LL. — TROUBLES MÉCANIQUES ORIFICIELS

A. STÉNOSES

1° STÉNOSE DU CARDIA

La description de la sténose du cardia, malgré sa fréquence, son importance et sa gravité, ne sera pas faite ici.

C'est que son histoire se confond pour ainsi diré complètement avec celle des sténoses de l'œsophage, qui sont localisées souvent à la partie inférieure dé ce conduit, ét dont la sténose du cardia n'est qu’une variété.

C'est donc dans l'étude des affections œsophagiennes que l’on trouvera, sur cette importante question, tous les développements nécessaires. |

2° STÉNOSE DU PYLORE

Définition. Etiologie. Anatomie pathologique.

Définition. — Il y a sténose du pylore lorsque cet orifice est rétréci ou oblitéré, et qu'il en résulte un obstacle, partiel ou total, à l'évacuation normale de l'estomac vers l'intestin.

Par conséquent, si l'on peut concevoir qu’un rétrécissement existe, donc qu'il y ait analomiquement une sténose, sans que les aliments soient retenus dans l'estomac au delà de la durée normale, par contre cliniquement où n'est autorisé à parler de sténose que lorsque les conditions sont telles que le rétrécissement entraîne la rétention.

Aussi, ce fait de la rétention gastrique habituelle domine-t-il toute l'histoire clinique de la sténose du pylore, dont il crée la symptomatologie, comme il guide le diagnostic et les indications thérapeutiques.

Ce n'est en effet qu'exceptionnellement, comme nous le verrons, que l’on peut se trouver en présence de rétention gastrique sans sténose, et, d'autre

part, dans le cas de régime très réduit et très spécial, ,de sténose pylorique en apparence sans rétention (1).

(1) Entre le cas normal, dans lequel le pylore présente son calibre habituel et son fonctionnement régulier, et d'autre part le cas pathologique extrême d’occlusion complète et permanente de cet orifice, toutes les formes intermédiaires peuvent être rencontrées, soit

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Étiologie et anatomie pathologique, — La sténose du pylore n'étant pas une entité morbide à proprement parler, mais plutôt un syndrome pouyant dépendre comme nous allons le voir, des causes les plus diverses, il en résulte que les circonstances au milieu desquelles elle se manifeste et les lésions qu'elle présente sont des plus variables.

Nous ne donnerons donc ici qu'un résumé des notions étiologiques et anatomo-pathologiques concernant ce syndrome : on trouvera les renseignements complémentaires dans l'étude détaillée des différentes affections que nous allons citer.

On peut diviser en deux groupes les causes de la sténose du pylore : les unes sont gastriques, les autres extragastriques. Ce qui revient à dire que, tantôt il suffit de considérer l'estomac lui-même, pour trouver la justification de la sténose; tantôt, au contraire, l'estomac isolé paraît sain, et le pylore parfaitement perméable, et ce n est qu'en tenant compte de la situation du pylore et de ses rapports avec les organes voisins que l’on peut s'expliquer pourquoi son fonctionnement est défectueux.

De ces deux groupes, le premier, comme ilest facile de le prévoir à priori, est le plus important, et de beaucoup.

Causes gastriques. — Les causes gastriques sont : les unes cavitaires, les autres pariétales.

Les causes cavitaires sont exceptionnelles ; elles doivent cependant être connues. Elles oblitérent ou rétrécissent le conduit pylorique, en respectant l'intégrité de ses parois. C’est ainsi que Bouveret à cité un cas de sténose, conséquence de l’enclayement dans l'orifice d’un corps étranger ingéré (boucle de rideau). Un calcul biliaire, passé par fistule dans l'estomac, ou dans le duodénum, peut agir de la même façon (1), ou encore le prolongement d’un fibrome polypeux, dont la base est à distance du pylore, mais qui vient s’engager dans l’orifice et l’oblitérér (cas de Cornil et Chiari).

Les causes pariélales sont de beaucoup les plus fréquentes, et parmi elles

. deux affections dominent toute cette étiologie de la sténose : l'ulcère et sur-

chez des sujets différents, soit chez un même malade au cours de l'évelution progressive de son affection.

Il en résulte que les états pathologiques les plus atténués ne se manifestent que par une symptomatologie très fruste, et que la question se pose de savoir à quel moment l'emploi du terme de sténose du pylore est réellement justifié.

Il y a là, on le voit, sujet à controverses. On peut trouver de bonnes raisons pour adopter e sens le plus large, et parler de sténose dès que l’orifice est légèrement rétréci d’une façon permanente par le fait d’une lésion anatomique située à son niveau, ou présente d'une façon intermittente une oblitération spasmodique.

Mais il nous a paru préférable de prendre ce terme dans un sens plus restreint et par suite plus précis. La sténose du pylore devient alors, non pas une simple constatation radioscopique, mais un véritable syndrome justiciable de l'intervention chirurgicale si le traitement médical n'en vient pas rapidement à bout,

Nous nous réservons donc de mentionner seulement au diagnostic les formes frustes auxquelles nous faisions allusion plus haut, et en particulier les cas de rétrécissements intermittents et purement spasmodiques de cet orifice.

{1} V. Pauoner, Fausse sténose du pylore par calcul biliaire, Paris Chirurgical, janvier 1921. — GouicLoup, BérarD, Viccarp, Corre, Calculs biliaires et sténoses pyloriques, Soc. de Chirurgie de Lyon, 1°: décembre 1921. Mo

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

tout le cancer de l'estomac. On s'explique ce fait aisément, si l’on considère, d'une part que ces deux affections sont extrêmement fréquentes ; et, d'autre part, qu'étant donné leurlocalisation habituellement pylorique, il est naturel qu’elles produisent, par leur présence même ou par leurs complications inflammatoires, le rétrécissement de ce conduit.

L'ulcère peut déterminer l'apparition de la sténose aux différentes phases de son évolution. Tantôt, c’est dans sa période d'activité : ou bien il siège au niveau de la valvule même, et entraîne l’oblitération par le boursouflement inflammatoire qu’il provoque : ou bien il est éloigné du pylore, et il y a intervention de phénomènes spasmodiques, le pylore se contractant sous l'influence de la douleur qui résulte du contact des aliments et de la sécrétion hyperacide avec la surface ulcérée. Tantôt, c’est l'ulcère ancien en voie de cicatrisation ou même cicatrisé, qui entraîne le rétrécissement du pylore par la rétraction des parois sclérosées ou par la périgastrite concomitante.

Le cancer, qu'il agisse par épaississement des parois, comme dans la linite, par bourgeonnement, par ulcérations ou par complications extragastriques (adénopathies, propagation néoplasique, etc.), aboutit au même résultat.

Ajoutons des causes moins fréquentes, mais que l’on ne saurait oublier :

Les ulcérations et les cicatrices par ingestions de liquides brûlants, corrosifs ou caustiques (voir p. 497).

La syphilis gastrique, qui peut simuler complètement la sténose de Fulcère ou du cancer (voir p. 597). |

La tuberculose de l'estomac, plus rare que la précédente.

Enfin la sténose hypertrophique du pylore, décrite par Cruveïlher en 1829, et qui se montre dans deux conditions très différentes.

Tantôt chez l'adulte ou le vieillard, exceptionnellement d’ailleurs, et désignée alors sous les noms divers de gastrite sténosante, de fibromatose localisée, etc. Elle consiste en l'apparition d’une tumeur, que l’on a tendance à considérer comme néoplasique, jusqu’au moment où l'examen histologique montre l'absence d'infiltration cancéreuse, avec, par contre, sclérose des différentes tuniques, mais localisée surtout à la celluleuse et à la sous-séreuse, ou dans d’autres cas hyperplasie musculaire pure (1). |

Tantôt et plus fréquemment chez le nourrisson, d’origine congénitale, se manifestant cliniquement dans les premiers jours ou les premières semaines de la vie : nous en donnons plus loin un aperçu d'ensemble, qui permettra d'en mieux saisir les particularités et l'intérêt.

Causes extra-sastriques.— De ces causes, les unes offrent avec les précédentes des liens étroits. Ce sont celles qui provoquent la sténose par le fait d'adhérences, de brides ou de fausses membranes. Nous avons vu que le point de départ de ces manifestations morbides peut se trouver dans l’estomac*même, et en particulier dans l'existence d'un ulcère ou d’un cancer. Mais elles peuvent être extra-gastriques dans leur origine, et secondaires à

(1) H. Harrmann, Sténose hypertrophique du pylorique chez l’adulte. Arch. des mal. de l’App. dig., mai 1914. — L. UraurTIA, Un cas de sténose hypertrophique du pylore chez

l'adulte. Arch. des mal. de l’'App. dig., n° 6, 1917. — Cornir. et Cuez, Un cas de sténose hypertr. du pylore chez un vieillard. Soc. Anatom., 4 février 1922.

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une cholécystite où à un cancer de la vésicule, du foie, du pancréas, de l'intestin, etc. Les péritoniles, cancéreuse ou surtout tuberculeuse, agissent de la même facon.

Il est enfin des cas où la cause est plus nettement extra-gastrique, en ce sens que l'estomac isolé ne présente, même au niveau de sa surface péritonéale, aucune lésion. La sténose ne s'explique alors qu’en remettant l'organe en place : elle est due soit à la compression extérieure (refoulement du foie par le corset), soit à une compression par tumeur du voisinage, de nature cancéreuse, s\philitiqué, tuberculeuse, kystique, et localisée sur la vésicule, le foie, les ganglions hilaires, le pancréas, l'intestin, le rein, le péritoine, etc.

Symptômes. Évolution. Formes cliniques.

Dans la description: de la sténose du pylore, il convient d’une part de dégager les symptômes cardinaux, c’est-à-dire ceux de la sténose même, que l’on doit par conséquent retrouver pour ainsi dire dans tous les cas, et d'autre part de ne donner qu'une place secondaire et limitée aux signes des affections causales, essentiellement variables, comme nous l’avons vu, en étudiant l'étiologie.

À. Symptômes communs à toutes les sténoses pyloriques. — Les symptômes que l’on relève dans tous les cas de sténose, nous allons les trouver d'abord dans l'examen fonctionnel de l'estomac, puis, dans son examen physique, soit par les moyens d'exploration purement cliniques. soit par la radioscopie, soit par le tubage et toutes les recherches praticables sur -le contenu gastrique.

Signes fonctionnels. — Deux grands signes fonctionnels peuvent découler directement de l'existence de la sténose, les douleurs et les vomissements.

Les douleurs se montrent sous la forme de brülure, de spasme, de contraction, de sensation de torsion gastrique. Elles sont de sièges variables, occupant la région péri-ombilicale, l’épigastre, l’hypocondre gauche, avec fréquemment des irradiations dorsales. Elles peuventêtre presque continues, avec exacerbations, ou ne survenir que par crise, surtout au moment de l’ingestion des aliments ou peu après. Elles peuvent être atténuées, sourdes, presque insignifiantes, ou au contraire extrêmement violentes, soulagées seulement par les vomissements spontanés ou provoqués.

L'existence et les caractères de ces douleurs s'éxpliquent aisément par le fait des contractions de l'estomac qui cherche à évacuer son contenu, et par la résistance qui s'oppose à cette évacuation. Aussi conçoit-on qu'elles soient d'autant plus violentes que les contractions sont plus énergiques, et la résistance plus invincible. Lorsque l'estomac se laisse distendre, ou lorsque Îles vomissements sont aisés, les douleurs s'atténuent : on peut constater ce fait, paradoxal en apparence, que le malade souffre moins et se croit en voie de guérison, au fur et à mesure que son affection évolue et que la sténose devient plus serrée.

Il en est des vomissements comme des douleurs. Dus à la même cause,

Le Norr et AGASSE-LAFONT.

ils sont tantôt très fréquents, suivant immédiatement l'ingestion des aliments, etcomposés de ces aliments mêlés d’une quantité plus ou moins grande de sécrétion gastrique; tantôt, au contraire, ils deviennent plus rares par le fait de la distension et de la tolérance plus grande de l'estomac: Celuici peut se vider en presque totalité d’un seul coup, et c’est alors une évacuation d’un ou de plusieurs litres d'un mélange fétide d'aliments putréliés ou fermentés et de sécrétion gastrique avec acides organiques. Mais il peut ne se vider que partiellement, évacuer son trop-plein et seulement le liquide qui surnage, de telle sorte que la constatation d’un liquide acide, sans débris alimentaires, ne donne qu'une image très imparfaite de ce que renferme l’estomac, et que l’on peut penser à tort qu’il s’agit de simple hypersécrétion, avec transit normal des aliments dans l'intestin.

A ces signes fonctionnels, signalés par le malade, ajoutons: la jétidité de son haleine et les éructations nauséabondes dont il est lui-même incommodé; l'anorexie habituelle, mais qui n'est parfois qu’une fausse anorexie, par peur de souffrir ; enfin l'atteinte plus ou moins profonde de l'état général, ayec amaigrissement rapide et asthénie.

Signes physiques cliniques. — Lorsque l’interrogatoire et les renseignements qu'il a fournis, en particulier sur les vomissements et les douleurs, a révélé la possibilité d'une sténose du pylore, par quels signes l'examen physique direct, c'est-à-dire l'examen pratiqué sans instrumentation spéciale, va-t-il permettre de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic ?

À l'inspection, on peut être frappé par le volume anormal de l'abdomen, contrastant avec l'état de maigreur du sujet. Il présente alors une saillie, plus ou moins globuleuse et médiane, occupant surtout la région ombilicale et l'hypogastre. Mais ce symptôme n’est apparent qu'à une double condition, c'est que l'estomac, par une dilatation progressive, ait acquis une capacité considérable, et, d'autre part, que, par le fait de la rareté des vomissements, il se soit accumulé dans sôn intérieur une grande quantité de liquide de stase, mélange de sécrétion, d'aliments solides et de boissons dont le transit intestinal est enrayé,

D'autre part, un examen plus ättentif révèle un signe très fréquent et presque pathognomonique, la contraction en masse de l’estomac ou ses ondulations péristaltiques, Ce signe se montre soit spontanément, soit sôus l'influence d'une légère excitation de la paroi, déterminée par quelques chiquenaudes. Nous l'avons étudié ailleurs en détails (voir p. 340). Rappelons simplement ici les notions essentielles.

