Philippine Journ. of Sciences, octobre

M.-A. Rurrer et M. CRENDIROPOULO.

En présence d’un cas suspect, on aura recours au diagnostic bactériologique, en suivant la conduite recommandée par la sous-commission du choléra dé la dernière Pope sanitaire internationale de Paris, et que nous résumons ci-après :

En règle générale, on ne doit considérer comme vibrion cholérique que celui qui présente e l’un ou l’autre des caractères suivants :

1° Etre agglutiné à 1/1000 au moins par un choléra- sérum dont l'activité est égale ou supérieure à 1/4000;

2° Donne la réaction de Pfeiffer.

Si dans une localité se manifestaient des atteintes répétées d’une maladie présentant les symptômes cliniques et donnant les lésions anatomo-pathologiques du choléra, 1l y aurait lieu de soupçonner l'existence de cette maladie, même si les vibrions isolés des fèces n'étaient pas agglutinables au titre de 41/1000, et si on n'arrivail pas à reproduire avec eux le phénomène de Pfeiffer. Dans ces cas, d’ailleurs exceptionnels, il faudrait répéter les examens bactériologiques jusqu'à ce que toute incertitude fût écartée.

Pronostic.

Le choléra est une maladie excessivement grave, mais dont la gravité varie selon certaines circonstances que le médecin doit avoir toujours présentes à l'esprit. D'abord, il faut tenir compte des épidémies; certaines d’entre elles sont très meurtrières, tandis que d’autres présentent une mortalité relativement peu forte. En second lieu il faut prendre en considération le milieu dans lequel l'épidémie évolue. Le choléra s’attaquant à une population faible, épuisée, vivant dans des mauvaises conditions hygiéniques, fera beaucoup plus de victimes que quand elle frappe un groupe sain et fort. |

En outre, au début d’une épidémie, les cas sont très souvent mortels, tandis qur les chances de guérison augmentent au furet à mesure que celleci avance dans son cours. Le choléra foudroyant ou sec est d’un pronostic toujours grave. Dans la forme ordinaire, 1l dépend de l'intensité et de l’évo lution des symptômes : la grande abondance des évacuations, la disparition du pouls, le refroidissement rapide, la grande diminution des chlorures dans le sérum, un haut degré de concentration du sang et une température rectale élevée pendant le collapsus, sont d'un pronostic généralement mauvais.

Pendant la période de réaction, le pronostic dépend principalement de la rapidité avec laquelle la fonction rénale se rétablit. Le retour à lalgidité et le coma sont précurseurs de la mort; par contre, la diarrhée bilieuse, la polyurie et les transpirations abondantes sont des présages de guérison.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le vibrion se trouve-en grand nombre dans le contenu intestinal des malades, les glandes de Lieberkuhn et la sous-muqueuse de l'intestin.

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L’estomac en contient très fréquemment (78 pour 100, Brulloff). Dans 60-70 pour 100 des cas on le voit en culture pure dans la bile; on le trouve moins fréquemment dans l'urine (Cano et Wiener), dans le foie, la rate et le rein, et encore plus rarement dans les glandes mésentériques et le sang (Sewastjanow, Bruloff, Kuleschka).

La survie du vibrion dans les voies biliaires est considérée comme la cause de son intermittence dans les selles chez des porteurs.

Les lésions anatomo-pathologiques diffèrent selon que la mort est survenue pendant la période algide ou pendant la réaction.

Période algide. — L'aspect du cadavre d’une personne morte pendant la période algide est si caractéristique que le diagnostic du choléra peut être fait par simple inspection. Le corps est considérablement amaigri, les joues creuses, les traits tirés, allongés et amincis; les yeux sont enfoncés dans les orbites et leurs membranes desséchées; les muscles sont saillants et les poings crispés. La cyanose des lèvres, des ongles et du prépuce est plus prononcée que pendant la vie; la surface du corps, presque tout entière, est livide et parsemée de taches violettes ; l’épiderme des extrémités est ridé, plissé, surtout à la pulpe des doigts. La rigidité cadavérique est très précoce et déjà complète 40 minutes après la mort. La température centrale du cadavre souvent s'élève et peut atteindre 40 et 42 degrés.

