HISTORIQUE

‘ Pour si loin que l'on remonte dans l'histoire de la médecine, on constate que les auteurs ont prêté une grande attention aux troubles fonctionnels et aux lésions anatomiques de l'estomac, et se sont efforcés de déterminer le lien qui les unit aux manifestations morbides portant sur les attres appareils et en particulier sur le système nerveux.

Les Anciens (Hippocrate, Celse, Galien, etc.), plus frappés des troubles de la fonction que des altérations de l'organe, créèrent les termes de bradypepsie et d'apepsie, pour marquer que la digestion gastrique était plus pénible et plus lente qu'à l’état normal, ou qu'elle ne se faisait pas.

Le terme de dyspepsie, plus général et désignant toute digestion anormale, date du xvi° siècle et est dù à Jean de Gorris.

Par contre l’inflammation de l'estomac, signalée maïs reléguée au second . plan par les auteurs précédents, prend à partir du xvur° siècle et plus tard, par les facilités de l'investigation anatomique, une place de plus en plus grande (Hoffmann, Boerhaave, Morgagni, Cullen, etc.). Elle devient prépondérante dans l'œuvre de Broussais, puisque pour lui, non seulement toutes les affections de l'estomac seraient d'ordre phlegmasique, de telle sorte qu'il n'y aurait pas de trouble fonctionnel primitif, ni de dyspepsie primitive, mais en outre la gastrite serait à l’origine de la plupart des autres maladies, retentissant sur tous les appareils, et donnant naïssance à la phtisie,. aux troubles cérébraux, à l’apoplexie, etc.

Abandonnée sous cette forme extrême, la théorie de la gastrite primitive, désignée parfois sous le nom de catarrhe de l'estomac, n’a pas cessé cependant d'être défendue, aussi bien en Angleterre et en Allemagne qu’en France. Elle peut s'appuyer en effet, non seulement comme autrefois sur la constatation de lésions visibles à l’œil nu, mais aussi sur la découverte d’altérations histologiques, montrant que l'estomac est réellement lésé dans des cas où il a pu au premier abord paraître normal. En France Leven, dans son Traité des maladies de l'estomac (1879), en a été un ardent défenseur. Hayem, par de longues et patientes recherches, portant simultanément sur l'analyse chimique du suc gastrique et sur l'examen microscopique de la muqueuse, a | pu montrer la coexistence habituelle de tel ou tel type de lésion avec telle anomalie de la sécrétion et tel syndrome fonctionnel.

Mais constater ces associations, ce n’est pas prouver d'une façon irréfutable que les troubles fonctionnels sont subordonnés aux lésions anatomiques

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et en découlent. Aussi la théorie de la dyspepsie primitive a-t-elle été soutenue parallèlement à la précédente : les uns niaient l’existence habituelle de lésions anatomiques, dans une période où les examens histologiques n'étant pas encore pratiqués, il était malaisé de les convaincre de leur erreur (Barras, Chomel, etc.) ; les autres ont considéré et considèrent encore aujourd'hui ces lésions comme développées secondairement au mauvais fonctionnement de l'estomac (Bouchard, etc.)

Il n'est pas enfin jusqu’à la théorie nerveuse primitive qui n’aiteu et n'ait encore d’ardents défenseurs (Lasègue, Charcot, Déjerine, etc.). Contrairement à ce que l’on pourrait penser, l'étude du chimisme gastrique a paru tout d'abord devoir plaider en sa faveur. On croyait constater fréquemment en effet des troubles très différents chez des sujets ayant un chimisme semiblable, et d'autre part trouver, soit un chimisme altéré chez des individus sans gastropathie, soit des gastropathies avec chimisme normal. Les lésions histologiques elle-mêmes pourraient être en discordance avec les qualités de la sécrétion. Mais, comme l'a fait remarquer Hayem, il convient de faire sur ces constatations de grandes réserves. L'analyse du suc gastrique ne saurait être. valable qu'à la condition de s’entourer de précautions très minutieuses, et l'interprétation en est parfois difficile.

Nous verrons cependant que, de même que la théorie de la dyspepsie primitive renferme sa part de vérité, la plupart des auteurs s'accordent égale: ment aujourd'hui à reconnaître l'existence réelle des gastro-névroses.

