L. BABoNNEIx et H. DARRÉ

Les ulcérations deviennent gangreneuses et phagédéniques, dénudant les muscles, ouvrant les vaisseaux ; les os sont envahis et se nécrosent. La mort peut survenir dans le marasme, ou du fait d'une complication. Si la guérison survient, elle se fait très lentement et laisse persister, avec des mutilations importantes, des troubles fonctionnels par adhérences entre les joues, les gencives, la langue.

V. Formes frustes (Milian). — Sous ce nom, Milian à décrit : 4° la stomatite catarrhale, caractérisée par la fétidité mercurielle de l’haleine, le goût métallique, la salivation légère, la rougeur de la muqueuse, l’état saburral, un peu œdémateux de la langue, qui a parfois l'aspect de la langue pileuse, symptômes associés à des signes d’embarras gastro-intestinal (anorexie, alternative de constipation et de diarrhée); 20 la stomatite névralgique, stomatite catarrhale accompagnée de douleurs, par névralgie du nerf maxillaire inférieur ; 3° la stomatite du voile el des piliers; caractérisée par une ulcération à fond diphtéroïde, siégeant sur le voile, contrairement à l'opinion classique.

VI. Forme suivant le mode d'administration du mercure. — Nous avons signalé déjà leurs principaux caractères (voir Étiologie). Nous dirons seulement quelques mots de la stomalite de l'huile grise (Gaucher et Bory). Ellé débute comme la stomatite moyenne et généralisée classique ; puis, après une amélioration apparente, elle se localise sur l'os, qu’elle nécrôse en un point de prédilection, l'angle du maxillaire, déterminant une tuméfaction unilatérale sous-maxillaire ou génienne due à l’œdème chronique inflammatoire de voisinage. Elle amène souvent la mort par œdème de la glotte, broncho-pneumonie, ou hémorragie brusque. C'est également à la suite d’injections d’huile grise qu'on voit les formes intenses et généralisées et les formes graves décrites plus haut.

VII. Stomatite mercurielle chronique. — On l’observe dans l’intoxication professionnelle, associée aux autres manifestations toxiques (digestives, nerveuses, etc.). |

Tantôt elle débute par une phase aiguë de stomatite diffuse, qui passe à la chronicité en se localisant à la sertissure des gencives, creusée d’une ulcération marginale, à fond diphtéroïde, saignant au moindre contact, accompagnée de fétidité de l'haleine. Les dents se déchaussent.et tombent. Quand l'ouvrier est complètement édenté, les ulcérations se cicatrisent et la stomatite guérit. Plus rarement, elle amène une ostéo-périostite nécrosante des maxillaires avec toutes ses conséquences (élimination de séquestres, fistules, complications locales ou générales, etc.).

Tantôt elle est chronique d'emblée, marquée d’abord par du ptyalisme, puis par l'apparition des ulcérations gingivales qui se font à froid, pour ainsi dire sans réaction.

Pronostic. — Le pronostic de la stomatite mercurielle est presque toujours bénin. Cependant on ne doit pas oublier la possibilité de formes graves, qui peuvent être mortelles ou laisser à leur suite des mutilalions et des

troubles fonctionnels importants par gangrène de la muqueuse et nécrose des os.

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Diaghostie. — Très facile généralement en raison des commémoratifs, il ne devient difficile que lorsque le traitement mercuriel est ignoré du malade ou nié volontairement par lui.

Dans ce cas, on éliminera facilement {es stomalites dues à une maladie générale (diabète, urémie, scorbut, purpura, leucémie) par les autres signes de ces maladies.

On recherchera les autres causes de stomatites toxiques (bismuth, arsenic, phosphore, plomb), très analogues cliniquement à la stomatite mercurielle.

Il faudra faire surtout le diagnostic avec la stomatite ulcéro-membraneuse primitive de Bergeron, diagnostic très difficile puisque, nous l’avons vu, la stomatite mercurielle, dans ses formes communes, n’est pour beaucoup d'auteurs qu'une stomatite ulcéro-membraneuse symptomatique, cliniquement et pathogéniquement identique à la première. Cependant, dans la stomatite de Bergeron, la salivation est beaucoup moindre, les glandes salivaires ne sont pas tuméfiées, les lésions sont presque toujours unilatérales, es adénopathies moins marquées.

