ANOMALIES ET COMPLICATIONS DES LÉSIONS INTESTINALES

1° Absence des lésions spécifiques. — L'existence de fièvres typhoïdes sans lésions intestinales est à l'heure actuelle démontrée. Il ressort de certaines observations que l’intestin peut être absolument normal. D’autres fois les altérations des organes lymphoïdes font défaut, même à l’examen histologique, mais on relève un état catarrhal plus ou moins accentué de la muqueuse, et une congestion pouvant aller jusqu’à la formation d'ecchymoses.

9% Évolution incomplète des lésions spécifiques. — Les organes lymphoïdes intestinaux enflammés sous l'influence du bacille d'Eberth peuvent ne pas subir toute l’évolution morbide que nous avons décrite, Les lésions peuvent s'arrêter au stade d'infiltration, et rétrocéder sans aboutir à la nécrose et à l’ulcération. C’est là, semble-t:1l, un fait assez commun chez l'enfant, comme l'avaient bien noté Rilhet et Barthez : si les ulcérations se produisent, elles sont en général moins larges el moins profondes que chez l'adulte et elles se cicatrisent plus rapidement. Chez le nourrisson cette

tendance est encore plus accentuée; la tuméfaction des plaques de Peyer:

est à peine marquée et l’on trouve seulement des lésions catarrhales et ecchymotiques de la muqueuse. Chez l'adulte on peut ne constater, à une période déjà avancée de la fièvre typhoïde, qu’une infiltration très peu prononcée des follicules isolés et agminés : dans ce cas un très petit nombre de ces organes seulement est touché et l’on ne découvre parfois à l'extrémilé de l’iléon qu'une seule plaque légèrement saillante.

Lorsque la réaction des plaques de Peyer est aussi peu intense, elle ne

permet pas de porter à l’autopsie le diagnosüc de fièvre typhoïde. Elle peut.

ne pas se distinguer de celle qu'on peut observer dans diverses infections non éberthiennes. Histologiquement même, le diagnostic n’est pas possible: Siredey a noté l'existence des cellules dites typhiques dans les organes lymphoïdes, au cours d'infections diverses et nous savons qu'il s’agit [à d’une réaction macrophagique banale. Ce qui est propre à la dothiénentérie c'est l'évolution des plaques de Peyer et des follicules clos vers la nécrose et l’ulcération.

5° Perforation intestinale. — Lorsque l’infiltration leucocytique occupe toute l'épaisseur de la paroi intestinale et subit l’évolution nécrotique, il en résulte une perforation intestinale. C’est là une éventualité qui, chez l'adulte, se rencontrerait dans 2 pour 100 des fièvres typhoïdes environ (Homolle). La perforation intestinale siège là où les lésions sont le plus intenses, c'est-à-dire, en général, sur la partie terminale de l'iléon. On ne rencontre jamais de perforation à plus de 50 ou 60 centimètres au-dessus de la valvule de Bauhin. Le gros intestin peut être aussi le siège de perforations qui portent non seulement sur le cœcum, mais encore sur les divers segments du côlon et même sur le rectum. (Chomel, Murchison). La perforation de

l’'appendice iléo-cæcal n’est pas rare : déjà signalée par Murchison, puis par

Millard, elle à particulièrement été étudiée pendant ces dernières années par Boutecou, Alexandroff, Letulle et Barbe. Dieulafoy en a montré toute l'importance.

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La perforation est en général unique; mais il n’est pas exceptionnel qu'il en existe deux et même trois. On en a signalé jusqu'à vingt-cinq. (Hoffmann). Lorsqu'elles sont. multiples, les perforations ne sont pas forcément voisines. On a vu coïncider une perforation du cœcum avec deux perforations de lS iliaque du côlon (Mürchison); trois perforations de l’iléon avec quatre du cœcum (Golddammer).

Très fréquemment on constate, en même temps que la perforation, des ulcéralions très profondes, dont le fond n’est plus formé que par la séreuse extrêmement amincie el prête à se rompre.

Ordinairement la perforation est petite et de forme irrégulièrement arrondie, ayant quelques millimètres de diamètre. Elle est située au fond d’une ulcéralion cratériforme. Dans d’autres cas l’ulcération est plus large, atteignant les dimensions d’une pièce de 20 et même de 50 centimes; la forme est ovale ou semi-lunaire. Enfin quelquefois la perforation est linéaire. Il est possible qu'à ces divers aspects correspondent des modes de formation différents. Les perforations petiles el arrondies seraient dues aux progrès de:lulcération devenant de plus en plus profonde; les perforations ovales et semi-lunaires résulteraient directement de la chute de l’escarre intéressant toute l'épaisseur de la paroi intestinale ; ce dernier processus se trouve réalisé d’une facon certaine pour l’appendice (Letulle et Barbe, Decloux et Ribadeau Dumas). Les perforations linéaires seraient de véritables déchirures de la tunique séreuse amincie, se produisant sous l'influence d'un effort ou d’un péristaltisme intestinal trop actif.

