Sopré et Couro. Loc. cit

2. SopRÉ et Couro. Hematologia da febre amarella. Rapport présenté au Congrès latino-américain de Buenos-Ayres, 1904.

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la fièvre jaune, et ils n’ont pu confirmer les opinions courantes au sujet de la coagulabilité. Contrairement aux affirmations de quelques auteurs, le sang se coagule très rapidement et d’une façon complète. La vitesse de la coagulation, mesurée par la méthode de Vierordt, est parfois plus grande qu à l’état normal. I] y a, en outre, rétraction facile du caillot et absence de redissolution. La couleur du sérum varie suivant le moment de l'examen et la forme clinique. Au cours des deux premiers jours, elle ne s'éloigne guère de la normale, mais, à mesure que les jours se succèdent, le sérum prend une teinte orangée virant au jaune. Dans la forme hépatique, la couleur du sérum est jaune foncé.

Les hématies ne sont pas déformées ; la résistance globulaire est amoindrie. Les leucocytes, examinés pendant la deuxième.période de la maladie, présentent une diminution notable et même une perte de leurs-mouvements amiboïdes. On n’observe pas d’hémolyse ; nos recherches hématimétriques ont montré une légère augmentation du nombre des hématies à partir du 9° ou 5° jour de la maladie et durant toute la deuxième période. Nous avons toujours rencontré une forte augmentation de la quantité totale de l’hémoglobine; cette augmentation se fait progressivement, à partir du 2° jour de la maladie ;. la teneur des hématies en hémoglobine est représentée par des chiffres oscillant entre 90 et 120 de l'appareil de Fleisch]; la valeur globulaire est donc augmentée, puisque le nombre des globules rouges ne s'accroît pas proportionnellement.

Nous avons aussi trouvé loujours une réduction plus ou moins considérable du nombre des leucocytes; les chiffres constatés oscillent entre 1250 et 5000, des chiffres supérieurs à ce dernier indiquant généralement l'existence d’une complication ou d’une association morbide; la fièvre jaune est donc une maladie à leucopénie. Pendant les premiers jours, on peut constater une modification de la formule leucocytaire, caractérisée par une augmentation relative du nombre des mononucléaires et des lymphocytes.

Hémorrhagies, vomissement noir. — Quand on a observé un grand nombre de malades atteints de fièvre jaune, et surtout lorsqu'on à pratiqué de nombreuses autopsies, on peut affirmer qu'il n’y a guère un organe de l'économie qui ne puisse être le siège d’hémorrhagies. Elles sont externes ou internes ; parmi celles-ci, les unes s’extériorisent, d’autres ne se traduisent que par certains symptômes, d’autres encore constituent de véritables surprises d’autopsie. Les plus importantes, par leur fréquence et leur abondance, sont celles qui se produisent dans le tube digestif, dans le nez, et dans l'utérus.

Dans la bouche, elles proviennent des gencives, de la langue, des lèvres, et, plus rarement, des parois latérales et supérieure. Au début, lextravasation est si minime que la simple inspection ne la fait point remarquer ; mais, si l’on passe plusieurs fois un linge blanc au même endroit, il se teint toujours en rouge ; le malade commence alors à cracher une salive de plus en plus sanguinolente; bientôt 1l crache du sang pur, et crache constamment, de tous côtés, sur les murs, le lit et le plancher. Parfois l'hémorrhagie est si abondante que l’on voit nettement un grand nombre de petites gouttes de sang sourdre de la langue comme l’eau d’une fontaine. Malgré

A. À. DE AÂZEVEDO SODRÉ.

l'emploi des hémostaliques, de grandes pertes sanguines se produisent,

dues à l’incessante et invincible succion que le malade exerce sur sa.

langue. ï

La gastrorrhagie se révèle, dans la presque totalité des cas, par le vomissement noir; il a lieu du 4 au 6° jour de la maladie, moins souvent le 5°, exceptionnellement le 7° ou 8. D'abord la matière vomie rappelle, par sa couleur, linfusfon de thé ou de café, puis on y trouve de petits filaments noirs, comparés au nor de fumée ou à des ailes de mouches. Rapidement, la quantité de ces particules noirâtres augmente, elles se déposent au fond du vase, réunies par du mucus, et ressemblent à du marc de café. Les vomissements se répèlent, deviennent chaque fois plus foncés, et sont bientôt

