L. BABONNEIx et H. DARRÉ

tous les climats, en toutes saisons, et n’épargne ni riches, ni pauvres (1). Pour expliquer son développement, trois théories principales :

S I. Théorie classique. — Les végétations adénoïdes se développent, sous Finfluence de causes déterminantes locales, à la faveur d’une cerlaine prédisposilion d'ordre général.

CAUSES DÉTERMINANTES LOCALES. — Ge sont, avant tout, les inflammations aiguës récidivantes de l'amygdale pharyngée, les adénoïidiles répétées produites par une infection spécifique banale.

CAUSES PRÉDISPOSANTES, D'ORDRE GÉNÉRAL. — Elles sont au nombre de trois : Age. — Les végétations adénoïdes se voient surloul de cinq a quinze ans, mais

elles peuvent survenir à tout âge : chez le nouveau-né (Lubet-Barbon) ; chez le vieillard (Cuvillier). Dans ce dernier cas, il s’agit presque toujours de végétations remontant à l'enfance et n'ayant pas, au moment de la puberté, subi la régression habituelle.

Hérédilé. — Fréquemment, on constate des végétations adénoïdes chez différents membres d’une même famille. Cette prédisposition héréditaire est encore mal définie. M. Balme la rattache à la dégénérescence de la race. Pour lui, les adénoïdiens sont porteurs de difformités congénitales, au premier rang desquelles il faut placer les malformations craniennes. Celles-ci rétrécissent transversalement la base du crâne, provoquant ainsi une atrésie du pharynx nasal. Ce n’est pas l’amygdale pharyngée qui s’hypertrophie ; c’est le cavum qui devient trop petit. Le contenant ne suffit plus à loger le contenu. Théorie ingénieuse, parfois exacte, mais que l’on ne saurait appliquer à tous les cas.

Infections. — Les plus fréquentes sont la tuberculose et la syphilis héréditaire.

En faveur de la tuberculose (Jankelewitch), on a invoqué des arguments : a) chi niques : les adénoïdiens sont presque toujours des strumeux, ils sont, dans la majorité des cas, porteurs d’adénopathies cervicalés ou trachéo-bronchiques ; les injections de tuberculine donnent, chez un certain nombre d’entre eux, un résultat positif (Koch, Nobécourt et Aptekman); b) anatomiques : depuis Pilliet (4892), nombre d'auteurs ont trouvé, en plein tissu adénoïdien, des cellules géantes ou des follicules tuberculeux ; €) bactériologiques : linoculation des végé-

(1) La garde qui veillait à la barrière du Louvre n’en défendait point les rois. Parmi les descendants d’Hugues Capet, trois, sans doute, eurent à en souffrir. Le plus connu est . Francois II qui, si l’on en croit les chroniqueurs, fut un type parfait d’adénoïdien. «Ce prince malsain, et qui, dès son enfance, avoit montré de grandes indispositions pour n'avoir ni craché, ni mouché, avoit un visage Elafard et bouffi.. comme aussi se formoit une corruption en l'une de ses aureilles qui faisoit l'office du nez, lequel il avoit fort camus » (R:DE LA PLANCHE). « Le roi avait été, dès l'enfance, d'une mauvaise santé : à savoir que ne mouchant jemais et ne crachant que rarement les humeurs qui l'incommodaient, celle-ci avait pendant ce temps pris leur cours par l'oreille » (pe Tou). A. D’AUBIGNÉ représente François I, en 1559, « la face plombée et boutonnée, l’halcine puante et autres mauvais signes de santé. Il était dur d'oreille ». D’après Pierre Marmieu, « l’obstruction du crible du cerveau qui le faisait parler du nez, estoit signe évident d’une mauvaise habitude et d’une courte vie... » D'ailleurs le roi se dépeint lui-même :

froid de nature, Morne, hautain, parlant peu, triste et quoy.

