LE BACILLE D'EBERTH EN PATHOLOGIE HUMAINE
1° Le bacille d’Eberth dans l’organisme humain.
L'homme est, avons-nous dit, le seul animal pour qui le bacille d'Eberth soit spontanément pathogène; mais tout individu entrant en contact avec des bacilles d'Eberth, même virulents et suffisamment nombreux, n’est pas apte, à tous les instants, à contracter la fièvre typhoïde. Certains facteurs extérieurs ou personnels, les uns bien connus et que nous étudierons plus loin, les autres plus intimes et à peine entrevus à l'heure actuelle, entraînent les modifications humorales permettant au germe de pénétrer et de se mulliplier dans l'économie. À cette absence complète de résistance de Porganisme correspond la première phase de la fièvre typhoïde, caractérisée par l’envahissement de la circulation sanguine par le bacille d'Eberth, la phase septicémique. La plupart des microbes pathogènes peuvent déterminer des lésions qui restent localisées au point d’inoculation. Nous ne connaissons rien de semblable avec le bacille d'Eberth : lorsqu'il franchit les barrières épithéliales, c’est pour pénétrer d'emblée dans la circulation générale, et pour rester présent dans le sang d’une façon permanente, pendant un laps de temps prolongé. L'infection déterminée chez homme par le bacille d'Eberth est toujours une septicémie; c’est la septicémie humaine par excellence.
Pendant une deuxième phase traduisant déjà un certain degré d’immunité, bien fragile encore, le bacille disparaît du sang, mais continue à végéter et à sécréter les toxines dans les organes, si bien que les symptômes cliniques ne se modifient pas d'emblée. Puis, les tissus eux-mêmes se débarrassent des microbes; à ce moment survient là convalescence et limmunilé est acquise. Elle est assez solide, comme nous le verrons, pour que le bacille d’Eberth puisse continuer à végéter à la surface de certaines muqueuses et parfois même au sein de certains tissus sans que l’économie se laisse, à nouveau, envahir par lui. L'agent pathogène devenu inoffensif pour celui qui l’héberge va constituer un danger pour les autres. Ce sont ces différentes phases de l'existence du bacille d'Eberth dans lorganisme hum&in que nous allons suivre pas à pas. :
Mode de pénétration du bacille d'Eberth. — C'est par les voies digestives, et plus spécialement par l'intestin, que le bacille d’Eberth
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pénètre dans l'économie. Il est apporté au contact de la muqueuse intes- Uinale par l’eau de boisson ou d'autres substances alimentaires. Les expériences de Seilz, de Chantemesse et Widal, de Straus et Würlz ont monré qu'un suc gastrique {rès actif ou une solution d'acide chlorhydrique à la concentration de ce suc gastrique est incapable-de détruire rapidement cet agent pathogène. Il peut donc subir impunément la traversée de l’estomac en pleine période digestive.
Des faits plus directs prouvent la contamination iniliale du tube digestif par le bacille d'Eberth : Remlinger et Schneider (!)}, Simon, Conradi ont trouvé ce bacille dans les selles d'individus en pleine santé, vivant en contact avec des typhiques. Quelques jours seulement après, chez quelquesuns de ces individus qui se trouvaient en état de réceptivilé, mais non chez tous, les premiers symptômes de fièvre typhoïde faisaient leur apparition.
D'après M. D'Ierelle (?) l’éclosion de la fièvre typhoïde est subordonnée jusqu'à un cerlain point à l’activité d’un microbe invisible, le bacteriophagum intestinale, présent dans l'intestin normal où il se développe, non aux dépens de l'organisme humain, mais aux dépens du colibaeille. En cas de pénétration dans l’intestin de bacilles Lyphiques ow paratyphiques, ce bactériophage invisible acquiert avec une rapidité plus ou moins grande la propriété de s'attaquer aux germes envahisseurs et de les détruire. S'il y parvient avant que ces germes aient eu le temps de se multiplier à lexcès, l'individu reste indemne; s’il ne s'adapte pas assez vile à sa fonction bactériophage nouvelle, la maladie éclate; c’est alors seulement au moment de la convalescence que l’on peut déceler la présence du pouvoir bactériophage vis-à-vis des bacilles typhique ou paratyphiques dans le milieu intes- Linal. Du reste la plus ou moins grande activité initiale du bactériophage est sans doute subordonnée elle-même à des modifications chimiques ou physiques du contenu intestinal.
