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DIAGNOSTIC. FascsIIT- 119
au taux voulu par un sérum spécifique. En cas d'échec sur ce dernier point, ne pas oublier l'existence d’un micr. paramelitensis.
Hémoculture. — Nous avons déjà fait connaître, à l’article Bactériologie, les résultats obtenus. Dans les formes franchement aiguës, l’hémoculture est à la fois le plus simple et le plus Jidèle des moyens de diagnostic. L'hémoculture sera faite suivant les procédés habituels. Les ensemencements en bouillon ordinaire sont dure mais la culture est habituellement tardive, 8 à Jours; 5 €. c. de sang sont largement suffisants. Si l’ensemencement ést ne ie sur gélose et Sas à l'identification sur une colonie isolée.
Recherche dans les urines. — Recueillir l'urine aseptiquement, centrifuger, ensemencer le culot sur gélose. Le résultat n’est bien entendu pas toujours positif, l'élimination par l'urine étant inconstante et irrégulière.
Ponction de la rate. —Ce procédé, assez employé il y a quelques années, donne habituellement des résultats positifs, mais il est dangereux (rupture de la rate, hémorragie) et il faut y renoncer.
Séro-diagnostic. — Depuis que Wright (1897) constata que le sérum des malades atteints de mélitococcie agglutine le micr. melitensis, le sérodiagnostic a été largement étudié et appliqué.
Les premières recherches, entre autres celles de Aldridge, Birt et Lamb, Basset-Smith, Gardon, confirment les conclusions de Wright : le sérodiagnostic est spécifique; une agglutination positive à 1/10 ou 1/50 (suivant les auteurs) indique sûrement l'existence d’une infection mélitococcique.
Dans la suite surgissent nombre de faits contradictoires : on trouve agglutinants le sérum des malades atteints de typhus exanthématique (CG. Nicolle), de kala-azar (Bentley), de fièvre typhoïde, d’autres maladies diverses, ou même celui des sujets normaux, d’après Euzière et Roger, Nègre et Raynaud, etc. Dans ces différentes circonstances, on trouvait des séro-réactions positives à taux élevés, souvent 1/50, 1/100, même 1/500, chez des sujets non infectés par le micr. melitensis. Par suite, le séro-diagnostic melitensique semblait condamné; et Nègre et Raynaud pouvaient écrire que « les premières observations publiées, où le diagnostic n'avait été posé que sur les indications du Laboratoire avec agglutination positive, paraissent dès maintenant entachées d'erreur ».
Les recherches poursuivies permettaient toutefois de mettre en évidence trois causes de flottement :
En premier lieu, l'aptitude agglulinative des divers échantillons de coccus melitensis à l'égard des sérums normaux est très variable, tantôt énorme. tantôt faible : il faut choisir des échantillons peu sensibles au sérum normal.
En deuxième lieu, le phénomène de « la zone muette » (ou agglutination paradoxale) semble particulièrement fréquent, c'est-à-dire qu’un sérum, inactif à 1/50 par exemple, se montre agglulinant à 1,200, et au delà : Il faut donc faire des épreuves multiples d'agglutination, et non une seule épreuve.
En troisième lieu, Nègre, puis Nègre et Raynaud(') ont montré que les
1. NèGre. Soc. de Biologie, 17 décembre 1910. NÈGRE et RAYNAUD. Presse Médicale, 1917, p. 680.
E. SACQUÉPÉE.
agglutinines présentes dans les sérums normaux sont détruites par un chauffage à 56° pendant 50 minutes; alors que, au contraire, les agglutininas spécifiques résistent au chauftage. Ajoutons que cette constatation, généralement vérifiée depuis, n'a pas toujours été confirmée; cu est au moins valable pour la grande majorité des cas.
Ces causes d'erreur une fois connues, il devient possible de les éviter par une technique correcte, et d'apporter ainsi plus de valeur aux résultats enregistrés par le séro-diagnostic.
Technique. — La technique à suivre peut être résumée ainsi : Se servir d'une souche microbienne “bien vérifiée, non agglutinable par les sérums normaux.
Re dans quelques centimètres cubes d’eau physiologique une culture de 3 à 5 Jours sur gélose (Nicolle). Recueillir d'autre part le sérum sanguin comme d'ordinaire; le chauffer à 56° pendant 530 minutes.
Die de préférence 1 procédé macroscopique, plus expéditif : dans quatre tubes à agglutinalion, verser 1 c. €. d'émulsion. Ajouter dans le premier tube une goutte (au 50° de c. c.) de sérum non dilué. Diluer ensuite au dixième une partie du sérum restant; de ce sérum dilué, verser dans les tubes 2, 3 el 4, cinq, respectivement, deux et une goutte. Faire une autre épreuve parallèle, en remplaçant le sérum en expérience par un sérum normal.