Dans le cas de contraction en masse, désignée encore sous le nom de dur-cissement intermittent de l'estomac, on voit apparaître une saillie globuleuse et volumineuse, au niveau de l’épigastre ou de l’ombilic, souvent accompagnée d’une exagéralion des phénomènes douloureux. Quant aux ondulations péristaltiques, elles consistent en une succession rythmée de saillies et de dépressions, dont le mouvement est bien visible surtout à jour frisant, et orienté du cardia vers le pylore, Comme le durcissement intermittent, et mieux que lui, le péristaltisme gastrique révèle l'effort de l'estomac, dont les contractions successives ont pour but de refouler le contenu depuis la région cardiaque jusqu'à l'antre pylorique, et d'essayer de lui faire franchir

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cet orifice. L'insuccès habituel de cet effort explique la répétition et la persistance de ce symptôme.

Quelle en est la fréquence et quelle en est la valeur diagnostique ?

Contraction en masse et péristaltisme existent dans la majorité des cas de sténose, mais non dans tous. Si la sténose est incomplète, si l’atonie des parois est très accentuée, si l'estomac est vidé de son contenu par vomissements ou par tubage, ce signe peut manquer. Il en est de même dans les sténoses par néoplasme ou linite plastique, lorsque l’envahissement des parois sur une grande étendue leur a fait perdre leur souplesse et la possibilité de se contracter. Pour ces différentes raisons, on constate l’un ou l’autre de ces symptômes dans environ les 4/5 des cas de sténoses suffisamment serrées, et, d’après Hayem et Lion, dans les 3/5 seulement, si l’on n’envisage que les sténoses néoplasiques.

Mais, d'autre part, est-ce là un symptôme pathognomonique de la sténose pylorique ? Pratiquement on peut presque le considérer comme tel. Cependant on a signalé, exceptionnellement d’ailleurs, le péristaltisme dans des cas de ptose gastrique sans obstacle pylorique, Et encore peut-on se demander si, dans ces cas, le phénomène n’est pas dû à une oblitération passagère du pylore par le fait du déplacement et de la dislocation de l’estomac. Quoi qu'il en soit, on voit cependant que l’on n’est pas autorisé à se baser exclusivement sur l'existence de ce symptôme pour affirmer la réalité d'une sténose et la nécessité d’une intervention.

La palpation de l'estomac, qui peut parfois à elle seule réveiller le phénomène précédent, permet, en outre, de provoquer le clapotage, et d'en analyser les caractères. Si les vomissements sont fréquents et faciles, et s’ils se sont produits à la suite de la dernière ingestion alimentaire, l'estomac peut être totalement vide, et le clapotage ou le bruit de glouglou n'existent pas.

Mais le plus souvent on les constate l’un et l’autre, et cela, quel que soit le moment de l'examen. |

S'il y a eu ingestion récente de boissons, on n'a pas à s'étonner de . constater un symptôme qui se manifeste également à l’état normal, mais on peut être déjà frappé par la disproportion existant entre la petite quantité de liquide ingéré, et l'étendue du clapotage que l'on perçoit.

D'autre part, si l'examen est fait à jeun, c’est-à-dire 8 à 12 heures après toute prise d'aliments ou de boissons, le phénomène est beaucoup plus caractéristique. On sait, en effet, que dans ces conditions un estomac normal doit être vide; et que, d’autre part, si la présence de liquide à jeun n'est pas rare, dans les simples gastrites, avec hypersécrétion ou atonie, il ne s’agit alors que d’une quantité très minime de liquide, de 10 à 50 cc. en moyenne. Or, les caractères et l'étendue du clapotage permettent déjà le plus souvent d'apprécier si cette quantité est dépassée d’une façon notable. Mais, bien entendu, étant donné l'importance de ce fait, on se réservera le droit de demander, s’il y alieu, les précisions nécessaires au tubage ou à la radioscopie.

Ajoutons enfin que la palpation révélera souvent les particularités de situation et de consistance du pylore. Il peut se présenter comme une véritable fumeur, de volume variable, fixe ou mobile, de siège normal ou aber-

Le Noir et AGASSE-LAFONT,

rant ; mais on ne devra pas, comme on a tendance à le MERE considérer avec trop de hâte comme étant de nature certainement cancéreuse, car la périgastrite, l’ulcère à bords calleux, la syphilis gastrique peuvent, comme nous l'avons vu, se manifester par la même triade symptomatique, sténose, tumeur et cachexie. Rnee

Explorations par le tubage (4). — Malgré leur intérêt, aucun des signes précédents, ni leur association même, ne donne une certitude absolue. Par conséquent, sauf dans des circonstances exceptionnelles, qui indiqueraient une intervention d'urgence, ou qui interdiraient le tubage, il est prudent et utile d’avoir recours à un examen complémentaire par la sonde. D’autant plus que, comme nous le verrons en étudiant le traitement chirurgical, le tubage avec lavage constitue l’une des précautions essentielles préalable.

Nous avons indiqué ailleurs, dans tous leurs détails, la technique du tubage et les recherches à effectuer dans le contenu extrait : par suite on trouve dans ce chapitre toutes les notions qui concernent la sténose du pylore. Il nous suffira donc ici de les rassembler et de les résumer en quelques mots.

Chez un malade soupçonné de sténose du pylore, le tubage pourra être pratiqué dans trois conditions différentes, chacune d elles offrant son intérêt: et ses renseignements particuliers.

1° Tubage pratiqué à un moment quelconque, sans se préoccuper de l'intervalle quile sépare de la dernière ingestion alimentaire. — Lorsque l’on est en présence d’un estomac qui paraît volumineux et que l’on constate un clapotage étendu, il n’y a évidemment que des avantages à faire le tubage sans retard, même sile malade s’est alimenté peu de temps auparavant. En effet, si le diagnostic de sténose est exact, la quantité de liquide que l’on retire (un à plusieurs litres parfois), son aspect, ses débris alimentaires reconnaissables, son odeur de putréfaction ou de fermentatien, tout cet ensemble prouve jusqu’à l'évidence qu'il ne saurait s'agir du dernier repas, et que, par consé-

(1) La vulgarisation de plus en plus grande des examens radioscopiques, dont nous avons montré à différentes reprises l'intérêt primordial, pourrait faire penser qu’actuellement le tubage de l'estomac, en vue du diagnostic des sténoses, ne constitue qu’un pis aller, utilisable seulement lorsque la radioscopie ne peut être pratiquée.

En réalité il n’en est rien, et cette méthode de diagnostic conserve toute sa valeur.

D'une part, en effet, elle a l'avantage de pouvoir être appliquée aisément, immédiatement, en tout temps et en tout lieu, et, dans les cas de sténose incomplète à diagnostic malaisé, de pouvoir être répétée sans inconvénients.

Mais en outre, dans ces derniers cas, sa précision peut être supérieure à celle des examens radiologiques.

C’est ainsi que Marcel Labbé a pu écrire : « Le sondage de l’estomac à jeun est un examen de grande importance. Sur lui repose avant tout le diagnostic de sténose du pylore ; il a beaucoup plus de valeur que l'examen radioscopique que j'ai vu plus d’une fois en défaut chez les sténosés; le bismuth passe là où les aliments ne passent pas ; et l’on peut, quand on se contente de la radioscopie et que l’on ne sonde pas le malade à jeun, mécon-

naître une sténose pylorique. » {Archiv. des mal. de l'App. dig., L. X, n° ], janvier 1919, p. 15).

De même, plus récemment encore, L. Meunier écrivait : « Le cathétérisme et le lavage

stomacal à jeun constituent, à notre avis, le procédé d’examen Le plus scientifique pour déceler une lésion organique stomacale. » (Presse Médicale, n° 37, 10 mai 1922.)

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quent, il y a rétention manifeste. Ainsi le diagnostic se trouve immédiatement fait, et du même coup le malade est momentanément soulagé.

Il n'est pas d’ailleurs sans intérêt d'examiner plus attentivement ce liquide, et de procéder à des recherches chimiques, cytologiques et bactériologiques, qui permettront peut-être de compléter le diagnostic et de découvrir la cause de la sténose.

L'examen chimique, bien entendu, ne se proposera pas d’apprécier les caractères et les propriétés de la sécrétion. Celle-ci, retenue dans l'estomac pendant plusieurs jours parfois, mélangée d'aliments et de boissons de quantité et de nature indéterminées, associée à tous les produits de fermentation et de putréfaction, est devenue méconnaissable. Mais, par contre, le taux de Pacidité, la part qui revient à l’acide chlorhydrique et aux acides organiques, la nature de ces derniers, la prédominance de l'acide acétique qui doit faire penser à l'hyperchlorhydrie ou à l’ulcus, ou au contraire de l'acide lactique, dont l’abondance est plus en faveur du cancer (voir p. 404),

Done. .., A— + | et comme déduction la valeur du coefficient HnreoU coefficient « (voir

p. #01) : tous ces renseignements sont du plus grand intérêt.

Il en est de même de la recherche chimique ou microscopique du sang plus ou moins altéré, et dont la présence peut ne pas être décelable au simple examen à l'œil nu : une constatation positive est évidemment en faveur d’une sténose par lésion pariétale, et plus particulièrement par ulcus ou cancer.

L'examen cytologique, étant donné l'abondance, la variété et l’altération des éléments, et surtout leur mélange avec les débris alimentaires, n’est généralement ici que d'un intérêt médiocre : rappelons cependant que l’on a pu trouver exceptionnellement; dans ces liquides de stase, de petites masses cancéreuses, et dont la présence impose naturellement le diagnostic.

Quant à l’examen bactériologique, nous en avons longuement parlé dans le chapitre des infections gastriques cavitaires par rétention : tout ce que nous avons dit là se rapporte par conséquent à la sténose. On y trouvera en parliculier les notions concernant le bacille innominé, et les opinions émises sur ses relations avec le cancer (voir p. 586).

2° Tubage à jeun. — Lorsqu'au moment de l'examen l'estomac paraît ne pas renfermer de liquide, ou n’en renfermer qu'une petite quantité, il est mieux de se réserver pour un tubage à jeun, que l’on pratique dans les conditions suivantes.

La veille du tubage, le repas du soir, léger, est composé des aliments solides ou liquides que paraît supporter plus facilement le malade (purée de pomme de terre, lait, etc.', el additionné d'une petite quantité de salade cuite, de carottes, de pruñeaux cuits ou de grains de raisins avec leurs peaux.

Le lendemain, donc 10 à 12 heures au moinsaprès l’ingestion, on recherche le clapotage, puis on pratique le tubage, en employant d'abord le simple siphon de Faucher. Si rien n’est retiré, surtout après constatation de clapotage, on s'adresse à l'aspiration, et au besoin au lavage avec un demi-litre à un litre d'eau, pour constater si celle-ci revient limpide, ou au contraire mélangée de suc gastrique et de débris alimentaires.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

En résumé, toutes les précautions pour assurer une bonne technique doivent être prises, puisque le résultat de ce tubage a une importance extrême, et que c’est lui qui pose définitivement le diagnostic.

Est-il positif, c’est-à-dire y a-t-il du liquide à jeun, en quantité notable (au-dessus de 50 centimètres cubes), et avec débris alimentaires reconnaissables à l'œil nu, ou au microscope ? I1y a donc eu rétention, et par conséquent

on peut considérer la sténose du pylore comme à peu près certaine, sauf les,

cas exceptionnels que nous signalerons plusloin.

D'ailleurs, cette épreuve peut être positive à des degrés variables, Si tous les aliments ingérés la veille paraissent avoir été retenus, on la considérera, bien entendu, comme plus probante que si l’on n’en trouve qu'une petite partie et difficilement reconnaissable. Dans ce dernier cas, c’est que la sténose est partielle ou n'existe pas. De nouveaux essais, répétés à quelques jours d'intervalle, permettront de se prononcer.

Au contraire, le résultat est-il négatif, et le tubage à jeun ne Re il rien des aliments de la veille, cette constatation a de même une importance extrême : on peut affirmer que, malgré les apparences cliniques, la sténose n'existe pas, ou qu'en tout cas elle est incomplète ou intermittente.’ C’est un cas à étudier de près, à traiter d'abord médicalement : ce n’est pas une sténose justifiant une intervention immédiate.

Il est inutile d'ajouter que le liquide retiré à jeun doit être soumis aux mêmes examens chimiques, cytologiques et bactériologiques que dans le cas précédent : ces examens offrent le même intérêt, et les mêmes réserves doivent être faites à leur sujet.

3° Tubage et recherches diverses après évacuation préalable du contenu. — .

Les deux modes de tubage précédents sont destinés surtout à confirmer ou à infirmer le diagnostic de sténose. Pour en déceler l’étiologie, il est utile que le tubage soit pratiqué de nouveau, et dans des conditions différentes. En effet, pour connaître les caractères de la sécrétion gastrique, et l’état anatomique de la muqueuse, un certain nombre de procédés existent, que

nous avons longuement étudiés, mais qui nécessitent une condition préala-

ble, la vacuité de l'estomac.

Cher les malades pour lesquels il paraît évident que le diagnostic de sténose ne peut être posé, cette condition est remplie d’une façon simple : on

fait les épreuves le matin à jeun, c’est-à-dire à un moment où l'estomac a

certainement vidé son contenu, comme on peut s’en assurer d’ailleurs par une aspiration préalable.

Au contraire, chez les sténosés, pour remplir cette condition, il faut nécessairement, quelque éloigné que soit le dernier repas, vider et laver l’estomac en employant autant d'eau et autant de lavages successifs qu'il est nécessaire, pour arriver à obtenir son nettoyage complet : plusieurs litres d’eau, plusieurs tubages répétés, matin et soir (pour ne pas fatiguer le malade à l'extrême par un tubage trop prolongé), sont souvent nécessaires.

Quand le résultat cherché est obtenu, on peut alors procéder à aux épreuves suivantes.

D'abord l'examen cytologique, après lavage à l'eau salée, dont nous avons vu l'intérêt, mais aussi Les limites (voir p. 411). La présence de globules rouges

LA

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permettra d'affirmer une lésion hémorragique (sous les réserves que nous avons faites, p. 496) ; l'abondance des polynucléaires, une inflammation ou

une lésion (gastrite, ulcus, cancer, étc.) des parois de l’estomac; enfin la découverte de cellules cancéreuses donnerait évidemment une certitude, mais à la condition que le diagnostic puisse en être nettement établi, ce qui nous paraît en général offrir des difficultés extrêmes pour un examen portant sur des éléments cellulaires isolés.