Guiart (5) a émis l'opinion que la présence de vers intestinaux, de trichocéphales notamment, en raison des lésions que ces parasites déterminentau niveau de la muqueuse, favorise la pénétration du bacille d'Eberth. Pour peu que ce germe soil suffisamment virulent et l'organisme humain en élal «le réceptivité, cette condition ne semble pas nécessaire.
Enfin Drigalski, ayant relevé chez 40 pour 100 des typhiques l'existence d'une angine initiale et ayant fréquemment isolé le bacille d'Eberth des amygdales des typhiques, pense que le pharynx est souvent la porte d'entrée de l'infection. Rien n'est venu jusqu’à présent à l'appui de cette hypothèse.
La septicémie éberthienne. — L'envahissement de la circulation sanguine par le bacille d'Eberth est le phénomène biologique qui domine la période iniliale de la fièvre typhoïde. Celle notion n’a pas suivi immédiatement la découverte du bacille typhique el, pendant quelque temps encore, la doctrine classique de la « dothiénentérie », de l'entérite spécifique d'em-
1. REMLINGER et SCHNEIDER. Annales de l'Institut Pasteur, janvier 1897.
2. D. HÉRELLE. Du rôle du microbe filtrant bactériophage dans la fièvre typhoïde. C. R. de l’Académie des Sciences, t. CXLVIIT, p. 631, 1919.
9. GurArT. Rôle du trichocéphale dans l’étiologie de la fièvre typhoïde. €. R. de l'Acu. démie de Médecine, 18 oct. 1904.
F.: Wäipaz. À. LEMIERRE et:P: ABRraMmi.
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blée localisée à l'appareil Iympho-ganglionnaire intestinal a prévalu sans conteste. On citait comme exceplionnels les cas où le bacille d'Eberth avait pu être décelé dans le sang pendant la vie. Les travaux de Schott= müller, de Castellani, d'Unger et Auerbach, de J. Courmont, de Busquet ont montré au contraire qu'au stade initial de la fièvre typhoïde, lPhémoculture permet, d’une façon constante, d'isoler le bacille d'Eberth. Dès les premières heures de la maladie, ce microbe à envahi la circulation; peutêtre s’y lrouve-Lil déjà vers la fin de la période d’incubation. Meyer et Conradi disent l'y avoir décelé plusieurs jours avant l’apparilion des pre: miers symptômes fébriles. D'autre part, lhémocullure montre qu'il reste, en général, dans le sang jusqu à ce que la température commence à fléchir. L'opinion que la fièvre typhoïde doit être considérée avant tout comme une maladie septicémique, envisagée tout d’abord par Sanarelli, Wathelel, Wright et Semple, a été développée en France par Bezançon et Philibert(}; Lemierre et Abrami(?)}, Audibert(5) et en Allemagne par von Drigalskr, Conradi(t) et Jürgens. Sans méconnaïître le point de départ intestinal de la fièvre typhoïde, ces auteurs estiment que l’état seplicémique constitue le fond de cette maladie, tandis que les lésions des plaques de Peyer ne repré; sentent que la localisation secondaire la plus fréquente et la plus caractéristique du bacille d'Eberth. Il est en tout cas établi que la fièvre typhoïde peut se borner à cel élat seplicémique, le bacille d'Eberth ne provoquant; en aucun point, de l’économie et notamment sur l'intestin, de lésions macroscopiques. Il s’agit alors de formes rapidement mortelles et parfois foudroyantes. Il existe peut-être aussi des formes purement seplicémiques bénignes ou de gravité moyenne (Audibert); mais la preuve de leur existence n’a naturellement pu être faite. ï | Les localisations secondaires du bacille d'Eberth. - Le baclle d'Eberth ne pullule pas dans le sang comme y pullule par exemple la bactéridie charbonneuse. Pour obtenir, chez un typhique, une hémoculture positive, 1l faut Ie plus souvent ensemencer plusieurs centimètres cubes de sang ; le nombre de germes présents dans la circulation est donc relativement peu considérable. Sans doute l’origine de la bactériémie doit-elle être cherchée dans une première mulliplication des microbes au point d'inoculation, dans la muqueuse intestinale, pendant la période d'incubation. Partis de ce point d’inoculation, des bacilles parviennent par voie ecireulatoire à certains organes où 1ls colonisent activement; ainsi se constituent des foyers secondaires qui probablement contribuent eux-mêmes à renforcer l'infection sanguine. Dans les formes communes de la fièvre typhoïde cet arrêt el cette prolifération des bacilles en certains points de l’économie se traduisent par lapparilion de lésions macroscopiques. Celles des plaques de
1. BEZANCON et PuiziBertT. Formes extra-intestinales de linfection éberthienne. Journal de physiologie et de pathologie générale, 1904, p. 74.
