SYPHILIS DE L'ESTOMAC
Importance de la syphilis de l’estomac. Historique. — L'étude de la syphilis de l'estomac est d'une grande importance. Comme les autres manifestations de la syphilis viscérale, elle est plus fréquente qu'on ne le croyait autrefois, et encore trop souvent méconnue. Comme elles, elle peut donner lieu aux symptômes les plus graves, et dont le pronostic même paraîtra désespéré, si le diagnostic étiologique n’est pas posé. Nous la retrouvons, en effet, non seulement parmi les causes des gastrites, mais aussi au nombre des affections qui peuvent donner naissance aux sténoses gastriques, et être confondues avec l’ulcère simple et même avec le cancer de l'estomac. Semblable enfin à la syphilis du poumon, du foie, du rein et des autres organes, elle peut céder rapidement sous l'influence d’une thérapeutique bien conduite, qui, appliquée aux cas d'apparence désespérée, donne, en quelques semaines, de véritables résurrections.
L'histoire de la syphilis gastrique est de date relativement récente.
Son existence fut d'abord établie sur des faits purement cliniques, mais assez précis pour que le diagnostic de syphilis ait paru pleinement justifié. Andral a rapporté les premiers, en citant deux exemples de gastrite chro-: nique guérie par le mercure (1839). Plus tard, Topinard (1865) et Dujardin-Beaumetz (1866) ont cité un cas de vomissements incoercibles, et deux cas d’hématémèses, guéris par l’iodure de potassium.
Les examens anatomo-pathologiques, et surtout histologiques, apportèrent un contrôle nécessaire à ces premières observations. Les recherches de Virchow, de Fauvel, de Lancereaux, les cas publiés par Klebs (1869), par Cornil (1874) inaugurèrent une série de travaux dont le nombre est considérable, et parmi lesquels nous devons citer ceux de A. Fournier, Hayem, Galliard, Chiari, Hemmeter, Einhorn, Dieulafoy, Bensaude, les thèses de Barbier ettde Paler,’etc-
Mais une lacune restait encore à combler : il fallait pouvoir préciser la nature syphililique de manifestations gastriques dans les cas qui, traités et guéris médicalement, manquent par suite du contrôle anatomique que fournit l'opération ou l’autopsie.
Ce problème a été résolu, d’une part, grâce aux examens sérologiques, qui ont permis de déceler une infection syphilitique en activité simultanément avec des troubles gastriques, et de voir cette infection s’atténuer et
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s'éteindre en même temps que disparaissent les symptômes gastriques sous l'influence du traitement ioduré, mercuriel ou arsenical.
La radioscopie, d'autre part, a apporté son concours précieux, permettant d'affirmer la présence de lésions, tumeur, sténoses organiques, déformations gastriques, et d'en constater également au cours du traitement la régression progressive (Leven et Barret, Béclère, Bensaude (1}, etc.).
Étiologie. — Quelle est la fréquence réelle de la syphilis gastrique ? Doiton, comme il est dit parfois, parler d'affection rare, et laisser entendre ainsi qu'il s’agit plus d’une curiosité médicale que d’une affection dont l'intérêt pratique serait d’une grande portée? [1 ne le semble pas, et, tout en s’appuyant sur les statistiques, il convient de les interpréter. Pater, en 1907, ne relevait que 122 cas de syphilis gastrique publiés, dont 59 seulement s’accompagnaient du contrôle anatomique. Mais si l’on songe aux difficultés du diagnostic clinique, et même anatomique, on peut se représenter qu’un grand nombre de cas ont été méconnus, même à l’autopsie. À l'appui de cette façon de voir, Hayem estime que la syphilis gastrique simule assez souvent l’ulcère ou le cancer. D'autre part, Chiari et Stolper examinant systématiquement l'estomac, à l’autopsie de syphilitiques, quelle que fût la cause de leur mort, ont rencontré des lésions syphilitiques indubitables, gommes ou infiltration diffuse, environ 1 fois sur 80. Etant donné la fréquence de la syphilis, qui touche environ au moins 1/6 des individus, on voit combien, en réalité, seraient nombreux les sujets atteints, sous une forme latente ou avérée, de syphilis de l’estomac.
