CINQUIÈME PARTIE

Généralités.

Importance. — Les troubles gastriques mécaniques jouent un très grand rôle dans la pathologie de l'estomac. L'examen clinique seul permet déjà de le constater, mais la radioscopie en a donné une démonstration éclatante. Nombre de malades, considérés comme de simples névropathes, ont des troubles gastriques réels, des anomalies visibles aux rayons, et le traitement, orienté dans ce sens, les soulage et les guérit. Ainsi s’est restreint le champ des gastronévroses, et s’est modifiée complètement la thérapeutique des dyspepsies. |

Cette importance des troubles mécaniques, beaucoup plus étendue pour l’'éstomac que pour les autres organes, s'explique aisément. Que l’on considère en éffet que l'estomac constitue une cavité, nettement individualisée, avec déux orifices, l’un d'entrée, l’autre de sortie; que le jeu régulier de la digestion exige que les aliments y soient conservés, mêlés aux sucs digestifs et brassés pendant un temps déterminé, qui ne doit être ni raccourci, ni allongé ; qu'’enfin cette poche est suspendue à la partie supérieure de la cavité abdominale, dans un état de fixité très relative, puisque ses liens sont lâches, qu’ils l’unissent à des organes eux-mêmes mobiles, le foie, la rate, le duodénum et le côlon, et qu'elle repose sur lintestin, essentiellement mobile et de distension variable, suivant qu'il est rempli ou évacué des matières et des gaz qu'il renferme.

Classification. — Ces considérations anatomiques et physiologiques permettent de classer les troubles mécaniques de l'estomac en un certain nombre de groupes que voici.

Troubles orificiels. — Le cardia et le pylore ont un double rôle. L'un qui est de livrer passage aux aliments de l'œsophage dans l'estomac et de l'estomac dans l'intestin. L'autre, qui est de ne pas permettre le reflux soit de l'estomac vers l’æsophage, soit de l'intestin vers l’estomac. En outre, tandis que le cardia laisse physiologiquement passer les aliments dans l’estomac dès qu'ils sont ingérés, le pylore doit retenir le bol alimentaire un certain temps, pour permettre sa fragmentation, son mélange intime avec le

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suc gastrique, et pour laisser à la digestion peptique le temps clens ‘effectuer,

IL en résulte que le jeu de ces deux orifices peut être anormal : par excès, c'est-à-dire en retardant ou supprimant l'évacuation nécessaire; par défaut, en permettant le reflux, et en outre, pour le pylore, une évacuation prématurée.

Au premier fait correspondent les sténoses. Nous étudierons donc d'abord la sténose du cardia ; puis la sténose du pylore, de beaucoup la plus importante. Nous y joindrons l'étude de la sténose médio-gastrique, qui donne naissance à l'estomac biloculaire, et qui présente avec la sténose du pylore les plus grandes analogies.

Au deuxième fait, c’est-à-dire à l'insuffisance des orifices, correspondent l'incontinence du pylore, si importante à connaître pour expliquer certaines manifestations de la pathologie intestinale, et l’incontinence du cardia.

Troubles cavitaires el pariétaux. — La cavité gastrique a une capacité très variable suivant l’âge, les habitudes alimentaires et l'hérédité, mais qui offre cependant des limites physiologiques : elle est en moyenne chez l'adulte de 41.000 à 1.500 centimètres cubes, quand l'estomac est moyennement distendu.

D'autre part l’élasticité et la contractilité de sa tunique musculaire permettent à l'estomac, tour à tour agrandi ou diminué, de brasser la masse alimentaire et d’en faciliter l'évacuation régulière.

A l’état pathologique, la cavité peut être rétrécie, ou dilatée.

Le rétrécissementconstant, ou microgastrie, a des conséquences fâcheuses, en ce sens que les aliments, ne trouvant pas une place suffisante, ne peuvent séjourner dans l'estomac. Il en est de même lorsque l'organe, anormalement spasmodique, se contracte avec excès, affection désignée sous le nom de chorée gastrique.

