B. —— ATONIE, DILATATION ET PTOSE GASTRIQUES

Bien que Îles expressions d’atonie, de dilatation et de ptose paraissent désigner des manifestations morbides très différentes, il nous paraît logique, en ce qui concerne la pathologie gastrique, de les réunir en une étude d'ensemble.

C'est qu'en effet, en dehors de toutes les divergences de doctrine, que nous aurons à faire connaître, un fait essentiel domine, d'une importance pratique indéniable : c'est qu'atonie, dilatation et ptose gastriques sont le plus souvent associées.

Nous allons donc tout d’abord les définir, c'est-à-dire indiquer leurs caractères anatomiques et physiologiques. Nous verrons ensuite les conditions éliologiques qui leur donnent naissance. Puis nous aurons à exposer les théories pathogéniques qui se sont efforcées de déceler leur mécanisme et la nature du lien qui les unit. Nous constaterons enfin que, si les théories s'opposent parfois, les descriptions cliniques, basées sur la stricte observation des faits, restent les mêmes, et que les déductions thérapeutiques ellesmêmes différent moins que l’on ne pourrait le penser.

Définitions : constatations anatomiques et physiologiques,

Atonie. — L'atonie gastrique consiste dans la diminulion ou la perte totale de la contractilité et de l'élasticité normales de l'estomac.

Alternativement vide et rempli, destiné à brasser les aliments pour en faciliter la digestion, puis à évacuer au moment voulu le bol alimentaire dans l'intestin, l'estomac possède, spécialement dans sa tunique externe, des fibres élastiques qui permettent à sa cavité de s'agrandir et de diminuer tour à tour, et des fibres musculaires qui en assurent les contractions et les mouvements.

C’est lorsque ces éléments ne remplissent que d’une façon imparfaite, ou ne remplissent plus du tout le rôle qui leur est dévolu, qu'il y a atonie.

Anatomiquement, qu'il s'agisse de constatations à l'œil nu ou d'examen histologique, l'estomac atone se présente sous deux aspects différents.

Tantôt les parois en sont amincies, molles et flasques. L'examen microscopique en donne l'explication : on constate la diminution d'épaisseur de la couche musculaire dont les fibres sont, soit raréfiées tout en ayant conservé leurs dimensions et leur structure normales, soit au contraire plus ou moins profondément altérées.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Tantôt d'autre part, mais beaucoup plus rarement, les parois de l'estomac atone ont conservé leur épaisseur et leur degré normal de rigidité. Il arrive même que cette rigidité soit augmentée. C'est qu'alors il y a eu envahissement de la couche musculaire par un tissu néoformé, et le plus souvent par du tissu de sclérose ; la tonicité est perdue par substitution d'un tissu pathologique au tissu normal. S

Par suite, quand on étudie au point de vue physiologique le fonctionnement d'un estomac atone, étude que l’on peut faire soit par l'insufflation, soit par la radioscopie, on constate les deux faits suivants.

D'abord, que l'estomac se laisse distendre en général plus aisément qu’à l'élat normal, qu'il s'agisse d’une insufflation d'air ou de l'ingestion d'un repas opaque observé aux rayons.

En second lieu, la radioscopie montre que les contractions normales de l'estomac sont espacées, atténuées, faibles, ou même complètement supprimées.

La conséquence de ces deux faits, c'est que, suivant l'expression devenue classique en radiologie, « les parois de l’estomac ne se moulent plus sur leur contenu ».

Dilatation. — A la différence de l'expression précédente, celle de dilatation a reçu des applications très diverses, suivant le sens plus ou moins étroit donné à ce mot. C’est un point sur lequel il est nécessaire d’insister, car nous verrons que la divergence entre les théories pathogéniques se trouve peul-être davantage dans les mots que dans les idées. RE

Le plus habituellement on entend par dilatation l'accroissement anormal de la capacité de l'estomac, accroissement qui lui fait dépasser les dimensions habituelles. Prise dans ce sens, par conséquent, la dilatation s'oppose à la microgastrie, et pourrait être désignée sous le nom de mégaägastrie ou de gastromégalie. C'est bien ainsi qu'Hayem et Lion, dans leur Traité sur les maladies de l'estomac (2° édition, 1913, p.129), définissent la dilatation, puisqu'ils écrivent: « Cliniquement on doit regarder comme dilaté tout estomac dont les dimensions sont telles qu'il affecte des rapports anormalement étendus avec la paroi abdominale et les organes voisins. »

En réalité il semble que, pris dans ce sens, le mot de dilatation est sensibement détourné de son étymologie. On risque de faire entrer dans la dilatation des cas qui n’en sont pas, et d'en exclure des cas qui lui appartiennent. Nous avons vu en effet qu’il y a, entre les individus, des différences considérables au point de vue de la capacité gastrique, sans que l'on constate par ailleurs des lésions histologiques ou des troubles fonctionnels. Convient-il de ranger au nombre des dilatés ceux d’entre eux qui atteignent les limites supérieures de ces variations physiologiques, si malgré les dimensions anormales le fonctionnement en est réguher? D'autré part, lorsqu'un individu a un estomac normalement petit, s'il arrive que, par le fait de lésions des parois, cet estomac se laisse distendre au point de dépasser notablement sa capacité antérieure, hésitera-t-on à dire qu'il est dilaté, sous prétexte qu'il ne dépasse: pas, même dans cet état, les dimensions habituelles ?

