PÉRIODE D'ÉTAT

Quelle que soit la façon dont ait débuté la fièvre typhoïde, les symptômes des premiers jours ne tardent pas à revêtir une intensité remarquable. Vers le septième ou huitième jour, dans les formes communes, plus tôt dans celles qui débutent brusquement, la maladie est entrée dans sa période d'état. Le tableau du typhique, à ce moment, est caractéristique. Quand on pratique l'examen complet de tous les appareils, on se rend compte que tous sont touchés; car il n’en est pas un qui échappe à l’action des bacilles d'Eberth et de leurs toxines. Mais parmi tous les troubles, fonctionnels et physiques, qui en découlent, il en est un certain nombre qui, par leur importance, leur groupement particulier, doivent être mis au premier plan : ils constituent, par leur ensemblé, le syndrome typhoïde. Ce syndrome est représenté par des troubles nerveux; par une courbe thermique spéciale ; par des phénomènes digestifs; par la splénomégalie et par une éruption cutanée spécifique. Ce sont eux que nous décrirons tout d’abord.

Syndrome typhoide.

1° Troubles nerveux. — Il est rare que la fièvre typhoïde ne s’accompagne pas, à sa période d'état, de troubles psychiques, sensoriels, sensitifs, 1. Wipaz et Diene. Étude sur le début de la fièvre tfphoïde (séro-réaction, diazo-

réaction, hémoculture) dans deux cas de contagion hospitalière. Bull. et Mém. de la Soc. Méd. des Hôpitaux, 1906, p. 1095.

F. Wipa, À. LEMIERRE et P. ABRraAMI.

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plus ou moins prononcés, et que les sujets assistent, en pleine conscience; à l’évolution progressive de leur affection. Cette absence plus ou moins complète de troubles nerveux est l’apanage des formes très légères. En règle générale, au contraire, ces troubles s'imposent à l'attention, dès le : premier examen du malade, à cette période.

Les deux symptômes les plus saillants sont l’adynamie et la stupeur: ils sont plus ou moins marqués. |

L'adynamie est un des signes les plus constants. Parfois elle se montre légère, et les typhiques peuvent encore s'asseoir où même se lever pour entrer dans leur baignoire. Mais, le plus habituellement, elle est au contraire intense et progressive ; les malades éprouvent une perte des forces telle qu'ils ont peine à changer de place dans leur lit, à pourvoir à leurs besoins; changer leur linge devient pour eux une opération pénible et compliquée. Ils demeurent le plus souvent immobiles, étendus dans le décubitus dorsal, couchés « comme une masse inerte » (Louis). Cette prostration s’accentue peu à peu; elle est à son maximum vers les 15° ou 20° jours de la maladie.

L'adynamie est associée presque toujours à une sfupeur caractéristique. Dans les cas légers, c’est une sorte d’apathie, d’'indifférence, qui donne au - visage un masque hébété. Le malade semble étranger à ce qui l'entoure, on d'une voix lente, el comme à regret; aux questions qu'on lui pose. Dans les cas accentués, la stupeur, le « tuphos » donnent au visage une expression immobile : le typhique devient un être inconscient, incapable de comprendre même le sens de la parole, complètement indifférent à touté impression affective. |

Dans ces cas sévères, où prostration et stupeur atteignent leur degré maximum, on note fréquemment l’incontinence des urines, plus rarement celle des matières. Ce sont là des symptômes, ce dernier surtout, de fâcheux pronostic, comme Jenner l'avait expressément signalé.

Quand on prolonge quelque temps l'examen du typhique, on s’apercoit facilement qu'à ces deux troubles fondamentaux, l’adynamie et la stupeur, sen ajoutent une série d’autres, également d'ordre nerveux.

Le typhique est « dur d'oreilles », et cette surdité précoce, généralement bilatérale, dénote l’altération de nil interne (Lermoyez).

Dès qu'on cesse de l’interroger, il se plonge dans une somnolence entrecoupée de tressaillements, de soubresauts musculaires ou tendineux. Aux lèvres, ce sont des mouvements fibrillaires ; aux mains, le tremblement ressemble à celui des alcooliques. : -

En outre, on remarque, principalement dans les cas où la’ stupeur est marquée, une série de mouvements automatiques, dont l'importance pronostique ne nous semble pas aujourd’hui aussi grande qu'elle l'avait semblé à Murchison. Tantôt le malade présente de la carphologie, « 11 promène ses mains au-dessus du lit et semble poursuivre de menus objets suspendus en l'air, ou les chercher sans cesse dans ses couvertures dont il tiraille la lairie »: tantôt il porte constamment ses mains à ses parties génitales, ou cherche sans arrêt à enlever de ses lèvres les fuliginosités qui les recouvrent. Ces mouvements involontaires semblent refléter un état de subdélire

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qui, à peine ébauché le jour, s’accentue à la tombée de la nuit et tourmente jusqu'au lendemain le sommeil. du malade. Délire incohérent, mobile, et le plus souvent peu intense.