Son intelligence semblait médiocre: «Jeune d’ans et encore plus d'esprit », dit de lui JEAN DE SERRES. Roi sans vices, disaient de lui les catholiques. Roi sans vertus, répondaient les protestants, IL souffrait fréquemment de troubles digestifs, dus, d’après son père, aux « humeurs cuiltes et accumulées dedans son corps, pour ne se moucher point la plupart du temps ». Nous empruntons ces citations au livre de M. Poriquer.

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tations adénoïdes suffit souvent à tuberculiser le cobaye (Dieulafoy) ; d'autre part, on à quelquefois trouvé des bacilles de Koch à la surface des végétations.

Ces divers arguments sont loin d'être péremptoires :-49 les réactions positives à la tuberculine signifient seulement que les adénoïdiens possèdent, en un point quelconque de l'organisme, un foyer tuberculeux. Ce foyer est-il constitué par l’amygdale pharyngée ? C’est ce qu’il faudrait démontrer ; 2 les formations folliculaires et les cellules géantes ne sont pas spéciales à la Éabèr culose ; 3° les inoculations sont souvent négatives ; 4 dans les cas, d'ailleurs rares, où l'examen bactériologique aboutit à un résultat positif, n’a-t-on pas affaire à de simples acido-résistants ? Admettons même que ce soient d’authentiques bacilles de Koch. Leur présence à la surface de l’amygdale de Luschka suffit-clle à prouver que les végétations sont de nature tuberculeuse ? e

Dans un nombre de cas encore indéterminé, et peut-être moindre qu’on ne l’a dit, les végétations adénoïdes reconnaissent done une origine bacillaire. Presque toujours, il s’agit alors de tuberculose atténuée (lymphatisme, scrofule des anciens auteurs) (Trautmann).

L’hérédo-syphilis a été parfois incriminée : il y a des cas où son rôle ne paraît pas discutable (Armengaud).

$ II. — A la théorie classique, M. Marfan adresse de judicieuses objections : si. les végétalions adénoïdes sont les conséquences d’adénoïdiles subintrantes, comment se fait-il qu’on puisse les observer chez le nouveau-né ? Comment expliquer que, « plus on observe, plus on voit de cas de ces hypertrophies qu’au premier abord, on aurait considérées comme dues à des irritations répétées et qu’une investigation plus approfondie montre avoir préexisté à ces irritations » ? L’hypertrophie des amygdales, chez les jeunes ne ne dépend donc pas d’une irrilation locale aiguë, mais d’une cause générale, interne, agissant d’une manière chronique. Cette cause c’est le rachilisme (V. aussi p. 156).

S III. — Une théorie nouvelle est en train d’envahir la pathologie tout entière. Pourquoi ne pas l'appliquer aux végétations adénoïdes ? Pourquoi ne pas faire rentrer celle-ci dans le groupe des syndromes dits mulliglandulaires ? 1 n'en coûtera jamais que quelques hypothèses de plus.

4. — Pour M. Poppi, une lésion embryonnaire de l’hypophyse provoque des altérations du thymus. Celles-ci ont pour conséquence la prolifération des tissus lymphoïdes, en général, des amygdales en particulier. L’amygdale de Luschka, hypertrophiée, provoque, à son tour des altérations de l’hypophyse pharyngée.

9. — D’après M. CGitelli, les lésions hypophysaires ne sont pas la cause, mais l'effet des végétations adénoïdes ; c’est à elles qu’il faut attribuer les troubles intellectuels que l’on observe si fréquemment chez les adénoïdiens. Pour faire disparaître ces troubles, il suffirait, en effet, de recourir à l’opothérapie hypophysaire (4). ;

Des trois théories que nous venons d’exposer, la première est manifestement insuffisante, les dernières, « aventureuses » (Lagane). Reste la théorie dite rachitique. Elle pourra être admise le jour où il sera démontré que les végétations adénoïdes apparaissent toujours de très bonne heure. Jusque-là,

tenons-nous sur la réserve.