ÉTIOLOGIE

Comme nous l’avons déjà signalé à propos de la dilatation et des ptoses, il n’est pas rare de rencontrer chez les dyspeptiques une hérédité indéniable. Tantôt les ascendants souffraient eux-mêmes de l’estomac, et on conçoit sans peine qu'ils aient pu transmettre, en même temps que des anomalies de dimensions et de tonicité musculaire, des altéralions gastriques portant sur l’appareil glandulaire, avec viciation de la quantité et de la qualité de la sécrétion. Tantôt, on ne peut décéler des troubles gastriques chez les ascendants, mais les tares qu'ils présentent, syphilis, tuberculose, toxicomanie, justifient la débilité congénitale et la prédisposition des enfants pour toutes les affections aiguës ou chroniques, contre lesquelles ils sont mal défendus.

Mais le plus souvent le passé du malade lui-même explique l'apparition ou le développement de son affection.

Elle à parfois son point de départ dans une maladie infectieuse, typhoïde, entérite aiguë, affection pulmonaire, grippe, fièvre éruptive, etc. Il n'est pas douteux que dans certains cas on voit très nettement débuter les troubles gastriques avec la période de convalescence de l'infection. Nous avons longuement insisté sur l'influence manifeste des microbes et de leurs toxines sur la muqueuse gastrique, dans le chapitre qui traite des infections de l'estomac, et c’est un point sur lequel il est par conséquent inutile de revenir (voir p. 617).

Faisons remarquer cependant que l'interprétation des faits n'est pas

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

toujours simple. Les malades ont été traités, au cours de leur infection, souvent d’une façon énergique et d’ailleurs nécessaire, On peut alors se demander quelle est au juste dans ce cas la part qui revient à l'infection même, et d'autre part à la médication. Les gastrites, séquelles des récentes épidémies de grippe ou qui accompagnent la tuberculose pulmonaire, méritent d'être étudiées à la lumière de cette notion : nous reviendrons d’ailleurs plus loin en détail sur les gastrites médicamenteuses.

Les dyspepsies peuvent trouver aussi leur origine dans des compressions el des traumatismes chroniques, professionnels ou non. La constriction du corset, dont nous avons déjà parlé à propos des ptoses, la nécessité de se courber après le repas, avec compression fréquente de l’épigastre (écoliers, tailleurs, couturières, cordonniers, employés de bureau, etc.) sont des causes qui peuvent irriter la muqueuse, soit directement, soit indirectement par la gène apportée à l'évacuation. |

Les intoxications, aiguës et chroniques, volontaires ou non, font également naître ou entretiennent les dyspepsies. Nous avons parlé des lésions habituellement graves des intoxications aiguës (voir p. 497). Parmi les intoxications chroniques, signalons le {abagisme, surtout l'habitude de chiquer, de garder entre les dents et de mâcher l'extrémité des cigares déjà éteints, d'avaler la fumée ou le jus de la pipe, de rester dans une atmosphère chargée de fumée, de priser du tabac, qui descend avec le mucus jusque dans l'estomac. Les intoxications professionnelles ou non par le plomb, le mercure sont également susceptibles d’engendrer des dyspepsies. Quant à l'alcool, dont l'importance est si considérable, nous en parlons plus loin.

Les gastrites peuvent être en outre secondaires à d’autres manifestations morbides extra-gastriques. C’est un point que nous étudions, étant donné son importance, en un chapitre spécial (voir p. 760).

Mais il nous reste à insister sur les deux causes essentielles de gastropathies chroniques, les vices de l'alimentation, ce terme étant pris dans le sens le plus large, et l'abus des médicaments. Ces notions capitales ne sauraient être étudiées avec trop de détails, car elles sont à la base de la prophylaxie des gastrites et de leur traitement.

Vices de l’alimentation (1). — Les vices de l'alimentation qui peuvent engendrer les gastrites ou dyspepsies sont fort nombreux, et souvent d’ailleurs associés. Maïs il convient, pour en saisir l'importance et le mécanisme, de les étudier isolément,. |

Gastrites dues aux aliments ingérés. — Les aliments peuvent être nuisibles pour deux causes tout à fait différentes. Les uns trouvent leur cause de nocivité en eux-mêmes, quels que soient leur qualité, leur pureté ou le mode de préparation que l’on emploie. Les autres, dont l'usage est normalement d'une innocuité parfaite, deviennent artificiellement nocifs, parce qu'ils sont, soit altérés, soit falsifiés.

