A DE UT ED

neuf, au foie gras, au café au lait, à la moelle de sureau, etc. On constate toujours à la surface de l’organe un pomtllé hémorrhagique, et quelquefois de larges ecchymoses. Sauf dans les cas à évolution rapide, avec mort au 5° ou 4° jour, on trouve le foie augmenté de volume; le lobe gauche s’allonge, s’aplatit, allant recouvrir la rate, et adhère fortement au diaphragme. Ee viscère est dur, consistant, quelquefois même pierreux; cependant ilne crie pas,sous le scalpel; les fragments sont loujours très friables. La surface de section donne au doigt une sensation graisseuse ; elle ne laisse échapper mi sang ni bile; le papier à filtre appliqué sur elle ne donne pas la réaction de Gmelin, tandis qu’il devient noir sous l’action de l'acide osmique. Si l’on comprime un petit morceau du tissu hépatique entre deux lamelles de verre et qu'on laisse couler entre celles-ci quelques gouttes d'acide nitrique nitreux, on n'obtient pas le jeu de couleurs caractéristique de la' bile, tandis qu'une goutte de solution osmique noircit immédiatement la préparation. Un fragment du foie trituré dans du chloroforme ou dans un mélange de chloroforme et d'alcool absolu présente une réaction négative à l'égard des pigments biliaires. AA

Dans les cas à marche lente, surtout dans ceux qui se rapportent à la forme hépatique de la maladie. le foie est transformé en un bloe de graisse : d’un foie de 1800 gr., Sodré et Couto ont extrait 420 gr. de graisse.

À l’examen microscopique, on reconnaît immédiatement le dérangement et, sur certains points, la destruction complète de la disposition trabéculaire; les cellules sont écraséesles unes contre les autres, sans aucun ordre, dissociées ou agglomérées. En cas de mort précoce, au 3° ou 4° jour, on ne trouve pas d’allérations aussi avancées; la disposition trabéculaire persiste, bien que les cellules hépatiques se montrent déjà dégénérées. Elles sont, dans tous les cas, tuméfiées et. polymorphes, quelques-unes remplies de graisse, d’autres présentant, à côté des gouttelettes de graisse, un état granuleux du protoplasme. Le volume des gouttelettes varie d’une cellule à l’autre et aussi dans la même cellule; à côté de granulations très fines, arrondies, on en rencontre de plus grandes, fusionnées, irrégulières; enfin certairies cellules se trouvent réduites à de grandes taches noires dans les préparations osmiques. Les noyaux augmentent de volume, se disloquent vers la périphérie, et ne fixent guère la matière colorante. Les vaisseaux, sont vides et réduits dans leur lumière par la saillie de l’endothélium, qui est gonflé et se détache sur quelques points. Quelques ramuscules de la veine porte sont congestionnés. La vésicule biliaire, quand elle ne se montre pas vide où à peu près, contient une pelite quantité de bile vert-bouteille, épaisse comme une purée. L'examen macroscopique et microscopique montre une perméabilité parfaite des voies biliaires jusqu’au lobule. <

Pancréas. — Les lésions du pancréas sont constantes et- remarquables. Sodré et Couto ont toujours trouvé cet organe jaunâtre et augmenté de volume, sa longueur oscillant entre 21 et 25 centimètres et son poids entre 90 et 195 gr. À l’examen microscopique, on trouve les cellules épithéliales des acini gonflées et remplies de graisse: les cellules de revêtement des conduits excréteurs subissent aussi la métamorphose granulo-graisseuse, d’où résulte, sur beaucoup de points, l’obstruction complète des canalicules.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. III. — 519

Rocha Lima (!)a fait une étude aussi complète que possible de l'anatomie pathologique de la fièvre jaune, d’après 40 autopsies pratiquées à Rio. Les altérations rencontrées par lui sont à peu près celles qu'ont décrites Sodré et Couto. Il insiste cependant sur les lésions microscopiques du foie, la dégérescence graisseuse et la nécrose des cellules, celle-ci prédominante dans la zone intermédiaire des lobules. Sauf dans les parties nécrosées, il a pu mettre en évidence les capillaires bilia'res par la méthode d'Eppinger. La présence de cellules nécrotiques isolées parmi d’autres relativement normales produit une discontinuité de la paroi des canalicules biliaires etouvre une communicalion entre ceux-ci et les espaces Iymphatiques périvasculaires. Ce phénomène explique, selon Rocha Lima, le mécanisme de l'ictère dans la fièvre jaune, lequel serait un icterus per dieresin.