Puis la recherche de l'albumine suivant la technique de Salomon {voir p. #10), la présence de ce corps en quantité notable, dans des conditions d’investigation rigouréuse, paraissant être en faveur de cancer.

Enfin, l'examen de la sécrétion, obtenue après repas d’épreuve, examen qui pourra montrer : soit un suc gastrique normal, et faire penser à la possibilité d’une cause extra-gastrique ; soit de l’hÿperpepsie ou de l'hyperchlorhydrie, avec ulcus probable ; soit enfin de l’hypopepsie et la présence d'acide lactique, plus habituelles dans le cancer. Déductions, d’ailléurs, qui doivent être faites avec une grande prudence, et ne doivent être considérées que comme des arguments à confronter avec ceux de l’examen clinique et de la radioscopie.

Radioscopie. — Semblable aux moyens d'exploration que nous venons d'étudier, l'exploration radioscopique donne un certain nombre de renseignements communs à toutes les sténoses, quelle que soit leur étiologie.

Elle permet en outre des constatations spéciales suivant la cause de la sténose : ces dernières trouveront leur place dans l'étude des formes cliniques et du diagnostic.

D'après Barrét et Chaufour, on peut résumer actuellement ainsi nos connaissances sur les symptômes radioscopiques de la sténose organique du pylore chez l'adulte et chez le nourrisson (4).

Le prémier symptôme perçu est celui que donne la recherche d'un résidu laissé par le repas précédent : il concerne, par conséquent, la durée de l’évacualion. Dans les premiers temps de la sténose, c'est-à-dire dans la phase anatomique plutôt que clinique, il peut arriver que la durée d'évacuation ne soit pas prolongée, car la suractivité péristaltique tend à compenser le rétrécissement de l'orifice. Mais il ne tarde pas à survenir une période dans laquelle l'évacuation n’est normale que pour une grande partie du repas ingéré ; lorsque arrive la phase terminale, les dernières fractions du contenu gastrique sont retenues au delà des limites normales : la présence d’un résidu assez abondant sept à huit heures après un repas chez l'adulte, trois à quatre heures après une têtée chez un nourrisson, est un symptôme qui a déjà une certaine valeur. Son importance s'accroît au fur et à mesure que cette durée se prolonge. Il a une valeur pathognomonique lorsque la stase atteint des proportions très élevées et dévient permanente.

La lutte péristaltique est également un symptôme de grande valeur. Elle est caractérisée par des alternatives de crises d’effort, avec contractions intenses, d'amplitude anormale, et de phases de fatigue, la paroi devenant

(1) G. Barrer et H. Cuaurour, les sigriés radiologiques de la sténose et du spasme du pylore chez l’adulte et chez le nourrisson, Presse Médicale, 18 octobre 1922,

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

affaissée et immobile. Suivant le degré et l'ancienneté de la sténose, l'état de la musculature gastrique et la coexistence ou non de dilatation atonique, il y a une grande variabilité dans la fréquence, l'intensité et la durée des crises d'effort, aussi bien que dans la durée des phases de fatigue. D'une façon générale, au fur et à mesure que la sténose se prolonge, surtout si le rétrécissement est serré, les crises d'effort péristaltique deviennent plus faibles et plus rares.

Le mode ou régime d'évacuation offre aussi des particularités à noter. L'évacuation concorde avec le péristaltisme, le débit du pylore étant déterminé à la fois par le degré d'obstruction et par l'énergie de l'effort de la musculature gastrique. On peut jusqu’à un certain point apprécier le degré de rétrécissement par la manœuvre de l’évacualion provoquée, qui consiste à refouler et à comprimer le pôle inférieur de l'estomac, de manière à chasser son contenu vers le pylore.

Ajoutons enfin, comme quatrième symptôme de la sténose, la dilatation prépylorique, premier indice du fléchissement de la paroi, précédant la dilatation d'ensemble, On constate au niveau du bas-fond, dans la région qui précède le pylore, l’affaissement de la grande courbure, qui dessine une sorte de cuvette : cette dépression est rendue plus évidente par la rétraction de l’antre pylorique, qui forme un prolongement fusiforme. Cette dilatation localisée précède La dilalalion totale de l'estomac qui, lorsqu'elle est la conquence de la sténose, ne se montre que tardivement chez l'adulte : chez le nourrisson elle est plus précoce.

B. Symptômes particuliers des différentes sténoses pyloriques, et formes cliniques. — Telle est la symptomatologie générale des sténoses du pylore, dégagée des manifestations de leurs affections causales. En réalité les cas rencontrés en clinique sont généralement plus complexes. Aussi peut-il arriver que les symptômes qui ne lui appartiennent pas en propre dominent momentanément la scène, et que la sténose elle-même passe inaperçue.

Nous allons donc compléter ce tableau en passant en revue les différentes formes cliniques, mais en n'’indiquant d’ailleurs que les points essentiels, car les détails nécessaires se trouvent dans l'étude des affections causales, en particulier dans celles de l’ulcère, du cancer, de la syphilis gastrique, etc.

Ces formes cliniques des sténoses dérivent, comme nous venons de l'indiquer, de leurs affections causales, mais aussi de leur marche, de leur degré, de l’âge du sujet, enfin de l'apparition possible de complications.

Formes cliniques d’après l’affection causale. — Quand la cause est d'origine gastrique et pariétale, ce qui est le cas le plus habituel, les symptômes de la sténose sont généralement précédés, pendant une période plus ou moins longue, de ceux d'une autre gastropathie.

Est-ce une sténose par ulcère ? L'hyperchlorhydrie ancienne, avec brüûlures ou douleurs tardives, les vomissements acides, parfois les gastrorragies avec hématémèse ou melæna, l'apparition de ces phénomènes sous forme de crises, avec accalmies plus ou moins prolongées et plus ou moins complètes, ont révélé déjà ou fait soupçonner tout au moins l'existence d’un ulcus. Mais la durée de cette période prémonitoire est très variable. Elle peut

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manquer s'il s’agit d'un ulcus jusque-là latent, ou si sa localisation pylorique et sa marche rapide entraînent la slénose comme première complication précoce, par association des éléments spasmodique el organique. Le plus souvent cependant la sténose ne se montre que plusieurs années après le début apparent de l'ulcus, étant donné que dans cette affection l'élément cicatriciel pariétal ou périgastrique joue en général le rôle primordial. Pour la même raison, la sténose peut être très tardive, complication alors inattendue d’un ulcère qui ne faisait plus parler de lui, et qui paraissait définitivement guéri. En dehors de ces commémoratifs, la sténose ulcéreuse est caractérisée par le contraste entre la gravité des accidents locaux et la persistance d’un état général relativement bon, à moins bien entendu que des hémorragies, des complications suppurées, ou le retard apporté au diagnostic et la dénutrition qui en résulte n'entraînent un état d’anémie, d’amaigrissement et de cachexie, qui peut donner au malade le facies d’un cancéreux.

La radioscopie montre d’autre part les particularités inhérentes à l’ulcère, et que nous avons étudiées ailleurs (voir p. 528) : rappelons, à ce point de vue, les encoches et les diverticules, et aussi la constatation fréquente d’une hypersécrétion reconnue grâce à l'apparition d’une zone claire de liquide audessus de la zone plus opaque du repas bismuthé ou baryté qui vient d’être ingéré.

La période prémonitoire de la sténose cancéreuse est beaucoup plus courte, à moins que le cancer n'ait été précédé d’une gastrile hypopeptique simple, ou qu'il ne s'agisse, ce qui n’est pas rare, d’un cancer greffé sur un ulcère ancien, d'un ulcéro-cancer. Mais il arrive, plus souvent que dans la forme précédente, que la sténose apparait ici comme le premier symplôme alarmant. Ce sont le retard d'évacuation, les vomissements douloureux ou non qui attirent l'attention sur la gastropathie, et c'est en cherchant la cause de la sténose que cliniquement ou radiologiquement le cancer est reconnu. Quoi qu il en soit, en dehors des symptômes fournis par la palpation, la radioscopie et les analyses du contenu gastrique, l'atteinte de l'état général (anémie, asthénie, anorexie), plus profonde que ne le justifie la sténose elle-même, est une des caractéristiques de cette forme. Ajoutons-y la présence habituelle des hémorragies occultes révélées par l'examen des fèces (voir p. 414), et la persistance des douleurs, généralement plus tenaces et plus difficiles à calmer que celles de l'ulcère.

Enfin, comme nous l'avons vu à propos de l’ulcère, la radioscopie non seulement révèle la sténose, mais peut en outre mettre en évidence des lésions dont l’image oriente dans le sens de cancer (lacune).

La sténose syphililique peut simuler absolument les sténoses de l’ulcère ou du cancer, avec hémorragie et cachexie : nous avons déjà insisté sur ce fait. Mais en dehors des commémoratifs, des signes concomitants de syphilis tertiaire des autres viscères ou des téguments, on peut constater une évolution particulièrement insidieuse de l'affection, une mobilité et une indolence de la tumeur, contrastant avec son volume parfois considérable. Ajoutons-Yy l’absence possible d’hémorragies occultes, et le résultat du séro-diagnostic, sans exagérer l'importance de cette épreuve, même positive, puisque syphilis et cancer ou ulcus peuvent coexister.

Nous n'’insisterons pas sur les caractères cliniques des sténoses pariétales d’autres origines, étant donné leur rareté, sténose tuberculeuse, sténosé par tümeur bénigne. sténose hypertrophique du pylore de l'adulte; sténose par limite plastique. Tout au plus pourrait-on en soupçonner parfois la nature, en particulier pour les trois dernières, en se basant sur la lenteur d'é votatio de la tumeur, sans atteinte profonde de l’état général. Mais c'est dans l'examen de la tumeur après ablation, et souvent par lé microscope seul, que l'on arrive dans ces cas à préciser la cause réelle de la sténose. Quant à là sténose hypertrophique du nourrisson, nous en parlerons plus loin.

Les sténoses cavilaires, d’ailleurs exceptionnelles, sont caractérisées pat leur début brusque, les commémioratifs parfois, enfin le résultat dé la radioscopie qui peut déceler l'obstacle, calcul où corps étranger.

Quant aux sténoses extrinsèques, le plus souvent d’origine vésiculaire, elles sont précédées et accompagnées dé symptômes hépatiques, êt l'examen de l'estomac montre souvent son intégrité relative, en dehors bien éntendu des signes de la rétention même. Le suc gastrique peut être normal, les hémorravies absentes. La radioscopie ne révèle aucune lésion dés paroïs, mais par contre la fixité du pylore et son adhérence aux organes voisins.

Formes cliniques d’après la marche. — D'après sa marche aiguë ou lente, la sténose revêt deux aspects particuliers.

La sténose à marche lente, forme la plus habituelle, est celle dans laquelle l’orifice s’oblitère peu à peu, de telle sorte que la sténose complète met plu-. sieurs semaines ou plusieurs mois à se constituer. Il en résulte que l'estomac se laisse en général distendre, à moins de périgastrite ou d’envahissement étendu des parois. Ainsi se réalise le type des sténoses avec dilatation parfois énorme, vomissements rares, indolence relative, type qui, comme nous l'avons vu, prête aisément aux erreurs de diagnostic.

Au contraire, quand la cause, pariétale, cavitaire ou extrinsèque, apparaît brusquement, ou a un développement rapide, la sténose est à marche aiquë ou subaiguë, et l'estomac, troublé brusquement dans son fonctionnement normal, manifeste son intolérance par l'énergie des contractions, la netteté du péristaltisme, l'intensité des douleurs et la fréquence des vomissements.

Formes cliniques d’après le degré. — Nous avons eu déjà l’occasion de préciser que la sténose peut être incomplète, n’entraînant qu’une oblitération partielle et intermittente : quoique l'obstacle existe toujours, il y à cépendant des périodes d'accalmie, par exemple par le fait d’un régime plus approprié ou d’une thérapeutique bien conduite, de telle sorte que les sÿmptomes cliniques disparaissent momentanément. Mais cette accäalmie est trompeuse, car la radioscopie et le tubage montrent en général qué la rétention partielle persiste. et par conséquent que la menace n’est pas écartée.

D'autre part, brusquement dans la forme aiguë, ou succédant le plus souvent à la précédente dans la forme lente, apparaît la sfénose très $errée où même complèle. C'est celle qui entraîne fatalement le rejet dés âlimerits par vomissements fréquents ou espacés, un amaigrissement ét une Cachexie rapides, et pour laquelle la clinique, la radioscopie et le tabage révèlent Ics grands signes pathognomoniques que nous avons étudiés.

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Formes cliniques d’après l’âge. — Complication fréquente des vieux ulcères ou conséquence naturelle du cancer du pylore, la sténose a sa plus grande fréquence entre 40 et 60 ans. Mais elle n’est pas rare avant et surtout

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Fig. 47. — Sténose hypertrophique du nourrisson (d'après FREDET).

A, coupe longitudinale: B, coupe transversale ; C, aspect extérieur de l'estomac.

après cette période. C’est la forme habituelle que nous avons décrite : la sténose du pylore de l'adulte et du vieillard.

A côté d’elle existe une fornre tout à fait différente, à laquelle nous avons fait allusion plusieurs fois déjà, la sténose du pylore par hypertrophie muscu-

Le Norr et AGASSE-LAFONT,.

laire chez le nourrisson. Nous allons rassembler ici et résumer les principales données cliniques qui concernent cette affection, dont la connaissance el le diagnostic précis et précoce sont du plus grand intérêt.

L'affection peut se montrer chez des nourrissons ayant à leur naissance l'aspect d'enfants normaux et bien venus, mais fréquemment elle est associée à d'autres malformations, et parfois à l'hérédo-syphilis (Marfan) (1). Dans sa statistique personnelle, P. Fredet (2) l'a rencontrée beaucoup plus fréquemment chez les garçons que chez les filles (10 cas sur 11); noi contre Tyrrell, Gray et G. R. Pirie (3) ont constaté une fréquence à peu près égale dans l’un. et l’autre sexe. En tout cas les races anglo-saxonnes paraissent plus prédisposées que les races latines.

