C. — VOLVULUS DE L ESTOMAC
Le volvulus de l'estomac est une affection rare, de diagnostic difficile, qui présente des liens étroits avec la dilatation aiguë et la biloculation, et qui consiste essentiellement en une torsion de l’organe, généralement autour du grand axe qui s'étend du pylore au cardia.
Il présente deux formes, le volvulus total et le volvulus partiel, qui sont assez différentes, au point de vue étiologie, lésions, symptômes et traitement, pour mériter d'être décrites séparément. |
Volvulus total,
Étiologie, anatomie pathologique et pathogénie. — Le volvulus total porte, comme son nom l'indique, sur la totalité de l'estomac.
Parfois sans cause appréciable, ou à la suite d’un repas copieux, s’exagère le mouvement de torsion qui se produit normalement au fur et à mesure de sa réplétion, et l'estomac se trouve brusquement fixé dans une situation anormale.
On constate alors qu’il a tourné autour de la petite courbure comme charnière, d’un mouvement de rotation qui peut atteindre 180° et même les dépasser, et qu'il est placé sens dessus dessous. La grande courbure est en haut, sous le lobe gauche du foië et la coupole gauche du diaphragme. La petite
TROUBLES MÉCANIQUES PAR DÉPLACEMENT DE L'ESTOMAC Fasc. XIII. — 101
courbure est en bas. La face antérieure est devenue postérieure, et réciproquement. Si l'épiploon gastro-côlique a résisté, le côlon transverse est entraîné au-dessus de l'estomac.
Ce déplacement peut ne provoquer aucune gêne dans la circulation des vaisseaux qui longent les courbures gastriques. Par contre les orifices se ferment par le fait de la rotation, d’abord le pylore, puis le cardia, ce dernier moins complètement.
Il résulte de cette occlusion gastrique une distension de l'organe, rempli par du liquide de sécrétion, du sang et des gaz.
L'estomac, congestionné et tuméfié, peut dans certains cas s’amincir, se nécroser et même se perforer, e
Ajoutons enfin qu’on a décrit deux formes, suivant le sens dans lequel se
an
Fig. 56. — Schémas des deux variélés de volvulus gastrique. À, Estomac normal. B, volvulus partiel pylorique. C, volvulus total.
fait la torsion. Quand la grande courbure s'élève en se portant en avant, ce qui est l’exagération du mouvement physiologique de péristaltisme,.on dit que le volvulus est isopéristallique : c’est le cas habituel. Quand le mouvement est inverse, et que la grande courbure s'élève en passant en arrière, c’estle volvulus antipéristaltique, exceptionnel.
À la différence du volvulus partiel, le volvulus total se montre généralement sur un estomac qui ne présente pas de lésion organique préalable, aussi est-il appelé encore volvulus simple ou idiopathique.
Quel est son mécanisme exact ?
L'expérimentation chez l'animal et les recherches sur le cadavre montrent qu'il est facile de réaliser ce mouvement de torsion de l'estomac, que permet la laxité de ses ligaments, surtout quand ils ont été distendus par une ptose préalable de l'organe.
Mais encore convient-il d'expliquer pourquoi la torsion se fait, et pourquoi elle persiste.
La torsion est attribuée soit à un effort, soit à une distension excessive par le fait de l’aérophagie ou d’un repas trop copieux. Une fois produite, c'est d’une part le météorisme intestinal repoussant en haut la grande courbure, et d'autre part l’exagération de la distension par ie fait de l’occlusion
Le Noir et AGASSE-LAFONT,
du pylore qui empêchent l'estomac, retenu par la paroi antérieure de l’abdomen, d'effectuer la détorsion nécessaire pour le remettre dans sa position
primitive.
Étude clinique. — Le volvulus total idiopathique débute brusquement par une violente douleur épigastrique, avec ballonnement généralement limité à la partie supérieure de l'abdomen.
Les vomissements ont des caractères qu'il convient de préciser, car on. peut y trouver la clef du diagnostic. Ils sont d’abord alimentaires, puis aqueux, et peuvent devenir sanguinolents. Ils n’ont pas l'abondance habituelle des vomissements de la dilatation aiguë, et ne renferment pas, comme dans ce dernier syndrome, de la bile (voir p. 684). Ils ne sont jamais fécaloïdes. [ls peuvent cesser par la suite, et être remplacés par des régurgitations ou des nausées.
Le cathétérisme gastrique est généralement impossible à cause de Pocclusion du cardia. La sonde ne ramène qu'une petite quantité de liquide œæsophagien.
Par le fait de la distension, de la douleur, et peut-être aussi de résorption de produits toxiques et d'infection cavitaire, des troubles cardio-pulmonaires et généraux ne tardent pas à se montrer : pouls petit et rapide, puis arythmique, dyspnée, cyanose, facies grippe, sueurs froides et collapsus.