ÉTUDE CLINIQUE

Symptômes et évolution. — La fièvre jaune est une maladie à évolution rapide et très irrégulière, qu peut se terminer par la guérison ou par la mort depuis le 3° ou 4° jour jusqu’au 14° ou 15°. Le tableau clinique varie d’un malade à l’autre, et, chez le même malade, diffère profondément suivant le stade de la maladie. L'évolution se fait en deux périodes parfaitement distinctes, qui correspondent aux deux phases du processus anatomopathologique : hyperhémie généralisée, et polystéatose viscérale. La première période, dite pseudo-inflammatoire, congestive ou fluxionnaire, se caractérise cliniquement par des symptômes de réaction générale : hyperthermie, douleurs ; la seconde, appelée ictéro-hémorrhagique, ataxo-adynamique ou urémique, se traduit par des symptômes d'insuffisance fonctionnelle plus ou moins complète des organes compris dans le processus stéatogénique.Entre les deux périodes, 1l existe une courte phase de transition, pendant laquelle leurs symptômes s’entremêlent. |

De même que toutes les toxémies, la fièvre jaune présente des degrés divers d'intensité, depuis les formes abortives jusqu'aux formes presque sidérantes. Comme type de description générale, nous choisirons une forme grave, dont les symptômes seraient réalisés au grand complet.

En général, la maladie débute brusquement, sans prodromes; quand ceux-ci se manifestent, ils la précèdent de quelques heures ou de 1 à 35 jours, et consistent en malaise général, prostration, fatigue musculaire excessive, pandiculations, mal de tête, petits frissons, anorexie, sentiment de gêne et de pesanteur à l'estomac, nausées et quelquefois épistaxis. Le début de la maladie est parfois signalé par de petits frissons répétés, mais le frisson unique, intense et prolongé, est extrêmement rare.

Le plus souvent, le sujet, en pleine santé, livré à ses travaux ou dans la tranquillité du sommeil, est pris brusquement d’une vive céphalalgie et d’une rachialgie dérso-lombaire, irradiant dans les membres sous forme de douleurs contuses ou rhumatoïdes et provoquant des gémissements, avec sen- , sation de chaleur brûlante et prostration des forces. L'examen, fait dans les

41. H. pA Rocna Lima. Verhandlungen der deutschen pathologischen Gesellschaft, 1547 April 1912.

À. À. DE AZEVEDO SODRÉ.

premières heures, montre : température élevée, entre 39,5 et 41°; pouls plein, ample, vibrant et fréquent, entre 100 et 150; hyperhémie du visage et des conjonctives, photophobie et larmoiement; paupières abaïissées, yeux brillants et languissants; grande hyperhémie de la peau du thorax; langue épaisse et blanche au centre, conservant sa couleur sur les bords; choe précordial diffus et impulsif, bruits cardiaques vibrants, battements des artères du cou: urine rare, chargée, sans albumine. >

Pendant les 24 ou 56 premières heures, cel état persiste dans ses lignes générales : céphalalgie frontale el sus-orbitaire violente et gravative, rachialgie lombaire intense, douleurs dans les membres inférieurs, température élevée, somnolence ou insomnie avec agitation, soif insatiable, peau sèche ou avec légère sudation cervicale, nausées et parfois quelques vomissements. À partir de ce moment, l'intolérance gastrique se mamfeste ; d'abord le malade rend les médicaments, ensuite le lait, le bouillon et Peau ; il finit par vomir, avec effort, du mucus et de la bile. La compression du creux épigastrique provoque de la douleur et de la défense musculaire; les urines accusent déjà un nuage d’albumine; quelquefois se produit une épistaxis, qui soulage le malade, en diminuant la céphalalgie.