(1) Nous avons vu que, pour AcriPpaA D'AUBient, les végétations adénoïdes de Fran- - çois IL tenaient à ce que sa mère « n’avoit été sujette que très tard. aux incommodités ordinaires des femmes ». Le célèbre historien a donc soutenu à sa façon la théorie de l'insuffisance ovarienne ou thyroïdienne, singulière théorie d’ailleurs, « qui autorise la nature à se venger, sur le nez de l'enfant, des retards du flux menstruel de la mère » (Pori- QUET).

Anatomie pathologique. Lésions macroscoPiQues. — L’amygdale de Luschka devra être considérée comme hypertrophiée toutes les fois que lon conslatera, sur la voûte pharyngienne, un épaississement appréciable, empiétant et sur l'arc des choanes et sur le triangle vomérien. Cet épaississement peut, d’ailleurs, se présenter sous deux aspects : a) infiltration simple de la muqueuse ; b) tumeur limitée, appendue à la voûte en forme de stalactite (1). Aux végélations adénoïdes s'associe, dans bien des cas, une hypertrophie du tissu Iymphoïde, soit éten due à tout le pharynx nasal, soit localisée aux amygdales palatines.

LÉSIONS MIGROSCOPIQUES. — L'épithélium, épaissi, est constitué par des cellules cylindriques stratifiées, lesquelles présentent souvent des altérations protoplasmiques et nucléaires. Le derme prend une apparence papillaire. Il contient de volumineux follicules. Dans le réseau fibrillaire qui les entoure, se voient d’innombrables mononucléaires. Les éléments glandulaires sont refoulés vers le pédicule, aussi n’y en a-t-il que peu dans le corps même de la végétation. Quant au (issu fibreux, il forme, à la base, une masse d’où se détachent des faisceaux, qui, en se dirigeant vers la surface, enserrent les follicules. Les vaisseaux, très abondants surtout le long de la muqueuse et dans le tissu conjonctif sous-jacent à la végétation, ont souvent leurs parois scléreuses.

Histogénèse. — D'après MM. Retterer et Lelièvre, il y aurait d’abord prolifération de l’épithélium, d’où multiplication des cryptes, puis hyperplasie du tissu lymphoïde. Celle-ci dépend uniquement de celle-là. On sait, en effet, que, pour M. Retterer, le tissu adénoïde dérive de l’épithélium, et qu'entre la cellule épithéliale et le mononucléaire, existent tous les intermédiaires.

Bactériologie. — A la surface des végétations adénoïdes, on trouve d’innombrables germes, vulgaires, ou spécifiques (V. p. 82 et 130). Leur présence justifie l'importance que les spécialistes attribuent à l’antisepsie préopératoire. Ces germes sont particulièrement nombreux dans les foyers secondaires caséeux et dans les kystes dus à la soudure des deux bords opposés d’une crypte; on a admis que c'était par ces points que le bacille de Koch pouvait pénétrer dans l’amygdale.

Symptomatologie. — Trois ordres de Symptômes : fonctionnels, physiques et généraux.

À. SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — Pour les bien comprendre, il est indispensable de ne pas oublier les deux notions suivantes : 1° le pharyÿnx nasal se continue : en avant, avec les fosses de même nom ; sur les côtés, avec la trompe d'Eustache ; en bas, avec le larynx, d'une part, le pharynx buccal, de l’autre ;

° sa riche innervation en fait le siège de réflexes nombreux. L'hypertrophie de l’'amygdale pharyngée produira donc des troubles : 4° respiratoires ; 2° vocaux ; 3° sensoriels, et, surtout, auditifs ; 4° réflexes.

Troubles respiratoires. — ‘La respiration nasale qui, comme chacun sait, est la seule normale, physiologique, est toujours génée. D'habitude, cette gêne est proportionnelle au volume des végétations. Dans certains cas, cependant, elle atteint un degré extrême, bien que les végétations soient peu développées. C'est qu'il existe alors “une autre cause d’obstruction nasale : gonflement hypertrophique de la muqueuse, déviation de la cloison, présence d'un éperon.