On a signalé plusieurs fois chez les cadavres des mouvements spontanés, consistant en mouvements fibrillaires des doigts et des avant-bras; ils peuvent être assez étendus et forts; ils se montrent de bonne heure et se produisent chez des sujets vigoureux qui ont eu pendant la vie de fortes crampes. D'après Maclean les cadavres des cholériques résistent plus longtemps à la décomposition que les autres.

Lésions anatomiques. — Les lésions caractéristiques du choléra se voient presque uniquement dans l'intestin. A l'ouverture du cadavre, le péritoine est sec ou couvert d’un enduit gluant, visqueux, qui se dépose entre les circonvolutions intestinales; 11 s’enlève facilement par le scalpel et paraît être constitué par des cellules épithéliales isolées ou réunies en amas, Les veines du tissu cellulaire sous-jacent sont injectées et montrent des arborisations serrées. L'aspect extérieur de l'estomac et du gros intestin est normal et contraste nettement avec celui de l'intestin grêle, qui est fortement injecté et dont la coloration varie du rose au rouge cerise ou lilas (couleur hortensia des classiques).

Dans les cas foudroyants, quand la mort a été rapide, l'intestin grêle est rosé ou incolore ; à l'ouverture on trouve un enduit blanchâtre, crémeux, une bouillie farineuse constituée par une purée de vibrions ; la muqueuse est légèrement tuméfiée et ses parois sont épaisses. Mais lorsque la maladie s’est prolongée pendant un certain temps sans dépasser la période algide, les lésions sont plus prononcées. L’intestin grêle est rempli d’un liquide blanc, séreux, opalescent, dans lequel nagent des flocons riziformes; une fois le Hiquide enlevé, il reste un enduit grisâtre qui tapisse la muqueuse et: s’'enlève difficilement; il est constitué presque entièrement par des cellules épithéliales déformées et des vibrions. Sous cet enduit la muqueuse, complètement desquamée, est d’une coloration rouge plus ou moins foncée sur-

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tout vers la partie inférieure de l'intestin grêle, qui est souvent tacheté par un piquelé hémorragique ou couvert d'ecchymoses. On y constate aussi quelquefois une éruption discrète ou confluente de petits boutons, qui ne sont que les follicules clos tuméfiés par une infiltration séreuse; ils forment de petites élévations transparentes de volume variable, qui, une fois vidées,

laissent de petites excavations (psorenterie). Les plaques de Peyer sont infiltrées, injectées et entourées d’une zone hyperémique. Sur une coupe de la muqueuse on constate, au microscope, une desquamation complète du revêtement épithélial; les glandes de Lieberkuhn sont détachées et vitreuses et les plaques de Peyer infiltrées de cellules embryonnaires. La museuleuse

est intacte.

Le gros intestin est normal ou montre des lésions insignifiantes. Dans les

cas hémorragiques on voit de larges ecchymoses de la muqueuse prineipalement au niveau du cæcum. Les lésions de l'estomac sont rares et toujours légères; le foie et la rate sont congestionnés, le système portal est gorgé de sang, la vésicule biliaire présente une desquamation épithéhale ; les canaux baie es sont ordinairement normaux et la cholécystite est CCC à cette période.

Les lésions des reins sont très variables. Nulles dans les cas foudroyants et rapides, elles sont également insignifiantes lorsque la mort survient sans symptômes d'urémie. Quand la suppression de Purine a duré un peu plus qu'à l'ordinaire, le trait le plus saillant est lhémorragie de la substance corticale, intéressant aussi les glomérules et le tissu intertubulaire. La muqueuse du bassinet est souvent injectée et enduite d’une matière blanche : les anses de Henle et les glomérules de Malpighi ont leur épithélium desquamé el granuleux, ces derniers sont distendus par un exsudat albumineux.