2 Troubles digestifs. — a) Anorexie. — Dans les formes sévères de l'infection typhoïde, l'appétit est en général totalement supprimé, et l’on éprouve certaines difficultés à vouloir alimenter les malades. Par contre, la soif est à peu près constante, et intense.

Dans les formes moyennement graves, la perte de l'appétit est beaucoup moins prononcée qu'on ne le croit d'habitude. Botkine, Puritz, Gournitsky, en Russie, Vaquez en France, ont pensé que l’anorexie était très fréquemment une conséquence de la diète lactée imposée généralement au malade; et ils ont noté, en effet, la réapparition de l'appétit chez les typhiques alimentés suivant les règles que nous indiquerons ultérieurement.

b) Les sécrétions buccales sont toujours diminuées dans les cas graves; souvent même elles semblent complètement taries : toute la muqueuse buccale en prend alors un aspect-caractéristique. Les lèvres sont sèches, fendillées, saignant facilement, et se recouvrent d’un enduit fuligineux, de même que les gencives et les dents. La langue est desséchée, rugueuse, couverte, elle aussi, d’un enduit brunâtre, croûteux; ses mouvements deviennent difficiles. C’est la « langue rôtie »,la « langue de perroquet ».

Dans les formes moins sévères, quand le malade peut boire abondamment et surtout absorber quelques aliments, l'aspect de la langue est tout autre : elle est effilée, comme pointue; d’un rouge vif sur les bords et à la pointe, elle est recouverte, dans sa partie médiane, d’une couche saburrale d'un blanc jaunâtre. Parfois, mais plus rarement, c’est, au contraire, sur la partie médiane que l’enduit saburral disparaît, et la langue présente alors un V médian rougeâtre, entouré de deux bandes blanchâtres (Jaccoud).

Enfin, chez certains typhiques, la langue reste, pendant tout le cours de la période d'état, étalée, humide, saburrale dans toute son étendue. Cette éventualité n'appartient qu'aux formes légères de la maladie.

c) L'examen de l’abdomen révèle trois symptômes importants : le météorisme, la douleur et le gargouillement de la fosse iliaque droite.

Le météorisme est très fréquent, mais à des degrés variables. Généralement peu marqué, il présente une forme caractéristique : sa convexité est dirigée transversalement ; il élargit le ventre, surtout dans sa région sous-ombilicale. Dans les formes graves, il est beaucoup plus intense et peut entraver la respiration. Son évolution est capricieuse, faite d’alternatives de diminution et d’aggravation, sans raison apparente. Depuis les observations de Louis, Jenner, Murchison, on s'accorde à attribuer à ce symptôme une valeur pronostique très réelle : sa fréquence et son intensité sont en effet proportionnées à la gravité de la maladie, et par lui-même il peut devenir un élément d’accentuation des lésions intestinales, par la distension qu'il provoque à l'excès.

Les douleurs abdominales constituent un symptôme à peu près constant et d'une importance diagnostique très grande. « Elles n’indiquent pas moins sûrement, disait Louis, une lésion de la muqueuse intestinale, que la diarrhée. »

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

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Elles sont caractéristiques à la fois par leurs conditions d'apparition et par leur siège. D’une part, en effet, ce sont surtout, et souvent exclusive-

ment, des douleurs provoquées par la pression. Alors que le malade, sans

doute en raison de sa prostration et de sa stupeur, n'accuse en général spontanément aucune douleur de ventre, ou se plaint seulement d'une sorte de brûlure plus vive à droite qu’à gauche, la pression, au contraire, provoque, chez tous, une réaction douloureuse des plus nettes. Dans Pétat typhoïde le plus accentué, alors que le malade semble un objet inerte, la pression abdominale détermine un geste de défense, une contraction du visage. C’est, d'autre part, dans la fosse iliaque droite et dans la région hypogastrique que la douleur doit être recherchée ; [à est son siège habi-

tuel, correspondant aux points de l'intestin où les lésions ulcératives sont à leur maximum. La pression doit être, bien entendu, prudente, par crainte.

d'aggraver ces lésions.