Aliments pouvant être nocifs par eux-mémes. — Parmi les Boissons nui-

(1) E. AGasse-Larowr, les Gastrites alimentaires et leur traitement. Berthier et Bougault, éditeurs, Paris (1921).

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sibles, la première place revient à l'alcool. Tantôt il s'agit de l'usage de boissons alcoolisées fortes (apéritifs, eaux-de-vie, liqueurs), qui sont nuisibles, même si on les prend en quantité modérée, mais d'une façon habituelle. Tantôt il s’agit du vin et de la bière, que l’on ingère en quantité. beaucoup plus grande, sous prétexte que ce sont des boissons peu alcoolisées et dites hygiéniques.

Signalons ensuite l'usage immodéré des eaux minérales : tantôt chez des sujets qui, ayant commencé à souffrir de l'estomac, ont trouvé quelque soulagement à leur emploi ; tantôt parce qu'on pense que leur usage habituel constitue une mesure préventive recommandable contre les gastropathiés ou contre les infections (typhoïde, etc.).

Il est une autre boisson, qui, plus encore que les eaux minérales, a la réputation de convenir aux estomacs débiles, et cependant dont l'usage inconsidéré peut être à l'origine des gastropathies d'apparence les plus graves, c'est le lait.

Certains malades, à qui on a interdit le vin, et à qui l’eau ne plaît pas, pensent tout concilier en buvant du lait à leurs repas. En réalité, il arrive souvent que, sans s'en douter, ils entravent ainsi leur digestion bien plus qu'ils ne la facilitent, et leur gastropathie s’en trouve aggravée.

D’autres sont mis systématiquement au régime lacté exclusif ou presque exclusif, et par suite doivent en prendre journellement une quantité considérable. Or, il est fréquent, surtout chez les gens âgés, que la digestion de plusieurs litres de lait soit difficile. Il en résulte une prolongation des digestions, une distension de l'estomac, une dilatation et une atonie de ses parois, capables d'entraîner des troubles fonctionnels très pénibles, et un retentissement très marqué sur l'état général. Il n’est pas rare de voir ces malades arriver à un état tel, que l’on porte de prime abord le diagnostic de cancer de l'estomac; mais, lorsqu'une enquête plus attentive a permis d'incriminer leur régime défectueux, une alimentation différente suffit pour obtenir une véritable résurrection.

Bien entendu, s’il s’agit d’un régime lacté justifié par une réelle affection cardiaque ou rénale, on ne saurait procéder avec trop de prudence, pour faire une modification de ce genre. Mais souvent on constatera que ce régime nocif a été institué, un peu à la légère, pour une prétendue menace d’artériosclérose, d’angine de poitrine ou de gastropathie. Et l'aggravation, qui suit l'application du régime, est mise sur le compte de la maladie, alors qu'il convient en réalité d’incriminer le traitement.

Si maintenant nous passons aux Aliments solides, toujours en les supposant de qualité parfaite, des remarques du même genre doivent être faites à leur sujet: inoffensifs et nécessaires en quantité modérée, ils deviennent nuisibles quand on en prend une quantité trop grande, souvent dans un but qui paraît justifié. D'autre part, comme d’ailleurs aussi pour les boissons, une restriction trop sévère peut présenter des inconvénients.

En ce qui concerne les épices et les condiments, convient-il de les proscrire? Non, certes, à moins d'indications thérapeutiques spéciales. Les aliments sapides suscitent par voie réflexe des sécrétions plus abondantes, et par suite la digestion se trouve favorisée. L'observation courante le montre aussi

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bien que l’expérimentation. Mais il faut ne pas dépasser le but poursuivi. Or, ces condiments et ces épices sont en réalité des corps irritants à Ha longue : leur usage immodéré est souvent une cause de gastrite, surtout dans les pays chauds, où l’on a plus encore tendance à faire appel à leur concours pour réveiller un appétit défectueux.

