À. — HERNIES DE L'ESTOMAC

Bien que l'étude des hernies soit d'un domaine plus particulièrement chirurgical, et que par suite les hernies de l'estomac aient leur place marquée dans les Traités de Chirurgie, nous devons cependant rappeler ici les principales notions qui les concernent : leur méconnaissance pourrait entraîner en effet des incertitudes de diagnostic et de graves erreurs thérapeutiques.

Les hernies de l'estomac se divisent en deux groupes.

Les unes se développent au niveau de la paroi abdominale : elles sont rares, et de diagnostic généralement facile, bien qu'il ne soit pas toujours aisé de savoir si l'estomac entre réellement dans les éléments qui les constituent. Ce sont les hernies gastriques abdominales.

Les autres, dans lesquelles l'estomac, passant à travers une brêche du diaphragme, envahit la cavité thoracique, portent le nom de hernies diaphragmatiques. Elles sont le plus souvent d’un diagnostic difficile, et peuvent avoir une extrême gravité.

Hernies gastriques abdominales.

Malgré l'extrême fréquence des hernies abdominales, et les nombreuses variétés qu'elles présentent, il est rare que l'estomac fasse partie de leur contenu.

On a pu citer cependant, mais ce sont de véritables curiosités anatomiques, la présence d’une partie de l'estomac dans des hernies inguinales, ventrales ou laparocèles, et même lombaires.

On trouve cet organe un peu moins rarement dans les hernies ombilicales.

Quant aux hernies épigastriques, il convient de noter le contraste suivant. Il est rare, et certaines observations en sont discutables, que l'estomac soit engagé réellement dans ces hernies. Par contre elles provoquent très souvent des accidents gastriques persistants et graves, douleurs après les repas, vo-

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

missements, etc., que l'on soigne vainement pendant des années, et qui disparaissent dès que la hernie est opérée. Ces accidents existent dans 40 à 50 pour 100 des cas, sont dus le plus souvent à de simples hernies graisseuses, paraissent s'expliquer par des phénomènes réflexes, et méritent d'être bien connus.

Mais d'autre part on fait remarquer que souvent la hernie épigasirique graisseuse coïncide avec une lésion de l'estomac, ulcère d'ordinaire, parfois cancer. Dans ce cas les phénomènes douloureux paraissent avoir un point de. départ gastrique, la hernie ne devenant douloureuse que secondairement : il y aurait d’abord périgastrite, puis propagation jusqu'à la hernie des phénomènes inflammatoires.

Il en découle cette notion pratique que, lorsqu'une hernie épigastrique douloureuse est opérée, il convient d'en profiter pour explorerl'estomac sousjacent. Colombet, Bérard, Leriche, À Mathieu et Ertaud ont insisté sur ce fait.

Hernie diaphragmatique.

La hernie diaphragmatique consiste dans l'envahissement anormal de la cavité thoracique par une partie du contenu de l'abdomen, à travers une brêche du diaphragme.

Étiologie. — Les observations en sont relativement rares. Mais cette affection est, en réalité, moins exceptionnelle qu'elle ne le paraît, car elle est souvent méconnue, soit qu'elle reste latente, soit qu'elle se manifeste par des troubles légers, soit même qu'elle entraîne rapidement la mort au milieu d’accidents qui, en l'absence d'opération ou d’autopsie, ne seront pas rapportés à leur vraie cause.

Elle se montre dans trois circonstances différentes.

Tantôt elle est congénitale, et due à une malformation du diaphragme, dont le développement est resté inachevé. Dans ce cas la brèche peut être énorme et les malformations telles que la vie est impossible. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et la hernie peut rester latente durant toute la vie, ou ne se réveler que d’une façon plus ou moins tardive. | F

Tantôt elle est acquise, el se développe d’une façon insidieuse et progres sive, sans que le début puisse en être exactement fixé. Dans ce cas, il est logique de considérer qu'une malformation congénitale, comme dans le cas précédent, entre souvent dans sa pathogénie, tout au moins pour une part.

