V. — INFLAMMATIONS PHLEGMONEUSES DU PHARYNX

Elles se divisent en deux groupes, suivant qu'elles se développent en dedans ou en dehors de l'aponévrose pharyngée.

A. — Inflammations phlegmoneuses intrapharyngées.

Elles se localisent presque toujours à l’amygdale palatine.

A. Suppuration des amygdales palatines. — L'amygdale palatine est située en arrière du pilier antérieur, en avant du pilier postérieur, au-dessous de la fossette supratonsillaire, en dedans de l’aponévrose pharyngée dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire et qui la sépare à son tour de l'espace maxillo-pharyngien. Elle est contenue dans une coque fibreuse qui, par sa face interne, émet un certain nombre de prolongements : ceux-ci divisent ainsi l'amygdale en un certain nombre de loges. j

Passons maintenant aux phlegmons de l'amygdalepalatine. Depuis Lasègue, il est classique d'en distinguer deux variétés :

1° L'amygdalite phlegmoneuse, où la suppuration a lieu en pleine amygdale ; 2° la périamygdalite phlegmoneuse, où le foyer purulent se forme en dehors d'elle.

1° Amygdalite phle$moneuse (Syx. : phlegmon intra-amygdalien).

Étiologie. — Elle succède, le plus souvent, à une amygdalite cryptique. Aussi ne l'observe-t-on jamais aux âges extrêmes de la vie où cette amygdalite est inconnue. Sa bactériologie est mal connue.

Symptomatologie. —- Elle débute comme .une amygdalite catarrhale ; parfois même, la dysphagie a perdu de son acuité lorsque, vers le sixième jour, surviennent de nouveaux phénomènes : fièvre à grandes oscillations, frissonnements, sécheresse de la langue, prostration, état gastrique: Les patients n’avalent plus qu'avec peine: ils souffrent lorsqu'à travers les téguments du cou, on comprime la région malade. À l'examen physique, asymétrie de l’isthme du gosier, la luette étant déviée du côté sain. L'amygdale lésée est tuméfiée, lisse, brillante, tendue, rouge pourprée en un point qui forme voussure ; en cet endroit, la plus légère pression détermine une sensation pénible. La congestion œdémateuse des parties voisines, l'adéinopathie angulo-maxillaire manquent rarement. Habituellement la suppuraton envahit toute la glande, dont le volume devient énorme. Puis, brusquement, et plus souvent la nuit que le jour, l'abcès s'ouvre, un liquide de saveur désagréable, d’odeur infecte, s'écoule. Aussitôt, les douleurs disparaissent. Le lendemain, l'amygdale a presque repris son aspect habituel; parfois, on peut apercevoir, à sa surface, un orifice béant dont les bords sont taillés à pic et qui ne tarde pas à se cicatriser.

À côlé de cette forme, il faut signaler : {0 des formes prolongées dues soit à des abcès multiples disséminés qui se vident l'un après l’autre, soit surtout à ce que, la collection purulente s’ouvrant dans la fossette supratonsillaire, le pus ne s'écoule que lentement et difficilement : l’abcès se fistulise et tend à

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la chronicité (Escat); 20 des formes aboutissant au sphacèle : une partie considérable de l’amygdale « se détache comme le bourbillon d’un anthrax. Il reste. une cavité béante dont on voit les parois tomenteuses verdâtres, recouvertes par une de ces éxsudations qui se forment si aisément dans ces régions, exhalant une odeur plus ou moins fétide... La guérison est la règle ». IL suffit en effet de quelques cautérisations pour que la réparation s'effectue (Lasègue); 3° des formes latentes, consécutives à la grippe ou à la pneumonie : 4° des amygdalites lacunaires pseudo-phlegmoneuses, où, les signes généraux étant réduits au minimum, l'examen local montre l'existence, à la surface d'une amygdale, de lacunes remplies d'amas caséeux, qu'il suffit d'exprimer pour obtenir la guérison (Sallard); 5° des formes bilatérales, les phénomènes inflammatoires étant toujours beaucoup moins marqués pour la seconde amydale que pour la premiere; 6° des formes où la diphiérie est en cause (V. p. 97) à d'autres où, à la faveur de l’amygdalite, se développe une septicémie à pneumo-

bacilles. Fig. T7. — Amygdalite. phlegmoneuse L’amygdalite phlegmoneuse est très gauche (EScaT).

sujette aux récidives. Au bout d'un cer- | tain nombre de poussées, l'amygdale reste indéfiniment hypertrophiée.

Diagnostic. — Il est à faire : 1° avec certains chancres amygdaliens ; 2° les calculs amygdaliens que font reconnaître soit l'incision, soit l'exploration avec le crochet à discission ; 3 l'adéno-phlegmon latéro-pharyngien, où la tuméfaction siège sur les parties supérieures et latérales du cou, en dehors et en arrière de l’amygdale ; 4° l’angine diphtérique.

Pronostic. — Il est habituellement bénin.

Anatomie pathologique. — ‘Tous les éléments de la glande sont atteints (Cornil et Ranvier). Histologiquement, on constate une prodigieuse accumulation de polynucléaires aussi bien dans les follicules qu’à leur voisinage.

Traitement. — Pendant toute la phase de maturation, on appliquera sur la région latérale du cou de larges cataplasmes très chauds changés toutes les demi-heures (Ruault) ; on prescrira des gargarismes antiseptiques. La collection une fois formée, on incisera, sur le point culminant, avec un bistouri dont la lame est entourée de diachylon jusqu'à un centimètre de sa pointe. En ce qui concerne l'emploi de la sérothérapie, nous renvoyons au chapitre suivant.

2% Périamygdalite phlegmoneuse. — Beaucoup plus fréquente et plus importante, elle a été individualisée par Lasègue, dont la description est restée classique.