Au 5° ou 4° jour de la maladie, plus rarement au 5°, ces phénomènes de réaction générale commencent à décliner ; la température tombe à 38,5 ou 58°: le pouls, dépressible, oscille entre 75 et 80, la céphalalgie et les douleurs lombaires deviennent moims vives et disparaissent, la soif s’apaise, le visage perd son animation et son aspect vullueux. Le malade éprouve un sentiment de bien-être, de soulagement, voire même de rétablissement, surtout quand la température descend à 37°. Cette phase, que les auteurs appellent phase de transition ou trompeuse, manque d’ailleurs souvent, et, quand elle existe, ne dure que quelques heures. La plupart du temps, on observe les symptômes de réaction de la première période, déjà atténués, en voie d’extinclion, mélangés à ceux de la seconde période, en voie d’ag-

gravation. À ce moment, la photophobie, l'injection des conjonctives et la

Jangueur du regard, qui persistent, quoique amoindries, associées à l'ictère, qui commence à se dessiner par une teinte jaune orangé des conjonctives,

donnent au facies du malade un aspect particulier. L'intolérance gastrique

persiste, les vomissements se répètent; on constate d’abord, dans lés malières vomies, de petits filaments noirâtres, puis ces matières deviennent de plus en plus foncées, rappelant l’infusion diluée ou concentrée de thé ou de café, enfin de plus en plus épaisses et noires, comme du marc de café. Les vomissements sont maintes fois précédés d’une sensation pénible de plénitude ou de vacuité, que le malade localise au creux épigastrique; par fois celle sensation est vraiment angoissante et se propage à la région précordiale, comme une sorte de griffe ou de serre qui tourmente le malade et dont il demande incessamment à être soulagé : c’est l'anxiété épigastrique, qui précède habituellement les grands vomissements noirs. La langue devient rouge, saignante, les gencives aussi, et le malade crache du sang à chaque instant; d’autres hémorrhagies surviennent : pétéchies, épistaxis, entérorrhagies, métrorrhagies, ete. Les conjonctives deviennent de plus en plus jaunes, et, à partir du 5° jour, quelquefois plus tôt, l'ictère se généralise.

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. III. — 521

L'examen chimique et spectroscopique révèle dans le sérum et dans l'urine une forte proportion de pigments biliaires. On observe quelquefois un hoquet persistant, qui torture le malade par les douleurs qu'il provoque et par l'interruption du-sommeil. Le foie augmente de volume et devient douloureux à la pression. L’épigastralgie s’accentue. Le choc précordialest de plus en plus faible et les bruits du cœur de plus en plus assourdis. La tension sanguine baisse, et le pouls, petit, mou et dépressible, oscille entre 70 et 85; la température reste autour de 38°. Les urines, rares, troubles et pigmentées, présentent une grande quantité d’albumine, tandis que les phosphates, l’urée et les chlorures diminuent considérablement. La faiblesse générale s'accentue et ce n’est que difficilement que le malade s’assied ou se tient debout. Une insomnie plus ou moins rebelle ne lui laisse guère un instant de repos. On observe souvent un délire tranquille, professionnel, avec des phases de lucidité parfaite, pendant lesquelles le malade a une notion exacte de son état; quelquefois le délire est plutôt violent, à tendance ambulatoire, avec des hallucinations, le malade trouvant des forces pour lutter contre les moyens de contention.

Au bout du 7, 8 ou % jour de la maladie, les symptômes commencent à décliner ; l’'urme, plus claire et abondante, est moins albumineuse et moins pigmentée; l’anxiété épigastrique disparaît, les vomissements deviennent de plus en plus rares, les hémorrhagies cessent, la langue se nettoie, tout en restant rouge, le cœur reprend peu à peu son énergie, et le sommeil revient. Au bout du 10e, 11° ou 12 jour de la maladie, la température tombe à 57°, la densité de l'urine augmente, de même que sa teneur en urée et en chlorures, l’albumine disparaît ou se réduit à un léger nuage, et la convalescence commence.

Lorsque la terminaison doit être fatale, on observe tantôt l’anurie avec tous les symptômes de la grande insuffisance rénale : dyspnée, jactitation, spasmes musculaires, soubresauts des tendons, délire, convulsions et coma ; tantôt des hémorrhagies multiples et abondantes, avec petitesse du pouls, insomnie, délire et collapsus ; tantôt de l'ictère, du hoquet, avec faiblesse du cœur, tachycardie, état typhoïde, la mort survenant par les progrès de l’adynamie ou dans le collapsus.