En d’autres termes et pour faire une comparaison, se base-t-on exclusi-

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 674

vement sur l'aire de projection du cœur pour dire qu'il est dilaté? N'y a-t-il pas des cœurs de dimensions moyennes et dont les cavités sont cependant dilatées, et d'autre part de gros cœurs hypertrophiés sans dilatation.

Par conséquent, et pour conserver au terme de dilatation son sens réel, il paraît préférable de considérer comme estomac dilaté, tout estomac dont la capacité actuelle dépasse la capacité qu'il devrait avoir, si ses parois avaient leur constitution anatomique et leur fonctionnement normal. Un estomac dilaté est donc un estomac forcé, suivant l'expression de Bouchard. L'estomac dilaté suppose un état anormal, antérieur ou coexistant, des parois. Dilatation et mégagastrie sont évidemment associées d'ordinaire. Mais les deux termes né se superposent pas exactement, et ne sauraient être confondus.

Peut-on aller plus loin, et considérer que le terme de dilatation implique une anomalie persistante des parois, c'est-à-dire leur atonie? C'est ainsi que l'entend Bouchard, qui considère que tout estomac dilaté est atone, que d'autre part tout estomac atone est dilaté (1) : de telle sorte que les deux expressions s'appliqueraient au même état pathologique, l’une, l'atonie, caractérisant l’état des parois, l’autre, la dilatation, l’état de la cavité.

On peut accepter cette façon de définir la dilatation. On en exclue alors un syndrome que nous décrivons plus loin, et qui est désigné habituellement sous le nom de dilatation aiguë de l'estomac. Dans ce cas en effet il ne s’agit pas d'un état permanent, mais d’une augmentalion accidentelle et passagère des dimensions de l'estomac : une cause mécanique empêche l'estomac de revenir sur lui-même, à moins qu'une paralysie ne lui ait fait perdre momentanément sa tonicité. La dilatation aiguë devient alors une distension aiguë gastrique, ou une gastroplégie, si la paralysie est en cause.

En résumé, le terme de dilatation est employé dans trois sens différents, entre lesquels il convient de choisir. ‘

Ou bien, par estomac dilaté on entend tout estomac agrandi, quel que soit l’état de ses parois. Dilatation est alors synonyme de mégagastrie.

Ou bien on désigne sous ce nom la manifestation qui accompagne nécessairement l’atonie, la cavité gastrique étant plus grande qu'elle le serait réellement, si les parois avaient conservé leur tonicité normale. La dilatation est alors différente de la mégagastrie et de la distension, bien qu'elle leur soit souvent associée.

Enfin on peut considérer que la distension aiguë est une variété de dilatation, et dans ce cas on définira la dilatation : une disproportion passagère ou permanente entre la puissance contractile et élastique des parois et les dimensions de la cavité.

C'est cette dernière définition que nous adopterons ici.

Gastroptose. — La définition de la gastroptose prête moins à controver- : ses que celle de la dilatation. Cependant cette expression s'applique à des états anatomiques assez différents les uns des autres, et qu’il convient de préciser.

(1) « Tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide est un estomac dilaté. La dilatation n’est pas la distension. Un estomac dilaté est un estomac forcé, dont la cavité n'est que virtuelle quand il est vide, parce que ses parois s’accolent, mais qui n’est plus capable de s’amoindrir en se rétractant ». Bouchard, Leçons sur les aulo-intuxications, p. 159.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Un premier fait à remarquer, c’est que l’une des extrémités de l'estomac, la portion cardiaque, est fixe, par sa continuité avec l'œsophage qui ne peut ni se déplacer, ni s'allonger, si ce n’est dans une proportion très faible. Par conséquent, même dans les cas extrêmes, ilne saurait y avoir un déplacement total de l'estomac, une chute semblable à celle du côlon transverse ou du rein.

On peut donc dire qu’en réalité il n’y a pas de ptose gastrique au vrai sens de ce mot, et que la description de la ptose rentre presque tout entière dans la description de la dilatation atonique de Bouchard.

Nous reconnaissons cependant que le terme de ptose est généralement employé, et peut paraître justifié, pour désigner les états dans lesquels la portion mobile de l'estomac s’abaisse au-dessous de son niveau normal.

C'est qu'en effet, si la région du cardia ne peut s’abaisser, par contre toutes les autres parties de l'estomac, pylore et antre pylorique, petite et grande courbure, grosse tubérosité, sont relativement mobiles, grâce à la laxité des ligaments qui les unissent aux organes voisins, et aussi à la mobilité même de ces organes, duodénum, foie, rate, côlon transverse. Il en résulte qu'il peut y avoir tantôt une chute de tout le corps de l'estomac et de la région pylorique : dans ce cas on emploie, pour l’'opposer à la forme suivante, l'expression de gastroptose totale. Tantôt au contraire la gastroptose est partielle, soit par chute du pylore et de la région pylorique (dislocation pylorique), soit par chute du grand cul-de-sac, le pylore étant maintenu en place par le fait d'adhérences ou de fixité du duodénum.

Dans la gastroptose totale, encore désignée sous le nom de luxation verticale de l'estomac, l'organe, dont la grosse tubérosité est effacée, pend comme un sac ou comme un tube au bout de l’æœsophage étiré. Dans des cas très rares, le pôle supérieur de l'estomac n’est plus en contact avec le diaphragme.