Agiter, lire les résultats après 4 à 5 heures à 37°.
Est considérée comme positive, toute réaction présentant une agglutination franche à l'œil nu (formation de flocons avec éclaircissement du liquide).
S'assurer en même temps que les tubes témoins ne sont pas agglutinés.
Les épreuves sont ainsi faites approximativement à 1 pour 59, 1 pour 100, 1 pour 250, 1 pour 500, chiffres généralement suffisants. Si le tube au 1/500 est encore positif, on procédera à une nouvelle épreuve à taux plus élevés, 1 pour 1000, etc.
Interprétation des résultats. — La séro-réaction n’a pas une valeur absolue. Elle a d'autant plus de signification qu’elle se produit à un taux plus élevé. Dans les conditions de technique indiquées plus haut, il semble que des séro-réactions positives à 1 pour 150 au moins indiquent Pres toujours l'infection mélitensique. Mais, « en réalité, 1l n'existe qu'un eritérium de l'infection mélitensique, c’est la constatation dans. le sang de l'agent spécifique » (Nègre et Raynaud). C’est donc toujours avec quelque réserve qu'il faudra enregistrer les indications du séro-diagnostic.
La réaction agglutinante chez le malade. — L'agglutination peut apparaître dès le 5° jour (Aldridge), plus souvent au 7° (Ch. Nicolle), pour être pleinement développée vers le 10° jour. Elle persiste ensuite durant toute la maladie, même pendant l’apyrexie, mais se montre sujette à des variations journalières considérables, étudiées par ailleurs (chapitre Pronostic), et qui exigent de répéter l'épreuve ultérieurement lorsque la première recherche est négalive. Le pouvoir agglutinant persiste après guérison, pendant des mois, parfois 4 ans (Lagriffoul et Roger) et même 10 ans (Eyre). Les taux constatés varient naturellement beaucoup, mais ils atteignent souvent
, ANATOMIE PATHOLOGIQUE* : Fasc. III. — 421
des taux élevés, supérieurs à 1 pour 500, parfois 1 pour 300000 (Eyre).
Micr. paramelitensis. — Le séro-diagnostic du #micr. paramelitensis donne lieu aux mêmes observations que le séro-diagnostic du micr. melitensis, tant pour la technique à suivre que pour l'interprétation des résultats.
On devra le pratiquer toutes les fois que, le diagnostic de mélilococcie étant probable et l’'hémoculture étant impossible ou négative, la séro-réaction vis-à-vis dumnicr. melitensis se sera montrée négalive.
Lacto-réaction, salivo-réaction, etc. — Chez les chèvres infectées, le lait se montre agglutinant, souvent au 10° ou au 20° jour et cette réaction peut être utilisée pour le diagnostic de l'infection caprine, comme l'a montré Zammit. Ultérieurement, Pulvirenti, Pisani ont'utilisé de même le sérum de lait.
Chez l'homme, Pollaci et Ceraulo signalent les propriétés agglutinantes du liquide de vésicatoire et de la salive, et préconisent, un diagnostic fondé sur cette base, que nous estimons bien aléatoire.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les lésions constatées à l’autopsie sont en général légères, et non caractéristiques ({).
Sur le tube digestif, on note habituellement de petits placards de congestion localisée, parfois accompagnée de suffusion sanguine, siégeant sur l'estomac, l'intestin grêle ou le côlon. Fait important, il n'existe pas de modifications des plaques de Peyer; et les ulcérations sont extrêmement rares (2 cas sur 62, Bruce), toujours petites, très localisées. Dans les cas très prolongés, il peut se produire une nécrose superficielle de la muqueuse avec de petits points de dénudation. A noter la tuméfaction des ganglions mésentériques, dont le diamètre peut atteindre 10 et 12 millimètres (Eyre).
La rate est molle, diffluente, souvent parsemée de points hémorragiques : elle est très grosse, son poids peut atteindre 810 grammes.
Le foie, gros, présente un-peu de dégénérescence graisseuse péri-acineuse, d’où quelque analogie avec un foie cardiaque au début. La vésicule biliaire est d'ordinaire distendue.
Lésions pulmonaires fréquentes : congestion et œdème des bases. Plus rarement on trouve des foyers de broncho-pneumonie, ou de l’épanchement
pleural. Le cœur et le rein sont habituellement normaux. Exceptionnellement :
cœur gros ou cœur feuille morte, gros rein blanc.