Elle consiste, anatomiquement, en une malformation congénitale, caractérisée par l'hypertrophie des deux couches musculaires du pylore, de la circulaire en particulier : il en résulte une véritable tumeur, ayant habituellement la forme et les dimensions d’une olive, d'une rigidité et d'une dureté remarquables. Exceptionnellement il peut y avoir atrésie sans hypertrophie ou même imperforation complète.

L'obstacle s'explique donc par ce fait que les aliments doivent franchir un canal long, à parois inexlensibles, obstrué en outre par les plis d'une muqueuse exubérante. D'ailleurs la sténose est de degré variable : tantôt serrée et déterminant des accidents précoces, graves ; tantôt lâche, permettant une alimentation restreinte, compatible par conséquent avec la vie, mais entrainantla nécessité de réduire l'alimentation, et par suite une insuffisance de développement. |

D'autre part un élément spasmodique peut s'y surajouter, d'importance variable suivant le cas.

Les manifestations cliniques de la sténose du nourrisson ne sé montrent pas immédiatement après la naissance, mais en général 10 à 15 jours, parfois 3 à 5 semaines plus lard.

Elles présentent d'ordinaire les deux phases que l’on trouve souvent dans l'évolution de la sténose de l'adulte. D'abord une période de vomissements fréquents, à chaque tétée, se produisant avec une telle force qu’on les a qualifiés d'explosifs. Leur abondance est modérée, quoiqu'ils soient cependant plus importants que la tétée, car il s'y ajoute de la salive et la sécrétion gastrique non résorbée. Ils ne sont jamais bilieux. Puis vient la période de dilatation de l'estomac, avec accumulation des tétées, vomissements plus rares (2 à 3 par jour) mais dont le volume peut être relativement énorme.

À ces vomissements, déjà très caractéristiques, s'ajoutent d'autres symptômes fonctionnels et généraux : l'oligurie et la constipation, avec déperdition rapide du poids et hypothermie.

Comme signes physiques, G. Grulee et Dean Lewis insistent sur l'impor-

(1) Marrax, Le rétrécissement congénital du pylore. Le Nourrisson, Paris, mai 1919,

(2) P. Freper, La sténose du pylore par hypertrophie musculaire chez les nourrissons. Soctélé de Chirurgie de Paris, 6 avril 1921, et La Médecine, octobre 1921.

3) H. TyrRELL, Gray et G. R,. Piritg, La sténose hypertrophique congénitale du pylore. The Lancet, 20 septembre 1919.

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tance du péristaltisme gastrique, qui peut être très accusé (1). En outre, on perçoit souvent une tumeur, symptôme auquel certains auteurs atlachent une grande importance (Emmet Holt) (2), que d’autres considèrent au contraire comme tardif, variable, et trompeur.

La radioscopie, PANNES avec les précautions nécessaires, confirme le diagnostic. Le tubage peut également être utilisé.

Par ces différents moyens d'exploration, on évite de faire des erreurs de diagnostic et de confondre cette affection avec la régurgitation œsophagienne et la ruminalion ou mérycisme, de même qu'avec les vomissements habituels sans sténose et dus souvent à l’aérophagie.

Compatible avec la vie, comme nous l'avons vu, dans sa forme légère, la sténose du nourrisson, dans sa forme serrée, aboulit rapidement, si elle est abandonnée à elle-même, à l'hypothermie et à la mort.

Elle peut en outre, comme Marfan et Baudouin en ont rapporté un exemple, se compliquer d'accidents nerveux avec contractures généralisées tétaniformes, dues à des altérations toxiques du foie et du cerveau (3).

Aussi convient il, quand le diagnostic est posé, et si le traitement médical

échoue, de s'adresser, sans tarder, à lintervention chirurgicale (gastro-entérostomie, pylorotomie). Veau et. Fredet insistent sur la nécessité de ne pas enlever trop tôt les fils, et de les laisser en place jusqu'au 18° ou 20° jour chez les nourrissons, dont la paroi se réunit très difficilement : sans cette précaution, on risque une éventration secondaire (4).

Formes cliniques d’après l’évolution et les complications. — La forme progressive de la sténose du pylore est la plus habituelle, quand Faffection n'est pas ou est insuffisamment traitée. L’aggravation, lente ou rapide, est due, dans ce cas, soit à la progression même de la sténose, qui finit par rendre toute alimentation impossible, soit, avec une sténose qui reste incomplète, à la marche même de la maladie causale, qui entraine la mort, par cachexie ou par le fait de quelque complication.

Cependant une sténose incomplète peut devenir chronique et s'arrêter dans son évolution, si la lésion initiale ne se modifie pas. Il en est ainsi parfois par exemple de la sténose extrinsèque par brides ou adhérences, de la sténose par cicatrisation d’ulcère, et de la forme bénigne de la sténose hypertrophique du nourrisson. Il arrive alors qu’une diététique sévère, des moyens médicamenteux ou mécaniques appropriés, en facilitant l'évacuation gastrique, permettent une alimentation et une assimilation suffisantes pour que le malade reste en équilibre et ne succombe pas à la cachexie.

(1) G. Gruzez et Dean Lewis, Diagnostic et traitement de la sténose congénitale du pylore. Arch. de médecine des enfants, février 1917.

(2) Emmer Horr, Sténose hypertrophique du pylore chez les nourrissons. The Journal of the American med. assoc., 26 mars 1917.

(3) Marran et Baupoui, le Nourrisson, janvier 1913.

(4) Voir encore sur ce sujet, parmi les nombreuses publications récentes :

GoparD, Gaz. des Hôp., oct. 1921. — Apert et Bicor, Un cas d’'hypertrophie du pylore, avec accalmie trattresse. Soc. de Pédiatrie, 20 déc. 1921. — J. THomsow, La pathogénie de Phypertr. congén. du pylore. The Brit. Med. Journ., 26 nov. 1921. — B. Wegizz-HazLé et WeissMAN-NETTER, Presse Méd., n° 17, 1922. — Arary, Thèse Paris, 192]. — P£nu, Six observalions inédites de sténose pyl. des nourrissons. Soc. Méd Hôp., 4 février 1921. — A Moucxer, Soc. de Chir., 23 nov. 1821. VEAU,.id., 23 nov. 1921, etc.

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

Il peut y avoir, exceptionnellement d'ailleurs, une guérison par Île fait du seul traitement médical, ou même spontanée. Elle se produit dans les ulcères en activité, lorsque la sténose est la conséquence de poussées inflammatoires avec association d’un élément spasmodique: on conçoit que, dans ce cas, la cicatrisation de l'ulcère supprime parfois la sténose. Il peut en être de même dans le cas d'ulcération ou de lésion sclérogommeuse syphilitique, lorsque l'étiologie est reconnue et le traitement appliqué. Parfois même il arrive que la perméabilité soit rétablie, sans intérvention chirurgicale, par l’aggravation du processus ulcéreux, soit au niveau du pylore, soit en un point quelconque de l'estomac, par formation d'une fistule gastro-intestinale. |

Mais la guérison, quand elle se produit, est presque toujours la conséquence de l'intervention chirurgicale, qui supprime l'obstacle, ou y supplée par une bouche artificielle: la guérison alors peut être momeéntanée ou définitive. Si l'obstacle est enlevé en totalité (bride, tumeur limitée, etc.), ou s’il est arrêté dans son évolution et qu'une gastro-entérostomie Soit pratiquée, la guérison peut persister. Au contraire, l'amélioration nest que passagère, si l’on est en présence d’une lésion à évolution progressive que l’on ne peut extirper.

Les sténoses du pylore compliquées s'accompagnent de manifestations qui viennent en modifier la marche et en rapprocher la terminaison fatale.

Tantôt il s’agit de complications qui dérivent de l'affection causale, c'est- . à-dire hémorragies, perforation, abcès sous-phréniques, qui font partie de l'histoire clinique de l’ulcère ou du cancer gastrique ; ou encore: anémie pernicieuse, inflammations pulmonaires, phlegmatia alba dolens, qui appartiennent plus particulièrement au cancer. :

Tantôt au contraire les complications paraissent être, au moins partiellement, le fait de la sténose même : les plus importantes de ces dernières sont la tétanie et le coma dyspeplique. On en trouvera l'étude dans le chapitre qui traite des complications nerveuses survenant au cours des gastropathies (p. 738 et p. 739). |

Diagnostic.

Le diagnostic de ce syndrome se fait en deux étapes : y a-t-il sténose du pylore? quelle en est la cause ?

1° Y'a-t:il sténose du pylore? — La réalité ou l'absence de sténose du pylore sont faciles en général à affirmer, si l’on a bien présente à l’esprit la définition que nous en avons donnée, et qui repose sur ces deux notions capitales : rétrécissement de l’orifice et rétention du contenu. Yomissements répétés, le plus souvent douloureux, avec constatation d DRE de la veille; clapotage à jeun et péristaltisme : extraction, après 8 à 12 heures de leur ingestion, de débris alimentaires reconnaissables ; constatation radioscopique, à jeun, d’une quantité notable de liquide de stase, et rétention du repas opaque plusieurs heures au delà de la limite

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d'évacuation normale: tels sont les signes presque pathognomoniques de la sténose, et qui sont d’ailleurs généralement associés chez un même malade, au point d'entraîner une quasi-certitude.

Toute erreur est-elle cependant impossible? Non certes, et elle peut se produire dans les deux sens : on peut croire à une sténose qui n’existe pas, ou méconnaître une sténose réelle.

Fau$ses sténoses. — Le diagnostic erroné de sténose s'explique généralement par ce fait, que l’un des signes qui se présente paraît caractéristique au point que la recherche des autres est à tort négligée.

Sans songer à les passer toutes en revue, envisageons les principales de ces eTICUTS.

Certains malades ont des vomissements douloureux et répétés, contenant parfois des aliments de la veille, alors cependant que leur pylore est perméable.

Le fait se produit d'abord dans l’indigestion simple, caractérisée précisément par une rétention accidentelle des aliments dans l'estomac, et généralement ensuite par leur expulsion tardive au dehors. Mais, dans ce cas, l'erreur ne résiste guère à un examen attentif : la soudaineté des accidents, la nature du repas ingéré, la composition du vomissement, l’accalmie qui suit l'évacuation de l’estomac ne permettent guère de s’y tromper. Les épreuves de contrôle, tubage à jeun après repas déterminé, radioscopie, seraient négatives.

Plus trompeurs sont les cas dans lesquels les vomissements douloureux se répètent ou surviennent par crises : les périodes aiguës de l’évolution d’un ulcus (1), les crises de lithiase biliaire, les vomissements incoercibles de la grossesse, les crises gastriques du labes sont assez souvent considérés comme des cas de sténose à évolution aiguë, et il arrive même que cette erreur entraîne une intervention chirurgicale hâtive et injustifiée. En réalité d’ailleurs, même dans ces cas, l'erreur est évitable, et il suffit pour cela de ne pas confondre intolérance gastrique et rétention. Le vomissement, douloureux ou non, de l’ulcère, de la grossesse, du tabes, de la colique hépatique prouve que l'estomac, particulièrement irritable, ne peut pas tolérer la présence des aliments, ou que des phénomènes purement spasmodiques oblitèrent momentanément le pylore. Mais rien ne permet d'affirmer, quelle que soil la fréquence des vomissements, que le pylore est sténosé réellement dans le sens que nous avons donné à ce mot (voir la note, p. 628) : or c’est évidemment cette sténose seule qui justifie l'opération. Si donc on évite de poser des déductions hâtives, et si l’on recherche les signes pathognomoniques de la rétention, en s'adressant au tubage ou à la radioscopie, on ne les trouve pas. L'attention est ainsi mise en éveil, et un examen plus minutieux permet de reconnaître qu'il s’agit, soit d’un ulcus sans sténose, soit des vomissements nerveux d’une lithiase, d'une grossesse ou d’un tabes, dont les autres symptômes avaient passé inaperçus. |

Mais ce n’est pas tout. Et ceux-là mêmes des symptômes que nous avons considérés comme pathognomoniques, la rétention constatée par vomisse-

(1) Rappelons en particulier la forme clinique d'ulcus à vomissements incoercibles sans sténose, que l’un de nous a récemment décrite (voir p. 536).

Le Noir et AGASSE-LAFONT.

ment d'aliments de la veille, le clapotage à jeun, le tubage ou la radioscopie positives, de même que le péristaltisme peuvent se montrer avec un pylore perméable : faits qu'il faut bien connaître, puisque de la reponse donnée dépend peut-être la vie du malade, si l’on se décide, à tort ou à raison, pour l'intervention chirurgicale ou pour l'abstention.

La rétention des aliments, affirmée par la constatation de vomissements alimentaires tardifs ou par le résultat positif d'un tubage 8 à 12° heures après un repas, peut exister, sans sténose pylorique, dans quatre cas différents.

D'abord, comme nous l'avons vu, dans l’indigestion. Mais dans ce cas nous avons montré que ce qui permet de la différencier, c'est qu'elle est accidentelle, que l’on ne trouve rien de semblable dans le passé, et me les épreuves ultérieures ne la confirment pas.

En deuxième lieu, on la constate également, tout à fait exceptionnellement d'ailleurs, chez certains sujets présentant une grande dilatation atonique de l'estomac. Mais ici la rétention n’est que partielle, et le plus souvent intermittente. Et d'autre part, la radioscopie en donne l'explication, en précisant le degré extrême de ptose, de dilatation, d’atonie et d'insuffisance de motricité des parois.

De la troisième cause, peut-être la plus trompeuse, nous n’aurons pas à parler longuement, puisqu'elle a été étudiée dans les affections de l’œsophage, et que d’ailleurs nous y avons fait allusion déjà dans la première partie, à propos du tubage à jeun de l'estomac : nous voulons parler des rétrécissements de l’æœsophage, avec dilatation sus-jacente, c’est-à-dire des cas dans lesquels une sténose æsophagienne ou du cardia simule une sténose du pylore: Même possibilité de vomissements avec aliments de la veille, conservés dans une poche qui peut avoir une capacité d'un litre et au delà, même résultat du tubage à jeun, qui ramène des aliments de repas précédents: Mais constatation d'aliments non digérés et présentant parfois une intégrité parfaite, absence de clapotage gastrique à jeun, et surtout révélation radioscopique, qui donne la clef de l'énigme, en montrant simultanément : la perméabilité du pylore et la lésion de l’æœsophage.