Mais c'est l'agrandissement de la cavité, par dilatation et par atonte des parois, qui a les conséquences les plus marquées. Son étude doit être associée à celle des ploses gastriques, pour les raisons que nous donnerons plus loin. Les syndromes auxquels ces anomalies donnent naissance, non seulement créent une gêne à l'évacuation régulière de l'estomac, mais en outre jouent un rôle nocif par leur action sur les organes voisins qui sont comprimés ou déplacés.

Nous verrons, de ce danger, une image particulièrement frappante, quand, après avoir étudié l’atonie avec dilatation et ptose chronique, nous décrirons le syndrome, si impressionnant et si grave, de la dilatation aiguë de l'estomac. Ce dernier, de pathogénie sans doute très différente, présente cependant avec le précédent quelques points communs. quinous permettent de les rapprocher.

Nous terminerons l'étude de ces troubles cavitaires par un aperçu sur les corps élrangers de l’eslomac, qui peuvent donner lieu à des accidents graves et à des erreurs de diagnostic : les conséquences en sont parfois fatales, si la thérapeutique qui convient n’est pas appliquée, tantôt parce que les commémoratifs restent ignorés, tantôt parce que le corps étranger, né sur place (calcul ou égagropile), est considéré À tort comme étant une tumeur nQReS rable.

Troubles par déplacements de l'estomac. — Enfin, dans un dernier groupe de faits, l'estomac se trouve en situation anormale, et des accidents plus ou moins graves peuvent en résulter.

| TROUBLES GASTRIQUES MÉCANIQUES. Fasc. XIII. — 6217

Le cas le plus habituel consiste en une chute de l'organe, partielle ou presque totale. Ce sont les ptoses gastriques. Nous avons vu que leur étude nous parait inséparable de celle de la dilatation et de l’atonie.

Plus rarement il s'agit de hernies gastriques, par lesquelles une gêne considérable peut être apportée au bon fonctionnement de l'organe, et qui se font vers la cage thoracique (hernies transdiaphragmatiques), ou vers la paroi (hernies épigastriques).

Exceptionnellement enfin on constate : soit une inversion totale de l’organe, associée à l’inversion du foie, de l'intestin et du cœur, d’ailleurs souvent latente et ayant un intérêt plus anatomique que clinique; soit un déplacement de l'estomac autour de son axe, ou volvulus gastrique.

Complexité habituelle des cas cliniques. — Telles sont les différentes causes qui peuvent engendrer des troubles mécaniques, et que nous allons étudier successivement. Mais une remarque s'impose à leur sujet. C'est que, s'il s’agit parfois d’entités morbides nettementcaractérisées, dans d’autres cas, il ne faut y voir que des syndromes, ayant desliens étroits aussi bien entre eux qu'avec les autres gastropathies.

Il faut donc s’atténdre en clinique à se trouver d'ordinaire en présence de cas plus ou moins complexes. La dilatation facilite la ptose, la sténose du pylore est accompagnée le plus souvent de dilatation et d’atonie. D'autre part, si la sténose peut être congénitale, il est bien plus fréquent qu'elle dépende du cancer gastrique, de l’ulcus ou de la syphilis. De même, si les gastrites primitives avec altérations glandulaires doivent nécessairement retentir sur la tunique musculaire, par l’entrave qu’elles apportent à la digestion et par le retard d'évacuation qui en résulte souvent, on comprend également que la ptose ou l’atonie primitives peuvent entraîner.un surmenage de l'appareil glandulaire, qui se traduit tôt ou tard par des lésions histologiques plus ou moins marquées.

Nous avons signalé déjà, et nous indiquerons de nouveau celles de ces associations et de ces dépendances qui sont les plus habituelles. Mais c’est surtout le rôle et le mérite du clinicien, dans chaque cas particulier, de partir des notions analytiques telles que nous les donnons ici, pour juger de la part qui revient à chacune de ces causes dans l'ensemble, plus ou moins complexe, qu'il a sous les yeux. 7

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