Analyse de quelques symptômes. — Température. — La courbe thermique n'obéit pas à un type uniforme et bien défini; elle varie suivant l'intensité de l'atteinte, la forme clinique, et les associations morbides secondaires. La température initiale s'élève toujours rapidement, en ligne droite jusqu'à son fastigium, qu'elle atteint au bout de quelques heures. Ce fastigium se trouve le plus souvent dansles environs de 40°, atteignant quelquefois 41° ou 41°,5, pour descendre en quelques heures et osciller autour de 40°. À partir de ce moment, tant que persiste la phase de réaction, la température se maintient avec de petites oscillations, d'environ un degré, sans aucune règle, les cas n'étant pas rares où le type estinverse, les rémissions se produisant dans la soirée. Le fastigium thermique correspondant à la première période de la maladie a une durée variable ; la température persiste entre 39, et 409 ou entre 39,5 et 40°,5 pendant 2,5, 4 ou à Jours, pour descendre ensuite. La défervescence varie aussi : elle se fait par

À. À. DE AZEVEDO SODRÉ.

crise ou par cascade dans les formes abortives et urémiques, et dans quelques cas de la forme bénigne; très souvent on observe la défervescence par lysis, en échelons, dont F rapidité relative est en rapport avec. l’évolution plus ou moins courte de Ia maladie, Pendant la deuxième ‘période, la courbe thermique se maintient entre 37,5 et 582,5, les oscillations n’obéissant à aucun type défini. Il n’est pas rare de trouver de l'hypothermie pendant toute la durée de cette période; on peut observer aussi, après la défervescence et quand la courbe oscille entre 57° et 38°, une élévation brusque, due à une complication ou une association morbide. En étudiant les formes cliniques, nous donnerons des tracés qui montrent bien la variété et les irrégularités des courbes thermiques.

Pouls. — De même que la courbe de la température, celle que fournit l'étude du pouls dans la fièvre jaune n’est pas caractéristique; elle varie beaucoup, suivant la gravité des cas, les formes cliniques, et les conditions individuelles. Le pouls est fréquent pendant la première période, et cette fréquence est à peu près en rapport avec l'élévation de la température ; les 2 ou 3 premiers jours, il reste entre 100 et 130 pulsations ; le 3° ou 4° jour, entre 90 et 110. Quelquefois, pendant toute la durée de la première période, il se maintient entre 80 et 90, quoique la température oscille entre 39,5 et 409,5. Ce défaut de corrélation entré les deux courbes, que les auteurs considèrent comme caractéristique dans la fièvre jaune, ne constitue pas la. règle ; il est plutôt l'exception. Il peut tenir soit à un excès, soit à une insuffisance de la fréquence du pouls par rapport à la courbe thermique. I y a cependant, dans un grand nombre de cas, un parallélisme mamifeste entre les deux courbes. Dans les cas de moyenne intensité, aussitôt que commence : la défervescence, la fréquence du pouls diminue et oscille entre 80 et 96 pulsations, pour descendre ensuite graduellement jusqu’au chiffre normal. Dans les cas plus graves, il tombe à 80-90 au commencement de la défervescence, pour monter de nouveau à 100-110; si le dénoûment doit être fatal, 1l se un à ce chiffre et quelquefois monte encore à 130, 140 et 150, jusqu’à la mort; si l’issue est favorable, le pouls diminue peu à peu de D jusqu'à Hibor au-dessous de la normale au début de la convalescence. Quelquefois la fréquence du pouls se prolonge sans interruption, sans chute intermédiaire, de la première à la deuxième période de la maladie. Nous avons‘) étudié la forme ou qualité du pouls et sa tension au moyen du sphygmographe de Dudgeon et du sphygmomanomètre de Potain. On note sur tous les tracés un dicrotisme fort accentué. Il y a dès le début de la maladie une chute de la tension sanguine, qui, dans les cas graves, peut atteindre 12, 10, 8 et 6 à l'appareil de Potain. Dans ces cas-là, une ascension lente de la pression indique une tendance marquée à la guérison. La tension se maintient au-dessous du chiffre normal pendant la convalescence. Dans les formes bénignes, elle oscille entre 12 et 16, pour revenir aussitôt au chiffre normal. +

Sang. — Sodré et Couto(?) ont fait de nombreux examens du sang dans