complètement noirs. Alors, ou 1ls cessent tout à coup, en même temps

que s’atténuent les autres symptômes graves, ou ils persistent, avec une diminution graduelle de leur teinte, de leur fréquence, de leur abondance et de leur densité, ces derniers cas peuvent se terminer par la mort, résultant d’une autre hémorrhagie. Quelquefois les vomissements cessent tout à coup, mais l'anxiété épigastrique persiste; le malade reste inquiet, change de position à chaque instant; il se plaint d’une sensation de plénitude à l’estomac, d’une angoisse inexprimable, et, au bout de 6,8 ou 10 heures, ilaun vomissement noir copieux, qui inonde le lit, le plancher, et parfois les assistants, la mort survenant par syncope ou dans le collapsus.

L’'hémorrhagie intestinale est à peu près aussi fréquente que la gastrorrhagie:; on l’observe un peu plus lard que les vomissements; cependant elle peut être précoce dans quelques cas, et exister même quand les vomissements noirs manquent. Elle se produit toujours dans l'intestin grêle et moins souvent dans le gros intestin. Elle se manifeste sous la forme de déjections noires, molles comme une purée, émises à tout momenten petite quantité ; d’autres fois, les selles sont liquides et abondantes, et alors, après plusieurs évacuations, la physionomie du malade se décompose, le pouls décline, les extrémités se refroidissent, l’adynamie s’accentue, et la mort arrive dans le collapsus. Après la mort, on peut observer une émission de fèces Hquides et noires.

L'épistaxis, que l’on peut observer à la phase congestive, est une des hémorrhagies les plus fréquentes et les plus rebelles ; si parfois elle cède

avec une certaine facilité aux hémostatiques, elle ne tarde pas à revenir, et.

cela plusieurs fois dans la même journée.

Chez la femme, la métrorrhagie manque rarement; elle se manifeste d'abord avec l'apparence de règles, et la malade s’y trompe: mais en peu de temps elle devient très abondante, constituant par elle-même un péril immédiat.

On observe assez souvent des pétéchies et des ecchymoses, plus ou moins disséminées ; quelquefois des ecchymoses succèdent aux injections faites dans un but thérapeutique, immédiatement ou un ou deux jours après la piqûre. Toutes les solutions de continuité du tégument et des muqueuses saignent : 1l se produit des hémorrhagies aux dépens des morsures de sangsues, des scarificalions de ventouses, sur les surfaces dénudées par les sinapismes ou les vésicatoires, sur l’érythème scrôtal, sur des ulcérations de

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. III. — 525

la cornée, etc. Des hémorrhagies peuvent aussi se produire dans l’épaisseur des masses musculaires, occasionnant de fortes douleurs et aboutissant à la suppuration quand la mort n'arrive pas plus tôt. Sodré et Couto ont publié des observations d'hémorrhagies du cerveau, du cervelet et du bulbe, du poumon, des plèvres et du larynx, du péricarde, des conjonctives, du conduit auditif et de l’urèthre.

Ictère. — L'ictère est un des symptômes les plus fréquents et les plus caractéristiques de la fièvre jaune; il ne manque que dans les formes aborlives et frustes, et chez les enfants; il n’est pas rare pourtant d'observer, même dans ces formes-là, une légère teinte jaunâtre des conjonctives et du sillon naso-labial. Le plus souvent, l’imprégnation ictérique commence le 3e, 4° ou 5° jour de la maladie, par les conjonctives, s'étendant plus ou moins rapidement à tout le tégument. Dans les cas très graves, terminés presque immédiatement par la mort, l’ictère peut ne se présenter que post mortem. L'intensité de la teinte cutanée va du jaune pâle au jaune safran. Plus marqué dans la forme hépatique, l’ictère dure autant que la maladie, et souvent se prolonge après la convalescence, constituant en pleine santé le dernier vestige de l'infection.