S'il y a dislocation pylorique seule, le pylore descend entre l’ombilic et le promontoire, ou même dans le petit bassin. On peut le trouver aussi dans la fosse iliaque droite. Quant au corps de l'estomac, allongé ou dilaté, il prend des directions variables.

Si la ptose porte sur le corps de l'estomac seul, Le pylore restant en place, on constate l’abaissement des deux courbures et leur orientation variable. La petite courbure en particulier n’est plus cachée par le foie, comme à l’état normal: elle est découverte sur une longueur plus ou moins grande, descend d'abord verticalement depuis le cardia, puis se redresse à angle aigu, pour aller rejoindre le pylore non ptosé.

L'estomac ptosé peut être exceptionnellement indemne de toute altération. Presque toujours ilest en même temps dilaté et atone. Des lésions de gastrite chronique sont habituelles. Parfois d’ailleurs il est porteur d'affections plus graves, cancer, ulcère, biloculation, sténose, etc.

La gastroptose peut exister seule. Mais elle fait presque toujours partie d'un syndrome plus complexe, dû à la ptose de la plupart des organes abdominaux, côlon transverse, foie, rein, et aussi du diaphragme (1). Nous verrons l'importance de cette notion pour en établir la pathogénie.

(1) R. GLÉNaRrD, La ptose gastro-diaphragmatique, Soc. de Médecine de Paris, 11 mars 1921.

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 673

Étiologie.

Habituellement associées, comme nous venons de le voir, c'est, par suite, dans les mêmes ou étiologiques que latonie, la dilatation et la ptose sont rencontrées.

De ces conditions, les unes sont manifestement à l'origine des troubles qui nous occupent : l'influence de l'hérédité, des fautes d'hygiène alimentaire et de thérapeutique, des maladies infectieuses, des constrictions permanentes ou répétées, de l’amaigrissement, de la grossesse, n’est pas discutée. Par contre l'association presque constante avec des lésions de gastrite et des troubles dyspeptiques, de même qu'avec d'autre ptoses viscérales, constitue un fait indéniable, mais d'interprétation plus difficile, et que nous envisagerons dans la pathogénie.

Hérédité. — Chez nombre de sujets une prédisposition congénitale peut être invoquée. Tantôt les parents, la mère d'ordinaire, sont porteurs de manifestations de même nature. Tantôt le mauvais état de santé des ascendants (tuberculose, syphilis, alcoolisme, etc.) explique la mauvaise qualité des tissus et la faiblesse des ligaments suspenseurs. On à pu enfin se demander, en ce qui concerne la ptose en particulier, s'il ne s'agirait pas parfois d’une malformation par trouble de l’évolution, l'estomac conservant la direction verticale qu'il a chez le fœtus (Tuffier, Albu, Gayet). /

Erreurs diététiques et thérapeutiques, — Les dilatés atoniques et ptosés sont très souvent des sujets dont l'hygiène gastrique a été très défectueuse. Mais il convient, pour le constater, de prendre ce mot dans son sens le plus général. Nombre de ces malades en effet pensent s'être mis à l'abri de tout reproche, parce qu'ils n'ont jamais fait abus de boissons alcoolisées ou de repas copieux. Mais le choix défectueux des aliments, leur mauvaise qualité, leurs altérations, la tachyphagie, la boulimie, ou au contraire l'insuffisance d'alimentation (1), de même que l’usage de certains médicaments et l'abus de certains autres : ce sont là des causes qui rentrent dans le même cadre, et qui ont des conséquences aussi nocives que l'alcoolisme et la polyphagie. Cette question à une telle importance que nous l'étudions, dans tous ses détails, à propos de l'étiologie des gastrites et dyspepsies (voir p. 710).

Maladies infectieuses.— Les maladies infectieuses, aiguës ou chroniques, sont assez fréquemment à l’origine de ces troubles gastriques. Leur mode d'action d’ailleurs est manifestement complexe ; action directe des microbes et de leurs toxines sur les tuniques de l'estomac, action parfois nocive des médicaments qu'il a été ou qu'il a paru nécessaire de faire ingérer, amaigrissement et boulimie de la convalescence, etc.

(1) Lacan Sainr-Guicv, Dilatation ou distension de l'estomac chez les nourrissons hypo-alimentés, Thèse de Paris, 1913.

LE Noir et AGASSE-LAFONT

Causes mécaniques. — Chez nombre de ces malades on relève des influences mécaniques nocives agissant de l'extérieur. Les uns compriment la région épigastrique d'une façon répétée ou persistante, et souvent tout de suite après le repas (écoliers, employés de bureau, tailleurs, cordonniers, menuisiers, etc.). De même, l'influence de la constriction par certains corsets est manifeste, lorsque le corset, serrant la taille, refoule et abaisse le foie, d’où la nécessité pour l'estomac de se développer vers la partie inférieure de l'abdomen. D'ailleurs, grâce précisément à l'effort tenté par les hygiénistes, cette cause intervient aujourd'hui moins qu'il y a quelques années, le corset droit ayant au contraire pour effet de soulever le bas-ventre et de remédier à l’atonie et aux ptoses viscérales.