2. A. LemierrEe. L’ensemencement du sang pendant la vie. Thèse, 1904 — A, LE- MIERRE et P, Agrami. Fièvre typhoïde et infection descendante des voies biliaires. Presse méd., 1907, n° 88, p. 105. ;
5. AUDIBERT. La septicémie éberthienne pure subaiguë. Semaine médicale, 1910, n° 23, p. 265. ;
4. Coran. Wann steckt der Typhuskranke an? Deutsche Med. Wochenschrift, 4907, n° 41, p. 1684. û
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Peyer et des follicules clos de l'intestin, considérés à juste titre, depuis Brelonneau el Louis, comme spécifiques de la fièvre typhoïde constilueraient pour cerlains auteurs, ainsi que nous l'avons dit, la localisation secondaire la plus fréquente et la plus importante du bacille d'Eberth apporté par voie circulatoire. Il est certain que ce microbe possède pour ces organes une affinité toute spéciale, quel que soit son mode de pénétraion dans l'organisme : ainsi les fœtus nés de mères Lyphiques, et chez lesquels linfection sanguine, par voie transplacentaire, est nécessairement le phénomène initial, peuvent présenter de la tuméfaction des plaques de Peyer, à condition qu'ils soient âgés d’au moins sepl mois, car, avant celle date, l'appareil Iymphoïde intestinal n'est pas encore développé. D'autre part, chez les animaux inoculés par voie sous-culanée ou intra-veineuse, on à signalé également, nous l'avons vu, des lésions plus ou moins accentuées des plaques de Peyer. Parallèlement au tissu lymphoïde intestinal, les ganglions mésentériques s'enflamment£.
En même temps que les plaques de Peyer et les ganglions mésentériques, la rate, organe lymphoïde par excellence, est, dès ee début de Ia maladie, envahie par le bacille, qui s’y multiplie activement. L'organe se tuméfie. C’est là qu'on a le plus de chance d'isoler le bacille à l’autopsie. Pendant la vie, si l’on ponctionne la rate, les quelques gouttes de sang ramenées dans l'aiguille donnent constamment des colonies de bacille’ d'Eberth (Philippowicz, Lucatello, Chantemesse et Widal). Il est vraisemblable que ce bacille persiste dans la rate assez longtemps après la cessation de la seplicémie el 1l se peut que certaines rechutes de la fièvre Lyphoïde soient provoquées par un nouveau passage dans le sang de bacilles retenus dans le parenchyme splénique. Tous les points de l’économie où existe un lissu Iymphoïde plus ou moins différencié peuvent devenir un lieu de multiplication du bacille d'Eberth engendrant des lésions inflammatoires, nécrotiques el ulcéreuses : c'est à la présence “d'ilots lymphoïdes dans la muqueuse de ces régions que sont liées les localisations de la fièvre Lyphoïde à les/omac, au pharynx el au larynx.
Les taches rosées lenticulaires, qui sont un des symptômes les plus importants de la dothiénentérie, représentent également une des localisations secondaires du bacille d'Eberth et l’on y trouve de véritables amas bactériens.
Ce sont là avec le tissu médullaire des os 1e localisations secondaires les plus caractéristiques; mais tous les organes et tous les Lissus peuvent devenir le siège de lésions inflammatoires ou suppurées dues à lapport du bacille d'Eberth par voie sanguime. |
Suivant que ces lésions prédominent sur tel ou tel organe, l'aspect elinique est plus où moins modifié. L'état seplicémique forme 1e and de la maladie, auquel les localisations occasionnelles du bacille impriment un cachet parliculier. Parfois les phénomènes septicémiques sont très effacés : la maladie se manifeste d'emblée par des symplômes traduisant Patteimte d'un organe qui paraîl être frappé primilivement. On se trouve en face, non d'une dothiénentérie, mais d’une bronchopneumonie, d'une méningile, d'une néphrite, d'une cholécystite, etc. À ce moment la phase de baclériémie peut
F. Wäipaz, À. LEMIERRE et P. ABRramMt.
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être déjà terminée, mais son existence préalable est la clef de ces « formes extra-intestinales de la fièvre typhoïde » (Bezançon et Philibert).