La localisation gastrique se montre au cours de la syphilis héréditaire ou de la syphilis acquise.
Dans la syphilis héréditaire elle est généralement précoce, et se manifeste comme une trouvaille d’autopsie. Les observations de syphilis héréditaire tardive à localisation gastrique sont jusqu'ici exceptionnelles : on cite un cas de Hemmeter concernant un enfant de 11 ans, un cas de Mackay ‘chez un homme de 25 ans. Il est à prévoir que les recherches sérologiques étendront ce domaine, en y faisant entrer un certain nombre de cas d’ulcère chez de jeunes sujets : on est même allé récemment jusqu’à soutenir que tout ulcère gastrique serait dû à la syphilis héréditaire (Mariano Castex). On peut se demander également si, dans l’étiologie de nombre de gastrites chroniques, débutant chez le nourrisson, et dues manifestement à des prédispositions héréditaires, la syphilis n'entre pas souvent pour une part (2).
(1) Bécrère et R. BensaAUDE, Un cas de syphilis gastrique simulant un néoplasme. Retour à la santé par le traitement spécifique. Contrôle radiologique. Soc. méd. hôp. de Paris, 19 mai 1911; — R. Bexsaupe et L. River, Syphilis de l'estomac. Presse médicale, 25 oct. 1919, et la Médecine, juillet 1922.
Voir également une importante discussion sur cette question, à la Société de Médecine de Paris, déc. 1921 et janvier 1922, Dalimier, Aubourg, Leredde, Pauchet, Gaultier Gastou, Ozenne, etc.
” (2) Rimaneau-Dumas et G. Farox, De l’athrepsie hérédo-syphilitique et des lésions des glandes digestives déterminées par l’hérédo-syphilis. Le Nourrisson, mai 1919.
Marran et H. LEMAIRE, Fréquence de la syphilis héréditaire chez les nourrissons atteints
de la maladie des vomissements habituels. Soc. de Pédiatrie, 18 octobre 1921.
LE Noir et AGASSt&ë-LAFONT.
Dans la syphilis acquise, les localisations gastriques appartiennent surtout à la période tertiaire, et apparaissent de 2 à 40 ans après le chancre. Pater relève que, dans quelques cas, les accidents gastriques ont été signalés au cours de la période secondaire; mais ce sont des faits purement cliniques, sans que le contrôle anatomique ait jamais été fait.
La possibilité d'une apparition précoce ou tardive au cours du tertiarisme nous explique qu'on puisse la rencontrer à tous les âges. Une statistique, portant sur 29 cas, signale : 5 cas entre 20 et 30 ans ; 21 entre 30 et 60 ans, 3 cas enfin entre 60 et 75 ans.
L’affection est plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Comme le fait remarquer Mathieu, cette prédominance n’est pas spéciale à la syphilis, et se retrouve pour l’ulcère et le cancer : les excès alimentaires, alcooliques et tabagiques l’expliquent aisément.
Anatomie pathologique. — Les lésions se présentent, dans leur ensemble, avec les caractères communs aux manifestations tertiaires de la syphilis. Nous n'étudierons ici, en détails, que les notions concernant les particularités qui appartiennent en propre à la localisation de la syphilis sur ’estomac.
Bien que le processus histologique offre de nombreux points de ressemblance dans les différents cas. on peut envisager un certain nombre de formes anatomiques de la syphilis gastrique, qui différent du tout au tout par leur aspect macroscopique, comme elles différent par la symptomatologie qu'elles créent.