Amaigrissement. — Quelle que soit son origine, cure d'obésité, maladie aiguë, affection chronique, l’amaigrissement doit naturellement favoriser l’atonie et la ptose. D'une part, en effet, il supprime les matelas graisseux épiploïques qui contribuent à maintenir en place l'intestin et l'estomac, de même qu'il provoque la flaccidité de la paroi abdominale. D'autre part, il est habituel qu’il coïncide avec un affaiblissement de l'organisme, de telle sorte que les ligaments suspenseurs perdent de leur tonicité, en même temps que diminue la force de la sangle abdominale. Enfin les parois de l'estomac ellesmêmes sont directement touchées par le fait d’une nutrition insuffisante.

Grossesse. — La grossesse agit d’une façon analogue, déplaçant les organes et distendant à l'extrême la paroi. Après l'accouchement le vide qui se produit a pour conséquence naturelle une chute des organes abdominaux, qui peut être définitive si les muscles ne reprennent pas la tonicité normale, ou si l’on n’y remédie pas par les moyens appropriés. La multiplicité de grossesses rapprochées, l’éventration, entraînent presque fatalement la gastroptose et l’atonie.

Le grand nombre de ces causes explique la fréquence extrême de la dilatation atonique et de la gastroptose. Suivant d’ailleurs que l’on fait entrer ou non dans ce groupe les cas à manifestations cliniques peu appréciables, les statistiques varient. C’est ainsi que quelques auteurs estiment qu’on rencontre ces affections chez presque toutes les femmes (9 fois sur 10), tandis que d’autres indiquent une fréquence beaucoup moindre. En réalité, ce que l'on peut dire avec certitude, c'est que les femmes sont atteintes beaucoup plus souvent que les hommes, mais que ces derniers sont assez souvent touchés, même les jeunes gens.

Il nous reste à déterminer le mécanisme par lequel agissent les causes que nous venons d'énumérer, et la façon dont il convient de comprendre les relations entre la dilatation, la ptose et l’atonie.

Historique et pathogénie,

Coexistence habituelle de l’atonie, de la dilatation et de la gastroptose, association fréquente à des lésions de gastrite ou à d’autres troubles dyspeptiques :’ce sont là des faits d'observation indéniable, et sur lesquels l'accord

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 615

est unanime. Mais il y a, par contre, de grandes divergences, comme nous l'avons laissé entrevoir déjà, entre les théories émises pour les interpréter.

Une première division s'impose tout d’abord, suivant que l’on considère que l'affection gastrique est primitive et retentit ensuite sur les autres organes, Où qu'au contraire c'est l'atteinte d’un autre organe qui se fait secondairement sentir sur l'estomac.

Théories de la gastropathie primitive. — Dans ce premier groupe de théories, c’est au niveau de l'estomac que l’on cherche la cause initiale du désordre constaté dans tout. l'abdomen.

Mais par quel mécanisme l'estomac arrive-t-il à présenter les lésions anatomiques, les altérations histologiques et les troubles fonctionnels que l’on relève ?

Quand on étudie l'histoire de la dilatation et de la ptose, on voit que, présentées sous des formes en apparence assez différentes, les explications qui en ont été données peuvent être ramenées aux trois hypothèses que voici.

A) Pour les uns, atonie, dilatation et ptose sont la conséquence d’un affaiblissement congénital ou acquis des parois.

C’est ainsi que, dés le xvri° siècle, Riolan incrimine une distension de la tunique musculaire par surcharge de l'estomac chez les gros mangeurs.

Mais c’est dans l’œuvre de Bouchard (1) que cette théorie trouve son expression la plus complète. Il eut le mérite, dans des travaux qui eurent un retentissement considérable, d'attirer l'attention sur la fréquence de la dilatation, d’en préciser la symptomatologie, de montrer les conséquences morbides qu’elle entraîne du côté des autres appareils et de l’état général. Pour lui, comme nous l'avons vu, l’atonie précède ou tout au moins est contemporaine de la dilatation : c’est parce que l'estomac est atone, qu'il devient dilaté et ptosé (2).

Pour G. Sée et A. Mathieu, c'est aussi le relâchement atonique de la tunique musculaire qui est à l'origine de la dilatation. Mais ils font jouer un rôle particulièrement important au système nerveux, dont le déséquilibre aurait pour conséquence un état spécial, une sorte de faiblesse irritable : la dilatation devient alors la forme nervo-motrice des dyspepsies.

Cette théorie de l’atonie primitive a trouvé également à l'étranger de nombreux défenseurs : pour O. Rosenbach par exemple, la dilatation confirmée n'est que l’aboutissant d'une succession de crises de dilatations passagères, qui caractérisent l'insuffisance gastrique, l'estomac étant incapable d'exécuter le travail généralement excessif qui lui est demandé.

(1) Boucaarn, Du rôle pathogénique de la dilatation de l’estomac, et de ses relations avec diverses manifestations morbides (Bull. et Mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 13 juin 1884. — Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, 1887). 1

(2) Quant aux causes mêmes de l’atonie, elles sont multiples : mauvaise hygiène alimentaire, excès de table ou de boisson, irrégularité des repas, tachyphagie, mastication défectueuse aboutissant plus ou moins rapidement à un estomac forcé; dyspepsie antécédente ayant entrainé un séjour habituellement trop prolongé des aliments dans l'estomac; débilité de la tunique musculeuse résultant de la faiblesse nerveuse générale ; convalescence des maladies graves; débilité musculaire native, ou consécutive à l'inflammation de Ja muqueuse.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Dans cette première hypothèse par conséquent on peut dire que le rôle de l'estomac dans la production de la dilatation est un rôle purement passif. L'estomac se laisse distendre passagèrement, puis dilater définitivement, comme une vessie de caoutchouc dans laquelle on insufflerait de l'air, à différentes reprises et sous une pression trop forte, et qui perdrait par suite/sa tonicité.

