I. — DÉBUT

La fièvre typhoïde peut débuter de trois façons :

1° Lentement ; — c’est la règle générale;

2° Brusquement; — c'est une éventualité rare;

9° Sous le masque d'une de ces complications; et c’est un cas exceptionnel.

Début lent. — La lenteur, l’insidiosité de l'invasion sont à ce point caractéristiques de la fièvre typhoïde,qu’ilest le plus souvent impossible de fixer avec précision la date du début de la maladie. « Ni le malade, disait Murchison, ni ceux qui l'entourent ne peuvent dire d’une façon exacte quel jour la maladie a commencé. » Aucun symptôme solennel ne marque en effet ce début : ni frisson, ni malaise subitement intense, ni céphalée violente ou vomissement. C’est insensiblement que le sujet passe de la santé à la maladie.

Le début n'est pas seulement insidieux; il est en outre progressif. Chaque jour apporte qüelque trouble nouveau. D'abord, c’est un vague malaise, une sensation de fatigue, de lassitude aussi bien musculaire que cérébrale, qui rend tout effort pénible, s'accompagne de lourdeur de tête, de vertiges, d’éblouissement, si le travail se prolonge ou seulement si le patient reste debout.

La démarche est mal assurée. L'appétit se perd; la bouche devient amère, pâteuse; les digestions sont lentes, s’accompagnent fréquemment de nausées; la langue se recouvre d’un enduit saburral et garde, sur ses bords, l'empreinte des dents.

Ces deux ordres de symptômes : troubles nerveux et troubles digeshfs, ainsi associés dès les premiers jours, augmentent peu à peu d'intensité et se compliquent; la céphalée apparaît, ordinairement frontale, parfois diffuse: une sorte d'hyperesthésie du cuir chevelu: des tintéments et bourdonnements d'oreilles: des douleurs musculaires, localisées souvent avec ténacité à la nuque (Gubler!, au rachis, le long des membres inférieurs; même des douleurs articulaires, parfois si vives qu'elles ont pu prêter à confusion, momentanément, avec le rhumatisme articulaire aigu, et fait donner à de tels cas la dénomination d’arthro-typhus (Robin et Leredde). Les nuits sont mauvaises, agitées, l’insomnie est fréquente. D'autre part, l’anorexie devient vite absolue; l'abdomen est sensible, surtout dans la fosse iliaque droite. Tantôt, dès ces premiers jours, la diarrhée fait son apparition. Tantôt, et avec une plus grande fréquence, c’est la constipation, au contraire, qui s’installe.

F. Wipaz, A.LEMIERRE et P. ABRAMI.

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Chacun de ces symptômes, en lui-même, n'a rien de caractéristique; mais leur groupement, leur apparition graduelle, leur aggravation progressive, sont, au contraire, particuliers à la fièvre typhoïde. Aussi leur constatation doit-elle toujours éveiller l’idée de cette infection. Leur valeur diagnostique s'accroît par l’adjonction de quelques troubles fonctionnels de la plus haute importance. |

C’est d’abord l’épistaxis, isolée ou répétée, généralement peu abondante, et qui, par sa fréquence relative et son ns insolite, a acquis depuis longtemps une place de premier plan dans la symptomatologie du début de la fièvre typhoïde. C’est en outre la splénomégalie, décelable à la percussion forte, en décubitus latéral droit. C’est encore la constatation. de troubles abdominaux : certain degré de météorisme, associé à une sensibilité douloureuse de la fosse iliaque droite à la palpation. C'est également la présence, dans les deux poumons, de râles de bronchite, sibilants et ronflants, discrets ou étendus, et qui ne donnent lieu souvent à aucun signe fonctionnel, ou engendrent à, peine quelques quintes de toux. C'est enfin et, surtout, les modifications importantes de la température. Depuis les recherches classiques de Traube (1850), de Bärensprung (1851) et surtout de Wunderlich (1856 à 1872), on attache une valeur considérable au tracé thermique du début de la fièvre typhoïde. Jaccoud l’a désigné du nom de « stade des oscillations ascendantes, qui en précise effectivement le caractère : la température s'élève en zigzag, dépassant Le soir, de 1 degré à 1 degré et demi le chiffre maximum du matin, retombant le lendemain matin de moins de 1 degré, progressant ainsi régulièrement. d’un demi-degré chaque jour, jusqu’à atteindre 40 ou 40°,5. Ce chiffre, qui marque habituellement l’entrée de la maladie dans sa période d'état, est atteint le plus souvent en 4 à 5 jours; parfois, les ascensions thermiques quotidiennes élant moins élevées, le stade initial se prolonge pendant 7 à 8 jours (Wunderlich). Dès cette période, on note un symptôme, dont nous retrouverons toute l’importance dans les jours qui suivront : c’est une” certaine dissociation entre la température et le pouls. Celui-ci reste relativement calme, battant aux environs de 100 degrés; il est ample, résistant, souvent dicrote.

Tels sont les symptômes qui, dans la majorité des cas, et à le début lent et progressif de la fièvre typhoïde.

2 Début brusque. — Contrairement à un aphorisme nn de Vu derlich, pour qui une maladie dans laquelle « dès le premier jour, ou au commencement du deuxième, la température monte à 40 degrés » n'est pas une fièvre typhoïde, ce mode de début, brusque et violent, s’observe quelquefois. Trousseau, Murchison avaient autrefois signalé le fait; Widal, Hirtz, Vincent, Parmentier, Moutard-Martin, Rendu, Siredey en ont rapporté des exemples. Ce début soudain n’est pas nécessairement l’apanagé des sujets surmenés physiquement ou intellectuellement (Parmentier), non. plus que des paludéens (Vincent) ; il survient souvent en dehors de toute condition étiologique spéciale, revêtant des allures comparables à celles de la grippe ou du typhus. Une céphalalgie intense, des frissons répétés ou même un frisson solennel, de la rachialgie, parfois des vomissements, ou

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des troubles délirants, sont les symptômes habituellement notés en pareil cas. La température, en quelques heures, atteint et même dépasse 40 degrés.

Dans certains cas rapportés par Widal et Digne (‘), la séro-réaction s’est montrée positive dès les premiers jours, « preuve qu'avant l'explosion brutale des accidents, le bacille typhique devait déjà germer silencieusement dans l'organisme ».

Dans ces formes à début brusque, le tableau clinique arrive à réaliser, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, celui d’une fièvre typhoïde datant déjà de cinq à six jours.

Aucun pronostic spécial ne s'attache à ce mode anormal d’invasion.

3° Début masqué. — Dans un certain nombre de cas, le début de la fièvre typhoïde est annoncé par l’éclosion d’une complication viscérale, qui traduit la localisation du bacille sur un organe particulier, tient toute la scène et masque ainsi la nature véritable de la maladie. Tantôt c’est une pneumonie, qui semble une pneumonie franche, lobaire (pneumotyphoïde); tantôt c'est une méningite aiguë (méningo-lyphus); plus rarement une pleurésie (pleuro-typhus), ou ‘une bronchite sévère (bronchotyphus), une crise d'appendicile, une cholécystite, ou:même une paraplégie myélopathique, comme dans une observation de Trousseau. Nous nous bornons à signaler ici de telles éventualités, qui restent, malgré tout, : exceptionnelles, nous réservant de décrire chacun de ces accidents au chapitre des complications.