Forme gommeuse circonscrile. — Les gommes circonscrites peuvent être uniques ou multiples (de 2 à 7). |
On les trouve en différents points, à la région pylorique, sur la petite ou la grande courbure, sur les faces.
Elles se présentent sous l'aspect de masses limitées el saillantes.
Tantôt elles forment des nodules arrondis, de consistance dure, de cou: leur blanchâtre ou blanc jaunâtre, de la dimension d’une lentille ou d’un pois.
Tantôt ce sont des plaques élalées, de couleur également blanchâtre, à contours arrondis ou irréguliers, ayant de { à 5 centimètres de diamètre.
Sur une coupe, on constate que la néoformation est produite aux dépens de la sous-muqueuse, épaissie et indurée. Au-dessus d'elle, la muqueuse est tantôt épaissie, tantôt arnincie, et même parfois ulcérée. La musculeuse et la séreuse peuvent être normales ou épaissies, mais distinctes de la celluleuse, ou confondues avec elle en une masse de tissu fibreux.
L'examen histologique montre la structure habituelle des gommes : substance granuleuse fondamentale, avec cellules épithélioïdes et cellules embryonnaires, disposées autour des vaisseaux, veinules et surtout artérioles, qui sont souvent épaissis ou oblitérés.
Forme scléro-gommeuse diffuse. — Cette forme, qui peut être étendue exceptionnellement à tout l'estomac, n'occupe d'ordinaire que la région pylorique. Elle consiste en une plaque d’épaississement de consistance ferme, peu saillante, de plusieurs centimètres d’étendue, de couleur blanchâtre.
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Sur une section des parois de l'estomac, on constate tantôt, comme pour les gommes, que la lésion est localisée ou prédominante dans la couche sousmuqueuse ; tantôt, au contraire, que toutes les tuniques de l'estomac sont envahies, comme dans la linite plastique, et que les néo-formations fibreuses créent des adhérences avec les organes voisins.
Ce tissu est constitué par l'association, en proportion variable suivant les cas, de formations gommeuses circonscrites ou diffuses, dont les éléments sont ceux.que nous ayons décrits dans la variété précédente, et d’un tissu de sclérose, feutrage de fibres conjonctives et de fibres élastiques, au milieu desquelles sont disséminées des cellules embryonnaires.
On y retrouve des lésions vasculaires, et surtout ÉSUICE pouvant aller jusqu'à l’artérite oblitérante.
Forme ulcéreuse. — Elle a une importance particulière, étant donné sa confusion fréquente, clinique et anatomique, soit avec l’ulcère de Cruveilhier, soit avec les autres formes d’ulcérations gastriques.
Tantôt il s’agit d'une ulcération entamant seulement la surface des lésions gommeuses ou scléro-gommeuses que nous venons d'étudier. En dehors de tout examen histologique, ces ulcérations superficielles sont rapportées facilement à leur vrai cause, si l’on tient compte de l'étendue de l'induration sous-jacente, ou quand il existe des lésions voisines non ulcérées.
Tantôt au contraire, isolées ou associées à d’autres lésions, on constate la présence d'ulcérations étendues et profondes.
Ces ulcérations sont de siège variable, peut-être avec prédominance du côté du cardia. Il n'en existe le plus souvent qu'une seule ; dans un cas rapporté par Fraenkel, il y en avait 13, disséminées sur toute l’étendue de l’estomac.
Elles sont de forme ronde ou ovale, ayant de 1 à 5 centimetres de diamètre, parfois irrégulières, dues à la confluence de plusieurs ulcérations, et occupant une grande partie de la surface gastrique.
Les bords sont généralement plus épais, plus indurés, plus irréguliers que ceux de l'ulcère simple, et peuvent avoir une apparence polypeuse.
L'ulcération est creusée plus ou moins profondément. Elle aboutit assez souvent à une large perforation précédée d’adhérences avec les organes voisins.