Tantôt enfin elle est d’origine manifestement traumatique, le diaphragme ayant été ouvert par une plaie dont la porte d'entrée est thoracique ou abdominale, ou ayant éclaté par le fait d’une compression brusque de la paroi abdominale.

Les cas de hernie traumatique diaphragmatique ayant été fréquents au

cours de la guerre, Les recherches et les travaux se sont multipliés depuis peu à son sujet.

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Anatomie pathologique. — La disposition du foie, empêchant qu'une brèche située à droite puisse être franchie par le contenu abdominal, explique aisément pourquoi les hernies ns LE ne se développent qu'aux dépens de la partie gauche du thorax.

Ces hernies n’ont pas de sac 9 fois sur 10: leurcontenu vient se mettre directement en relation avec la plèvre pariétale.

Ce contenu est représenté généralement par l'estomac, en partie ou en totalité. L’épiploon, le côlon ) transverse, la rate, le pancréas, mn B peuvent s y trouver également.

Les organes herniés conservent parfois leur structure normale. Il n'est pas rare qu'ils aient contracté À des adhérences. En outre, quand un étranglement se produit, il en résulte, comme dans tous les cas de ce genre, des altérations plus ou moins profondes de congestion

et de sphacèle, pouvant entrainer Fig. 55. — Hernie diaphragmatique. une hémorragie ou une perfora- À, anneau diaphragmatique. B, estomac.

tion. C, duodénum.D, E, côlon.F, rate.

Du côté des organes thoraciques, le volume variable de la hernie a pour conséquence un refoulement plus ou moins considérable du poumon gauche vers la partie supérieure du thorax, et du cœur à droite. Propagée à la plèvre, la réaction inflammatoire peut provoquer un épanchement pleural.

Parfois les organes herniés viennent faire saillie sous la peau, au niveau d’un espace intercostal : c’est la hernie diaphragmatique intercostale ou hernie intercostale abdominale.

Symptômes, évolution, complications. — La hernie diaphragmatique peut être latente, simple trouvaille d’autopsie où d’un examen radioscopique.

Quand elle se manifeste, elle donne lieu à des symptômes les uns abdominaux, les autres thoraciques, faciles à déduire des notions thalogices et anatomiques que nous avons données.

Mais il convient de remarquer tout d'abord que, même dans le cas de hernie traumatique, les manifestations sont parfois tardives, c'est-à-dire ne se montrent que plusieurs mois ou plusieurs années après la blessure.

D'autre part, elles apparaissent fréquemment sous forme de crises, explicables par des variations dans le volume, dans la situation et dans la tension gazeuse des organes herniés.

Les symptômes digestifs consistent essentiellement en douleurs, vomissements et dysphagie.

Les douleurs, qui siègent à l’épigastre, sont d'ordinaire en relation avec

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

l'alimentation. Les malades signalent assez souvent que le décubitus dorsal les soulage. p'e

Les vomissements, qui les accompagnent, sont alimentaires ou aqueux, constitués par une quantité variable de liquide de sécrétion.

Les symptômes thoraciques fonctionnels sont représentés par de la dyspnée et de la tachycardie, avec palpitations, plus marquées au moment des crises gastriques et de la période digestive, tandis que l'exercice physique et Les efforts ne les aggravent pas.

L'examen du thorax montre: un tympanisme anormal du côté gauche, à niveau variable dans la journée et sous l'influence des repas ; la suppression des vibrations et de la respiration ; parfois un souffle amphorique ou cavitaire et des bruits anormaux (gargouillement, glou-glou, etc.). La base gauche peut être élargie. |

La pointe du cœur el parfois tout l'organe sont refoulés vers la droite.

