre. Mais il convient de se rappeler en outre que les infections pulmonaires ou générales post-opératoires ont le plus souvent leur point de départ au niveau de la bouche ou du nez. On prendra donc les mêmes précautions qui sont indiquées par exemple au cours des fièvres éruptives pour en prévenir les complications possibles : désinfection du nez avec l’eucalyptus, le camphre ou le goménol ; nettoyage soigneux de la bouche, sans exagerer l'abus d'antiseptiques. La remise en état complète de la denture (enlèvement du tartre, obturation des dents cariées, arrachage des chicots) est une précaution très utile, quand l'opération n’est pas immédiatement nécessaire(1). Enfin le malade débilité sera préparé à soutenirlechoc opératoire par l'emploi des instillations rectales glucosées au moyen du goutte-à-goutte, des

(1) P. Rosrw, Soins de la bouche pour un malade qui doit subir l'anesthésie générale. Journal de Médecine de Paris, 20 sept. 1921.

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injections sous-cutanées de la même solution, ou d'huile camphrée, etc. Nous avons conseillé également les lavements bicarbonatés comme moyen préventif contre l’acidose (voir p. 567).

Pour l'opération elle-méme, nous n'avons pas à envisager ici la technique proprement dite. Mais un point important à considérer, c'est celui du mode d'anesthésie. Plusieurs chirurgiens, et en particulier Le Filliâtre et Pauchet, ont insisté sur le danger que fait courir à ces malades l’anesthésie générale.

L'un de nous en a récemment, avec Ch. Richet fils et Jacquelin {1\, trouvé l'explication dans la constatation très fréquente d'insuffisance rénale et surtout d'insuffisance hépatique latentes au cours de l’ulcus : 37 p. 100 des ulcéreux présentent une azotémie supérieure à la normale, et chez 76 p. 100 la recherche de l'hémoclasie digestive donne un résultat positif. Par suite on comprend sans peine que l’intoxication de l’anesthésie chloroformique puisse, chez de tels sujets, entraîner des complications graves et parfois mortelles. C'est en raison de ces faits que nombre de chirurgiens préfèrent l’anesthésie locale, qui réduit le choc au mininum; encours d'opération, s’il est nécessaire, on peut ajouter quelques inhalations de chloroforme, de kélène ou d'éther.

Enfin les soins post-opératoires ne doivent pas être négligés. Si le malade vomit, on fera des lavages d'estomac avec de l’eau salée chaude ; et les forces seront soutenues par l'instillation rectale ou les injections sous-cutanées. S'il ne vomit pas, on lui donnera d'abord des boissons sucrées, puis du lait.

La position assise sera adoptée rapidement pour éviter la stase pulmonaire. Les complications du côté de l'appareil respiratoire, rares grâce à l’anesthésie locale et aux soins pré-opératoires que nous avons indiqués, seront combattues énergiquement, et dès leur début, par la révulsion, les inhalations antiseptiques, les injections d'huile gaïacolée ou goménolée, etc.

De toute manière, l'alimentation sera longtemps surveillée, et réglée de façon différente, suivant les constatations que l'on fera sur le mode de fonctionnement de l'appareil digestif, à la suite des modifications profondes entrainées par l'intervention chirurgicale (2).

Traitement des complications de l’ulcus.

Hémorragie aiguë. — Lorsque l’ulcère est accompagné d’hémorragie, nous avons, au point de vue thérapeutique, deux circonstances à envisager.

Ou bien 1l s’agit d’une hémorragie aiguë, de gravité variable; ou bien d’hémorragies récidivantes, à intervalles plus ou moins éloignés.

Nous n’envisagerons ici que la première hypothèse. Un malade dont l’ulcère a été antérieurement diagnostiqué, ou dont c’est, comme il arrive parfois, le symptôme révélateur d’une affection méconnue, présente le tableau

(1) P. Le Norr, Cu. Ricuer fils et A. JACQUELIN, Azotémie et hémoclasie digestive dans l’ulcus gastrique. Soc. méd. hôp., 23 janvier 1921.

(2) V. Paucuer ct M. DELort, Soins pré- et post-opéraloires en chirurgie gastrique. Journal de Médecine de Paris, 5 août 1920; et Revue médicale française, mars 1922 ; . M. Murs, Soins du malade avant, pendant et après l’opération. American Journ. of Surgery, août 1921.