La perte de substance, due à l'évacuation d'une gomme sphacélée, a souvent pour caractère d’être plus étendue en profondeur qu'au niveau de la muqueuse. Ce fait, associé à l'aspect des bords que nous avons signalés, et à la présence possible de tissu caséeux sur les parois ou sur le fond, peut orienter le diagnostic.
Mais souvent ce n'est que l'examen histologique qui permet de recounaître, dans le voisinage de l’ulcération, l'infiltration scléro-gommeuse caractéristique, ou seulement même des lésions vasculaires et nerveuses (1).
Forme slénosante. — Soit par la production de cicatrices étoilées et
(1} Cape et Morenas, Ulcus gastrique d’origine syphilitique, Congrès de Médecine de Strasbourg, oct.1921 ; et Arch. des maladies de l’appareil dig., tome XII, ne 2 (1922). — Boucur, Ulcus gastrique coexistant avec une gastro-radiculite syphilitique. Soc. de chirurgie de Lyon, 27 octobre 1921.
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blanchâtres, soit par le fait de lésion scléreuse ou gommeuse, avec adhérences périgastriques, la syphilis de l’estomac peut entrainer des déformations et des sténoses gastriques. La sténose siège, soit au niveau du cardia, soit au niveau du pylore, Mais quand la lésion est à égale distance de ces deux orifices, elle peut provoquer un rétrécissement du corps de l'estomac, désigné sous les noms de sténose médio-gastrique, estomac biloculaire ou estomac en sablier (voir p. 653). Plusieurs observations de cas de ce genre ont été rapportées ces dernières années, en particulier par Barret, Béclère, Bensaude; la radioscopie permit d'affirmer la réalité de la lésion et de suivre sa disparition progressive par le traitement mercuriel ou arsenical.
Gastrite diffuse. — On constate enfin, souvent, chez les syphilitiques, des lésions de gastrite banale, répondant aux différents types de la gastrite chronique, interstitielle ou parenchymateuse. Quelle est la part de la syphilis dans leur étiologie ? Il est ici bien difficile de se prononcer, car l'examen histologique ne peut faire la preuve de leur origine.
Cependant la présence de lésions du même genre chez les nouveau-nés hérédo-syphilitiques, et d’autre-part les manifestations cliniques permettent de penser que la syphilis entre pour une part dans l’étiologie de ces gastrites.
Gastropathie par radiculites syphilitiques. — Ajoutons enfin que récemment Bouchut, puis M. Lamy (1) ont attiré l'attention sur les radiculites syphilitiques, siégeant dans la sphère gastro-intestinale, et susceptibles de donner lieu à une symptomatologie douloureuse continue, différant par conséquent des crises gastriques du tabes.
Symptomatologie. — Les aspects cliniques de la syphilis de l'estomac sont multiples.
Forme dyspeptique simple. — Cette forme se manifeste par des troubles
de la sécrétion gastrique, généralement de l'hypopepsie, pouvant aller jusqu'à l'apepsie complète, avec diminution de l'appétit, difficulté de la digestion, et retentissement plus ou moins profond sur l’état général. Il peut y . avoir d'autre part des troubles mécaniques, du retard de l'évacuation, de la dilatation avec ses conséquences, sensation de lourdeur, clapotage, aérophagie, par le fait de l’atonie des parois ou du fonctionnement défectueux du pylore sclérosé (2).
Chez le nourrisson elle peut se révéler par de l'intolérance gastrique avec vomissements et diarrhée.
Forme ulcéreuse et hémorragique. — La forme ulcéreuse, surtout quand il s'agit d'ulcération étendue et profonde, se présente avec une symptomatologie en tous points semblable à celle de l’ulcère de Cruveilhier Nous y retrouvons les douleurs tardives, les hémorragies qui peuvent être
(1) Boucaur, Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 8 juin 1920.
