L. BABOoNNEIx et Il. DARRÉ

plus habituelle du noma (Herman, Zuber). Ces mêmes germes ont été également trouvés à l’état de pureté dans certains cas de gangrène pulmonaire. Suivant la résistance plus ou moins grande du terrain, l'infection fuso-spirillaire produirait soit la stomatite ulcéro-membraneuse, soit la stomatite gangreneuse. Mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider cette question pathogénique.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont celles de tout foyer gangreneux. Au niveau de l’escarre, tous les tissus sont détruits, transformés en un putrilage noir et infect ; à la périphérie, on trouve une zone d'inflammation œdémateuse étendue.

Histologiquement, on constate, à la périphérie : des lésions inflammatoires (congestion vasculaire, leucocytes, exsudats) ; à la limite de l’escarre, thromboses vasculaires (Rendu, Guignard), dégénérescence granulo-graisseuse des cellules et des leucocytes, gonflement des fibrilles conjonctives, disparition de la gaine de myéline des nerfs, dont le cylindraxe et la gaine de Schwann résistent, très nombreux microbes ; au niveau de l’escarre, nécrose de coagulation de tous les éléments anatomiques, qui sont incolorables.

Symptomatologie. — Le début est insidieux et l’attention du médecin n'est souvent attiré par la fétidité de l’haleine ou le gonflement dur dela joue que tardivement, lorsque la lésion évolue depuis quelques jours déjà.

Les lésions commencent par la muqueuse de la face interne des joues des gencives, d’un seul côté ; parfois les gencives sont. seules atteintes ; les formes bilatérales sont exceptionnelles.

À la phase initiale, rarement observée, on voit sur la muqueuse une tache rouge violacée, qui se recouvre de phlyctènes, à liquide clair : elles se rompent en quelques heures et donnent des ulcérations qui fusionnent rapidement en un ulcère, couvert d’un putrilage gris-noirâtre, d'odeur déjà infecte ;. la douleur est presque nulle, la salivation très abondante. ÿ

Au bout de 2 ou 3 jours, l'aspect devient caractéristique.

L'ulcère s'accroît avec une rapidité effrayante, s'étend en surface, gagnant

les lèvres, la voûte palatine après avoir envahi les joues et les gencives: il creuse en profondeur, déchausse les dents, nécrose le maxillaire. Les bords sont décollés, déchiquetés, d’un rouge Rte le fond est irrégulier, noitTe, sanieux. .

Tout autour, les tissus sont extrémement œdématiés, puis indurés. Eaious est fluxionnée, tendue, d’aspect livide; en la palpant, on sent un noyau plus ou moins volumineux, indolore, mais surtout d’une dureté ligneuse caractéristique, répondant à l’ulcère gangreneux de la muqueuse.

Les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés, mais peu volumineux, presque indolores. |

La fétidité de l'haleine est caractéristique, c'est l'odeur des albumines putréfiées, assez intense pour empester une salle entière.

De la bouche s'écoule incessamment une salive, mêlée de sang et As AsbriE putrilagineux; elle est noirâtre et fétide.

La douleur existe à peine, contraste singulier avec l'importance des lésions

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locales ; aussi la parole, la mastication, la déglutition sont-elles relativement peu troublées. ‘

Vers le 4° ou le 5° jour, l’escarre gagne la peau de la joue, apparaissant

sous forme d’une tache rouge viclacé, puis d’une plaque noire, sèche, entourée

parfois d’un cercle gris avecde petites phlyctènes à sérosité louche; elle peut, de proche en proche, envahir toute la joue, et même toute une moitié de la face.

Pendant les premiers jours, l'état général ne paraît pas très grave; la fièvre est modérée ; cependant le teint pâle et terreux, les yeux cernés de noir, l’albuminurie, l'hypotension artérielle indiquent déjà la sévérité de l'infection. Vers le 4° ou 5° jour, quand le tissu cellulaire est largement envahi, on voit apparaître le tableau des septicémies ou toxémies putrides. La temptrature oscille largement entre 38°,5 et 40°, le pouls est rapide, petit, presque imperceptible. Le teint est plombé, l'amaigrissement rapide. Il y a des sueurs profuses, des frissonnements. L’anorexie est absolue ; les vomissernent*, la diarrhée fétide, abondante ne manquent guère. On constate souvent une dyspnte toxique. Les symptômes nerveux sont toujours au premier plan : tantôt l’enfant est abattu, prostré, indifférent, la fièvre restant modérée ou pouvant même être remplacée par l'hypothermie (/orme adynamique); tantôt et plus rarement, on observe de l'agitation, du délire, de la carphologie, avec de l’hyperthermie (au-dessus de 40°) (forme alaxique).

La mort est la règle; elle survient du 8° au 15° jour, parfois plus tardivement. Souvent elle est hâtée par des complications : broncho-pneumonie septique, gangrène pulmonaire; on peut observer d’autres localisations gangreneuses digestives, cutanées, vulvaires.

Exceptionnellement, le malade résiste et peut guérir, l'escarre se limite et tombe ; le perte de substance de la joue se comble par bourgeonnement, avec une extrême lenteur. Pendant ce temps peuvent survenir des complications pulmonaires et des rechutes de la gangrène buccale assez fréquentes et aussi graves que la première atteinte (Rilliet et Barthez). La guérison n’est obtenue qu'au prix de mutilations plus ou moins importantes des tissus mous et des os : chute des dents, du bord du maxillaire, cicatrices difformes des joues ; adhérences des joues, des lèvres et des gencives; fistules interminables.

Pronostic. — Il estirès grave; seules guérissent les formes à marche lente, peu étendues, non compliquées, tout à fait exceptionnelles.

Diagnostic. -- Au début, on ne confondra pas l’ulcère gangreneux avec les ulcérations des stomatiles ulcéro-membraneuse où mercurielle, qui sont multiples, ne s’accompagnent pas d’œdème ni d'induration périphérique, et surtout n'ont pas la même fétidité.

La pustule maligne de la joue commence par la peau, est entourée d’une collerette de vésicules, survient en pleine santé.

Les purpuras infectieux gangreneux de Martin de Gimard débutent par une tache purpurique, les lésions ne sont pas localisées à la bouche.

Traitement. — Il comprend, outre des lavages répétés 4 ou 5 fois par