Au point de vue microscopique, on signale plusieurs ordres de lésions. Sur la paroi endothéliale des vaisseaux du foie, de la rate et des reins, Carbone et Caracciolo décrivent des « cellules globulifères », grandes cellules renfermant des globules rouges, parfois 15 à 20; ces cellules sont parfois innombrables dans la rate et se retrouvent expérimentalement chez la chèvre inoculée. Bosc constate de même que la rate présente le type de la rate
1. ÊvRE, loc. cit. — CarRIEU, LAGRIFFOUL et BouSsQuET, Soc. de Biol., 19 mars 1910.
E. SACQOUÉPÉE.
infectieuse spodogène, avec destruction considérable des globules rouges:
Dans la moelle osseuse, Eyre a constaté une augmentation des tes
nucléées et des globules blancs non granuleux (monani RApRe cyles) avec diminution des globules Diane granuleux.
Au niveau de l'intestin, Fe parlie noie de la muqueuse est abrasée le reste de la muqueuse est infiltré de cellules mononucléées ; tale pas de lésions appréciables du üssu Iynphoïde.
51 ces recherches étaient confirmées, la fièvre de Malte boss deal au
on ne cons-
moins quelque particularité histologique, à défaut de signature anatomique
macroscopique.
PRONOSTIC
Quoad vilam, le pronostic se juge d’après la mortalité clinique: Gette mortalité est en moyenne de 2 à 3 pour 100 sur un nombre considérable de cas, mais elle s'élève parfois davantage; l'épidémie de St-Martial a donné
6 pour 100 de décès, et Spagnolio (Italie) signale une mortalité. de
14,5 pour 100 au cours d’une épidémie. Il semble donc exister à cet égard des variations assez élendues.
Les cas mortels sont observés surtout chez des sujets déjà affaibhis par une lare antérieure : cardiaques, syphilitiques, tuberculeux, ete:
Lorsque l'issue doit être fatale, la mort survient dans la plupart des cas au cours des six premières semaines.
Les chances de mort sont donc relativement faibles. Par contre, la maladie est une des plus pénibles qui soient, par sa durée et ses complica=…
ions. Sa durée peut atteindre 300 jours (Hughes), parfois même 5 ans,
comme dans les cas de Eyre et de G. Weill; d’après Eyre, 50 pour 100des.
cas durent plus de 2 mois, 25 pour 100 durent 3 mois, 15 pour 100 durent plus de 5 mois. Que aux complications, beaucoup d’entre elles sont très douloureuses, et surviennent n'importe quand, même après guérison appas rente. Les malades se trouvent incapables d'aucun travail pendant longtemps, à tel point, dit justement Thibault, qu'une épidémie de fièvre. de Malte peut être un désastre social et économique pour les régions où elle SEVIE.
En présence d’un malade, il est bien hasardé de formuler un pronostie sur l'avenir de l'affection. Nous avons déjà signalé, chemin faisant, les symptômes habituels des formes sévères.
Divers auteurs, Birt et Lamb, Basset-Smith, Gardon accordent quelque
crédit au séro-pronostic. D’après leurs recherches, le pronostic est bon, en
ce qui concerne la guérison de la durée de la maladie, lorsque le pouvoir agglutinant du sérum est élevé et progressif; et inversement, le pronostic doit être réservé lorsque le pouvoir agglutinant reste faible, ou lorsqu'il subit une chute considérable.
On ne sait encore au juste si une première atteinte confère l’immunilé.
La plupart des auteurs l’admettent, avec Bruce et Shaw; il y a pourtant'des
exceplions : c'est ainsi que Eyre contracta une première atleinte en Angle
Lerre, et une deuxième à Malte deux ans après.
PROPHYLA XIE. Fasc. III. — 425
PROPHYLAXIE
Les mesures prophylactiques dérivent des faits étiologiques déjà exposés. Elles comportent un ensemble coordonné de mesures, visant la pro phylaxie collective, la prophylaxie individuelle, la police sanitaire vétérinaire.
Prophylaxie collective. — Contagieuse, la mélitococcie devrait être inscrite sur la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire, suivant le vœu exprimé par l’Académie de médecine (15 novembre 1910) sur la . proposition dé Widal. Cette déclaration aurait, entre autres, pour avantages de faire connaître l'expansion de l'infection. Elle comporte comme corollaires l'isolement relatif jusqu’à guérison bactériologique constatée, et la désinfection des excreta (urines surtout).
Il serait utile, en outre, d'organiser une enquête générale, en vue de faire connaître quels sont actuellement les foyers infectés, et d'y appliquer les mesures appropriées.
En temps d’épidémie, d’autres mesures s'imposent.