De même, les formes graves de la stomatite mercurielle ne peuvent être distinguées de la stomalite gangreneuse ou noma, que par les commémoratifs ; dans les deux cas, il y a gangrène primitive ou secondaire de la bouche.

Traitement. — Le traitement pr éventif est capital, puisqu'il est, à peu près à coup sûr, efficace. Suivant les conseils de Fournier, il faut : ne jamais commencer le traitement mercuriel sans avoir examiné la bouche et l'avoir fait. remettre en bon état par un stomatologiste, s’il y a lieu ; pendant le cours du traitement, imposer aux malades l'application stricte des règles d'hygiène bucco-dentaire, déjà indiquées (voir Généralités) ; prévenir le malade des accidents buccaux qui peuvent survenir et lui en indiquer les premiers signes; surveiller constamment l’état de la bouche au cours du traitement et le suspendre à la première menace, si minime soit-elle. L'usage des eaux sulfureuses(Challes, Uriage), du soufre colloïdal est à recommander.

Le traitement curatif comporte, dans les formes légères, des lavages de bouche au chlorate de potasse à 5 p.100, et des cautérisations des érosions au “crayon. de nitrate Harsent pote dans les formes communes, on touchera les ulcérations à l’eau oxygénée, à la teinture d’iode, au bleu de méthylène, mais surtout à l’arsénobenzol, spécifique des infections fuso-spirillaires (arsénobenzol en poudre ou en solution glycérinée concentrée) (Achard et Flandin) ; on pourra même avec avantage employer en même temps les injections intra-veineuses ou intra-musculaires de novarsénobenzol (Gerber, Le Blaye, Milian), qui peuvent amener la guérison en quelques jours. Dans les formes graves, il faut soutenir l’état général, assurer l'alimentation au besoin par la sonde, calmer les douleurs par les opiacés, et surtout, s'il y a lieu, procéder. à l'ablation chirurgicale des nodules intra-fessiers causés par l'huile grise, réserve de mercure qui entretient la stomatite (Ménétrier, Gaucher et Bory) ; dans ces formes, l'intervention chirurgicale est encore parfois nécessaire pour hâter l'élimination des séquestres osseux et après la guérison pour réparer les mutilations qui en sont souvent la conséquence.

: La stomatite bismuthique, étudiée par Petersen, Dalché et Villejean, Balzer,

[.. Basonneix et H. DARRÉ.

d0 AFFECTIONS DE LA BOUCHE.

prend un intérêt nouveau depuis l'emploi des injections de tartro-bismuthate de potassium et de sodium dans le traitement de la syphilis. Elle est très analogue à la stomatite mercurielle, s'accompagne de liséré bismuthique, d'ulcérations, peut se terminer par gangrène.

La stomatite saturnine, presque constante chez les saturnins, est caractérisée par la fétidité de l’haleine, le ptyalisme, la gingivile, accompagnée souvent de périostite expulsive (Gübler), de déchaussement des dents, mais surtout par le liséré saturnin de Burton et le tatouage des joues de Gübler; elle s'accompagne souvent de parotidite saturnine {voir Saturnisme).

Les stomatiles cupriques et argentiques, étudiées par Galippe et Magitot, se traduisent surtout par de la gingivite, du ptyalisme,une haleine fétide; dans la stomatite par le cuivre, on voit souvent un liséré cuprique, vert, siégeant sur les gencives, un peu au-dessus de la sertissure des incisives inférieures.

Les stomatiles arsenicales el anlimoniales, étudiées par Arguillo, sont caractérisées par une gingivite aiguë, fongueuse, des ulcérations, des plaques nécrotiques gris blanc, des douleurs vives, du ptyalisme, parfois un léger liséré rappelant le liséré de Burton, mais noir.

La stomatite phosphorée, affection professionnelle, causée par le hot has blanc, très rare aujourd'hui, débute par une gingiviie catarrhale, bientôt ulcéreuse, atteint le périoste, les articulations alvéolo-dentaires, produit: des abcès gingivaux, amène la chute des dents et se complique souvent de nécrose du maxillaire avec toutes ses conséquences ; elle dure des mois et des années et peut amener la mort par septicémie.