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clinique d’une hémorragie interne, que confirme bientôt l'apparition d'hématémèse et de melæna.

Quelle que fut l'abondance de l’hémorragie et la gravité des symptômes, c'est au traitement médical seul que l’on estimait devoir recourir, il y a peu d'années encore, les tentatives d'intervention chirurgicale ayant jusqu'alors paru diminuer plutôt qu'augmenter les chances de survie. Nous verrons que cette opinion n’est pas universellement admise aujourd'hui.

Traitement médical. — La thérapeutique médicale à appliquer est facile à préciser en quelques mots.

Elle sera, dans ses grandes lignes, exactement la même que celle que nous avons fixée pour l’ulcère dont on entreprend la cure.

C’est donc tout d’abord le repos absolu, la tète très basse, pour éviter les syncopes.

La révulsion et les applications humides chaudes sont remplacées par une vessie de glace, la peau étant protégée par une flanelle, et la vessie soutenue par un cerceau, pour éviter qu’elle ne pèse de tout son poids sur l'épigastre.

La dièle doit être rigoureuse les premiers jours, et les lavements aqueux ou alimentaires (dont on restreindra le nombre, tout au moins dans les premiers jours) seront donnés à pression très basse, pour éviter que des contractions trop fortes du côlon ne se transmettent à l'estomac. L'emploi du goulte-à-soutte, avec solution glucosée, est particulièrement recommandable. Les injections sous-cutanées de sérum glucosé, d'huile camphrée, seront également utilisées, et dosées en tenant compte de l’état du cœuret du degré de faiblesse générale.

Mais faut-il, en outre, recourir aux hémostatiques, et lesquels ? Localement, nous avons déjà fait appel à l'application de glace. On utilise aussi, dans ce but, le bismuth ou le kaolin, donnés aux mêmes doses et suivant la même technique que quand il s’agit de lutter simplement contre la douleur et de hâter la cicatrisation de l’ulcère. Signalons enfin, comme jouissant également d’une efficacité qui ne paraît pas contestable, l'ingestion par la bouche de sérum de cheval, à la dose de 10 à 20 centimètres cubes par jour donnés en À à 2 fois: on sait que l’on a pu constater de visu, sur les plaies externes, son action favorable, en tant qu'hémostatique et cicatrisant. Son emploi peut être continué plusieurs jours. | |

Quant aux agents d’hémostase dont l’action s'exerce à distance, on ya recours el dans une mesure variable, en tenant compte de l'abondance de l'hémorragie, de sa durée, et du danger qui paraît plus ou moins menaçant. Le sérum de cheval peut être employé également en injections sous-cutanées, aux mêmes doses de 10 à 20 centimètres cubes par jour, mais il a l’inconvénient de provoquer souvent, 10 à 15 jours plus tard, des phénomènes réactionnels, céphalée, fièvre, arthralgies, urticaire, qui peuvent être intenses, et, quoique de durée éphémère, très pénibles : la voie buccale n’a pas en général les mêmes résultats fâcheux. Les injections sous-cutanées d'extrait fluide d’ergot, à la dose de 1 à 2 centimètres cubes par jour, sont également efficaces, mais douloureuses.

Le chlorure de calcium, à la dose de 4 grammes par jour, a une action

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hémostatique, que l’on peut utiliser en donnant ce médicament, non par la bouche, mais en l’incorporant aux liquides minièse pour les lavements ou le goutte-à-goutte.

Enfin, quand le danger est particulièrement grave, et que l’abondance de l’hémorragie menace immédiatement la vie du malade, on doit associer comme suprême ressource, aux moyens précédents, la transfusion du sang. Sa supériorité, dans le cas d’hémorragies aiguës graves, sur les injections intraveineuses de sérum artificiel a été nettement établie, surtout au cours de ces dernières années, à la fois par les constatations cliniques et les recherches expérimentales. Il résulte, en particulier, d'expériences récentes et précises de Charles Richet, Brodin et Saint-Girons, que les injections intra-veineuses, quel que soit le liquide employé, ne donnent qu’une amélioration passagère, tandis qu'avec la transfusion sanguine on obtient souvent, dans les mêmes conditions, une survie définitive. Sans entrer dans les détails de cette intervention, nous rappellerons que sa technique s’est beaucoup simplifiée, depuis qu'il a été reconnu que le sang peut, sans inconvénient, être recueilli par ponction veineuse du donneur, et injecté dans une veine du malade, sans taire appel, par conséquent, au système artériel ; et que la coagulation, au cours de ces manipulations, est facilement empêchée par le mélange du sang avec une solution citratée, suivant la technique de Jeanbrau. Bien entendu, on s’assurera, au préalable, que le donneur est sain, non DEN et que ses hématies ne sont pas hémolysées par le sang du malade.