D'après Sodré et Couto, l'ictère, dans la He jaune, n’est pas d’origine hépatique : « En résumé », ont:ls écrit(!), « de nos recherches anatomopathologiques, il résulte clairement que, dans la fièvre jaune, il n’y a pas de stase biliaire et encore moins de rétention ; que dans aucune des phases de l’évolution de cette maladie on ne rencontre d'hypercholie simple ni pigmentaire ; que la cellule hépatique est attaquée dès le début, qu'elle commence aussitôt à fonctionner d’une manière insuffisante, et finit par ne plus fonctionner du tout ; que l’ictère est précisément plus intense dans les cas à marche retardée, dans lesquels l’examen post mortem révèle la transformation du foie en un bloc de graisse ; que durant l’évolution de la maladie on ne trouve jamais d'indices de la résorption des sels biliaires, ni de traces d'hémolyse exagérée. Dans ces conditions, les doctrines classiques ne peuvent s'appliquer à l'interprétation de lictère dans la fièvre jaune; on doit admettre que la toxine amarile agit simultanément sur le foie, en transformant le protoplasme de ses dll et sur le sang, en transformant sa matière colorante. Comme la cellule hépatique perd progressivement sa fonction de transformer en pigment biliaire la matière colorante du sang, celle-ci augmente parallèlement et s’accumule à l'intérieur des hématies, dont elle accroît la valeur globulaire, où subit l’action réductrice de la toxine amarile, donnant lieu à la formation de la bihirubine. L'ictère, dans la fièvre jaune, est donc anhépatogène, non hémolytique, mais hématique, parce que le pigment qui imprègne et colore les tissus est formé dans le sang. »

Urines. — L'oligurie figure parmi les symptômes les plus caractéristiques de la fièvre jaune; on l’observe dès le début de la maladie et pendant toute sa durée, dans le plus grand nombre des cas; assez souvent elle est très marquée et précède la suppression complète des urines; dans quelques cas,

1. Sopré et Couro. Pathogénie des ictères. Rapport présenté au Congrès médical latinoaméricain de Rio, 1909.

À. À. DE AZEVEDO SODRÉ.

ceux de la forme hépatique, elle est à peine sensible, puisque la quantité d'urine émise en 24 heures oscille dans le voisinage de 800 c. c. Quelle que.

soit la forme clinique, 1l y a généralement polyurie pendant la convalescence. Dans un grand nombre de cas, et pendant toute l’évolution de la maladie, l’urine est limpide, transparente, bien que foncée ou jaunâtre ; d’autres fois, elle est trouble. Sa densité varie entre 1,008 et 1,030, suivant les cas et les périodes de la maladie. La quantité d’urée diminue toujours considérablement, depuis le début jusqu’à la mort ou la convalescence : on peut en dire autant des chlorures et de l’acide urique; les phosphates

diminuent aussi, mais Jamais dans la même proportion que l’urée et les

chlorures.

De même que l’oligurie, l’albuminurie est un symptôme caractéristique de la fièvre jaune, par sa fréquence et par sa valeur diagnostique; elle ne manque que dans la forme abortive et chez les petits enfants. Dans tous les autres cas, elle existe, précoce ou tardive, rare ou abondante ; elle fait son apparition pendant la première période, quelquefois le premier jour, le plus souvent le deuxième ou le troisième. Sodré et Couto, sur 50 malades suivis dès les premières heures de la maladie, ont pu vérifier l'apparition de l’albumine dès le premier jour dans 6 cas, soit 12 pour 100; le 2e jour dans 20 cas, soit 40 pour 100; le 5° jour dans 18 cas, soit 56 pour 400; et le 4 jour dans 6 cas, soit 12 pour 100. Le taux de l’albumine varie de-

puis 0,05 jusqu'à 1,5 pour 100. Sauf dans les cas abortifs, on rencontre tou-.

jours des pigments (bilirubine, biliverdine et urobiline) dans les urines. Ea recherche des sels biliaires est toujours négative. Pendant la deuxième période de la maladie, l'examen microscopique du sédiment urinaire révèle la présence de cylindres granuleux et granulo-graisseux en abondance. Formes cliniques. — On peut distinguer dans la fièvre jaune plusieurs formes el modalités cliniques, suivant son évolution plus ou mois rapide,

sa gravité, et la prédominance de certains symptômes. Nous décrirons les

formes : abortive, fruste, bénigne, grave, et sidérante: la forme grave comporte les modalités : anurique, hémorrhagique, hépatique, cardiaque et ataxique.