Restent enfin les obstacles au transit normal des aliments siégeant, soit au niveau del’estomac même, mais en decà du pylore, soit au delà du pylore, en un point plus ou moins éloigné de l'intestin.

Au premier groupe appartiennent les s{énoses médio-gastriques constituant. l'estomac biloculaire, et les affections qui entraînent les mêmes conséquences, sans lésion même des parois (spasmes médio gastriques, compression par tumeur de voisinage, par constriction, etc.). Cette question fait l'objet d'une étüde spéciale, où nous indiquerons les difficultés et les moyens de diagnostic (voir p. 653).

Dans le deuxième groupe nous trouvons toutes les causes de sténose ou d'oblitération intestinale. Tantôt le siège en est duodénal (ulcère, cancer, bride), et si voisin du pylore, que la symptomatologie est presque identique, et que le diagnostic ne peut être fait que par certains caractères de la radioscopie. Si l'obstacle est plus bas, au-dessous de l’ampoule de Vater, un fait tout à fait caractéristique permet de le reconnaître, c’est la présence de

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bile dans les matières vomies ou dans le liquide extrait par tubage (1). Enfin la sténose ou l'obstruction de siège plus éloigné fera sa preuve par l'odeur fécaloïde du vomissement, et aussi par le résultat de l'examen radioscopique,

Quant au clapotage à jeun sans sténose, il peut être d’origine gastrique ou intestinale. IL en est d’ailleurs de même du péristaltisme, Lorsque c’est l'estomac qui est en jeu, ou bien l’on est en présence de l’un de ces cas de grande dilatation atonique avec rétention, dont nous avons déjà parlé, ou bien d’une hypersécrétion à jeun, mais qui n’est que peu abondante (10 à 50 cc.), ne s'accompagne pas de vomissements, ne montre pas de débris alimentaires, et coïncide avec une évacuation, normale ou peu retardée, du repas opaque, constatée radioscopiquement. |

Ajoutons enfin que l’hypersécrétion continue entraînant la présence, le matin à jeun, d'une grande quantité de sécrétion gastrique, sans sténose (maladie de Reichmann) constitue un syndrome dont nombre d'auteurs nient l'existence réelle. De toute façon, il ne serait qu’exceptionnel, et le diagnostic avec la sténose organique pourrait être fait en se basant sur l'absence, dans le liquide retiré à jeun, de débris alimentaires.

Sténose du pylore et pylorospasme. — Le pylorospasme — comme d’ailleurs les autres localisations de spasmes gastriques (cardiospasme ou spasme du cardia, gastrospasme ou spasme du corps de l'estomac) — peut se montrer, soit comme symptôme surajouté à une sténose organique, soit indépendamment de tout rétrécissement permanent de cet orifice.

On peut dire qu’à toute sténose organique s'associe le pylorospasme d'une façon plus ou moins intermittente, à tel ou tel moment de son évolution. Mais il n'y a pas là de cause d'erreur au point de vue du diagnostic même de l'existence d’une sténose, puisque celle-ci est réelle et préexistante. Tout au plus le spasme pourrait-il intervenir pour faire croire, au cours des différents examens, radioscopiques en particulier, à une sténose plus serrée qu'elle ne l’ést en réalité.

Par contre l'erreur est plus grave, en particulier par les déductions thérapeutiques qu'elle entraine, quand le simple pylorospasme est confondu avec la sténose, c’est-à-dire, pour employer une opposition de termes souvent utilisée, quand une sténose spasmodique est prise à tort pour une sténose organique. |

Or, la possibilité de cette erreur est fréquente, pour un observateur non prévenu, car le pylorospasme est un symptôme très souvent rencontré. Il peut compliquer, en effet, non seulement la sténose du pylore, mais la plupart des autres gastropathies, gastrites aiguës, gastrites chroniques, en particulier de type hyperchlorhydrique ou hyperpeptique, ulcère juxta-pylorique (Soupault et Hartmann, Hayem), dilatation atonique, etc. Les différentes affections abdominales douloureuses ou inflammatoires, lithiase biliaire, appendicite, annexite, entéro-colite, les intoxications par le tabac, l'alcool ou le plomb, l’urémie, la maladie de Basedow, les affections nerveuses cen-

(1) Ces sténoses sous-valériennes du duodénum, sous leur forme aiguë ou chronique, ont été particulièrement étudiées depuis quelques années : on trouvera sur la forme chronique une revue d'ensemble très complète, de Duvaz et GATELLIER, dans les Archives de l'appareil digestif, t. XI, n° 3, 1921.

LE Norr et AGASSE-LAFONT,

trales ou périphériques, névralgies, tabes, etc. : ce sont là encore de nombreuses causes dont le pylorospasme peut être tributaire,

Mais si la confusion est possible au premier abord entre le spasme simple et la sténose réelle, un examen attentif permet aisément de l'éviter.

Quand il y a uniquement pylorospasme, les symptômes sont essentiellement variables d’un jour à l’autre, et parfois même d’un moment à l’autre, que l’on fasse appel à l'examen clinique, au tubage ou à la radiologie. Tel malade présente brusquement une intolérance gastrique absolue, et rejette immédiatement les aliments qu’il a pris, ou a un vomissement abondant avec aliments de la veille, de telle sorte que l’on peut penser tout d’abord à une sténose serrée, mais ces accidents cèdent au repos, au régime, aux antbispasmodiques (belladone, atropine) ou même s'arrêtent spontanément, de telle sorte que les jours suivants le tubage à jeun ou l'exploration radioscopique montrent la vacuité complète de l'estomac et la perméabilité du pylore. ;

En ce qui concerne spécialement le diagnostic radiologique, bien que l’accord ne soit pas fait sur tous les points, voici, d’après les travaux les plus . récents, comment le diagnostic en général peut être fait (1).

Les conditions et la conduite de l'examen ont ici une particulière importance.

Il ne suffit pas de mesurer Ja durée de l'évacuation ; il faut én voir le mécanisme par des examens successifs et rapprochés C'est une notion Sur laquelle nous avons insisté à différentes reprises à propos des examens radiologiques : comme les examens cliniques ils nécessitent la recherche et la confrontation de plusieurs symptômes, car, malgré les espoirs qu'on avait pu avoir tout d'abord, pas plus en radiologie qu'en clinique, on ne rencontre. souvent de symptôme vraiment pathognomonique, qui puisse à lui seul imposer un diagnostic.

On doit aussi, quand l'examen est destiné à rechercher un pylorospasme, tenir compte de la nature du repas opaque ingéré : F. Ramond, Jacquelin et Borrien font remarquer que le carbonate de bismuth a une action sédative ct antispasmodique qui peut faire disparaître ce spasme, alors qu’on le retrouvera plus aisément si l'on emploie le sous-nitrate de bismuth ou le repas baryté.

Enfin, il convient de connaître la valeur exacte de l'épreuve de l'atropine, proposée par Mathieu et Cerf pour différencier le spasme de la sténose organique. Cette épreuve, qui consiste à injecter un milligramme de sulfate neutre d’atropine la veille et le matin de l'examen radiologique, supprime en général le spasme, tandis qu'elle est, bien entendu, sans action sur {la sténose organique. Mais elle n'a qu’une valeur limitée, si le résultat ést négatif, car beaucoup de spasmes résistent à son action.

La durée de l'évacuation, quand il y à pylorospasme pur. peut être normale, raccourcie où prolongée. Mais elle n’a pas, ou a seulement à titre accidentel, les prolongalions excessives des sténoses organiques.

On ne constate pas non plus de lutte péristaltique avec phases alter-

(1) F. Ramon, Ch. Jacquerin et BOoRRIEN, les Spasmes gastriques. Presse Médicale, 29 juillet 1921. — G. Barrer et H. Craurour, loc. cil., p. 637.

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nées d'effort et de fatigue : les contractions d'ailleurs sont souvent courtes, faibles, et restent parfois stationnaires, la paroi se figeant en état de contracture.

Le mode d'évacuation est caractéristique : tant que dure le spasme, suppression totale de l'évacuation et insuccès de la manœuvre dite d’évacuation provoquée ; au contraire, évacuation facile et rapide dès que cède le spasme.

Enfin on ne relève pas l’image si caractéristique de la dilatation prépylorique.

Lorsqu'il y a association de pylorospasme et de sténose organique, le tableau radiologique est complexe, mais des examens attentifs et répétés permettent, en général, de juger de la part réelle qui doit être attribuée à l’un et à l’autre de ces syndromes.

Méconnaissance d’une sténose réelle. — L'erreur inverse est plus difficilement explicable, surtout quand il s’agit d’une sténose complète, permanente et serrée. Que les aliments soient rejetés au dehors ou retenus dans l’estomac,on ne conçoit guère que la suppression totale ou presque totale du transit gastro-intestinal puisse être méconnue longtemps.

Le fait se produit souvent cependant, et, ce qui peut paraître paradoxal, surtout pour des sténoses très serrées, avec énorme rétention.

Il n’est pas rare en effet d’être mis en présence de malades ayant un abdomen très ballonné, un clapotage très'étendu, de leur retirer par la sonde un ou plusieurs litres de bouillie alimentaire, et d'apprendre qu'ils ont été examinés à différentes reprises, récemment même, et que le diagnostic n’a pas été fait. C’est que ces malades sont arrivés à cette phase de dilatation et d’atonie extrême, dans laquelle les vomissements peuvent devenir espacés et rares au point qu'ils n'y prêtent plus attention, qu'ils oublient de les signaler, et qu'ils ont l'illusion de conserver et de digérer leurs repas. Le diagnostic d’ascite est parfois porté (1).

Mais pour peu qu'on les examine avec quelque soin, que l'on constate le ballonnement, le péristaltisme et le clapotage, on est vite mis sur la voie du diagnostic : le tubage et la radioscopie le confirment aisément.

Plus facile est une erreur de ce genre chez le nourrisson. Pour l’éviter, il faut avoir bien présente à l'esprit la possibilité d'une sténose hypertrophique du pylore chez tout nourrisson qui présente des vomissements répétés et de l’athrepsie, |

1° Quelle en est la cause? — La sténose reconnue, il convient d'en préciser la cause. Cette deuxième étape n'est pas toujours facile à franchir. On en trouve les moyens dans les notions que nous avons données au sujet de l’étiologie et des formes cliniques des sténoses. Souvent le diagnostic d’ulcère, de cancer, de sténose extrinsèque par brides ou par adhérences est posé cliniquement, ou révélé au cours de l'acte opératoire.

Mais il est des cas pour lesquels il est impossible de se prononcer avant - l'opération, et de savoir s'il s’agit d'un ulcère, d’un cancer, d'un ulcére cancérisé, de syphilis ou de sténose extra-gastrique.

(1) Hayem, Académie de médecine, 10 octobre 1922.

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PATES même l'opération laisse après elle la même incertitude, quand elle consiste en une simple gastro-entérostomie palliative et que le pylore n’est pas excisé. Certains malades, chez qui des chirurgiens avaient cru reconnaître un cancer inextirpable, et qu'ils avaient traité par gastro-entérostomie simple en portant un pronostic fatal et à brève échéance, sont restés guéris pendant de longues années, faisant ainsi la preuve de la nature bénigne de leur affection.

Dans ces cas de doute, on ne saurait trop conseiller de faire, au cours de l'opération, l’ablation d'une petite partie de la tumeur ou d'un ganglion, en vue d’un examen histologique; et, d'autre part, de poursuivre une enquête très serrée (séro-réaction, traitement d'épreuve) pour voir si la syphilis n'est pas en jeu.

Traitement.

En présence d’une sténose du pylore, quel traitement convient-1l d’appliquer ?

La diversité des cas cliniques impose la nécessité de savoir choisir entre plusieurs lignes de conduite. Mais il est aisé de les grouper, en envisageant les deux principales circonstances que voici. Tantôt on fait le diagnostic de sténose incomplète ou intermittente, tantôt au contraire de sténose permanente et serrée. Le traitement, nous allons le voir, diffère dans ces deux cas.

Sténose incomplète, partielle ou intermittente. — Dans ce premier groupe, il s’agit de malades chez qui la sténose, dûment établie par l'examen clinique avec confirmation fournie par la radioscopie et le tubage, n'est cependant qu'une sténose partielle. L'oblitération n’est pas totale, puisqu'on constate qu'une partie du repas opaque a passé, après 6 à 12 heures, dans l'intestin, et puisque d'autre part le tubage à jeun ne ramène qu'une partie, souvent minime, du repas ingéré. D'autre part, la sténose n’est pas permanente, ou du moins elle est variable dans ses conséquences cliniques, puisqu'à certains jours, ou pour certains aliments, la rétention n'existe pas.

Dans ce cas, en général, le péril n’est pas imminent, et par suite il est logique de faire d’abord l'épreuve du traitement médical. On peut se demander si l'élément spasmodique réflexe, ayant son point de départ dans une lésion plus ou moins éloignée du pylore, ne joue pas le rôle principal. D'autre part, la sténose peut être due à une lésion pylorique en activité, et s’atténuer ou disparaître par la cicatrisation de cette lésion. Le malade sera donc mis au repos absolu, à la diète hydrique ou lactée, aux antispasmodiques (atropine, belladone, etc.), et, si la syphilis peut être soupçonnée, recevra un traitement spécifique.

L'évolution dessymptômes, Le résultat obtenu après quelques jours ou quelques semaines montrent si l’on doit persévérer dans cette thérapeutique médicale, ou songer à l'intervention.

Convient-il de traiter ainsi, c'est-à-dire d’abord médicalement, tous les

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malades chez qui la sténose n'est pas totale? Non certes, et nous avons quelques exceptions à signaler.

C'est d'abord lorsqu'on a des raisons de soupçonner un néoplasme. Dans ce cas, évidemment, ce qui domine le pronostic, ce n'est pas la sténose, mais la tumeur dont il faut redouter l'extension. Par conséquent, même en l'absence de signes de certitude, la coexistence d'une sténose indubitable, quoique encore incomplète, et la menace d’un cancer sont deux arguments qui s'ajoutent l’un à l’autre pour imposer l'opération.