Pendant la période initiale de la fièvre typhoïde, Penvahissement de la circulalion sanguine traduit la défaillance complète de l'organisme devant l'infection et la mort peut survenir sans que l’aulopsie permette de découvrir des lésions grossières. Ullérieurement, quand la résistance de l'organisme commence à s'affirmer, la bactériémie disparaît, mais les localisations secondaires peuvent devenir, par elles-mêmes, une menace pour lexistenee.
Au moment de la convalescence, cerlains viscères ou certains tissus, tels que la rale el la moelle osseuse continuent à héberger des bacilles; que l’immunilé, encore mal assise, vienne à fléchir un instant, le bacille peul, à nouveau, passer dans la circulation : tel est le mécanisme des rechutes. Enfin des suppurations et notamment des suppurations osseuses éberthiennes peuvent faire leur apparition plusieurs mois et se prolonger pendant plusieurs années après la guérison de la fièvre typhoïde; mais à ce moment, grâce à la solidité de l’immunité, l'existence de ces bacilles soit à l’état de microbisme latent, soit au sein de foyers actifs, ne cons- Litue plus une menace pour l’ensemble de l'organisme; les lésions restent locales et ont souvent une évolution torpide (!).
Le bacille d'Eberth et les sécrétions glandulaires.— Dans les glandes à sécrétion externe, richement vascularisées, Fapport microbien est naturellement considérable. Aussi n’est-1il pas étonnant de voir des bacilles forcer l'épithélium sécréteur et passer dans les canaux d’excrétlion glandulaire. H ne s’agit pas là d'un processus de défense de l'organisme et la présence des microbes dans les produits de sécrétion des glandes coïncide avec les alléralions de ces organes.
Le bacille d'Eberth traverse le filtre rénal. Bouchard, Seitz, Chantemesse et Widal, Enriquez l'ont retrouvé dans les urines; et il peut végéter longtemps dans la vessie, après la guérison de la maladie. Le même processus se retrouve pour le foie et les voies biliaires. Chantemesse et Widal, Gilbert et Girode, Dupré. Gilbert et Dominici ont vu que la bile recueillie à l'autopsie des typhiques contient loujours du bacille d’'Eberth. Chiari, Anton el Futterer, Blachstein et Welch, IH. Cushing, Forster et Kayser, Lemierre et Abrami (?) ont montré que la bile est infectée par des microbes éliminés par le foie el parvenus aux canalicules biliares. Il est probable aussi que des microbes sont apportés par voie sanguine dans les parois de la vésicule biliaire et en infectent le contenu (J. Koch, Chiarolanza (), Lemierre et Abrami (‘).
|. CHANTEMESSE et WipaL. Des suppurations froides consécutives à la fièvre typhoïde. Spécificité clinique et bactériologique de lostéo-myélite typhique. Sociélé Médicale des Hôpitaux, 24 novembre. 1895. — Wipaz, ostéo-myélite costale ayant évolué pendant dix ans à la suite d’une fièvre typhoïde. Sociélé Médicale des Hôpitaux, 15 décembre 1895.
2. LEMIERRE et Aprami. Fièvre typhoïde et infection descendante des voies biliaires. Presse méd., 1907, n° 88, p. 705.
9. CHIAROLANZA. Experimentelle Untersuchungen über die Beziehungen der Typhusrs . der Gallenblase und den Gallenwegen. Zeitschrift für Hygiene, 1908, t. LAIT,
k. LEMIERRE et ABramI. Cholécystites expérimentales à pneumobacille de Friedländer. Bull. de la Soc. méd. des hôp. de Lyon, février 1913, p. 157.
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La bile, où les bacilles se multiplient comme dans un milieu de culture, entraîne à son tour l'agent spécifique de la fièvre typhoïde dans la cavité intestinale. On sait actuellement qu'après la guérison de la fièvre typhoïde le bacille d'Eberth peut continuer à végéler dans la vésicule biliaire et à contaminer l'intestin.