Formes abortive et fruste. — Ces deux formes cliniques sont assez souvent observées en temps d’épidémie, surtout chez les enfants, les sujets nés dans le pays ou y résidant depuis longtemps. Dans la forme abortive, la maladie se limite à la première période. On obsérve tous les symptômes de l'invasion (fièvre, céphalalgie, rachialgie, vomissements, etc.); quelquefois ces symptômes sont tellement intenses qu'on pense à une forme grave, mais, au bout du 3°, 4° ou 5° jour, la fièvre, qui oscillait entre 39° et 40p, tombe par crise à 57 ou au-dessous; les autres symptômes congestifs ou réactionnels disparaissent, el la guérison arrive sans que se produise la

deuxième période. Dans la forme fruste, la fièvre jaune complète son évolu-

tion en deux périodes, mais quelques-uns de ses principaux symptômes manquent, et les autres se montrent si peu accentués ou tellement isolés que le tableau clinique est presque méconnaissable. Dans quelques cas peu communs, le malade ne garde pas le lit; il peut se remuer sans grands efforts, el continuer même certains travaux professionnels.

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. III. — 527

Forme bénigne. — Dans la fièvre Jaune légère ou bénigne, on observe presque tous les symptômes de la maladie, mais aucun d'eux ne domine le tableau clinique par son intensité ou sa persistance. L'évolution se fait en deux périodes; les symptômes congestifs et réactionnels sont parfois intenses, mais, au bout du 5° ou 4 jour, la température tombe rapidement, et les symptômes de la deuxième période se montrent toujours atténués. L’oligurie est peu marquée, l’ictère reste le plus souvent partiel, limité aux conjonctives, au front et à la poitrine; les bruits du cœur ne sont guère modifiés ; la tension sanguine se maintient très peu au-dessous de la normale, et le pouls, régulier, oscille entre 70 et 90; les hémorrhagies sont peu abondantes ; on n'observe pas d’insomnie ni de délire. La maladie, dans cette forme clinique, marche spontanément vers la guérison; la convalescence commence le 8° ou 9° jour.

- Forme anurique. — Par sa fréquence, sa gravité extrême et la rapidité de son évolution, la forme anurique Uent le premier rang parmi les formes oraves. Elle s’observe dans 35 pour 100 des cas soignés à l'hôpital. On constate alors dès le 2° ou 5° jour, pendant que les symptômes réactionnels sont encore en scène, une diminution très marquée du volume de l'urine, qui se montre trouble et fort albumimeuse. L'oligurie s'accentue, tantôt rapidement, l’anurie se manifestant au bout du 5° ou 4 jour, tantôt moins vite, la sécrétion urinaire ne cessant que le 5° ou 6° jour. D'abord la diurèse des 24 heures ne dépasse pas 200, 150 ou 100 €. c.; ensuite, ce n’est que par le cathétérisme que l’on arrive à extraire quelques centimètres cubes d’un liquide complètement trouble et qui se transforme en une véritable bouillie d’albumine par l’action de l'acide azotique. Maintes fois, le malade conserve une parfaite lucidité d'esprit, et l'absence d'urine l’inquièle trop; il fait des efforts répétés pour uriner, sans y réussir, et, s’il connaît la valeur de l’anurie, ce qui n’est pas rare, la fatalité de sa situation se présente neltement à son esprit, donnant lieu à un découragement complet, sans désespoir, plutôt résigné. Au bout de quelque temps, cette phase de lucidité cesse, et le délire se manifeste. Chez quelques malades, surtout les alcooliques, il se montre dès le début.

Outre l’oligurie accentuée, d’autres symptômes annoncent tout de suite l’urémie. La physionomie du malade prend un éclat et une mobilité saisissantes, le regard devient vif et pénétrant, le patient cligne involontairement des yeux et présente des contractions fibrillaires des muscles de la face, la respiralion est entrecoupée de temps en temps par un profond soupir: parfois il se produit du priapisme ; le malade change à chaque instant de position et de chevet; dans les grandes épidémies, on peut, de la porte d’une salle d'hôpital, compter les anuriques d’après le nombre des malades qui sont couchés la tête au pied du Hit: Cet état dure quelques heures, un jour, jusqu'à ce que les grandes manifestations urémiques éclatent. Les vomissements se répètent, la respiration s'accélère, la jactitation s'accentue, et il n’est pas rare que le malade tombe de son lit. Le délire persiste, délire de paroles et d'action : 1e malade se lève, haletant, et marche sans but, se couchant sur des lits occupés, se précipitant par les fenêtres et portes, résistant aux moyens de contention. Assez souvent, il passe de ce

: À. À, DE ÂÀÂZEVEDO SODRÉ:

598 FIÈVRE JAUNE. Le

délire au coma final. D'autres fois, l’urémie se manifeste aussi par des spasmes toniques ou cloniques, partiels ou généralisés; les convul-. sions se répèlent jusqu'à la mort ou jusqu'au coma terminal. Pendant l’état -comateux, ‘la respiration est fréquente et bruyante; tantôt elle se-fait exclusivement par le nez, tantôt l'air, pénétrant par le nez avec un bruit fort, dû au rapprochement brusque des ailes paralysées, sort par la bouche sous la forme de souffle ; le plus souvent, la respiration

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Pig 2 obéit au type que Torres Homem a dénommé respiration «de chwpeta » (mot qui, en portugais, signifie « succion ») : le malade aspire avec difficulté l'air entre ses lèvres mal ouvertes ; chaque inspiration est bruyante et sifflante, comme s’il buvait à longs traits. Quelques heures avant la mort, la respiration devient moins bruyante, moins fréquente et plus profonde, présentant parfois le type de Cheyne-Stokes.

Les hémorrhagies manquent dans quelques cas de la forme anurique. Ce sont justement les plus graves, ceux dont l’évolution est la plus rapide, aboutissant à la mort le 5° ou # jour de la maladie. Le plus souvent, on observe avec l'intolérance gastrique et l'anxiété épigastrique quelques vomissements noirs; la maladie se termine par la mort le 4° ou 5° jour. Des

ÉTUDE CLINIQUE. - Fasc. III. — 529

hémorrhagies abondantes et multiples peuvent être observées dans quelques cas ; elles retardent l'issue fatale, la mort n'arrivant que le 6*, 7e ou 8° jour de la maladie.

La courbe thermique, dans la forme anurique, est très régulière et uniforme ; si l’anurie est précoce et si les manifestations urémiques commencent alors que les symptômes de la première période ne sont pas encore

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dissipés, on enregistre une chute presque verticale de la ligne graphique, qui se maintient ensuite au-dessous de la normale jusqu’à la mort (fig. 1).

Si le dénoûment fatal tarde et que les convulsions se manifestent, la température, après la chute, reste au-dessus de la normale (fig. 2).

Forme hémorrhagique. — Dans plusieurs cas de fièvre jaune (à peu près 18 pour 100 des malades soignés à l'hôpital), les hémorrhagies, par la mulüplicité de leurs foyers, leur abondance et leur persistance, dominent le tableau clinique, donnant à la maladie une physionomie particulière. Le plus souvent, c’est au bout du 5° ou 4 jour qu'elles se manifestent; les symptômes réactionnels de la première période se dissipent, la température tombe à 58°, le malade se sent mieux, quand une épistaxis ou un vomisse-

À. À. DE AZEVEDO SODRÉ.

ment brunâtre survient; puis les hémorrhagies deviennent multiples et abondantes, tandis que les autres symptômes de la deuxième période ne tiennent qu'une place effacée sur la scène morbide. La température, après sa chute, se maintient au-dessous de 38. Dans quelques cas rares, l’évolution de cette forme est fort rapide, la mort survenant du 4au 5 jour. D'autres fois, le tableau clinique offre un aspect trompeur : la température se rapproche de la normale; les urines, peu albumineuses, sont relativement abondantes, l’ictère médiocre, l'intelligence saine; on observe une légère stomatorrhagie et quelques vomissements noirs, rares. Néanmoins, le pouls est petit, mou et fréquent, les extrémités un peu refroidies, et, si l’on

examine le ventre du malade, en provoquant par de petits chocs le clapo-

tage, on entend le bruit caractéristique, indiquant la présence de liquide en abondance dans le tube gastro-intestinal. En peu de temps, ladynamie. augmente, il se produit des sueurs générales avec refroidissement des ‘extrémités, chute de la température et de la tension artérielle, et, quelques heures à un jour plus tard, mort dans le collapsus. Après la mort, par suite du relâchement des sphincters, une quantité énorme de sang noir sort par l'anus et aussi par la bouche, quand on remue le cadavre (fig. 3).