Il en est de même dans le cas d'ulcère chronique et récidivant, déjà traité médicalement sans succès. Nous avons longuement étudié ailleurs la thérapeutique de l’ulcère, ses variations suivant l'évolution, et montré que, s'il est sans doute excessif de vouloir opérer tout ulcère, il est logique au contraire de confier au chirurgien les cas qui résistent au traitement médical. Par conséquent, lorsqu'un début de sténose apparaît au cours d'un ulcère récidivant, il y a là un argument nouveau pour ne pas relarder plus longtemps l'opération.

Lorsqu'on soupçonnne une cause extra-gastrique par compression, brides ou adhérences, on ne peut guère attendre un succès d’un traitement autre que le traitement chirurgical.

Il en est en général de même de la sténose hypertrophique du nourrisson. Sans doute dans les formes légères une diététique bien conduite peut atténuer les symptômes, arrêter les vomissements, et assurer le développement. Mais on risque de ne pouvoir donner qu'une alimentation restreinte, d’où insuffisance de développement. Aussi le plus souvent l'intervention chirurgicale est-elle indiquée.

Cependant, dans ces différentes circonstances, avant de tenter l'intervention chirurgicale, on pourrait encore se demander si la sténose ne relève pas, dans le cas particulier, de la méthode des dilatations par le procédé d'Einhorn (4). Appliquée à l'adulte, et même au nourrisson, cette méthode a pu donner des succès durables entre des mains très exercées. Maïs la technique en est délicate. Et d'autre part il convient que le rétrécissement soit modéré, et que l’on ait la certitude qu'il n'existe aucune lésion en activité, susceptible de saigner ou de se rompre au niveau du pylore ou dans son voisinage immédiat.

Sténose complète, totale et permanente. — Lorsque la sténose est complète, que la totalité ou la presque totalité des aliments restent dans l'estomac, à moins qu'ils ne soient rejetés au dehors, et que l'on peut, par les commémoralifs ou par des examens successifs, constater qu'aucune accalmie ne se produit, dans ce cas l'obstacle, quel qu'il soit, doit être écarté par l'intervention chirurgicale. On peut même dire que la question d'étiologie devient alors secondaire, quand il s’agit de poser l'indication opératoire. Elle n'aura à intervenir qu'au cours de l'opération même, pour en régler la nature, ou quand il s'agira de faire la thérapeutique post-opératoire.

(1) Emxuorx, Berlin Klin. Woch., 1911, n° 55.

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Mais, dire que l'opération s'impose, ce n’est pas dire qu’elle doit être immédiate, et que le médecin doit s’effacer quand il a posé le diagnostié. Nous avons eu plusieurs fois l’occasion d’insister sur ces notions, quand il s’est agi de chirurgie gastrique, et elles s'appliquent d'ailleurs à toute la chirurgie en sénéral. L'habileté et la conscience avec lesquelles est exécuté l’acte opératoire n’entrent que pour une part dans le résultat définitif. Les soins pré et post-opératoires ont une importance que l'on reconnaît et que l’on s explique mieux chaque jour.

En quoi doivent consister ces soins médicaux dans le cas particulier qui nous occupe, c'est-à-dire dans l'intervention pour sténose ?

Cequ'ilconvient de considérer tout d’abord ,c'estquelepylore étantoblitéré, l'estomac, même après une diète prolongée, ne sedébarrasse jamais spontanément et complètement de son contenu. Il renferme toujours un Hquide stagnant avec résidus alimentaires, terrain favorable aux pullulations microbiennes et aux putréfactions. Là se trouve par conséquent une première menace, un point de départ possible pour une intoxication ou une infection généralisée.

Il faut donc débarrasser l'estomac sans retard, comme on débarrasse la vessie de son liquide de rétention. Quant à la technique, elle est simple, c'est celle du lavage au moyen du tube de Faucher. On se contente d'employer de l’eau bouillie, refroidie à 30°, sans antiseptiques, dont l’adjonction serait nuisible et même dangereuse, si tout le liquide n'était pas retiré. On doit répéter les lavages, et employer la quantité d’eau nécessaire (8 à 10 litres peuvent être utilisés), jusqu'au moment où le liquide ressortant parfaitement limpide, on peut affirmer que l'estomac est complètement nettoyé.

La désinfection de la bouche, la vérification de l'état des appareils respiratoire el circulatoire, et au besoin une thérapeutique appropriée seront appliquées.

En même temps le sujet, toujours plus ou moins affaibli, sera tonifié et préparé à supporter le choc opératoire par les lavements salés, sucrés, ou alimentaires, les instillations rectales avec le goutte-à-goutte de Murphy (voir p. 790), les injections sous-cutanées de sérum salé ou glucosé, d'huile camphrée, etc. |

choix de l'anesthésique sera discuté. La fréquence des insuffisances hépatique et rénale, manifestes ou latentes, fera en général éliminer l'emploi du chloroforme, auquel on substitue avec profit les anesthésies locale, rachidienne, ou générale à l’éther, au chlorure d’éthyle, etc.

Les soins consécutifs immédiats veilleront à éviter en particulier les complications pulmonaires, sans oublier la possibilité de la dilatation aiguë de l'estomac, syndrome si redoutable quand il est méconnu, et au contraire si facile à combattre quand le diagnostic en est établi (voir p. 683).

Plus tard une surveillance attentive sera nécessaire, pour régler le régime en qualité el en quantilé, ces opérés ayant — ce que l’on comprend, mais ce qui peut compromettre le succès de l'opération — une tendance irrésistible à manger de tout et à manger trop.

Quant à la nature même de l'opération, ce que nous avons dit de l'étiologie des sténoses montre combien elle peut être variable. Il en est de même de

son pronostic (voir en particulier le traitement chirurgical du cancer et de l'ulcère).

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3° STÉNOSE MÉDIO-GASTRIQUE (!):

La sténose médio-gastrique, qui donne naissance à l'estomac biloculaire, encore désignée sous les noms de biloculation gastrique ou d’estomacen sablier, présente avec les sténoses du pylore les plus grandes analogies. Aussi renvérrons-nous souvent aux notions que nous avons déjà exposées en détail dans l'étude précédente, nous réservant d'insister spécialement ici sur leurs signes différentiels.

La sténose médio-gastrique consiste en un rétrécissement anormal, plus ou moins étroit et plus ou moins allongé, du corps de l'estomac. Ce rétrécissement est perpendiculaire aux deux courbures, de telle sorte que la cavité gastrique est divisée en deux poches, limitées toutes deux par le rétrécissement et, d'autre part, l’une par le pylore, l’autre par le cardia.

Cette affection, anatomiquement bien caractérisée, ne pouvait passer inaperçue, et déjà les auteurs anciens signalent son existence (Riolan, Morgagni, etc.). Mais son histoire clinique est de date récente, et n’a pu se préciser que grâce au concours apporté par le tubage, la radioscopie et l'extension prise par la chirurgie de l'estomac.

À côté du rétrécissement réel et permanent par lésion organique, le rétrécissement fonctionnel et plus ou moins intermillent par spasme (gastropasme ou spasme du corps de l'estomac) joue ici un rôle important, le gastropasme élant Lanlôt associé à une lésion organique, tantôt se montrant à l'état pur. Il en résulte, comme nous allons le voir, une complexité plus crande des symptômes, etsouvent de grandes difficultés de diagnostic, quand il convient de déterminer si la biloculation est organique ou spasmodique, ou si ces deux éléments entrent dans sa pathogénie, et quelle est la part réelle de chacun d'eux.

Étiologie et Anatomie pathologique, La sténose médio-gastrique peut être congénitale ou acquise.

À. Forme congénitale.— La forme congénilalen’a guère d'histoire clinique, car elle est reconnue soit chez le fœtus, soit chez des enfants mort-nés ou mourant d'ordinaire peu après la naissance. Sa pathogénie est obscure, et elle a pu être attribuée, soil à des lésions développées pendant la vie fœtale, soit à une viciation du développement métamérique du tube digestif dans sa partie stomacale, soit à une régression de développement, qui ramènerait l'estomac à l’état dans lequel il se trouve dans certaines classes de la série animale.

On s’est, d’ailleurs, demandé si cette forme congénitale ne serait pas

(1) Les notions de clinique et de thérapeutique devant occuper la place primordiale dans un ouvrage de ce genre, nous n’hésitons pas à réunir ici deux questions que l'on juge souvent utile de séparer, celle de la sténose médio-gastrique et celle de la biloculation. En effet la question des biloculations sans sténose réelle peut être d’une grande importance au point de vue purement radiologique. Mais, lorsque ce symptôme est cliniquement latent, ou ne donne lieu qu’à des malaises légers etpassagers, nous pouvons n'y attacher que peu d’attenlion, si ce n’est pour le considérer comme cause possible d’une erreur de diagnostic.

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parfois retrouvée chez l'adulte, en présence de certains sujets dont le passé gastrique remonte à la première enfance.

B. Formes acquises. — La forme acquise, de beaucoup plus fréquente, reconnait, comme la sténose du pylore, des causes gastriques pariétales et des causes extra-gastriques. L'influence adjuvante de la constriction par le corset peut expliquer sa prédominance chez la femme (3 fois sur 4 environ).

Sténose médiogastrique de causes pariétales. -- En ce qui concerne les causes pariélales, nous retrouvons ici, slot et avant tout, l'ulcère et le cancer, puis la syphilis, la tuberculose, les ulcéralions et les cicatrices par traumatisme, par liquides brûlants, corrosifs ou caustiques, enfin les périgastrites d'origine périlonéale. Le mécanisme de production de la sténose est le même, que ces lésions agissent par production de tissus exubérants, par rétraction cicatricielle ou par périgastrite avec spasme surajouté.

. Mais ce qui différencie nettement cette étiologie de celle de la sténose du pylore, c’est l'importance relative de ces différentes affections. En effet, la part de beaucoup la plus grande revient à l'ulcère, que l'on trouve dans environ 80 à 85 p. 100 des cas, C’est généralement un ulcère de la petite courbure. Le cancer ou l’ulcéro-cancer vient ensuite (10 p. 100); puis, beaucoup plus rarement, les autres lésions que nous avons signalées. Cette différence entre l’action comparée de l’ulcère et du cancer dans la production de la sténose pylorique et de la sténose médio-gastrique s'explique aisément. Le cancer à une localisation plus fréquemment pylorique. Il est, d'autre part, plus apte, par son bourgeonnement, à retrécir un orifice normalement étroit, tel que le pylore, bien plus qu’à créer une sténose au niveau d’un canal plus large, comme le fait l’ulcère, qui agit par l'association de la rétraction cicatricielle, de la périgastrite et du spasme.

Une autre remarque qu'il convient de faire, c’est que la syphilis, sur laquelle Bensaude et Béclère ont particulièrement attiré l'attention, entré dans celte étiologie sans doute beaucoup plus souvent qu'on ne l’a pensé jusqu'ici.

Quelles sont les particularités anatomiques dans ces différents cas ?

Sans revenir sur les caractères des lésions initiales décrits, ailleurs, considérons simplement les particularités du rétrécissement même, puis celles des poches auxquelles il donne naissance.

Le siège du rétrécissement est tantôt à la partie moyenne, tantôt à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de l'estomac. ILest rare qu'il® soit plus rapproché encore soit du pylore, soit du cardia.

Sa forme, son étendue et son degré sont variables.

Tantôt il est annulaire, marqué par un sillon profond sur la face externe de l'estomac.

Tantôt il est cylindrique, constitué par un tube qui peut avoir plusieurs centimètres de long.

Tantôt enfin il est partiel, dû à une saillie généralement de la petite courbure, de telle sorte qu’à l'examen de la pièce anatomique le passage Er raît large, et que les symptômes cliniques et radioscopiques ne peuvent s’expliquer que par l’action sténosante d'un spasme surajouté.

Aussi les dimensions du conduit varient-elles considérablement d'un cas

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à l’autre, tantôt assez large pour laisser passer deux ou trois doigts, tantôt serré au point de n’admettre qu'une sonde de petit calibre.

Quant aux poches, leur volume dépend à la fois du siège du rétrécissement et des difficultés plus ou moins grandes d'évacuation. Si le rétrécissement est serré, la poche cardiaque, qui est d'ailleurs généralement la plus grande, peut acquérir des dimensions considérables. La poche pylorique ne se dilate que quand il y à coexistence de sténose du pylore. Dans ce dernier cas, il peut arriver que la poche cardiaque soit petite et passe inaperçue au cours d'une intervention.

La portion sténosée et les poches sont fréquemment unies par des adhérences à la paroi et aux organes voisins : comme pour l'ulcère et le cancer non sténosant, des perforations et des fistules peuvent venir compliquer la sténose, et parfois y remédier.

Ajoutons que l’on a pu constater, exceptionnellement, deux rétrécissements du corps même de l'estomac, et, par suite, trois poches juxtaposées ; et aussi une association de la sténose médiogastrique avec une sténose du cardia, du pylore ou du duodénum.

Dans certains cas, enfin, l'élément aamodique est tel, que lorsque le spasme cède, il n'existe plus momentanément de biloculation.

Sténose médio-$sastrique de causes extra-gastriques. — Nous avons parlé déjà des cas d’adhérences et de périgastrite dans lesquels la lésion initiale siège en dehors de l'estomac (péritoine ou organes voisins). Ils sont analogues à ceux dans lesquels le point de départ se trouve du côté de l’estomac.

Mais il en est d’autres caractérisés par l'existence d’une biloculation, alors cependant que l'estomac n’est nullement lésé, même à sa surface. La sténose est due cette fois à des causes diverses. |

Tantôt c'est une compression par une tumeur, par un organe hypertrophié ou déplacé (foïe, rate, aérocolie, etc.).

Tantôt le déplacement et la déformation de l'organe s'expliquenteux-mêmes par une compression extérieure, énergique et prolongée. C’est ce qui arrive en particulier quand le corset est conformé et placé de telle sorte qu'il serre la taille au niveau du foie, et agit par son intermédiaire sur l'estomac. Il peut en résulter la formation, sur ces deux organes, de sillons plus ou moins profonds, et une biloculation définitive de l'estomac. Dans certains cas, d’ailleurs, cette cause peut se surajouter à l’ulcus et augmenter l'action sténosante de la rétraction et du spasme.

__ Exceptionnellement enfin une torsion de l’estomac peut dntrainér la biloculation (voir Volvulus de l'estomac, p. 700). |

Symptômes.