B) Dans un deuxième groupe d'hypothèses au contraire le rôle de l'estomac est considéré comme vlus complet, et son activité entre en jeu, toutau moins dans la première phase de l'affection.

Dès 1750, Van Swieten mettait en lumiere l'effort de l'estomac se contractant violemment pour se débarrasser de sa surcharge alimentaire, et ne considérait la dilatation que comme la conséquence ultime de cette lutte, dans laquelle l'estomac finissait par avoir le dessous.

De même, Cruveilhier distinguait anatomiquement la dilatation hypertrophique de la dilatation atrophique, l'estomac, dans le premier cas, ayant conservé toute l'énergie de ses contractions.

Plus récemment enfin Hayem et Lion, par l’étude minutieuse des lésions histologiques, des modifications chimiques de la sécrétion, enfin des troubles de l’évolution digestive, ont montré la préexistence fréquente de ces altérations pour des estomacs que l'on pouvait au premier abord considérer comme normaux. Aussi ont-ils eu naturellement tendance à considérer que ce qui se montre le plus souvent au début, ce n’est pas la paralysie ou la lésion dégénérative de la tunique musculaire, mais, soit l’altération glandulaire entrainant celle du chimisme et modifiant le rythme de l'évacuation, soit le trouble direct de l’évolution par causes mécaniques s’opposant à l'évacuation. De telle sorte que, de toute façon, l'enchaînement des faits serait le suivant. Par retard d'évacuation, il y a subintrance des digestions et surcharge alimentaire. « L’'estomac se trouve soumis alors à un excès de travail, sa cavité grandit en même temps que ses parois augmentent de puissance. Lapremière phase de la, dilatation est une phase active. L’insuffisance gastrique ou atonie ne commande pas le début de l'affection, mais en complique seulement la phase avancée, en quelque sorte ultime, quand le processus anatomo-pathologique, dans son évolution progressive, a amené l’atrophie, la déchéance de la paroi musculaire (1). »

Telle est, dans cette deuxième hypothèse, l'interprétation qu'il conviendrait de donner pour la plupart des cas de dilatation : maïs ces derniers auteurs reconnaissent d'ailleurs que, dans certains cas, une altération primitive de La paroi musculaire ou un trouble initial du système nerveux central, d'origine organique ou fonctionnelle, peuvent être légitimement invoqués comme cause de la dilatation et de l’atonie.

C) Enfin, de même que l’on a pu se demander si c'est l’atonie qui précède la dilatation, ou si la dilatation active est à l'origine de l’atonie, une troisième hypothèse peut être invoquée, c’est celle de la ptose primitive. Dans ce cas, soit par le fait d’une anomalie congénitale, soit sous l'influence de l’une des causes mécaniques que nous avons invoquées (compression, disparition du

(1) Haye et Lion, Traité des maladies de l'estomac, 1913, p. 129.

TROUBLES MÉCANIQUES GAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 6117

soutien formé par la graisse péritonéale ou l'utérus gravide, affaiblissement de la sangle abdominale), l'estomac ptosé étirerait ses paroïs ou présenterait un retard d'évacuation, dont les conséquences ultérieures seraient celles que nous avons énumérées dans la précédente théorie. On invoque en faveur de cette théorie les constatations radioscopiques qui révèlent la fréquence de la ptose gastrique sans symptômes cliniques subjectifs. Mais peut-être est-ce précisément parce que l’on a quelque peu abusé de ce terme, en lui donnant un sens trop étendu. |

En réalité il semble que ce sont les deux premières hypothèses qui donnent l'explication de la plupart des cas de dilatation avec atonie et ptose, et qu'il s’agit, tantôt d’une dilatation passive par le mécanisme de l’estomac forcé (Bouchard), tantôt d'une dilatation précédée d'une phase de gastrite et de suractivité de l'estomac (Hayem). Primitive ou secondaire, la dilatation atonique entraîne à son tourlagastroptose : elle est rarement précédée parelle.

Théorie de la gastropathie secondaire. — On a pu d’ailleurs aller plus loin encore dans le sens de la troisième hypothèse, et considérer, non seulement que la gastroptose précède la dilatation, mais en outre qu'elle n’est elle-même qu'une conséquence de la ptose de l'intestin.

Cette théorie à été émise et défendue, au moyen d'arguments d'une grande valeur, par F. Glénard, à qui revient le mérite d’avoir puissamment contribué à faire connaître l'importance des ptoses viscérales. Pour lui, dans la multiplicité des ptoses viscérales, c'est le déplacement du côlon, l'entéroptlose, qui est le fait initial.

Sous l'influence de causes diverses (traumatisme, compression, efforts, constipation, etc.), le côlon transverse s’abaisserait tout d’abord, entraînant, par l'intermédiaire de ses ligaments, l'estomac, le foie et même le rein droit. Dans cette hypothèse, on le voit, la coloptose serait à l’origine de toutes les ptoses gastriques.

Mais cette théorie est généralement considérée comme trop absolue, et il semble que, dans un grand nombre de cas tout au moins, les causes que nous avons énumérées plus haut entraînent d’abord la gastroptose, ou celleci simultanément avec la chute du côlon.