Il est peu fréquent que le contenu intestinal s'écoule ên abondance dans la cavité périlonéale par la perforation. On trouve dans ce cas à l’autopsie la cavité abdominale distendue par les gaz, et contenant parfois plusieurs litres de liquide brunàâlre fétide, à caractère nettement fécal. Les anses intestinales sont distendues et hyperémiées mais non agglutinées par des fausses membranes. Le plus souvent des adhérences se produisent au voisinage de la perforation, limitant l'écoulement des matières intestinales, mais il n’en existe pas moins de la péritonite généralisée. Il est exceptionnel que la péritonite reste limitée, aboutissant à la formation de poches purulentes enkystées, qui peuvent ullérieurement s'ouvrir, soit à la paroi, soit dans l'intestin lui-même, soit dans la vessie.

D’après Trousseau, les ulcérations intestinales pourraient provoquer des périlonites sans aboutir à la perforation par simple propagation de linflammation à travers la paroi intestinale amincie. Des observations récentes de Chantemesse, de Véron et Busquet, de Josias, d'Alglave et Boisseau, de Courtois-Suffit et Beaufumé ont mis hors de doute l'existence de péritonites sans perforalion intestinale dans la fièvre typhoïde. Dieulafoy, au contraire, n'admet pas la péritonite par propagation de l'infection au périloine à travers le fond aminci d’une ulcéralion intestinale. Dans certaines observations anciennes, on aurait, d’après lui, omis d'examiner l’appendice, point de départ possible de la péritonile. Quant aux observations modernes, mieux étudiées, elles ne prouveraient pas que l'infection à pu se faire à travers la paroi intestinale. La péritonitle ne serait qu'une localisation du bacille d'Eberth apporté par une voie sanguine, au même titre que les localisa-

F. Wipar, À. LEMIERRE et P. ABRrAMr.

70 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

lions pleurales, méningées, péricardiques et articulaires. Pourtant un fait. troublant ne permet pas d'accepter sans arrière-pensée cette conception de Dieulafoy : c’est la prédominance des fausses membranes dans la région iléo-colique notée dans presque toutes les observations de péritonite typhique sans perforation. Si l’on ne veut pas admettre la propagation à travers la paroi amincie, on peut se demander si des perforations très minimes immédiatement oblitérées par des fausses membranes ne sont pas la cause de la péritonite.

LÉSIONS DES GLANGLIONS MÉSENTÉRIQUES

Les ganglions mésentériques sont atteints, dans la fièvre typhoïde, aussi constamment que les plaques de Peyer. La tuméfaction de ces ganghons est déjà très nette le ‘sixième jour de la maladie, alors que l’infiltration des organes lymphoïdes de l'intestin commence à peine. Elle se prononce à mesure que les lésions intestinales progressent et diminue au moment de la chute des escarres. Elle réapparaît au moment des rechutes.

Les ganglions correspondant aux segments de l'intestin les plus atteints sont aussi les plus malades. L’adénopathie est similaire ; mais ce n'est pas là une loi absolue, car on voit parfois des ganglions, correspondant à des portions d’intestin d'apparence normale, très fortement hypertrophiés et

altérés. On note parfois aussi la présence d’adénopathies le long de la grande et de la petite courbure de lestomac, indemne de toute ulcération.

1 adénopathie similaire est la conséquence de la lésion intestinale. Quant aux autres, elles représentent sans doute une localisation directe du bacille d’Eberth sur le tissu lymphoïde du ganglion. Cette localisation peut se faire ailleurs que dans les ganglions abdominaux : on a pu relever, dans la fièvre typhoïde, des adénopathies cervicales, lombaires, inguinales où bronchiques. | cs

Les ganglions mésentériques, si petits à l’état normal, que seule une dissection attentive permet de les découvrir, atteignent dès le 8e jour de la fièvre typhoïde le diamètre d’une noisette, d’une noix ou même d’un œuf de pigeon. Ils forment des groupes compacts, en chapelets serrés, dans l'épaisseur du mésentère. Ils sont rouges, violacés, turgescents et tendus. Sur une coupe leur parenchyme est rougeâtre, semé de points ecchymotiques. À partir du 10° ou du 14 jour les ganglions s’affaissent graduellement et deviennent rosés ; leur consistance diminue et ils tendent à s’aplatir. Le tissu, de consistance encéphaloïde, fait saillie sur la coupe. Parfois on voit sur cette coupe de petits points jaunâtres, ramollis, d'aspect caséeux ou puriforme. Le plus fréquemment le ganglion retourne à. l'élal normal : il reste seulement grisâtre et strié de pigment. Il peut se scléroser. Il peut aussi suppurer franchement sous l'influence du bacille d'Eberth : labcès ganglionnaire peut s'ouvrir dans la cavité péritonéale el déterminer une péritonite aiguë ; cette éventualité est rare.

Les lésions histologiques des ganglions lymphatiques consistent avant tout en une congesthion vasculaire intense ; il exisle également en certains points de l’artérite, avec ou sans (hrombose. En même lemps, on constate

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une prolifération considérable des éléments lymphocytiques, qui deviennent si nombreux et si serrés les uns contre les autres que la structure du ganglion est en partie effacée. Au milieu de ces éléments se voient par places des cellules typhiques reconnaissables à leurs plus grandes dimensions et à leur protoplasma clair, On peut aussi sur les coupes colorer des bacilles

d’'Eberth.