Les expériences d’Abrami, Ch. Richet fils et Saint-Girons() ont prouvé que le bacille d'Eberth peut être de la même façon éliminé par le pancréas el se retrouver dans la sécrétion de cet organe. La bile el accessoirement Île suc pañcréaliqué déversent donc dans le duodénum une masse de bacilles qui sont expulsés avec les matières fécales. Le contenu intestinal est également souillé par les plaques de Payer mortifiées où fourmillent les bacilles typhiques. Il se peut aussi que d’autres points de Ia muqueuse intestinale. sans présenter de lésions apparentes contribuent à éliminer ces microbes, sans doute par l'intermédiaire des glandes. Il en serait ainsi de l’appendice pour Ribadeau-Dumas et Harvier (?), de la presque totalité de la muqueuse pour Ch. Richet fils et Saint-Girons (5).
Les bacilles d’'Eberth trouvés dans les matières fécales des typhiques ne proviennent donc pas uniquement, comme on l’a cru un moment, des plaques de Peyer nécrosées. Fürster et Kayser, Jürgens, Fornet ont eu la patience de rechercher à l’autopsie quel segments de l’intestin sont les plus riches en bacilles d'Eberth : ils ont vu que c'est le duodénum dont le contenu donne le plus grand nombre de colonies; la quantité de bacilles typhiques va ensuite en diminuant jusqu'à l'anus.
Rôle des infections secondaires dans la fièvre typhoïde. — Dans la grande majorité des cas de fièvre typhoïde, le bacille d'Eberth est seul responsable de Loules les manifestations morbides et de toutes les complicalions. Parfois pourtant il s'associe à d’autres agents pathogènes : celle éventualité peut se rencontrer, dès le début de Ia maladie : il s'agit alors d'infections mirtes(); nous parlerons au chapitre symplomatologie de l'association de la fièvre Lyphoïde avec la tuberculose, le paludisme, la pneumococcie, le typhus exanthématique. Peut-être l’infection éberthienne peut-elle aussi coïncider dès son début avec une seplicémie streptococcique, staphylococcique ou colibacillaire; mais c’est là un fait exceplionnel.
D'autre part, la fièvre typhoïde, réduisant souvent l’organisme à un élal d'extrême misère, peut en faire une proie facile pour les germes d'infection secondaire, ulilisant le terrain préparé par le bacille d'Eberth : à un stade avancé de la maladie et même pendant la convalescence, lérysipèle n’est
1. ABrAMI, CH. RICHET FILS et SaINT-GiroNS. Les pancréatites hématogènes. Recherches cliniques et expérimentales. C. R. du Congrès de médecine, Paris, 1910. — Recherches sur la pathogénie des pancréatites infectieuses. Voie ascendante et voie descen- «lante. Pancréatites hématogènes. Elimination des microbes par les canaux pancréalüiques. C. R. de la Soc. de Biologie, octobre-novembre 1910.
2. L. Rigapeau-Dumas et P. Harvier. Recherches sur l'élimination des bacilles d’Eberth et des paratyphiques par l'intestin. C. R. de la Soc. de Biol., 1910, t. LXIX, p. 181.
9. CH. RICHET FILS et SAINT-GiRONS. Elimination bactérienne par la muqueuse gastrointestinale. Bull. de la Soc. de Biologie, 23 décembre 1911, t. LXXI, p. 707. — Pathogénie de l’entérite typhique. Presse médicale, 1912, n° 39, p. 415.
4. F. WipaL. Les associations microbiennes dans l'organisme. Rapport au IV° Congrès français de médecine. Montpellier, 13 avril 1898.
F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRrAmi.
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pas rare el c'est encore au streplocoque où au slaphylocoque qu'il faut attribuer la plupart des suppurations cutanées, sous-cutanées et même profondes survenant à la même période.