Symptômes.

La symptomatologie est assez variable, d'abord en raison du degré plus ou moins accentué de l'affection, et aussi suivant la façon dont le terme de « dilatation » est défini.

Nous aurons donc à tenir compte de ces différentes interprétations dans la revue que nous allons faire des symptômes de la dilatation atonique de l’estomac. Nous commencerons par les signes objectifs cliniques et les signes subjectifs gastriques ; nous étudierons ensuite les signes objectifs spéciaux, et nous terminerons par les symptômes extra-gastriques.

Symptômes gastriques. — Symptômes objectifs cliniques. — Dans la dilatation atonique, le grand signe objectif clinique est le clapotage. C'est

un point sur lequel Bouchard a particulièrement insisté, et avec raison. Maïs encore convient-il de savoir le rechercher et l'interpréter. Nous en avons fait l'étude sémiologique et nous n’y reviendrons pas (voir p. 350). Rappelons seulement que, pour avoir toute sa valeur, au point de vue du diagnostic de la dilatation atonique de l'estomac, le bruit de clapotage doit être obtenu dans certaines conditions déterminées. On doit le constater, ou bien le matin à jeun, soit directement, soit après ingestion d'un demi-verre d'eau, ou bien sept à huit heures après un repas normal; et d'autre part il doit s'étendre au-dessous du milieu de la ligne costo-ombilicale gauche. Il permet de fixer les limites de l'estomac et de connaître aussi le degré de la dilatation.

Ajoutons enfin qu'Hayem et Lion, tout en reconnaissant l'importance du clapotage, font remarquer qu'il n’est pas pathognomonique de la dilatation, puisqu'il peut exister avec des estomacs de petit volume. Mais nous avons vu qu'il y a là précisément une question d'interprétation, et qu'il est logique de considérer qu’un estomac peut avoir, avec une capacité moyenne ou petite, une cavité réellement dilatée.

Le bruit de succussion a une importance moindre.

Quant à la fluctuation, signalée par Duplay père, elle appartient seulement aux vastes dilatations avec sténose.

L'inspection peut permettre, exceptionnellement, de voir l'estomac se dessiner sous la peau, s’il y a amaigrissement et atonie de la paroi abdominale; la percussion permet d’en reconnaître la limite supérieure, s’il est distendu par les gaz.

Nous ne parlerons pas de la contraction en masse et du péristaltisme que Cruveiïlhier a décrits comme signes de la dilatation hypertrophique : en réalité ce sont, nous l'avons vu, des symptômes de sténose du pylore. |

Cette exploration physique permet de juger jusqu'à un certain point le degré de gastroptose. En effet, si l'estomac s’est abaissé d’une façon notable, c'est au niveau de l'hypogastre que sa présence est anormalement constatée. Examine-t-on le malade de profil, surtout après le repas, on constate. une dépression de l’épigastre et une voussure au niveau de la partie inférieure de l'abdomen.

Les battements épigastriques sont vus et sentis plus nettement qu'à l'état normal.

Dans cette symptomatologie de la dilatation sans sténose les vomissements n'ont qu'une place restreinte, car ils sont exceptionnels, comme la douleur, surtout dans la forme atonique. Ils sont moins rares chez les dilatés hypersthéniques d'Hayem, et précédés de douleurs véritables, qui sont calmées par ces vomissements. Aussi le malade les provoque-t-il parfois.

Quant aux éructations, elles sont au contraire fréquentes, soit par le fait de fermentations anormales, soit le plus souvent par association d’aérophagie.

Symptômes subjectifs gastriques. — Ils peuvent faire complètement défaut.

Cependant, la dilatation atonique de Bouchard, dans laquelle il y a nécessairement une insuffisance motrice de l'estomac, se traduit souvent par des troubles dyspeptiques variés, généralement plus pénibles que réellement douloureux. C'est une sensation de plénitude rapide, dès que le repas est

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 6179

ingéré, de lenteur de digestion, plus tard de brülures et de crampes. L’appétit est variable : il peut être conservé, mais l'inappétence est fréquente.

Par contre, si l'on fait entrer avec Hayem, dans la dilatation, la période prémonitoire de l'atonie, dans laquelle la contractilité de l'organe agrandi a conservé toute sa force, et se trouve même exagérée, on ne s’étonnera pas de constater, au cours de cette période quand elle existe (phase de dilatation active avec hypertrophie), des fringales, des douleurs tardives, en somme la symptomatologie, que nous décrirons plus loin, de lhyperchlorhydrie (voir p. 725). Puis, bien entendu, quand succède la phase de dilatation avec atrophie, on retrouve les caractères de la dilatation atonique que nous avons déjà énumérés.

Aux douleurs spontanées s'ajoute habituellement la douleur provoquée par la palpation de l'épigastre, et en particulier du plexus solaire, sur la ligne médiane sus-ombilicale, vers le tiers supérieur de cette ligne (1).

Symptômes objectifs spéciaux. — La symptomatologie précédente, malgré son intérêt, est loin cependant d'approcher de la précision que donne la recherche des signes objectifs spéciaux.