Le gargouillement, sur la valeur diagnostique duquel a beaucoup insisté Chomel, se perçoit également dans la fosse iliaque droite. Il précède la diarrhée, quand Ho doit apparaître; il existe même dans les cas où la diarrhée fait défaut. |

d) L'état des selles complète enfin le Re digestif de la fièvre

typhoïde. À cet égard, deux éventualités peuvent s'observer : la diarrhée ou, au contraire, la constipation. Pour les classiques, la diarrhée est de règle absolue au cours de la typhoïde : Barth n'avait relevé la constipation que trois fois sur cent un cas; un de ses 3 malades mourut. Jenner, Hudson, Wilks ont fait des constatations analogues; pour eux aussi, la constipation est exceptionnelle, et se montre l’apanage de formes sévères de la maladie. Au cours des fièvres typhoïdes que nous observons aujourd’hui, cette, règle est loin de se montrer aussi absolue : bon nombre de formes bénignes évoluent sans jamais avoir présenté de diarrhée, et il nous semble que le

symptôme est, au contraire, surtout fréquent et intense dans les cas graves.

« La longueur et lintensité du dévoiement, comme l’a dit Louis, sont proportionnées à la violence de l'affection ». Certains auteurs, en particulier P. Claisse, ont insisté sur l’importance que présente à ce point de vue le régime alimentaire; chez des typhoïdiques atteints de diarrhée, ils ont, par

la substitution au régime lacté intégral d’un régime mixte, à base de.

farines et de bouillon de légumes, fait disparaître ce symptôme. La diarrhée des typhiques a des caractères très particuliers: Les selles

sont liquides, d’une couleur « jaune ocre », et forment sur les linges une.

tache d’un jaune brun, entourée d’une large auréole à peine teintée. Dans les vases, elles prennent l'aspect classique d’une soupe aux pois secs, ren-

ferment des grumeaux, des flocons brunâtres ou verdâtres. Leur fétidité est.

spéciale, un peu ammoniacale; leur réaction est alcaline.

La fréquence des selles est ra variable. Tantôt il n’y a qu’une ou deux

selles diarrhéiques, par 24 heures ; plus souvent, leur nombre varie de #4à 8. Dans certains cas, la diarrhée devient profuse, se répète 15, jusqu’à 20 fois par jour. Le typhique est alors profondément déshydraté; sa peau se sèche;

sa face pâlit; les traits se creusent ; l’amaigrissement devient extrème; par

elle-même la diarrhée, en pareil cas, devient un danger mortel.

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Quant à l’évolution de la diarrhée, elle est des plus capricieuses. Parfois, à la suite d’une période de constipation nécessitant un lavage évacuateur quotidien ou même un purgatif léger, la diarrhée apparaît, pendant un temps plus au moins long (de deux à dix, quinze jours, ou davantage); d’autres fois, elle survient d’emblée, dès les premiers jours de l'infection : trente-huit fois sur 100 malades observés par Murchison, elle fut le premier symptôme de la maladie. Enfin, chez certains sujets, elle se montre très tardive, apparaît au cours de la troisième ou même de la quatrième semaine (Murchison). Absente parfois lors de la première atteinte de typhoïde, elle peut exister pendant une rechute; à cet égard, il est bon de noter que l’apparition ou la réapparition de la diarrhée, pendant la convalescence, est souvent l’indice annonciateur de la rechute.

L'émission des selles liquides n’est accompagnée d’aucune sensation douloureuse, coliques ou ténesme. Dans les cas où le tuphos est accentué, elle se fait de façon involontaire, provoque et entretient un érythème fessier, qui, trop souvent, n’est que l’amorce d’escarres de la région.

30 Splénomégalie. — L'augmentation de volume de la rate est un des symptômes essentiels du syndrome typhoïde : elle ne fait défaut pu'exceptionnellement (chez des gens âgés, en particulier). Symptôme précoce, comme nous l’avons vu, la splénomégalie atteint, en général, son maximum à la période d'état et persiste tant que l’état typhoïde se prolonge. C’est une splénomégalie modérée, que la palpation décèle rarement par la perception du pôle inférieur, mousse et résistant, sous le rebord costal ; mais elle $e révèle à la percussion par une matité de 19 à 15 centimètres et souvent davantage. Cette splénomégalie est très rarement douloureuse, tant spontanément qu’à la pression de l’hypocondre gauche.

4° Taches rosées lenticulaires(!). — La fièvre typhoïde a son exanthème spécifique : l’éruption de taches rosées lenticulaires. Cette éruption ne fait que très rarement défaut ; c’est surtout dans les formes très légères, bénignes ou écourtées de la maladie qu’on note son absence.

Elle apparaît habituellement du 6° au 9 jour de la typhoïde, rarement plus tôt, plus rarement encore plus tard. Elle ne se fait pas en une seule fois, mais par poussées successives, des éléments nouveaux apparaissant, alors que les précédents disparaissent. La durée moyenne de l’exanthème est d’une huitaine de jours ; il en est d'éphémères, n’excédant pas trois jours, et de prolongés, se renouvelant pendant vingt jours.