À la respiration nasale, devenue insuffisante, les sdénoidie substituent

la respiration buccale. Aussi leur bouche ST constamment ouver,,

(1) V. le chapitre Symptomatologie.

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c'est une bouche « en gargouille » (Potiquet), symptôme d'importance majeure, et peut-être plus caractéristique, encore, la nuit que le jour. Mais, la respiration buccale étant essentiellement imparfaite, la ventilation pulmonaire s'effectue mal ; le sang n’absorbe plus assez d'oxygène ; l’acide carbonique s’y accumule. Aussi deviennent-ils bien vite des professionnels de la dyspnée. A l'état de veille, il suffit du moindre effort pour les essouffler. Dès qu'ils s'endorment, ils se réveillent en sursaut, les extrémités cyanosées, le corps baigné de sueurs. Pendant le sommeil, presque toujours troublé par des cauchemars, se font entendre des ronflements, dus aux vibrations du voile sous l'influence du courant d'air respiratoire (Châtellier), et dont. l’importance diagnostique est extrême.

Troubles vocaux. Troubles de l'articulation. — Ils portent sur les lettres metnet s'expliquent par l’'obstruction du naso-pharynx, dont l’absolue perméabilité est indispensable à leur bonne prononciation. A ces lettres, l’enfant substitue celles qui s'en rapprochent le plus: m devient b, n devient d.

Troubles de la phonation. — Le son est modifié dans ses trois éléments : timbre, intensité et hauteur.

a) Modifications du timbre. — La voix humaine est constituée par la fusion

de deux ordres de sons: un son grave, produit au niveau des cordes vocales inférieures, dit son fondamental ; des sons aigus, formés dans les caisses de résonance voisines : bouche, naso-pharynx, nez, dits sons harmoniques, et qui donnent à la voix son timbre particulier. Les cavités naso-pharyngées sont-elles obstruées, les harmoniques disparaissent ; les voyelles nasales: an, am, en, em, in, ain, Oin, On, OM, un, um, eun, ne peuvent plus être émises. Le malade, ou bien les remplace par des consonnes diverses: labiales, dentales, ou bien les supprime. Il dit : Baba, ne dai pas bal à bo dez, au lieu de: Papa, je n'ai pas mal à mon nez (Balme). Il prononce : A/fa chaba, au lieu de Enfant charmant (Gastex). Il est atteint de s{omatolalie.

b) Les modifications de l'intensité et de la hauteur tiennent, en partie, aux troubles secondaires qu'occasionnent les végétations : atrésie du larynx, développement incomplet du thorax, pharyngite granuleuse, catarrhe rhinopharyngien (Cuvillier). La voix est faible, assourdie, comme morte (Meyer), elle a perdu son métal (Michel); peu étendue, elle gagne parfois quelques notes dans le registre élevé, après l'opération, C’est dire que, chez les chant teurs, la voix de tête est fortement compromise. Tous les adénoïdiens, d’ailleurs, se fatiguent vite quand ils parlent ; ils ne peuvent ni faire une lecturprolongée à haute voix, ni filer un son, ni réussir un crescendo. Ils s’enrouene facilement ; les chats, dus à la chute, sur les cordes vocales, de mucosités pharyngiennes, sont particulièrement fréquents chez eux.

Troubles sensoriels. — Les seuls importants sont les troubles auditifs. Les classiques en distinguent deux groupes: mécaniques, inflammatoires. Nous ne nous occuperons ici que des premiers.

À l'état normal, la trompe d'Eustache assure la ventilation de l'oreille moyenne et y règle la pression de l'air. Son pavillon vient-il à être obstrué par des végétations, cette pression diminue, les parois de la caisse se congestionnent. Il en résulte une surdité qui, suivant la durée de l’occlusion tubaire, est elle-même permanente ou intermittente.