M. Lamy, Gastro el entéro-radiculiles à formes continues, chez les syphilitiques. Thèse de Lyon, 1920.
(2) Casor Luz, la Syphilis, cause probable de troubles dyspeptiques vagues. The Journal of the Amer. med. Assoc., 30 sept. 1916.
FLoranxD et Girauzr, Syphilis gastrique à forme de dyspepsie banale. Soc. Méd. des Hôpilaux de Paris, juillet 1920. — KurzENNE, thèse, Paris, 1921.
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abondantes et même rapidement mortelles, la perforation avec péritonite localisée ou généralisée. Dans cette variété rentrent la plupart des cas désignés parfois sous le nom de forme hémorragique ou de forme perforante.
Forme pseudo-cancéreuse. — Lorsque, chez un sujet âgé, apparaît une cachexie plus ou moins profonde, associée à la constatation d’une tumeur nettement limitée ou d’une induration diffuse de l’épigastre, ces symptômes que l'on considère généralement comme attribuables à un cancer gastrique, peuvent être cependant dus à une tumeur syphilitique.
Il convient d’en rapprocher les cas hybrides de syphilis et de cancer, signalés par G. Lion, et caractérisés par ce fait que le traitement antisyphilitique ne donne que des résultats incomplets et passagers.
Forme gastralgique. — La forme gastralgique comprend la plupart des cas des deux formes précédentes, et aussi le syndrome, isolé par Bouchut, de radiculites syphilitiques avec douleurs continues.
Forme sténosante. — La forme sténosante donne, suivant son siège, le syndrome de la sténose du cardia, de la sténose du pylore, ou de l’estomac biloculaire, que nous étudions ailleurs en détails (voir p. 653).
Mais, suivant la symptomatologie concomitante elle revêt des aspects très différents. Tantôt, survenant chez un sujet jeune et qui présente un état général relativement satisfaisant, elle peut être rapportée par erreur à une périgastrite d'origine ulcéreuse ou vésiculaire. Tantôt, précédée ou accompagnée d'hématémèse ou de melœna, elle paraît due à l'existence d’un ulcère de Cruveilhier. Tantôt enfin elle est considérée comme sténose cancéreuse, quand elle est associée aux manifestations de la syphilis pseudocancéreuse que nous venons d'indiquer.
Évolution. Pronostic. — L'évolution et le pronostic de la syphilis gastrique dépendent essentiellement de la précocité du diagnostic et du traitement appliqué.
Méconnue, elle peut guérir en bénéficiant du traitement appliqué pour une autre manifestation syphilitique : on en a pour preuve la constatation de cicatrices chez des sujets, morts d’une autre affection, et chez qui la localisation gastrique n'avait pas été soupçonnée.
Mais si la syphilis elle-même n'a pas été reconnue chez le malade, ou si le traitement est insuffisant, l'affection, dans sa marche progressive, peut aboutir à des accidents mortels, hématémèse, perforation, sténose, ou entraîner la mort par cachexie.
Par contre nous verrons qu’un traitement bien appliqué peut donner des succès inespérés.
Diagnostic. — Le diagnostic de la syphilis de l'estomac offre souvent de crandes difficultés. Il peut être établi cependant, en dehors de l'épreuve thérapeutique, sur un certain nombre de faits. <
Malgré sa ressemblance avec l’ulcère, avec le cancer, ou avec les sténoses secondaires à l’une ou à l’autre de ces affections, quelques particularités cliniques attirent parfois l'attention et orientent le diagnostic. Ce sont, d'une part, tous les commémoratifs, les renseignements sur l'hérédité et sur l’état
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antérieur du malade. Puis les lésions concomitantes que peut révéler l'examen complet, qui, bien entendu, ne doit jamais être négligé: cicatrices ou taches cutanées, leucoplasie buccale, aortite, etc. Enfin, dans certains cas, où l’on est en présence d’une tumeur avec ou sans sténose, l’évolution lente de la tumeur, sa mobilité, son indolence, la conservation possible d’un état général relativement bon, le contraste entre les lésions locales et le facies du malade, amaigri mais non cachectique, peuvent faire soupçonner la syphilis (1). Une enquête attentive, et l'emploi des procédés de séro-diagnostic apportent les précisions nécessaires.