Les poumons sont secs, excepté à la base, où ils sont hyperémiés; la plèvre est recouverte d’un enduit visqueux. À la face externe du cœur les vaisseaux sont gorgés de sang, les oreillettes contiennent une petite quantité de sang épais, tandis que les ventricules sont contractés et vides; le péricarde est desséché et présente quelquefois des ecchymoses. La vessie, contractée, ne contient qu'une petite quantité d'urine trouble; sa muqueuse: est tapissée d’un mucus crémeux, blanchâtre, constitué par des cellules épithéliales desquamées. Dans l’appareil génital de la femme, d’après Slawjansky, on note une endométrite à forme hémorragique.

Les méninges sont souvent épaissies et les sinus de la dure-mère gorgés de sang noir et visqueux. Le cerveau a une temte rosée; les substances grise et blanche montrent un piqueté hémorragique à grains fins et rapprochés. Les méninges spinales sont hyperémiées et la moelle est d'autant plus congestionnée que les crampes ont été plus fortes pendant la vie.

Période de réaction. — Les lésions de cette période dépendent de la forme que la réaction à présentée et de la nature des accidents qui ont amené la mort. La couleur hortensia de l'intestin grêle a disparu, son contenu est coloré par la bile, la muqueuse présente encore par places un piqueté hémorragique et même des ecchymoses, la psorentérie persiste et les plaques de Peyer, ainsi que les valvules conniventes de l'iléon, sont encore tuméfiées. L’estomac est le siège d’un catarrhe intense, le foie est

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congestionné et la vésicule biliaire injectée; on y remarque des ulcérations et parfois des perforations consécutives. Les reins présentent les lésions déjà décrites, mais plus prononcées; elles dépendent, d’ailleurs, du degré et de la durée de l’urémie. La vessie, qui n’est plus contractée, contient de l’urine fortement albumineuse et sa muqueuse présente des ecchymoses ou, parfois, des plaques de gangrène. La cystite est très fréquente (Simmonds).

Le muscle cardiaque est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse dans un tiers des cas.

Les lésions du cerveau sont très variables. Cet organe est fortement injecté el montre, dans les cas de coma, un œdème sous-arachnoïdien avec de la sérosité dans les ventricules; la pie-mère est hyperémiée et adhérente à la substance grise, quand le délire a été violent; enfin, dans les cas où 1l y a eu convulsions, on voit un ramollissement partiel.

En résumé, dans la période de réaction, prédomine le processus inflammatoire, tandis que dans la période algide, c’est le processus desquamatif et exsudatif qui prévaut.

! TRAITEMENT

Depuis très longtemps on a préconisé contre la diarrhée prémonitoire du choléra l’opium simple ou associé à des astringents. On le prescrit sous forme d'extrait à la dose de 5 à 10 centigr. de laudanum, dont on fait prendre au malade de 10 à 15 gouttes, en augmentant progressivement la dose jusqu'à 40 gouttes par jour, ou bien l’élixir parégorique administré à la: dose de 20 gouttes, trois fois par Jour. En Angleterre on emploie beaucoup la chlorodyne à la dose de 10 à 20 gouttes, répétées plusieurs fois par jour. Aux opiacés, on adjoint souvent divers astringents ou aromatiques.

Les opiacés doivent être employés avec beaucoup de ménagements, car ils deviennent facilement nuisibles; 1ls paraissent être efficaces au commencement de l'attaque, mais on doit les éviter dès que l’algidité apparaît. Parmi les autres narcotiques, le haschiche sous forme de teinture a été employé contre les vomissements avec des résultats variables. La morphine cest dangereuse à cause de l'abattement qu’elle occasionne.

Les purgatifs huileux ou salins doivent être évités. Macnamara et Wall ont eu des résultats désastreux. Grasset(!) les rejette complètement. Le calomel, vanté en Angleterre, a été abandonné par Grave et repris, en 1892, par les médecins de Hambourg qui disent avoir oblenu d'excellents résultats; son administration provoque d’abord une légère augmentation des selles, dont la coloration devient verte ou jaunâtre et le nombre diminue. L’antisepsie intestinale n’a pas donné les résultats espérés. Le seul médicament de ce genre dont on se serve encore est l'acide lactique, administré d’ailleurs sans grand bénéfice.

Cantani ayant observé que les tanneurs napolitains étaient épargnés par le choléra eut l’idée d’administrer le tannin en injections rectales