D'après les notions anatomiques que nous venons de résumer, on voit que deux cas peuvent se présenter.

Tantôt le sujet que l'on examine est porteur d'une sténose suffisamment serrée, pour qu'il en résulte une difficulté dans le transit des aliments et une

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rétention plus ou moins marquée. Les signes fonctionnels font alors soup: conner sinon le siège exact, du moins l'existence d’un obstacle : une exploraz tion méthodique précise ces premières données. £ #

Tantôt, au contraire, le passage est suffisamment large; quoique exis:,,, tant, le rétrécissement ne crée pas encore d'obstacle, et la biloculation, cliniquement insoupçonnable, est découverte au cours d’une radioscopie, ou d’une intervention chirurgicale chez un malade que l'on croit atteint de gastropathie banale, d’ulcère ou de cancer.

A) Sténose médio-gastrique serrée et permanente. — Signes. fonctionnels et signes physiques cliniques. — La sténose médio-gastrique

étant due presque toujours à un ulcère de la petite courbure, et l'étroitesse du passage entraînant une rétention plus ou moins complète des aliments .et de la sécrétion gastrique, les signes fonctionnels et les signes physiques fournis par l'examen clinique direct participent dans ce cas à la fois de ceux de l'ulcère gastrique et de ceux de la sténose du pylore. En d'autres termes, on peut dire qu'ils sont semblables à ceux de l’ulcus sténosant le pylore.

Nous retrouvons, en effet, ici, les mêmes douleurs provoquées par Lingeslion des aliments, les mêmes vomissements aqueux ou alimentaires, tantôt fréquents et peu abondants, tantôt espacés et de quantité considérable, quand la poche supérieure est très dilatée, Le péristaltisme et la contraction en masse, la constatation de la dilatation par l'étendue du clapotage, celle de la rétention par la recherche du clapotage à jeun : tous ces signes ont la trnême pathogénie, la même importance clinique, la même fréquence, et pour les mêmes raisons, que dans la sténose du pylore. Quand le clapotage et le péristallisme, limités à la poche cardiaque, sont plus nettement localisés à gauche, on peut soupconner que la sténose est en deçà du pylore, sur le corps même de l'estomac. Â %

D'autre part, les larges mouvements de respiration peuvent produire un glou-glou gastrique, s'ils ont pour conséquence le passage du contenu d’une poche dans l'autre. Enfin l'anneau ou le canal qui sépare les deux poches peut donner lieu à la sensation plus ou moins nette d'une tumeur, qu'il s'agisse d'ulcère calleux, de cancer, de syphilis, de périgastrile, HTC

Signes fournis par l’insufflation et le tubage. — Mais par contre, la symptomatologie devient autre, et peut montrer des caractères très particu: liers, quand on fait appel à une exploration minutieuse et systématique par l'insufflalion et le tubage de l'estomac. Comme l'ont montré Jaworski el Bouveret, le diagnostic de la biloculation a pu être posé avec certitude, à une époque où l'on ne disposait pas encore du concours précieux de la radioscopie.

On sait que lorsque l’on pratique la distension gazeuse de l'estomac, — soit au moyen de poudres effervescentes, soit, ce qui est préférable, par l'insufflation à la sonde, que l’on gradue et arrête dès qu'une sensation. de gêne ou de douleur se produit, — cette distension est rendue possible. par ce fait que le pylore se ferme, ou du moins ne permet pas un ., passage immédiat et total du gaz de l’estomac dans l'intestin. On apprécie donc ainsi la situation, le volume et la forme de l'organe. n

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Par suite, dans le cas de bilôculation, deux faits peuvent se produire.

Si la sténose est serrée, la distension ne se montre qu'au niveau de la poche cardiaque; la poche pylorique renferme du liquide, et présente du clapotage, dont le siège et l'étendue ne sont pas modifiés par la distension : ‘indépendance des deux segments de l'estomac est ainsi révélée.

D'autre part, si la sténose permet, malgré son existence, la distension simultanée ou successive des deux poches, celles-ci viennent faire saillie au niveau de la paroi abdominale, séparées par un sillon plus ou moins accusé, et formant parfois deux foyers de clapotage plus ou moins indépendants.

Quant au tubage, les particularités qu'il présente tiennent à ce fait que la sonde ne franchit pas la sténose et reste par conséquent dans la poche cardiaque, surtout si on emploie les sondes volumineuses (tube de Faucher, de Frémont, et non le tube d’Einhorn). Par conséquent, s’il y a du clapotage et du liquide dans les deux poches, l’une seule pouvant être vidée, le clapotage persiste, alors que l’aspiration ne peut plus rien retirer (ectasie gastrique paradoxale), De même, si l’on introduit du liquide pour un lavage, la fluidité

Fig. 48. — Biloculation par néoplasme Fig.49. — Diverlicule et biloculation gastrique. persistant après gasiro-entéroslomie

pour slénose médiogastrique par ulcus.

de l’eau lui permet en général de franchir la sténose, et par suite de s’accumuler dans la poche pylorique : maïs la sonde ne pouvant évacuer que la poche cardiaque, le liquide ne ressort pas, ou seulement en partie.

Bouveret a signalé également le fait anormal que voici : après un lavage ramenant de l'eau parfaitement limpide, on peut constater une expulsion tardive, par la sonde ou par vomissements, de liquide trouble avec débris alimentaires. C'est que l’eau du lavage s'était arrêtée dans la poche supérieure, vide; et qu'ensuite, par le fait de l’excitalion due à la manœuvre du tubage, une régurgitation s’est produite de la poche inférieure vers la supérieure: le contenu de la première se trouve ainsi tardivement rejeté au dehors.

Malgré leur intérêt, nous n'insislerons pas plus longtemps sur ces

moyens de diagnostic, la radioscopie apportant plus simplement une certi- Lwude presque absolue. s | Examen radiologique. — Que montre l'exploration radioscopique et radiographique dans le cas de sténose médio-gastrique suffisamment serrée ? Si le rétrécissement est arrivé au point d’être infranchissable, l'image era semblable à celle donnée par une sténose pylorique. C'est sur la situation, la dimension et la forme de la poche que l’on se basera pour reconnaître que l’obstacle est en deçà du pylore.

Mais le plus souvent la bouillie opaque franchit plus ou moins péniblement la sténose, et le diagnostic est établi sur la constatation de deux images juxtaposées.

Sans entrer dans la description détaillée des particularités variables de ces images, disons que deux faits essentiels les caractérisent. D'une part, les deux poches se rempiissent successivement. D'autre part, elles restent relativement indépendantes l’une de l’autre, quelles que soient les manœuvres extérieures employées. .

Ce dernier fait est très important, car nombre d'erreurs ont été commises dans les premières années d'exploration radiologique de l'estomac. Il arrivait en effet qu'une biloculation, constatée nettement par un examen radioscopique ou sur une épreuve radiographique, n'était pas retrouvée, ou l'était seulement à un degré beaucoup moindre, quand une vérification pouvait être faite au cours d’une intervention chirurgicale ou à l’autopsie. D'où ces règles, posées par les radiologues, et dont il convient de ne pas se départir, surtout quand la question d'une opération se pose. Si l'on conslate à la radioscopie un rétrécissement du corps de l'estomac et une biloculation plus ou moins nette. il convient d’abord d’essayer, par le jeu combiné de la palpation, des contractions abdominales, du changement de position, de voir si l’on peut faire varier l’image et vaincre la sténose. En second lieu, si l'aspect initial persiste tel quel au cours de tout l'examen, il est indispen- Sable de le renouveler à quelques jours de distance, au besoin après avoir soumis le malade à une thérapeutique antispasmodique suffisamment prolongée (belladone, atropine). Si le résultat est le même, la certitude est plus grande, sans être totale, Car même avec des examens multiples et concor.

dants, il est arrivé que la vérification anatomique n’a pas confirmé le diag 10stic (1). :

Fig. 50. — Biloculation spasmodique.

(1) De nombreuses discussions ont été soulevées au sujet des sténoses médio- -gastriques ct des estomacs biloculaires, en particulier en ce qui concerne l'interprétation des examens ra liologiques, et la fréquence de l’image biloculaire par compression ou par spasme, sans l'sion organique,

De ces discussions, dans les détails desquelles nous ne pouvons entrer, nous dévons surtout retenir ceci. C'est qu’en présence d'un cas dans lequel nous soupçonnons clinique-

TROUBLES MÉCANIQUES URIFICIELS Fasc. XIII. — 639

B) Sténose médio-gastrique lâche ou inconstante. — La biloculation gastrique peut être surtout spasmodique. Non pas que, dans ce cas, aucune lésion organique ne la justifie, car un ulcère de la petite courbure est généralement le point de départ du spasme, mais en ce sens que, lorsque le spasme cesse, la perméabilité est largement rétablie. D'autre part,elle peut être due à une compression par un organe voisin, ou par une néoformation absolument indépendante de l'estomac.

Ce qui caractérise cette forme clinique de la biloculation, c'est l'importance moindre des signes fonctionnels, l’inconstance des signes physiques, la variabilité des uns et des autres.

Sans doute les douleurs et les vomissements peuvent se montrer comme dans la forme précédente, dus soit à la lésion causale (ulcus, etc.), soit aux crises de sténose spasmodique. Mais ils n’ont pas la même régularité dans leur apparition, et cèdent en général à la diététique et au traitement. Fig. 51. — Fausse biloculation par

D'autre part, on ne retrouve pas la élirement. | rétention prolongée, révélée par le grand clapotage à jeun, les vomissements d’aliments de la veille, l'évacuation par la sonde de liquide de stase, la présence de. bouillie opaque vérifiée par la radioscopie 10 à 12 heures après l’ingestion.

De même l'insufflation peut faire céder le spasme ou déplacer la cause de la compression, et montrer l'estomac sous son aspect normal.

Enfin, c'est dans ces cas précisément que la radioscopie révèle, soit une communication large entre les deux poches, soit même la disparition momentanée de toute biloculation. |

Évolution et pronostic.

L'évolution et le pronostic de la sténose médio-gastrique dépendent à la fois de son affection causale et de son degré. Est-elle légère ou intermittente, et due à une cause bénigne ou dont l’évo-

‘ment la sténose, nous devons, pour les raisons que nous venons d'exposer, laisser au radiologue toute latitude pour prolonger et multiplier les examens autant qu'il est nécessaire, ou, si nous les faisons nous-mêmes, procéder avec le plus grand soin, et ne pas en tirer de conclusions hâtives.

D'autre part, si l'examen radiologique et l’image anormale qu’il montre sont à l’origine de notre investigation, nous ne devons poser le diagnostic et instituer la thérapeutique qu'après avoir recherché les signes fonctionnels, et au besoin même ceux fournis par l’insufflation et le tubage.

En procédant ainsi, on reste sur un terrain solide, et l’on réduit au minimum les conséquences qui pourraient résulter des divergences et des obscurités que l’on relève encore aujourd'hui dans l’étude de cette question.

Le Norr et AGASSE-LAFONT,

lution est arrêtée ? Elle peut, dans ce cas, n'être qu'une anomalie latente, . . L 1: 3 ch, A révélée par la radioscopie ou découverte à lautopsie. ” . Al J : P \ À Hi: = Plus accentuée, elle donne lieu à des phénomènes douloureux et- à des vomissements, qui aggravent la symptomatologie de l’uleus, quand celui-ci |

est en jeu. | Le S'il s’agit de simple stricture par le corset, ou de lésion syphilitique, la

Fig, 52, — Aérophagie el dilalation de l'arrière-fond simulanf une biloculation. Vues de face et latérale gauche.

suppression de la cause ou le traitement approprié peuvent donner une gué-

rison définitive, ï j Par contre, si la sténose est serrée, et si la cause n’est pas accessible au

traitement médical (cancer,rétraction cicatricielle ,ulcéreuse, périgastrite etc.),

dans ce cas l’évolution et le pronostic ne sauraïent dépendre que de l'inter-

vention chirurgicale, et de la possibilité ou non de supprimer la cause ou

d'enrayer son évolution.

Diagnostic.

Nous avons, au cours de la symptomatologie, exposé les caractères sur lesquels le diagnostic est établi.

1° Y a-t-il sténose médio-gastrique ? — La sténose du cardia ou de l'œsophage peut entraîner des vomissements du même genre, et aussi des caractères trompeurs du tubage, si la sonde et le liquide de lavage s'arrêtent dans une poche œsophagienne. Mais iln’y a dans ce cas ni péristaltisme, ni biloculation par insufflation, et la radioscopie lève tous les doutes.

La sténose du pylore pourrait aussi provoquer une erreur, si elle était accompagnée de clapotage intestinal, Avec ou sans ce symptôme surajouté, l’insufflation et surtout la radioscopie précient le siège de la lésion.

Le rétrécissement purement spasmodique médiogastrique est encore

TROUBLES MÉCANIQUES ORIFICIELS. Fasc. XIII. — 661

désigné par le nom de gastrospasme, cette expression étant dans ce cas. réservée au spasme du corps de l'estomac, \et non aux Spasmes localisés au cardia ou au pylore. Le gastrospasme pur se différencie de la sténose médio-gastrique organique par le caractère intermittent des symptômes fournis par les examens cliniques, radiologiques et par le tubage.

2’ Quelle en est la cause ? — Quand le siège réel de la sténose est reconnu, sa cause doit être précisée?

L'exploration des autres organes montrera si l’origine peut en être extrinsèque.

Les examens radioscopiques, les commémoratifs, l’âge, l'étude du chimismeé gastrique orienteront dans le sens d’ulcus, de cancer, de syphilis, de cicatrices par ingestion caustique, de périgastrite tuberculeuse.

Le point sur lequel il convient d’insister, est de ne pas attacher trop d’importance à l'état général pour poser le diagnostic de néoplasme ou pour l’éliminer. Par le fait de la sténose, des vomissements et de la dénutrition,un sujet atteint de sténose ulcéreuse ou syphilitiqué peut avoir un facies cancéreux. D'autre part, le cancer primitif et surtout l’ulcéro-cancer peuvent être difficilement reconnus à leur début.

Traitement,

Le traitement est celui dont nous avons à différentes reprises indiqué les grandes lignes.