En premier lieu, surveillance du lait de chèvre : il faut interdire la vente et la consommation du lait de chèvre, non bouilli ou non pasteurisé ; de même pour le lait de brebis ; interdire de même encore les fromages frais et tous les sous-produits du lait de chèvre ou de brebis. Nous avons rappelé plus haut, à propos des modes de contagion, les résultats remarquables obtenus à Malte par l'application de cette mesure, qui a maintenant fait ses preuves.
Si l'épidémie est grave, il faudrait également interdire l'usage de légumes crus, ou de fruits poussant à ras de terre.
L’attention se portera sur les personnes qui, par leur profession, manipulent des aliments destinés à la collectivité : surtout laitiers, cuisiniers, garcons de restaurant, etc. À toute personne infectée rentrant dans cette catégorie, l'exercice de sa profession doit être interdit jusqu’à guérison.
On n'oubliera pas de faire surveiller les prostituées.
Prophylaxie individuelle. — En temps d'épidémie, 1l appartient à l’autorité de faire connaître au public, par les procédés convenables (affiches, presse, conférences), l'existence de l'épidémie, ses moyens de propagation, les mesures à prendre pour l’éviter.
Ces mesures d'ordre individuel sont essentiellement :
L'abstention des laits ou fromages crus de chèvre ou de brebis ;
L'abstention des légumes ou des fruits désignés ci-dessus ;
L'application continue el attentive des précautions nécessaires pour éviter la contagion par contact ou ingestion accidentelle chez les personnes qui y sont particulièrement exposées, soil auprès des malades, soit auprès des animaux infectés; spécialement le personnel sanitaire, médecins ou infirmiers, les chevriers, les bergers, les garçons de ferme, les bouchers, etc. Il faut se méfier du contact avec les produits suspects d'infection : urines de malades ou d'animaux, viande, sang, lait, litière des animaux; réduire
E. SACQUÉPÉE.
ces contacts au minimum; éviter et soigner toute plaie, même minime, des mains ou des doigts ; se laver soigneusement les mains après tout contact.
On ne négligera pas de faire connaître aux garçons de ÉR les mesures à prendre pour éviter l'infection.
Police sanitaire vétérinaire. — D'autres mesures concernent les animaux susceptibles de véhiculer linfection.
La mélitococcie doit être portée sur la liste des maladies contagieuses des animaux domestiques (loi du 21 juin 1898, article 29).
En ce qui concerne le bétail indigène, races caprine et ovine, il faut, en temps d’épidémie :
Organiser la surveillance des animaux, et procéder à tous les examens nécessaires pour dépister l'infection (examen du sang, du lait, des urines, séro ou lacto-réaction) ;
Organiser de même une inspection des étables. Les animaux imfectés don être isolés ;’1l sera interdit de les vendre, de les livrer à la bourcherie, de vendre leur lait pour la consommation sans ébullition préalable ; des mesures seront prises (crémation des fumiers, désinfection du sol el des urines) pour détruire les germes pathogènes éliminés ;
Exiger enfin l’abatage, lorsque l'animal excrète des germes par le laitou … par les urines.
En ce qui concerne l'importation des espèces caprine et ovine :
Ne permettre l'importation qu'après examen bactériologique, répété s'il est négatif à quelques jours d'intervalle, pour s'assurer que le bétail n’est pas infecté. Ne laisser entrer que le bétail non infecté (!).
Enfin, dans les foyers d’endémie, il serait utile de vacciner chèvres et brebis. Les résultats obtenus à ce sujet par H: Vincent (?), avec un vaccin à l’éther, paraissent très encourageants.
TRAITEMENT
[. Il a été fait quelques tentatives de traitement spécifique par les vac cins et les sérums.
La vaccinothérapie a été employée, entre autres, par Reïd, Eyre, Sergent et Lhéritier, et surtout Basset-Smith (vaccin chauffé) et Duran de Cottes (vaccin à l’éther).
Les conclusions auxquelles aboutissent ces deux derniers auteurs sont assez voisines : la vaccinothérapie est contre-indiquée dans les formes aiguës (Basset-Smith), dans les formes accompagnées de manifestations cardiaques, rénales ou hémorragiques (Duran de Cottes): elle est surtout efficace dans les formes prolongées : elle diminue alors la durée des ondu-
1. En Algérie et en Tunisie, la déclaration et la désinfection sont obligatoires pour les cas humains; l'importation des chèvres de Malte est interdite. — A Malte, sont prescrits : la déclaration de toute chèvre ou brebis laitière, avec marque distinctive pour chacune ; l’examen sanitaire de la bête deux fois par an (avec les prélèvements et analyses utiles): l'interdiction de vendre du lait non bouilli dans les établissements publics; l'interdiction de vendre du lait provenant d'animaux non immatriculés.