Il en est de même du sel. Sa suppression trop radicale chez les malades mis au régime déchloruré entraîne à la longue un appauvrissement du suc gastrique en éléments chlorés, et par suite une digestion défectueuse. Son abus, d'autre part, est une cause d'hyperchlorhydrie. Les troubles gastriques provoqués par l'usage trop exclusif de viandes de conserve salées lui sont attribuables, tout au moins pour une part.

Au point de vue des aliments proprement dits, beaucoup d'individus sont entraînés, dès l'enfance, à manger trop: par simple habitude chez les uns, par gourmandise chez les autres, souvent aussi par prescription médicale. Qu'il suffise de rappeler à ce sujet Ja suralimentation, le véritable gavage des tuberculeux, méthode qui eut, il y a quelques années, une si grande vogue, jusqu’au moment où l’on reconnut le danger que l'on faisait courir à ces malades, en surmenant simultanément leur estomac, leurs reins et leur foie.

A côté de cette polyphagie des gros mangeurs, qui porte sur toutes les variétés d'aliments, il en existe une autre forme, la polyphagie de régime. Certains sujets se mettent au régime végétarien par principe, ou dans un but thérapeutique : utile souvent en un sens, ce régime a l'inconvénient de nécessiter l'absorption d’une quantité d'aliments plus considérable, puisqu'ils sont moins nourrissants, à volume égal, que la viande, le poisson ou les œufs.

Une erreur opposée réside dans la réduction trop grande des aliments. Il peut en résulter à la longue une atteinte profonde de l’état général, un état de dénutrition, qui retentit sur les différents organes et, en particulier, sur l'estomac, au point d'entraîner aussi bien des troubles fonctionnels que de véritables lésions anatomiques.

Aliments altérés ou falsifiés. — Il est une autre catégorie de faits’ plus importante encore que la précédente. C’est l'ingestion d'aliments soit altérés, soit falsifiés. Sur ce sujet, on ne peut guère que citer des exemples, en choisissant les plus communs et les plus probants. En effet, cette question des altérations ou des falsifications alimentaires intéresse, peut-on dire, toutes les variétés d'aliments: des ouvrages nombreux y sont exclusivement consacrés.

Les aliments altérés sous l'influence de causes diverses, — viandes et poissons utilisés trop tardivement, ou décomposés hâtivement par les chaleurs de l'été, conserves de préparation défectueuse, pâtisseries contaminées par les mouches ou autrement, et devenues un véritable milieu de culture pour les microbes les plus dangereux, — ces aliments ne sont généralement ingérés que d'une façon accidentelle, et donnent lieu à des troubles plutôt aigus que chroniques.

Mais si ces accidents sont souvent mortels, et souvent aussi passagers, par contre ïl n’est pas rare qu'ils soient le point de départ d’une gastrite

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chronique, d'autant plus tenace qu'elle n'est souvent que tardivement traitée.

D'autre part, dire que l'ingestion des aliments altérés est presque toujours accidentelle, c'est omettre toute une catégorie de personnes qui passent malheureusement leur vie à subir tantôt l’un des dangers et tantôt l’autre, et souvent simultanément tous les deux, celui des aliments corrompus et aussi celui des aliments falsifiés, dont nous parlons plus loin : ce sont les ouvriers et employés peu fortunés, contraints de prendre habituellement leurs repas hors de chez eux.

Mais un fait plus important encore est celui des falsifications alimentaires. Elles sont infiniment plus perfides. Tout individu peut en être victime, quel que soit son rang social, et quel que soit le soin porté au choix de ses aliments.

Aussi convient-il, chez un gastropathe, de se méfier à priori de tout ce qu'il ingère. Attirer l'attention du malade sur ce point, c’est déjà très souvent faire besogne utile. Des analyses, des enquêtes, des variations de régime, la suppression momentanée de tel ou tel aliment, qui paraissait inoffensif et qui se révèle nuisible, tels sont les nombreux moyens qui mettront sur la voie du diagnostic. |

Gastrites dues au mode d’alimentation défectueux. — Certains sujets ont une alimentation parfaitement saine et de bonne qualité. Cette alimentation, ils la prennent en quantité très raisonnable. Et cependant on peut aussi chez eux découvrir une gastrite alimentaire. C’est que leur mode d'’alimentation est défectueux. À plus forte raison ces nouvelles causes entrentelles en ligne de compte dans l'étiologie des gastrites, quand elles se trouvent associées aux précédentes, ce qui est habituel.