Le plus souvent, dans la forme hémorrhagique de la fièvre jaune, lévolution est plus lente et le pronostic moins sombre. On voit fréquemment, dans les salles d'hôpital, des malades baignant dans le sang, qui leur sort du nez, de la bouche, des lèvres, des solutions de continuité de la peau, etc., et restant dans cet état pendant plusieurs jéurs, exhalant autour d'eux une odeur nauséabonde et repoussante ; cependant le nombre de-ces malades qui guérissent est remarquable. : |

Forme hépatique. — La première période se présente avec le cortège symptomatique habiluel; le 3° ou 4 jour, avec la chute de la température, l'ictère commence à se dessiner, d’abord aux conjonctives et sillons nasOlabiaux, ensuite sur la peau; l'urine contient de l’albumine et des pigments; l’oligurie est peu marquée; on observe quelques hémorrhagies peu abondantes. Puis l’ictère s’accentue rapidement; Ia langue, rouge, un peu chargée, commence à se sécher; du hoquet se manifeste, fréquent et bruyant; le foie est augmenté de volume et douloureux à la pression; les bruits cardiaques sont un peu assourdis: la pression artérielle, bien qu'abaissée, ne tombe pas très bas; le pouls n'est ni faible ni fréquent; l’urine, quoique albumineuse, n’est pas trouble, et, par l'analyse, on y constate une réduction considérable de Purée et la présence d’une grande quantité de pigments. Cet état traîne pendant plusieurs jours; l’ictère devient de plus en plus accusé, couleur safran; l’urime, relativement abondante, présente une teinte jaune foncé ou vert-bouteille; la langue devient rouge, sèche et gercée; l’adynamie s’accentue ; le hoquet persiste, fréquent et violent; le délire survient, tranquille, incohérent; la température oscille entre 36°,8 et 570,6 (fig. 4). : |

La forme hépatique, observée dans 12 pour 100 des cas soignés à lhôpial, a une évolution longue ; pendant 12 ou 15 jours, quelquefois davantage, le malade reste dans un état typhoïde. Le pronostic ne dépend pas seulement de l’intercurrence possible el pas très rare d'infections secondaires; il

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. III. — 551

devient alarmant el fatal quand l’adynamie cardiaque se manifeste ou quand la rareté des urines coïncide avec une forte albuminurie et l'élimination de cylindres granulo-graisseux. Si les hémorrhagies que l’on observe toujours dans cetle forme ne sont pas considérables, elles favorisent le pronostic plus qu’elles ne laggravent. La mort survient presque toujours dans le collapsus, plus rarement dans le coma, précédé ou non de convulsions. Forme cardiaque. — Dans les cas (à peu près 8 pour 100 des malades

Jours de maladie

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soignés à l'hôpital) qui se rapportent à cette forme, le cœur est profondément touché et les symptômes qui traduisent son atteinte dominent le tableau clinique. Quelquefois ils se manifestent dès le début de la deuxième période; les autres symptômes s’effacent; l'ictère se limite aux conjonctives, les hémorrhagies sont rares el insignifiantes, les vomissements peu fréquents et sans anxiété épigastrique; les urines, quoique albumineuses, restent relativement abondantes; la température oscille au-dessous de 38°: il n'y a pas de délire ni d'état typhoïde. Le médecin peu expérimenté pense à une forme bénigne el porte un pronostic favorable. Cependant, si l’on examine l'appareil circulatoire, on voit bien qu'à ce moment déjà le choc cardiaque est impercepüble, les bruits du cœur sont étouffés, le pouls, faible, oscille entre 110 et 150 ; la pression artérielle baisse extraordinaire-

À. À. DE AZEVEDO SODRÉ.

b32 FIÈVRE JAUNE.

ment ; le malade est pris de dyspnée au moindre effort. Cet état s'aggrave

progressivement : l’adynamie s’accentue, le pouls devient filiforme et très

fréquent (140 à 160 pulsations par minute), l'aire de matité cardiaque

s'étend, les bruits du cœur sont absents, ou l’un d'eux disparaît, Pautre

restant assourdi, la dyspnée s’exagère, les extrémilés se refroidissent, des sueurs abondantes surviennent, et la mort arrive par syncope ou dans le collapsus, ‘au 7°, 8° ou 10° jour de la maladie.

D'autres fois, l’évolution

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complet, avec hémorrha-

néralisé, oligurie marquée, hoquet, délire, ete. Au bout

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nualion, puis la disparition graduelle de ces symptômes viennent témoigner de la tendance du processus

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mais, en même temps, les déterminations cardiaques persistent el s’accentuent de plus en plus, de façon à s'isoler sur la scène morbide, qu’elles dominent avec la physionomie clinique déjà décrite. Cette

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