L'insufflation, par les poudres effervescentés et surtout par la sonde, montre le volume, la forme, le siège, et permet même d'apprécier le degré de tonicité des parois (voir Gastrovolumétrie et Gastrotonométrie, p. 353). Elle peut permettre de sentir le pylore et de voir se dessiner la petite courbure. Parfois, si la tension est suffisante, elle provoque du péristaltisme : ce fait est exceptionnel. |

Rappelons les caractères radiologiques de la dilatation : remplissage graduel de l'estomac, condition réalisée lorsque l'estomac ne se moule plus sur son contenu et que le niveau du liquide opaque s'élève proportionnellement à la quantité absorbée, allongement vertical de l’estomac, parfois apparence de biloculation (fausse biloculation).

S'il y a, par le fait de la dilatation atonique, une gastroptose totale, on constate l’abaissement du niveau inférieur, en même temps que la disparition du grand cul-de-sac. Il en résulte que l'estomac se présente comme un tube suspendu à l’æœsophage et le continuant directement, en même temps que la voûte diaphragmatique est aplatie du côté gauche. Comme l'ont fait remarquer Leven et Barret, si le malade est couché, le liquide contenu dans la cavité reste à distance du diaphragme, au lieu de venir se mouler sur lui, comme à l’état normal.

Lorsqu'il y à ptose partielle, on constate que le grand cul-de-sac, bien visible, reste en contact avec le dôme diaphragmatique, dont l’aspect n’est pas modifié. Par contre, la petite courbure est verticale ou abaissée, et le pylore est d'ordinaire déplacé, entraînant avec lui la première portion du. duodénum. |

Le tubage, pratiqué en vue des recherches de laboratoire, indique tout d'abord, par la nécessité d'introduire plus profondément la sonde, que le basfond de l'estomac est plus éloigné des arcades dentaires qu'à l’état normal.

(1) FrarkiN, Le signe du plexus solaire chez les déséquilibrés du ventre, Paris Médical, 14 février 1920.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Il montre en outre que l'évacuation est généralement ralentie, mais que la rétention véritable des aliments, c’est-à-dire 10 à 12 heures après leur ingestion, est exceptionnelle ; et qu'il s’agit d'ailleurs dans ce dernier cas de rétention partielle et minime, les débris alimentaires n'étant le plus souvent reconnaissables qu'au microscope.

Quant au chimisme gastrique, il est variable, mais, le plus souvent, dans la dilatation atonique de Bouchard on constate de l'hypopepsie. L'hyperchlorhydrie cependant n’est pas rare, même dans cette forme, mais surtout si l'on fait porter également l'examen sur les cas de dilatation hypertrophique d'Hayem.

Symptômes extra-gastriques. — Les nombreuses manifestations morbides, que l’on constate du côté des autres appareils et de l’état général, et que les recherches de Bouchard ont particulièrement mises en évidence, tiennent à des causes multiples et qui, le plus souvent, s'associent.

C'est d’abord la défectuosité de la digestion, due aux troubles de l’évacuation et aux anomalies quantitatives et qualitatives de la sécrétion, d’où découle un état de dénultrilion. C’est ensuite l’intoxication par le fait de toxines d’origine alimentaire ou microbienne, développées surtout dans l'intestin grâce aux fermentations et aux putréfactions anormales. Il convient d'y ajouter le déplacement ou la chute simultanée des autres organes, refoulés où entrainés (refoulement du cœur et des poumons, entéroplose avec coudure des angles côliques droit et gauche, coudures de Lane sur le jéjunum et liléon, néphroptose, etc.). Et, comme conséquence de tous ces troubles statiques, le tiraillement exercé sur les nerfs et les plexus nerveux.

Cet ensemble constitue un tableau symptomatique complexe, dans lequel il est souvent difficile de déterminer la part qui revient en propre à l'estomac.

Quels sont du moins les plus fréquents de ces symptômes surajoutés aux troubles gastriques de la dilatation ?

Du côté de l'intestin, la constipation est habituelle, due aux compressions, aux coudures, et aussi au retard d'évacuation de l'estomac. Elle s'accompagne parfois d’entérite pseudo-membraneuse. |

Le foie est souvent augmenté de volume; il est rétracté, au contraire, en cas d'insuffisance alimentaire.

Les troubles cardio-pulmonaires, tachycardie,palpitations, angoisse, dyspnée, qui se manifestent surtout dans la période digestive, peuvent avoir tantôt une origine toxique, tantôt une origine réflexe. Leur explication la plus habituelle se trouve dans la compression par distension gastrique et aérophagie souvent associées.

Le tiraillement des nerfs, la persistance et la répétition régulière des malaises, l'insuffisance d'alimentation, l’intoxication stercorale expliquent les troubles nerveux habituellement constatés, céphalées, douleurs lombaires, insomnie, irritabilité, et l'atteinte plus ou moins profonde de l'état général, avec amaigrissement et asthénie.

Le plexus solaire est souvent hyperesthésié et la pression de la région épigastrique est douloureuse, Cette douleur diminue dans la positien horizontale, el dans la position verticale par le relèvement de la partie inférieure de

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 681

l'estomac. C'est sur cette constatation qu'est fondée la recherche de la douleur-signal (Leven). Les nerfs périphériques peuvent être également douloureux, en particulier les nerfs du thorax. Les névralgies intercostales sont souvent bilatérales (Chantemesse et Le Noir).

Les manifestations cutanées, osseuses et articulaires paraissent relever également de la défectuosité de la nutrition et de l’intoxication. Parmi elles, signalons les nodosités des articulations phalango-phalangiennes des doigts (nodosités de Bouchard), constituées par l'élargissement de la base de la deuxième phalange. Elles diffèrent des nodosités du rhumatisme d'Heberden, qui siègent à la troisième articulation des doigts.