Que l’hémorragie ait été moyenne ou grave, le danger une fois passé, il convient de continuer la cure avec une grande rigueur. L'alimentation ne sera reprise que très prudemment, le régime lacté exclusif maintenu le plus longtemps possible. Des examens fréquents des selles et la recherche chimique du sang serviront de guide pour régler le régime, en indiquant s’il persiste encore un suintement sanguin, ou si le processus hémorragique est enrayé complètement.

Essai du traitement chirurgical au cours des hémorragies aiguës (1). — Il a pu paraître logique, tout d'abord, de tenter l'hémostase chirurgicale au cours des gastrorragies menaçant la vie des malades. En réalité, les premières statistiques ont montré que les résultats de cette intervention avaient été, en général, néfastes. Aussi les chirurgiens s’accordaient à reconnaître que, dans ce cas, le traitement médical était préférable, et qu'il fallaits’abstenir d’ajouter les dangers du choc opératoire à ceux de l’hémorragie. Mais, avec les progrès de la technique, et, en particulier, par l'emploi de l’anesthésie locale diminuant le choc opératoire, l’intervention chirurgicale a actuellement des partisans. Cazin, dans une statistique récente, relève, sur 25 cas, 23 guérisons par ouverture de l'estomac et hémostase directe, soit par excision, soit par ligature en masse de la muqueuse, soit par cautérisation et enfouissement. Cette technique exige que l'estomac soit mobile et puisse être extériorisé. S’il en est autrement, on se contente d’une gastro-entérostomie.

Sténose. — Nous avons vu que l’ulcère, au cours de son évolution, peut entraîner le rétrécissement, et parfois même l’oblitération complète des ori-

(1) Gru, Thèse Paris, 1921.

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fices de l'estomac. Get accident, rare au niveau du cardia, où la localisation de l’ulcère est elle-même peu fréquente, est, au contraire une des complications les plus habituelles des ulcères qui siègent au pylore ou dans son voisinage. Nous avons signalé enfin une troisième forme de sténose, celle-ci non orificielle, la sténose médio-gastrique, par ulcère de la petite courbure, et qui donne naissance à la déformation et à la symptomatologie de l'estomac pus culaire.

Quel doit être le traitement de l’ulcère, dans lequel on relève l'association aux autres symptômes de ceux d’une sténose plus ou moins accentuée,et en particulier ce caractère, pour ainsi dire pathognomonique, la constatation faile plusieurs fois, soit de vomissements renfermant des aliments ingérés la veille, soit d’une retention des aliments au delà de 40 à 12 heures, rétention vérifiée par le tubage à jeun ou la radioscopie ?

Essai de traitement médical. — Pour traiter logiquement les cas de ce genre, il convient de se rappeler que deux éléments, le plus souvent associés, expliquent le mécanisme de la sténose : l'élément spasmodique et l'élément cicatriciel.

Le spasme réflexe, provoqué par le contact douloureux des aliments ou du suc gastrique avec la surface d’un ulcère encore en activité, peut être traité et supprimé par le traitement purement médical de l’ulcère, c’est à-dire par une thérapeutique calmante, antispasmodique et cicatrisante, repos, régime, kaolin ou bismuth, belladone.

Mais lorsqu'il y a rétrécissement, ou ‘oblitération complète du pylore par le fait même du processus de cicatrisation de l’ulcère, par rétraction fibreuse des tuniques de l'estomac, ou encore par adhérences périgastriques, il est bien évident qu'aucun traitement purement médical ne saurait être utilisé.

En cas de doute par conséquent, lorsque la sténose paraît peu serrée et qu'il n'ya pas de danger immédiat, on est autorisé à voir ce que l'on peut obtenir par le traitement médical, et c'est celui que nous avons étudié dans tous ses détails. à

Mais si la sténose paraît complète, si le temps presse, ou si les mêmes symptômes persistent ou réapparaissent malgré une cure rigoureusement suivie, après s'être assuré également qu'il ne s’agit pas de lésions syphilitiques, c'est en fin de compte au traitement chirurgical qu'il convient de recourir.