On doit se demander tout d’abord si la cause peut être supprimée ou traitée médicalement (constriction du corset, ulcus, syphilis). En cas de doute, si les symptômes ne sont pas particulièrement graves, rien n'empêche de faire un traitement d'épreuve (antispasmodiques associés au traitement médical de l'ulcus ou de Ia syphilis gastrique). Ce sont des questions que nous avons étudiées tout au long dans d’autres chapitres (voir : traitement médical de l’ulcus, p. 557 ; traitement de la syphilis gastrique, p. 600 ; thérapeutique gastrique Te. HALO

Mais si la sténose est serrée et le danger immédiat, ou si les traitements précédents ont échoué, on doit avoir recours à l'intervention chirurgicale. I en éstde même, et sans tarder, quand on a des raisons de penser à une cause susceptible d'aggravation rapide ou de complications graves (cancer, ulcérocancer, ulcère menaçant de perforation, d'hémorragie grave).

Quant à la nature même de l'opération, elle est déterminée dans chaque cas par la cause de la sténose et l’état général du malade (résection médiogastrique, hémigastrectomie, gastro-entérostomie, etc.) (1).

(1) Gourrroun, De l'hémigastrectomie dans l'estomac biloculaire, Presse Médicale, 18 août

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

B. — LES INSUFFISANCES ORIFICIELLES

° JNCONTINENCE DU CARDIA

Normalement les aliments passent en totalité et immédiatement de l'œso- | phage dans l'estomac, quelles que soient leur quantité et la rapidité de leur ingestion. Il en résulte que l'incontinence du cardia, même quand elle est très marquée, ne peut être reconnue dans ce premier temps.

Par contre le jeu régulier du cardia et sa continence ont une importance : capitale lorsque les mouvements de l'estomac brassent la masse alimentaire pour en assurer la fragmentation et le mélange avec les sucs digestifs : il convient que le cardia se ferme alors pour empêcher le reflux dans l'œsophage et le vomissement des aliments ingérés. C'est donc à ce moment que l’on pourra juger si cet orifice est continent ou ne l'est pas.

Quelles sont donc les causes, et quelle est la symptomatologie de l’incontinence du cardia ?

Étiologie et anatomie pathologique. — Trois groupes de lésions peuvent entraîner cette incontinence.

D'abord et surtout les lésions ulcéreuses, qui, dans leur évolution progressive, atteignent la couche musculaire : ulcère de Cruveilhier, cancer ulcéré, syphilis tertiaire, tuberculose, chute d'escarres produites par des ingestions caustiques ou corrosives, etc.

En second lieu, les infiltrations néoplasiques (cancer, linite plastique), qui transforment l'orifice en un conduit rigide, de calibre réduit sans doute, mais invariable et par suite constamment béant.

Enfin les lésions à distance, agissant sur le cardia par destruction ou compression des filets nerveux qui en assurent le fonctionnement régulier.

Nous ne décrirons pas ici ces lésions de nature et d'aspect si différents, étudiées tout au long dans la pathologie de l’œsophage.

Signes et diagnostic. — Si on laisse de côté les symptômes si variés des affections causales, l’incontinence du cardia ne présente, comme signe lui appartenant en propre, que la facilité des régurgitations et des vomissements.

Encore ce signe peut-il ne pas exister si le pylore est lui-même insuffisant. D'autre part, quand on le constate, on peut se demander s'il n’est pas dû, ce qui est le plus habituel, à l'intolérance gastrique. En général l’examen radioscopique permettra de se prononcer.

2° INSUFFISANCES DU PYLORE (INCONTINENCE ET ÉVACUATION PRÉMATURÉE) Le jeu de orifice pylorique est complexe. D'une part, il doit se fermer au

moment de l’arrivée des aliments dans l'estomac, et empêcher leur passage, immédiat dans l'intestin. D'autre part, il doit régler l'évacuation du bol

TROUBLES MÉCANIQUES ORIFICIELS Fasc. XIII. — 66

alimentaire, de telle sorte qu'elle se fasse au moment voulu, et qu'elle soit non pas massive mais fractionnée, ce qui a l'avantage de favoriser Île mélange.avec les sucs duodénaux. D'ailleurs, pour un même estomac, l'évacuation et le rythme d'ouverture du pylore varient considérablement suivant ce qui est ingéré: l’eau pure ne reste que quelques minutes dans l'estomac, le simple repas d’épreuve avec pain et thé étant totalement évacué en deux heures et demie environ, un repas normal en cinq à six heures.

On voit donc que l'insuffisance de l’orifice pylorique peut se manifester de deux facons différentes,

Tantôt il s’agit d'une perméabilité continue, de telle sorte que tout ce qui’ est ingéré, trouvant un orifice constamment ouvert, passe directement. comme dans un entonnoir, de l'estomac dans l'intestin. À cette -forme persistante et totale de l'insuffisance de l’orifice, on a proposé de réserver le nom d'incontinence du pylore. Suivant la définition de Ledoux-Lebard, 11 y à abolition permanente de la tonicité du sphincter pylorique.

Tantôt au contraire la perméabilité est intermittente, comme à l'état normal ; mais d’une façon générale l'estomac retient moins longtemps qu'il ne devrait les aliments ingérés. Il ne remplit donc son rôle que d’une façon insuffisante. À cette catégorie de faits on peut donner le nom d'insuffisance pylorique partielle : phénomène plus complexe que le précédent, car il peut dépendre, comme nous le verrons, non seulement de la faible tonicité de l'anneau musculaire, mais aussi de la qualité de la sécrétion gastrique ou de la tonicité exagérée du corps de l'estomac. En d’autres termes, celle fois, le pylore a perdu sa faculté de retenir suffisamment le contenu gastrique, c'est-à-dire jusqu'au moment où ce contenu présenterait les qualités de chymification et de concentration requises pour son passage normal dar:s «l'intestin (1). A

Incontinence du pylore.

Étiologiie et anatomie pathologique. — La perméabilité persistante de l'orifice pylorique est due généralement à des lésions organiques siégeant au niveau de cet orifice.

Le plus souvent il s’agit de cancer. Tantôt l’envahissement néoplasique a transformé les différentes tuniques en une masse rigide ayant perdu toute élasticité. C'est ce que l’on constate en particulier dans la Linile plastique, qu’elle soit à localisation pylorique ou qu'elle s’étende à tout l'estomac ou à sa plus grande partie. Dans ce cas, le pylore béant peut être rétréci : il y a à la fois, comme dans certaines lésions du cœur, insuffisance et rétrécissement. Tantôt c'est un cancer ulcéré, et c’est par le fait de la destruction des tissus que le pylore est devenu béant et constamment perméable. Dans ce cas il peut arriver que l'affection passe par deux phases opposées : une première de sténose pylorique incomplète, par. développement de la tumeur; une deuxième d’incontinence par perte de substance et par suite fistulisation du pylore.

(1) A. Sorez, Incontinence pylorique ou insuffisance. Journal de M“decine de Paris, 5 f6vrier 1920.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

L ulcère peut agir de même, soit par destruction des tissus, soit par adhérences périgastriques.

La syphilis, que peut simuler l’une ou l’autre des affections précédentes, donne naissance aux deux fornies d’incontinence, par induration des parois ou par ulcération, et par adhérences périgastriques.

Dans certains cas la lésion, qui donne naissance à l’incontinence du pylôre, ne se trouve pas à son niveau, C'est ainsi qu'on l’a constatée dans le cancer de la petite courbure ou du corps de l'estomac. Dans un cas; rapporté par Aubourg et Desjardins, une malade de Cunéo, ayant subi une résection médio-gastrique pour tumeur, présenta deux mois plus tard de l’incontinence pylorique (1). Il semble que les compressions nerveuses quand il y a tumeur, et la section des nerfs de la petite courbure, quand il ÿ a eu intervention chirurgicale comme dans l'observation précédente, sont à l'origine du trouble morbide, par paralysie du sphincter.

D'autre part on a signalé aussi son apparition possible dans le rétrécissement du duodénum par cicatrice, coudure où compression. Il se produit alors, par le fait de l'obstacle et de la stase qui en résulte, une dilatation de l'estomac et du pylore, qui peut être poussée à tel point qu’elle rend ce dernier incontinent.

On a constaté enfin l'incontinence totale et permanente de cet orifice sans lésions ni à son niveau, ni dans son voisinage. On l’attribue alors à une paralysie de son innervation motrice, par lésion centrale du système nerveux (myélite, etc.), ou par névrose (hystérie).

Étude clinique. — Un symptôme important peut permettre de soupçonner l'incontinence du pylore. C’est lorsque vient se surajouter aux manifestations de l'affection causale une diarrhée rebelle, avec présence dans les selles d'ali-" ments mal digérés.Ajoutons le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l'estomac, et le passage rapide des gaz de l'estomac dans l'intestin (aérophagie intestinale).

Mais ces signes peuvent manquer ou tenir à d’autres causés. Aussi n'est-ce guère que par l'exploration méthodique de l'estomac que l'incontinence peut être néttement caractérisée.

Le tubage, après repas d'épreuve, quelle que soit la précocité avec laquelle il est pratiqué, révèle que l'estomac s’est vidé de son contenu d’une façon insolite. |

L'insufflation, par la sonde ou par les poudres effervescéntes, montre que l'air ou les gaz passent immédiatement dans l'intestin, et que lé ballonnemént se généralise à tout l'abdomen, au lieu de rester localisé à l'estomac.

Mais c'est surtout la radioscopie qui apporte la précision nécessaire, en permettant de voir le repas opaque, au lieu de stationner dans l'estomac, franchir le pylore et se répandre dans l'intestin, au fur et à mesure de son

ingestion, Sans contractions stomacales apparentes, le pylore fonctionnant alors comme un cardia normal.

Ni

(1} Dessarnins, L’incontineuce pylorique. Société des Chirurgiens de Paris, 10 décémbre 1920.

TROUBLES MÉCANIQUES ORIFICIELS Fasc. XIII. —665

Traitement. — Sauf dans les cas de syphilis pour lesquels la médication appropriée peut amener la guérison, le traitement médical ne peut être ici que palliatif, le choix d'aliments faciles à digérer permettant d'éviter parfois la diarrhée secondaire.

C'est donc le traitement chirurgical de l'affection causale, quand une opération est jugée possible, qui peut seul supprimer l’incontinence (destruction d’adhérences), ou y remédier (pylorectomie, gastro-entérostomie avec exclusion du pylore, etc.).

Insuffisance pylorique partielle ou évacuation prématurée,

L'insuffisance pylorique partielle a élé récemment désignée sous le nom d’incontinence fonctionnelle (Carnot et Mauban). Hayem a fait remarquer qu'elle répond au trouble digestif qu’il a décrit autrefois sous le nom d'évacuation prématurée, et dont on trouve une étude complète dans son ouvrage sur Les évolutions pathologiques de la digestion stomacale (1907).

Étiologie et anatomie pathologique. — C’est un syndrome intéressant, et que l’on rencontre fréquemment dans la pratique.

Il semble qu'à la différence du précédent, l’état du pylore, de la musculature et de son innervation ne joue dans sa production qu'un rôle en général effacé,

Le plus souvent en effet, comme on peut le constater par l’étude clinique, chimique et thérapeutique, le pylore s'ouvre prématurément, soit par le fait de l'irritabilité exagérée de l'estomac et de la contractilité excessive de sa musculature, soit par le fait d’une lésion de voisinage, ulcus duodénal, affection pancréatique ou biliaire, soit enfin parce que la sécrétion est de quantité ou de qualité insuffisantes elle ne peut alors remplir son rôle peptique, et les aliments ne sont pas, comme à l’état normal, retenus dans l'estomac.

Aussi l'insuffisance pylorique partielle, ou évacuation prématurée, est-elle la conséquence parfois des gastrites hyperpeptiques avec état spasmodique de l'estomac, mais le plus souvent des gastrites hypopeptiques ou apeptiques.

Hayem signale que l'abus des médicaments, et la gastrite qui en dérive, sont souvent à l’origine de ce syndrome,

Étude clinique. — Comme dans l’incontinence pylorique totale, ce sont ici encore les troubles intestinaux qui caractérisent le plus souvent l’évacuation prématurée.

Ce fait a été déjà noté par Trousseau : il signale l'existence de certaines diarrhées, dues à un état spasmodique de l'estomac, qui fait que cet organe se révolte contre le contact des aliments, d’où résulle une sorte de « vomissement dans l'intestin » de matières mal élaborées.

Hayem d'autre part, dans l'ouvrage que nous avons déjà cité, expose de la façon suivante l’enchaînement des faits. Tantôt par défaut de sécrétion, tantôt par état spasmodique de l'estomac, tantôt par ces deux causes réunies, il y a défaut d'harmonie entre le cycle chimique et le cycle évacuateur. Le contenu stomacal passe donc dans l'intestin à une époque très rapprochée

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

de l’ingestion alimentaire, et à un moment où le cycle chimique de la-digestion est loin d'être achevé. Le chyme arrivant dans l'intestin sans avoir subi de la part de l'estomac une préparation convenable, les fonctions intestinales sont troublées. Le plus souvent il survient de la diarrhée, et celle-ci est parfois une véritable liéntérie. Plus rarement il y a, au contraire, de la constipation ou des alternatives de constipation et de diarrhée.

L'évacuation prématurée est mise en évidence par le tubage après repas d’épreuve, dans des conditions précises que nous avons étudiées. tout au long en sémiologie (voir p. 387), et surtout par la radioscopie (v. p. 310)

Traitement. — Il convient tout d’abord de supprimer la cause, lorsqu'elle est accessible. Une enquête soigneuse s'impose sur les habitudes du malade, pour chercher l'abus des médicaments qu'il fait souvent à son insu (antinévralgiques, hypnotiques, eaux minérales, etc.), puisque nous avons vu que la gastrite médicamenteuse doit être souvent incriminée. |

D'autre part, quand l'irritabilité et l'état spasmodique paraissent en jeu, ce que montre aisément la radioscopie, les antispasmodiques sont utiles, et surtout le pansement gastrique par le bismuth ou le kaolin à fortes doses (voir p. 782 et 791).

Par contre, quand il paraît y avoir insuffisance de sécrétion, les solutions acides peuvent être indiquées. Mais il y a une médication préférable et plus sûre : « C'est dans l'évacuation prématurée avec diarrhée, dit Hayem, que triomphe la cure par le képhir » (voir p. 793).