Nous avons relaté la coexistence de la dilatation de l'estomac et des différentes ptoses abdominales, en particulier de la néphroptose.

Indirectement, par altération de l’état général et par inanition, la dilatation peut se compliquer de tuberculose pulmonaire, comme, d’ailleurs, toutes les gastropathies chroniques.

Diagnostic.

Quand l'exploration physique n’est pas mise soigneusement en œuvre, la dilatation et la gastroptose sont souvent méconnues. Nous avons vu qu’elles peuvent être latentes.

Elles sont parfois confondues avec des affections gastriques graves : les douleurs qu’elles provoquent font penser à un ulcère; l'atteinte profonde de l’état général oriente, si le sujet n'est plus jeune, dans le sens de cancer ; le clapotage à jeun et la rétention, quand, exceptionnellement, ils existent, peuvent même en imposer pour une slénose.

La radiographie elle-même, en montrant une biloculation par étirement, pourrait faire croire à une sténose médio-gastrique.

Mais ces erreurs sont facilement évitables, si l'on ne porte l’un de ces diagnostics qu'en s'appuyant non pas sur un seul, mais sur un faisceau de symptomes concordants. |

Il arrive, d'autre part, que ces malades sont souvent soignés pour une prétendue affection extra-gastrique, appendicite, névropathie, hystérie; et même, pendant la guerre, ils ont pu être considérés à tort comme des simulateurs.

Traitement.

C'est en évitant les nombreuses causes que nous avons indiquées, compression par un mauvais corset, cure d’amaigrissement excessif ou trop rapide, absence de contention du ventre pendant la grossesse et après l'accouchement, constipation, et surtout erreurs d'hygiène alimentaire qui sont à l'origine de la plupart des gastrites, que l’on fera la prophylaxie de la dilatation et de la gastroptose.

Lorsque l'affection est constituée, on peut remédier à ses inconvénients par une diététique attentive. Le nombre et l'intervalle des repas seront réglés. Chez l'adulte on les réduit généralement à trois, avec quatre heures entre le

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

premier et le second, sept à huit entre le second et le troisième. Hayem même a récemment conseillé de s’en tenir à deux repas par jour.

On doit insister sur la nécessité de manger lentement et de bien mastiquer. Les aliments doivent être suffisamment cuits, bien divisés, choisis parmi les plus digestibles, les moins fermentescibles et les moins irritants. On évitera les graisses, la friture, les épices, le vinaigre, les conserves ; le pain sera donné sans excès, grillé ou tout au moins rassis. Les repas seront substantiels, sans être trop copieux.

On réduit au minimum les aliments liquides. Cependant la quantité de boissons doit être suffisante pour assurer la dépuration urinaire, soit que l'on autorise aux repas l’ingestion d’un verre et demi à deux verres de liquide, eau pure ou infusion, soit que, supprimant les boissons du repas, on les fasse prendre une heure avant les aliments solides. Le repos étendu, après le repas et aussi avant, pendant une demi-heure à 1 heure, est également utile, avec applications chaudes sur l’abdomen (compresses, bouillotte, tapis chauffant électrique).

Mais on doit, en outre, essayer de rendre à l'estomac sa tonicité normale. En luttant contre la constipation, on supprime la traction exercée par le côlon. En faisant engraisser le malade, on rétablit l'appui que trouve l'estomac au niveau du péritoine et de la paroï. Le massage et les exercices physiques augmentent la résistance de la sangle abdominale, et excitent les contractions de l'estomac. L'emploi d’un traitement électrique se montre parfois efficace (1).

On peut, dans le même but, recourir aux lavages. Pratiqués suivant la technique que nous précisons plus loin, et pendant une période limitée (car certains malades ont tendance à prolonger leur emploi outre mesure), ils donnent souvent des résultats remarquables (voir p. 794).

Le traitement médicamenteux sera donné avec une grande prudence. La médication dialytique d'Hayem, régularisant le rythme de l'évacuation, et tonifiant l'organisme, est indiquée (voir p. 799).

D'ailleurs, quand il y à gastroptose accentuée, en attendant que ces différents moyens aient pu produire leur effet, il est, en général, nécessaire de faire appel à l'emploi d’une sangle, bien faite, avec ou sans pelote. Bien entendu on s’assurera au besoin par le contrôle radioscopique, qu’elle répond réellement au but poursuivi. Le malade devra l'appliquer tous les matins alors qu'il est encore couché, et non debout, erreur souvent commise.

Dans les cas rebelles où particulièrement graves de gastroptose, le traitement chirurgical, imaginé par Duret (de Lille), pourraît être indiqué. Le relèvement de l'estomac peut être indirect, par raccourcissement de l’épiploon gastro-hépatique ou par fixation du côlon transverse à la paroi. C’est le relèvement direct, où gastropexie, qui paraît donner les meilleurs résultats. À notre avis, l'intervention chirurgicale n’est à conseiller, pour combattre la ptose gastrique, que d’une façon exceptionnelle.

(1) BerGowtÉ, De la faradisation généralisée dans les cas d’alrnie, Assoc. Franc. Av: des Sciences, Congrès de Toulouse, 1910,

TROUBLES MÉCANIQUES CAVITAIRES ET PARIÉTAUX. Fasc. XIII. — 683