La stomatile causée par le bromure de potassium est une stomatite catarrhale, que révèle bien l’haleine des malades soumis à ce traitement ; exceptionnellement la stomatite bromo-potassique devient ulcéreuse avec ptyalisme intense (Marandon de Montyel).

L'iodure de potassium ne détermine pas de stomatite à proprement parler, mais peut provoquer l’apparilion sur la müqueuse buccale, surtout à la voûte palatine et au voile du palais, de taches purpuriques étendues s’accompagnant d'une sensation de cuisson buccale intense et même d'hémosialémèse (rejet de salive sanguinolente de couleur rosée) (Milian).

B. — INTOXICATIONS ENDOGÈNES.

Ces stomatites s'observent surtout au cours de l'urémie, du diabète, des cirrhoses hépatiques, des affections du gros intestin, de l’uricémie et de l'oxalémie, de l'intoxication gravidique, au moment de la ménopause et même au cours des périodes menstruelles. Elles constituent un des symptômes fondamentaux du scorbut.

Stomatite urémique.

Elle s’observe exclusivement au cours des néphrites qui s’accompagnent de rétention azoltée et fait partie du syndrome de l’azotémie, parfois au cours des néphrites aiguës, mais surtout au cours des néphrites chroniques. Elle a été décrite par Lancereaux et surtout Barié au cours des néphrites

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urémigènes de cause médicale et par Guyon au cours des toxi-infections urinaires d’origine chirurgicale.

Dans la forme érythémato-pultacée, la langue est blanche et limoneuse à son centre, rouge vif sur les bords; la muqueuse buccale est rouge vif, brillante, vernissée, couverte par places d’un enduit pultacé, grisâtre, épais, gluant, difficile à détacher, gênant souvent l'alimentation.

Dans la forme ulcéreuse, on voit en outre des ulcérations irrégulières, à fond grisâtre, siégeant aux gencives, à la face interne des joues, sur les bords de la langue; les dents sont déchaussées, la langue tuméfiée, la dysphagie buccale est très marquée.

Ce qui est un peu particulier à cette stomatite, c'est la /étidité spéciale de l'haleine, d'odeur souvent ammoniacale,sÿmptôme très gênant que le malade accuse souvent spontanément et qui peut précéder la stomatite de quelques jours ou de quelques semaines. Il est dùü à la fermentation ammoniacale de l'urée excrétée par la salive.

En effet, on constate souvent du ptyalisme, la quantité de salive sécrétée en 24 heures peut dépasser 800 grammes. Cette salive contient une quantité considérable d'urée {Fleischer, Barié, Rénon). Il n’est pas rare de constater alors le gonflement des glandes salivaires (Richardière).

Chez les urinaires, la bouche est souvent, au contraire, remarquablement sèche, du fait sans doute de l'infection accompagnant l’azotémie.

Le pronostic de la stomatite urémique est grave, car elle indique une très forte azotémie et par conséquent une insuffisance rénale le plus souvent mortelle à brève échéance.

Au point de vue pathogénique, c'est une stomatite infectieuse, consécutive à l'altération du milieu intérieur de la bouche sous l'influence de l’élimination par les glandes salivaires de l’urée accumulée dans le sang.

Signalons enfin l’extrème fréquence du muguet chez les urémiques, surtout chez les urinaires.

en

Stomatite diabétique.

Les lésions buccales sont banales chez les diabétiques. Le malade accuse de la sécheresse de la bouche, de la fétidité de l'haleine. La muqueuse buccale est rouge vif et sèche, surtout au niveau de la langue, qui parfois présente l'aspect de la langue pileuse (par prolifération épithéliale des papilles linguales) ou même de la langue noire (infection mycotique surajoutée) ; on y voit souvent des fissures ou des ulcérations très douloureuses. La slomatite diabétique est surtout caractérisée par de la périostile alvéolo-dentaire fonqueuse avec lésions secondaires des gencives, qui s'épaississent, se décollent, deviennent fongueuses et ulcérées ; il en résulte la chute des dents (gingivile expulsive de Magitot). Signalons la fréquence de la carie dentaire, de la stomatite aphteuse, du muguet, l'odeur acétonique de l’haleine dans le diabète avec acétonémie.

Ces lésions buccales sont infectieuses, mais l'infection est la conséquence des modifications du milieu buccal, la salive devenant acide et contenant de l’acide lactique et du sucre.