Traitement chirurgical. — Pour la sténose du cardia, on peut tenter la dilatation par voie buccale au moyen de bougies ou d’olives : elle devra être faite avec une prudence extrême, et sous le contrôle de l’œsophagoscopie. On utilise également la dilatation rétrograde, précédée, par conséquent, d’une ouverture de la cavité gastrique. Mais, le plus souvent, si la sténose est telle qu'elle mette un obstacle absolu au passage des aliments, la gastrostomie devient nécessaire, l'alimentation étant exclusivement et définitivement faite par cette voie. |

Pour la sténose du pylore, la dilatation a été également tentée. Malgré les résultats favorables qu'elle a donnés dans quelques cas entre des mains très expérimentées, la nécessité de procéder à l’aveugle, sur des tissus qui peuvent être en imminence d'hémorragie ou de rupture, fait de ce mode de traite-

ULCÈRE DE CRUVEILHIER. Fasc. XIII —515

ment un moyen exceptionnel, encore à l'étude, et qui ne saurait être conseillé comme d'application courante : l'avenir dira s’il doit être conservé ou abandonné.

C'est donc actuellement par l'intervention chirurgicale proprement dite que ces sténoses, rebelles au traitement médical, doivent être traitées. La : gastro-entérostomie trouve ici ses indications les plus logiques, puisqu'elle remplace, par un orifice artificiel, un orifice naturel fonctionnellement supprimé. Elle est l'opération la plus rapide et la plus simple, et qui donne le moins de shock au malade. Elle est enfin celle que les chirurgiens non spécialisés pratiquent le plus volontiers, car la technique leur en est familière. Mais elle est passible ici des mêmes objections que nous avons faites quand nous avons étudié le traitement chirurgical de l’ulcère récidivant. Il est donc préférable, de l’avis général, quand l’état du malade et la pratique du chirurgien le permettent, d'adopter la gastrectomie, qui s'applique aussi bien à la sténose du pylore qu'à l'estomac biloculaire.

Mais il convient de se rappeler qu'après l’une ou l’autre de ces opérations le malade doit se soumettre à une hygiène alimentaire rigoureuse : il ne saurait être trop prudent. Et sans l’obséder de cette idée, il sera bon de l’amener à se considérer pour toujours, sinon comme un véritable infirme, tout au moins comme un délicat de l'estomac.

Perforation. — Lorsque la perforation se fait sur un ulcère sans adhérences, et que l’on est en présence de la douleur atroce, du « coup de poignard péritonéal », c'est une question d'heures, de minutes peut-on dire, qui est en jeu, pour sauver le malade. Il ne faut pas s’attarder au traitement médical, à l'emploi de la glace et de la morphine. L'opération doit être tentée sans retard.

Elle doit être, dans ce cas, réduite à son temps le plus simple : suture des bords de l’ulcus, suture d’ailleurs précaire et que l'on consolide par un fragment d'épiploon. Ce n’est que quelques mois plus tard, si le malade éprouve, comme il est habituel, des troubles gastriques, qu’une opération plus radicale, sera pratiquée.

Si la laparotomie est faite dans les premières heures, et si l’on a la chance que l'estomac fût vide au moment de la perforation, la guérison est habituelle. Elle devient, au contraire, de plus en plus problématique, au fur et à mesure que le temps passe, et quand une péritonite s’est déclarée.

Quand la perforation a été précédée d’adhérences, les conséquences variables qui en résultent, abcès sous-phénique, fistules, etc., règlent le mode d'intervention, également variable, du traitement chirurgical.

Transformation cancéreuse. — Comme nous l'avons vu dans le chapitre spécial consacré à l’ulcéro-cancer (p. 473), l’ablation précoce et totale, quand elle est possible, constitue le traitement de choix. Sinon, on doit, se contenter de la gastro-entérostomie, s’il y a sténose ; et demander aux traitements médicaux (sels de cuivre, de magnésie, de quinine, sélénium, etc.), non pas la guérison, mais une atténuation possible des douleurs et une prolongation de la vie,

LE Noir et AGASSE-LAFONT,