Jacquet a particulièrement attiré l'attention sur les désordres digestifs et les lésions gastriques qu'entraînent l’ingestion trop rapide des aliments, la tachyphagie, le mauvais état des dents et la mastication défectueuse.

L'irrégularité dans l'horaire des repas n’est pas moins nocive. Le fonctionnement de l'estomac présente des alternatives nécessaires d'activité et de repos. Sous l'influence des habitudes prises, la sécrétion se prépare à certaines heures, se prolonge pendant le temps nécessaire, puis se tarit. Si l’arrivée des aliments est prématurée ou tardive, il en résulte un fonctionnement défectueux, dont les conséquences ne tardent pas à se faire sentir.

Par un mécanisme du même genre les repas trop rapprochés rendent les digestions subintrantes, et surmèénent l'estomac.

Ce n’est pas tout. Et, parmi les erreurs d'hygiène alimentaire, signalons encore, pour compléter cette étiologie : l’ingestion habituelle des aliments ou trop chauds ou trop froids ; la pratique défectueuse qui consiste à travailler tout de: suite après le repas, surtout quand il s’agit d’un travail à faire assis et penché en-avant, ce qui comprime l'estomac et gène son évacuation régulière : il convient d'en rapprocher, et pour la même raison, l'habitude pour les femmes de porter, au moment des repas et dans la période digestive, un corset défectueux ou trop serré.

Bien que le plus souvent associées, il est trois erreurs d'hygiène alimentaire qui ne doivent pas être confondues : la fachyphagie, qui consiste à

LE Noir et AGASSE-LAFNT,

manger trop vite; la polyphagie, ou action de manger trop; enfin la gloutonnerie, ou voracité, dans laquelle les aliments sont avalés, sans que le sujet ne se préoccupe ni de leur goût, ni de leur volume. Le tachyphage peut être sobre ; le polyphage est souvent un gourmet, qui mastique et déguste. Le glouton ne paraît avoir qu'un but, apaiser sa faim en remplissant le plus rapidement possible son estomac.

La gloutonnerie est donc encore un vice d'hygiène alimentaire quil faut déceler et corriger. Elle peut être portée à un degré extrême, et donner lieu, non seulement à des troubles graves, mais aussi à de curieuses erreurs de diagnostic (1). |

Influence nocive des médicaments (2). — Il est fréquent que l'in-

fluence nocive des médicaments s'exerce seule ou s'associe aux causes précédentes, pour provoquer des troubles dyspeptiques dans des circonstances et suivant des conditions pathogéniques dont il convient que nous disions quelques mots.

Cette importance des gastrites médicamenteuses est considérable, car

(1) Nous en avons observé un cas qui mérite d’être rapporté.

Récemment un jeune homme de 22 ans est venu à notre consultation de l'hôpital Saint- Antoine, et nous a dit qu’il était très inquiet sur son état. IL avait en effet rendu la veille, par l’anus, une partie de son intestin, et son médecin habituel, immédiatement consulté, avait pensé qu’en présence d’un phénomène aussi grave une exploration complète s’imposait; dans ce but, il lui avait conseillé de s'adresser, sans retard, à un service d'hôpital spécialisé dans l’étude des affections de l'appareil digestif. La pièce apportée ne laissait en effet subsister aucun doute : c'était bien un morceau d’intestin qu’il nousprésentait, et de

Fig. 5). — Reproduction en grandeur naturelle d'un morceau d’intestin trouvé dans les selles d'un malade de la consultation de l'hôpital Saint-Antoine, et reconnu comme étant un débris alimentaire (tripes) ingéré par le sujet.

dimensions considérables, puisqu'il avait 15 centimètres de long, et 5 centimètres dans sa plus grande largeur. Mais notr: Chef de laboratoire Goiffon, en vérifiant cediagnostic, remarqua non sans surprise que l’une des extrémités portait une section nette « au couteau ». Donc c'était bien un morceau d'intestin, mais ingéré par le malade. Interrogé, il reconnul en effet qu’il avait mangé des « tripes » quelques jours auparavant, et l'énigme fut ainsi facilement résolue.