Le siège d'élection de l’éruption est la face antérieure du tronc, thorax et abdomen, et le dos, où on la rencontre fréquemment alors qu’elle n'existe pas ailleurs. Elle est généralement plus abondante sur l'abdomen que sur la poitrine. Quand elle est discrète, ce qui est habituel, elle comprend peu de taches : de 3 à 15, à 20 au maximum. Mais elle peut être beaucoup plus accentuée, formée de 50, 80, 100 taches et même beaucoup plus encore. Ces éruphons confluentes, plus fréquentes chez les sujets jeunes, rares chez les enfants et les individus âgés, dépassent, dans leur topographie, les limites de distribution ordinaire que nous avons décrites; elles se répandent alors

1. La « tache rosée lenticulaire ». Er. CHEuRLOT. Th. Paris, 1910.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

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sur les membres, supérieurs et inférieurs, gagnent le cou et se localisent même à la face.

Quelle que soit son étendue, l’éruption typhique conserve ses caractères spécifiques. La tache rosée lenticulaire est un élément congesthf, jamais hémorragique : elle disparaît entièrement par la pression ou la distension

des téguments, pour reparaître tout aussitôt; elle ne persiste jamais sur le.

cadavre. C’est une tache généralement maculeuse, ne faisant aucune saillie à la surface de la peau; elle est arrondie, à contours réguliers, de coloration rose; ses dimensions sont de 2,3 milimètres au plus de diamètre.

Dans certains cas, et le fait s’observe surtout dans les éruptions con-

fluentes, les caractères précédents sont un peu modifiés ; les taches rosées

deviennent saillantes, papuleuses, parfois entourées d’une auréole plane, d'une coloration plus pâle que le centre. Ou bien elles sont plus volumineuses, atteignent 4, 5 millimètres de diamètre; ou bien encore elles offrent un contour irrégulier. Mais, dans tous ces cas, elles conservent leur caractère congestf et s’effacent entièrement par la pression.

Taches rosées, maculeuses ou papuleuses, discrètes ou Continents ont une durée de trois à cinq de Elles pâlissent alors et disparaissent entièrement, après avoir parfois laissé à leur place une petite macule cuivrée ou une très légère desquamation, en pellicule.

Malgré les affirmations, d’ailleurs contradictoires, de Griesinger et Trousseau d’une part, pour qui l'abondance de l’éruption était d’un fâcheux pronostic et de Louis, Stewart, Rilliet et Barthez, de l’autre, pour qui c'était l'inverse, on ne peut rien conclure, quant au pronostic, de lPabondance ou de la rareté de l’exanthème typhoïdique. Sa valeur diagnostique reste, au contraire, indiscutable, et l’on peut répéter ce que disait Louis à cet égard : « on chercherait en vain les taches rosées ailleurs que dans la fièvre typhoïde ». |

5° Température.— La courbe thermique complète le tableau du A typhoïde à la période d’état. Elle est en effet typique : c’est une température élevée et continue, « en plateau », à « oscillations stationnaires » (Jaccoud) pendant toute la durée du “de d'état.

Wunderlich, qui a laissé de la température au cours de la typhoïde

l'étude la plus complète et la plus précise, a nettement décrit le rythme.

thermique de cette période. Ce rythme peut affecter l’un des deux types suivants.

Dans le premier, qui répond aux formes bénignes, courtes, de la FN ee nentérie, la durée du plateau fébrile est de sept à neuf jours. Au début de ce stade, la température vespérale « oscille entre 40 et 419,5, mais le plus souvent entre 400,2 et 400,8. Les températures matutinales sont, pendant cette époque, plus basses d’un demi-degré à un degré et demi, rarement de moins, mais aussi rarement de plus, avec cette exception que parfois, pendant un seul jour, s’observe une rémission profonde. » C’est au septième jour que Wunderlich, puis Jaccoud, fixaient la date de cette rémission qui se montre, d’ailleurs, très inconstante. La température conserve ce rythme Pendant trois à uitre jours; puis son niveau général s’abaisse et « bien qu'au total la marche de la fièvre s'accorde encore avec celle de la

ae = : “ESC j

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demi-semaine précédente, la hauteur d’exacerbation quotidienne est un peu moindre que dans celle-là, et les rémissions sont aussi plus profondes. » Dans ce premier type, le stade des oscillations stationnaires touche à sa fin vers le milieu du second septenaire.

Dans wn deuxième type, qui correspond à des formes plus sévères, « la maladie persiste pendant quatre semaines et demie, assez souvent cinq, six et parfois huit à dix semaines. » Fièvres typhoïdes prolongées, qui sont plus fréquentes, certainement, que les précédentes. Dans ce type, le plateau thermique conserve ses caractères de « fièvre continue » pendant une, deux, parfois trois semaines, la température oscillant régulièrement entre 40 degrés le matin, 40°,6, 40°,8 le soir. Puis, très fréquemment, s'intercale

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