L'hémocullure pratiquée pendant la vie montre rarement la présence dans la circulation d’un autre microbe associé au bacille d'Eberth. Port (!) a réuni en 1908 une stalistique portant sur mille dix-huit cas de dothiénentérie et il ne relève sur cet ensemble que vingt-sept cas d'infection sanguine mixte. Lui-même rapporte {rente-lrois cas personnels avec infection associée dans trois seulement. Busquet est de tous les auteurs celui qui a observé l2 plus souvent une infection sanguine mixte. Sur {rente-huit cas de fièvre typhoïde, il a isolé, en même temps que le bacille d'Eberth, trois fois du pneumocoque, quatre fois du sfreptocoque, trois fois du staphylocoque doré, une fois un diplocoque indéterminé. Schotimüller, sur deux cent vingt ensemencements, n’a trouvé qu'une fois un streplocoque et une fois un pneumocoque associés au bacille d’Eberth. Werminski sur cinq cent trenteet-un cas de fièvre typhoïde ensemencés à la Clinique de Fribourg, a trouvé une fois un staphylocoque. Ludke, sur vingl-sept cas a isolé une fois le staphylocoque doré conjointement au bacille d'Eberth. Reiner Müller, sur cent dix hémocultures. a isolé une fois le streptococcus mucosus, Meyer, sur vingt-quatre cas, une fois un streptocoque et une fois uù pneumocoque. Widal, Lemierre et Abrami, swr deux cent quarante-six cas de fièvre typhoïde, en notent cinq seulement où ils ont isolé simultanément par hémoculture le bacille d'Eberth et un autre microbe : il sest agi une fois d'un staphylocoque doré, une fois d’un streptocoque, une fois d’un pneumocoque, deux fois de cohbacille.
On voit donc que les infections générales associées à la fièvre typhoïde, bien qu'exceplionnelles, existent réellement. Parfois elles ne modifient ni le tableau clinique, ni le pronostic de la dothiénentérie; d'autres fois, certaines infections secondaires impriment un cachet spécial à l’évolution des accidents : c'est ainsi que le pneumocoque se rencontre dans les cas de prneumotyphoïde et que le staphylocoque doré détermine volontiers de Pietère et des suppurations multiples.
Pendant la guerre de 1914-1918 de nombreux cas ont été publiés où l’on a vu se développer dans les hémocultures, en même temps que le bacille d'Eberth, des cocci de différents types; ces associations microbiennes se sont parfois présentées sous forme d’épidémies. Il s’agit là, à n’en point douter, de contaminations accidentelles des milieux d’ensemencement, sans doute par des cocci venus de la peau, éventualité bien connue de ceux qui ont une longue pratique de l’hémoculture, mais qu'ils savent ramener à sa Juste valeur. C’est ainsi que Lebœuf et Braun (?), dans un laboratoire d’armée, ont vu brusquement cesser une épidémie d'infections secondaires à cocci chez des lyphiques, grâce à un redoublement d’asepsie au moment du prélèvement du sang.
1. Porr. Sur les infections mixtes dans la fièvre typhoïde. Deutsche Med. Ace schrift, 26 mars 1908, n° 13, p. 947.
2. LEBOŒUF et BRAUN. Note sur les résultats de 12090 hémocultures. Annales cle l'Institut Pasteur, 1917, p. 138.
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Par contre, c'est au cours des épidémies de fièvres Lyphoïde et paratyphoïdes survenues pendant la guerre que nous avons appris à connaître les infections générales provoquées simullanément par le bacille d’Eberth et par un bacille paratyphique. Il est impossible de dire s'il s’agit là d’une éventualité fréquente ou exceptionnelle, car la présence simultanée des deux espèces de germes dans le sang est difficile à dépister et elle doit aisément passer inaperçue. Sacquépée(!), G. Étienne et Voirin (?), G. Étienne () ont isolé simultanément du sang un bacille d'Eberth et un bacille paratyphique À, chez quatre malades; Chantemesse et Grünberg ont fait la même observation dans six cas et dans un autre cas ils ont trouvé en même temps dans le sang un bacille d'Eberth et les deux B. paratyphiques A et B. Sacquépée ainsi que Gautier et Weissenbach (‘) par l'étude de. l'agglutination ont cru pouvoir, dans plusieurs cas, affirmer l'existence d’une infection simultanée à bacille d'Eberth et à bacille paratyphique B. Lebœuf et Braun enfin disent sans plus de détail avoir isolé dans cinq cas de la bile, à lautopsie, un bacille du groupe coli-typhique différent de celui trouvé par hémoculture.
2° Le bacille d’Eberth dans les excréta des typhiques.