La température est généralement normale.
Si l'opération n'est pas tentée sans retard, la mort survient en 1 à 4 jours, 8 jours parfois.
Diagnostic. — Le diagnostic, basé sur les caractères cliniques que nous avons précisés, siège du ballonnement, nature des vomissements, impossibilité du cathétérisme, absence de fièvre, doit être fait avec toutes les occlusions et avec tous les syndromes péritonéaux.
La dilatation aiguë de l'estomac avec occlusion duodénale n’a pas la même brusquerie de début; les douleurs sont en général moins vives, les vomissements plus abondants et bilieux ; le cathétérisme est possible, il soulage et peut guérir.
Dans l'occlusion intestinale le ballonnement a -un siège différent ; on constate en outre du péristaltisme, des vomissements fécaloïdes.
Dans la périlonile par perforation, fébrile ou hypothermique, le siège du tympanisme diffère également.
La pancréatile aiguë hémorragique n’est accompagnée ni de distension gas: rique, ni d'occlusion du cardia.
IL faut reconnaître d’ailleurs, qu’étant donné la rareté du volvulus gastrique, c’est le plus souvent quand l'indication opératoire a été posée, que la: laparotomie seule permet de préciser la nature exacte de l'affection.
Traitement. — À la différence de la dilatation aiguë avec occlusion duo dénale, le volvulus gastrique total ne cède pas au traitement médical. Ce fait s'explique aisément, puisque l'occlusion du cardia empêche de faire un cathétérisme, qui pourrait diminuer la distension et par suite peut-être supprimer le volvulus.
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Aussi convient-il de faire appel au traitement chirurgical. Généralement la réduction immédiate est impossible, et doit être précédée de l'évacuation gastrique par le trocart ou même par le bistouri. Une fois l'estomac vidé de son contenu gazeux et liquide, la détorsion peut être d'ordinaire pratiquée sans difficulté.
Tuffier et Jeanne ont proposé, pour éviter toute récidive, de compléter l'opération par une gastropexie.
Une statistique, relevée par Lenormant, porte sur 11 cas de volvulus total opéré, avec 7 guérisons et 4 morts.
Volvulus partiel, .
Étiologie. Anatomie pathologique. — Le volvulus partiel intéresse une portion seulement de l'estomac, presque toujours la région pylorique.
À la différence du précédent, il est généralement symptomatique, venantcompliquer une tumeur, une périgastrite, un ulcère. La sténose médio-gastrique le favorise, par la biloculation de l'estomac à laquelle elle donne naissance.
Il peut être associé à une hernie de l'estomac, qui s’est faite à travers le diaphragme ou dans une brèche épiploïque (mésocôlon transverse ou épiploon gastrohépatique.
Se produisant progressivement, par le fait de lésions antérieures et d’adhérences, le volvulus partiel s'explique aisément et ne soulève pas, comme le précé-
dent, de problème pathogénique. Fig. 58. — Examen radioscopique d’un cas de volvulus gastrique partiel, Étude clinique. — Il a une symplo- Pylorique.
matologie moins nette que le volvulus total, ses manifestations se confondant plus ou moins avec celles de l'affection causale.
Il est caractérisé par des crises de douleurs et de vomissements avec ballonnement limité : les crises présentent généralement des accalmies.
Si la crise persiste, elle entraîne les mêmes phénomènes généraux que le volvulus aigu, et peut se terminer par la mort.
L'évolution plus lente permet parfois d'appuyer le diagnostic sur l’examen radioscopique: récemment deux observations ont été publiées, dans lesquelles on voit que le diagnostic a été établi par la constatation aux rayons X du déplacement du pylore et du duodénum sur le bord gauche de l'estomac (1).
(1} Jaumin, Limouzyx et Marie, Radiographie du volvulus de l'estomac. Soc. de radiologie médicale de France, 11 novembre 1919,
LE Noir et AGASSE-LAFONT.
La forme chronique, récidivante, doit être distinguée, ce qui est souvent difficile, des manifestations des affections causales, tumeur, syphilis, ulcus, biloculation, périgastrite, etc. |
La forme aiguë comporte le même diagnostic que le volvulus total.
Traitement. — Comme le volvulus total, et même plus encore que lui, peut-on dire, le volvulus partiel indique l'intervention chirurgicale. Elle est justifiée, en effet, à la fois par la complication actuelle et par l'affection gastrique préexistante. La nature de cette dernière règle la technique variable de l'opération.
La statistique de Lenormant, que nous avons déjà citée, renferme 6 opérations de volvulus partiel, avec 5 guérisons et 1 cas de mort.