(2) E. Acasse-Laroxr, Les Gastrites médicamenteuses. La Médecine, 2° année, n° 10 juillet 1921.

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elles peuvent simuler non seulement les simples dyspepsies, mais même l’ulcère et le cancer. Le nombre s’en est accru de beaucoup au cours de ces dernières années, d'une part parce que des épidémies meurtrières ont provoqué l'emploi de thérapeutiques énergiques, et aussi par le fait que, dans la période troublée que nous venons de traverser, la purification, pourtant si nécessaire, des drogues pharmaceutiques, a trop souvent laissé fortement à désirer.

Les circonstances dans lesquelles se produit la gastrite médicamenteuse sont des plus diverses. On peut les rattacher à l’un des deux groupes que voici.

À) Tantôt la médication est prescrite dans le but de lutter contre une affection ou contre un symptôme extra-gastrique. Les cas de ce genre sont innombrables: toutes les affections chroniques, toutes les affections douloureuses, toutes les affections aiguës graves incitent naturellement à employer une thé-. rapeutique prolongée ou énergique. Chaque fois qu'un symptôme persiste, le malade a tendance à exagérer, de lui-même, les doses prescrites, et trop souvent même à essayer des médicaments nouveaux (1).

B) Tantôt, c'est en vue de traiter une gastropathie, ou de lutter contre tel ou tel symptôme gastrique, douleur, brülure, anorexie, que des médicaments sont ingérés. Et l’on conçoit alors combien il peut être difficile pour le malade, et souvent pour le médecin.lui-même, de fixer la pathogénie des troubles morbides que l’on constate, et de reconnaître si tel symptôme est tributaire de la maladie dans son évolution variable, ou si c’est la médication qui doit être incriminée. Le plus souvent d’ailleurs cette dernière cause reste insoupçonnée, et, plus la symptomatologie s'aggrave, plus on croit devoir forcer les doses et varier les médicaments. C’est un cercle vicieux dans lequel on est entraîné, jusqu'au jour où le diagnostic de gastrite médicamenteuse est enfin posé. |

La nocivité des médicaments pour la muqueuse gastrique est due à diverses causés, souvent associées.

Un grand nombre sont, par eux-ra@1.cs, irritants ou caustiques pour toute muqueuse avec laquelle ils entrent en contact. Mais d'ordinaire cependant leur action n’est pas tellement énergique qu'elle soit toujours à redouter, à moins que l’une ou l’autre de ces deux circonstances ne s’y ajoute : dose trop considérable, ou mode d'administration défectueux. Ce dernier point doit être particulièrement mis en lumière. On ne se souvient pas assez que tel médicament, pris en cachet, en comprimé ou en solution très concentrée, sera nuisible, parce qu'il n’exerce son action que sur une surface limitée de la muqueuse gastrique, et qui a des chances d'être sensiblement la même à

(1) Une enquête attentive révèle, à ce point de vue, les faits les plus curieux. Un de nos malades nous a fait un jour l’aveu de l'absorption quotidienne de 6 cachets antinévralgiques, vendus sous forme de spécialité. Gette toxicomanie durait depuis dix ans. Un simple calcul nous permit de préciser qu’il avait ingéré plus de 20.000 cachets, absorbé d'un kilo de quinine, de salicylate de soude, avec quelques autres médicaments Gt entraient dans leur composition, dépensé enfin plus de 7.000 francs. Mais ce qui est plus grave, il avait mis, en outre, son estomac et l’ensemble de son organisme dans un état lamentable.

LE Notr et AGASSE-LAFONT.

chaque ingestion nouvelle, alors qu'il aurait été en réalité inoffensif, s'il avait été ingéré sous la forme de solution très diluée, ou associé à à des boissons abondantes, voire même aux aliments. |

Mais, en outre, certains médicaments, qui seraient sans action nuisible par eux-mêmes, quels que soient le mode d'administration et la dose, deviennent dangereux par la présence d'impurelés.