Étiologie et pathogénie. — C'est une affection de l’adulte, souvent consécutive au refroidissement et que caractérise avant tout sa tendance aux réctdives ; ces récidives, qui surviennent à de longs intervalles, reproduisent trait

pour trait la première atlaque : elles se font de plus en plus rares à mesure qu'on avance en âge.

En ce qui concerne sa pathogénie, trois théories. Pour, A. Rice, elle résulte d’amygdalites catarrhales remontant à l’enfance et ayant amené la production d’adhérences entre les amygdales et les piliers, ce qui a pour résultat de transformer en cavités closes un cértain nombre de lacunes. Kilian, Roy et Charpy, Escat admettent le mêmé processus d’enkystement, mais le localisent aux diverticules de la fossette supra-tonsillaire. D’après Verneuil, enfin, il se formerait, entre l’amygdale et la paroi pharyngée, une bourse séreuse qui, dans certaines circonstances, s’enflamme et suppure. |

La bactériologie de la périamygdalite phlegmoneuse est encore bien peu avancée, Nous avons pourtant à cet égard des présomptions et des certitudes. Celles-là permettent d'attribuer un rôle aux anaérobies. Quant à celles-ci, elles sont au nombre de deux : a) c'est le streplocoque qui est le plus fréquemment en cause (Roger); b''au streptocoque s’associe,dans un nombre considérable de cas, le bacille diphtérique, notion capitale, et sur laquelle nous aurons à revenir (diphtérie phlegmoneuse des auteurs allemands). Ces divers germes sont-ils de provenance autochtone, ou sont-ils amenés à la loge périamygdalienne par le sang (Ruault)? La question n’est pas résolue.

Symptomatologie. — La maladie débute brusquement par des symptômes généraux rappelant l'angine herpétique : ascension thermique à 40°, frisson intense et prolongé ou frissonnements répétés, céphalée, délire, courbature, état gastrique. Presque aussitôt apparaissent des signes fonctionnels qui, en quelques jours, acquièrent une intensité extrême : douleur locale atroce ; en

un point de l’amygdale, les ma-

lades « signalent l’existence d’un foyer où la douleur s’accumule et d'où elle semble irradier »

(Lasègue); dysphagie très marquée ; la salive, collante, s'aggluline sur le voile en faisceaux presque membraneux, que les patients n’osent pas détacher (/d.); ils ne peuvent avaler qu’en effectuant une série de mouvements anormaux (Ruault); fétidité de

EEE l'haleine; trismus irréductible, Fig. 8. — Périamygdalite phlegmoneuse rendant l'examen malaisé; congauche (EscarT). tracture des muscles du cou, im-

mobilisant la tête ; modifications de la voix qui devient nasonnée; la paroleest d’ailleurs très pénible. Quant aux signes physiques, ils ne sont pas moins nets, Remarquons d’abord chez ces sujets la congestion du visage, l’engorgement des ganglions sous-maxillaires, l'existence derrière-l’angle de la mâchoire, d'une tuméfaction dure, douloureuse à la moindre pression. Êtes-vous arrivé à abaisser la langue, l'isthme du gosier semble asymétrique : la luette, œdématiée, immobile, est déviée du côté sain ; le pilier antérieur, élargi, congestionné, recouvre en partie l’amyg-

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dale dont le volume à doublé ou même triplé ; le voile, tuméfié, est pendant. Bientôt, la rougeur qui, jusqu’à présent, était restée diffuse, se concentre en un point du voile, juste au-dessus du pilier antérieur, délimitant une zone large de un à deux centimètres, dont la muqueuse prend un aspect velouté et se recouvre d'un exsudat qui, dans certains cas, prend l'aspect d'une fausse membrane. Ce gonflement localisé, appréciable à la vue comme au toucher, ne fait que s’accroître, tandis que les phéno- :mènes" généraux arrivent à leur acmé. Ne pouvant ni s’alimenter, ni dormir, souffrant les Fig. 9. — Abcès de l'amygdale, antérieur et pires souffrances, torlurés par péri-amygdalien, avec le siège du pus une fièvre à grandes oscillations, FOR les malades sont dans un état bien fait pour inspirer la pitié. Vers le septième jour, parfois après une rémission passagère (Lasègue), la fluctuation devient nette, puis l’abcès souvre en un point que les auteurs situent, soit à la face interne du pilier antérieur, à la jonction du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, soit dans la fossette supra-tonsillaire, soit plus souvent, entre le pilier antérieur et l'amygdale. Un liquide horriblement fétide s'écoule soudain dans là bouche. En quelques minutes, les symptômes fonctionnels perdent toute leur acuité; en quelques heures, la partie tuméfiée redevient flasque et molle. Avec l'évacuation du pus, finit la maladie. La convalescence est brusque (Lasègue).

Formes cliniques. — Il y a lieu de distinguer : 1° des formes abortives, où la résolution se fait en trois ou quatre jours; 2° des formes graves, où le pus fuse au loin, décollant les tissus et aboutissant rapidement à la mort Fig. 10. — Abcès rétro-amygdalien avec le spéciales à l'enfance, consésiège du pus (G. LAURENS). cutives à la rougeole ou à la | scarlatine, ces formes ne se -voient plus aujourd'hui; chez l'adulte, M. Ruault a observé des cas analogues, d’origine grippale, mais dont le pronostic semble beaucoup moins sombre ; 3 des formes topographiques. Nous avons pris comme type de description le phlegmon antérieur. Reste à décrire le phlegmon postérieur, qui repousse l’amygdale en avant et provoque l’æœdème de la luette et du pilier postérieur ; le trismus est alors beaucoup moins marqué (Le Marc’Hadour) ; sus-amygdalien, très fréquent, et qui aboutit à la déformation ; externe, res-