Le tubage et l'examen du suc gastrique ne paraissent pas pouvoir être ici d'un grand secours : Hayem a constaté un chimisme variable, tantôt de l’hyperpepsie et de l’hyperchlorhydrie, tantôt de l'hypopepsie, avec association, dans le cas de sténose, d'acides de fermentation.
Remarquons, d'ailleurs, que l'erreur de diagnostic peut être commise dans deux sens différents.
On peut méconnaître une syphilis gastrique réelle. C’est le cas de beaucoup le plus fréquent, et sur lequel nous avons suffisamment insisté. On pense alors soit à une gastrile banale, soità un ulcère de Cruveilhier, soit à un cancer, soit enfin à une sténose due aux causes précédentes ou d'origine extrinsèque.
Mais il faudra, d'autre part, éviter de tomber dans l'erreur contraire, et.de diagnostiquer une syphilis gastrique qui, en réalité, n'existe pas.
Tout syphilitique, même avéré, peut présenter un ulcère du type ulcère de Cruveiïlhier, c'est-à-dire de pathogénie encore indéterminée. Le cancer, d'autre part, et, en particulier, le cancer du pylore, n’est pas rare chez ces malades. Enfin, et plus fréquemment encore, ils peuvent avoir une gastrite banale, due à une hygiène alimentaire défectueuse, à l'alcoolisme ou à l’abus du tabac. On devra également songer, chez eux, à la gastrite médicamenteuse, due à l'ingestion de l’iodure, du mercure, ou à l'élimination de l’arsenic introduit par une autre voie : faire, dans ce cas, le diagnostic de gastrite syphilitique et insister sur le traitement spécifique serait, évidemment, aller à l'encontre de ce qui est indiqué, et l'état de ces malades ne ferait qu'empirer,
Traitement. — Gastrite simple, ulcère avec ou sans hémorragie, tumeur, sténose pylorique ou médio-gastrique nécessitent, si la syphilis est soupçonnée ou reconnue, un traitement énergique et prolongé, par l’iodure, le mercure, l’arsenic, le bismuth. j
L'iodure sera donné en lavements, ou par voie gastrique, en ayant soin de le diluer dans de l’eau ou du lait, pour ménager l’estomac. Fournier fait remarquer le contraste entre les effets habituels de l’iodure, si souvent mal supporté, et, au contraire, l'amélioration rapide des troubles gastriques sous son influence quand il s’agit de syphilis. G. Leven insiste sur l'importance qu'il y a à le donner, même si on fait simultanément un traitement mercuriel intensif (2).
(1) L. Banp, Du diagnostic des tumeurs syphilitiques de l'estomac et de l'intestin. Arch. des mal. de l'appareil digestif, tome X, n° 1, janvier 1919. (2) G. LEeveN, la Clinique, janvier 1922.
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Quant au mercure, on emploiera de préférence les voies cutanée, intramusculaire, rectale ou intra-veineuse. Ces trois dernières sont utilisées également pour l’arsenic. ;
Ce traitement, quand il est efficace, agit souvent avec: an: rapidité remarquable, même dans des formes particulièrement graves.
Son insuccès possible ne prouve pas toujours qu'il ne s’agit pas de syphilis. Les lésions scléreuses et cicatricielles peuvent être portées à un degré tel que le traitement spécifique est sans action sur elles. Si elles ont entraîné une sténose pylorique ou médio-gastrique, l'intervention chirurgicale est alors indiquée.
D'ailleurs cette intervention peut être nécessaire d'emblée dans le cas de sténose complète : mais il ne faudra pas négliger ultérieurement de soumettre le malade au traitement antisyphilitique.