C'est la radioscopie qui, seule, donne en général des signes de certitude:

Latente ou d’allure bénigne, la hernie diaphragmatique peut être subitement aggravée par le fait de son étranglement au niveau de l'anneau diaphragmatique. Cette complication est caractérisée par des symptômes fonctionnels qui orientent parfois le diagnostic vers une occlusion intestinale. Les douleurs sont violentes, les vomissements incessants, alimentaires, aqueux ou hémorragiques. La dyspnée avec asphyxie et cyanose, la tachycardie, accompagnée de petitesse du pouls et d’arythmie expliquent la gravité de l’état général, facies grippé, sueurs froides, collapsus. Mais l'exploration physique montre que l'abdomen n'est pas douloureux, sauf au niveau de l'épigastre, et qu'il n’est pas ballonné ; les vomissements ne sont pas fécaloïdes ; enfin il y a des symptômes thoraciques intenses, voussure et sonorité gauches, dextrocardie, analogues à ceux d’un pneumothorax gauche, et qui ne sont que l’exagération des signes que nous avons décrits plus haut.

Abandonné à lui-même, l'étranglement entraîne la mort en peu de jours.

Diagnostic. — La hernie diaphragmatique, à symptômes inconstants ou légers, est d'ordinaire méconnue et confondue avec l’une des nombreuses gastropathies douloureuses que nous avons décrites, ulcus, biloculation, hyperchlorhydrie, etc. C’est la constatation des signes physiques thoraciques, par examen direct ou par radioscopie, qui peut mettre sur la voie du diagnostic. La difficulté, même avec ces moyens d'investigation, peut être très grande, quand il s’agit de la différencier de la dilatation gastrique et de l'aérophagie.

La forme grave, et particulièrement celle compliquée d’étranglement, ne doit pas être confondue avec un certain nombre de syndromes abdominaux ou thoraciques.

L'occlusion intestinale se manifeste par un plus grand nombre de signes abdominaux (tympanisme, vomissements fécaloïdes) avec moins de signes thoraciques.

La dilatation aiguë de l'estomac avec occlusion duodénale provoque des vomissements plus abondants et un tympanisme sus-ombilical. Elle naît dans des circonstances assez différentes (voir p. 683).

Le pneumothorax et l'abcès gazeux sous-phrénique offrent une symptoma-

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tologie thoracique très semblable. Mais on ne constate ni les douleurs gastriques, ni surtout les vomissements hémorragiques qui prouvent que l’estomac est directement lésé.

Une dernière affection enfin présente avec la hernie diaphragmatique les plus grandes analogies, et le diagnostic entre les deux peut être très difficile: cest l’éventration du diaphragme. Elle est encore appelée insuffisance, paralysie, relâchement ou élévation du diaphragme. Le muscle, dont les fibres sont amincies et distendues, forme une poche tapissée par le péritoine et la plèvre, qui peut s'élever jusqu’à la première côte et la clavicule, et qui renferme dans son intérieur une partie plus ou moins considérable de l'intestin et de l'estomac. Cette affection, récemment bien étudiée, notamment par Samaja qui en a relevé 46 observations, et par H. M. Korns (1), est plus rare que la hernie diaphragmatique. Les signes fonctionnels et les signes objectifs cliniques sont assez semblables. Par contre la radioscopie montre une coupole diaphragmatique mince, régulière, sans interruption : dans la hernie le diaphragme est au-dessous des viscères herniés ; dans l’éventration ou insuffisance diaphragmatique, il reste au-dessus.

Traitement. — Non compliquée, la hernie diaphragmatique doit être traitée médicalement par une thérapeutique qui en atténue les symptômes (diététique, repos allongé après les repas, etc.).

Dans les formes plus accentuées, une intervention chirurgicale peut être tentée. D’après les statistiques récentes, elle entraine une mortalité d’environ 10 p. 100 (2).

L'étranglement de la hernie nécessite une intervention rapide, avant que les lésions locales ne soient devenues An ECS et que l’état général n’ait été trop profondément touché.

Suivant les circonstances, on opère soit par voie abdominale, soit par voie thoracique, soit en combinant les deux voies d'accès.

De toute façon, c'est une opération délicate, et sujette aux récidives, précoces ou tardives, comme Leriche en particulier l’a récemment signalé, en montrant que le point capital du traitement consiste à combler la brèche diaphragmatique (3).