IV. — FORMES SUIVANT L’'AGE

Les âges extrèmes de la vie impriment à la fièvre typhoïde une physionomie spéciale. Il y a lieu d'envisager séparément :

La fièvre typhoïde du nourrisson:

Celle de l'enfant ;

Celle du vieillard.

1° Forme du nourrisson. — La fièvre typhoïde est extrêmement rare chez les nourrissons : sur 1826 cas observés dans l’enfance, Nobécourt et Voisin (!) n'en ont relevé que 55 cas survenus chez des nourrissons, soit 1,8 pour 100. Exceptionnelle pendant les premiers mois (bien que Jacobi l'ait observée chez un enfant de neuf jours, Gerhardt chez un enfant de trois semaines), elle augmente relativement de fréquence jusqu’à 2 ans. Les observations anciennes de Rülliet, Ollivier, Jules Simon, purement cliniques ; celles de Schädler, Uffelmann, Nobécourt et Voisin, Bell, Le Mercier, Nobécourt et Bertherand, Comby, contrôlées par les méthodes de laboratoire, établissent cette fréquence relative, en rapport avec la progression de l’âge.

Le tableau clinique est le plus souvent très banal; les signes cardinaux manquent ou sont très frustes. :

Le début est parfois traînant, insidieux, marqué par des troubles digesüfs, de l’amaigrissement, une fièvre irrégulière; dans d’autres cas il est brusque, avec une fièvre vive, des vomissements, des convulsions. Une fois constituée, la maladie peut revêtir trois aspects (Nobécourt et Voisin).

Tantôt, le tableau est celui d’une gastro-entérile aiquë, avec des selles cependant peu nombreuses (5 à 5 par vingt-quatre heures), quelques vomissements, un amaigrissement rapide. La rate est légèrement hypertrophiée ; les taches rosées, discrètes, peuvent se montrer du 5° au 8e jour. Le plus souvent, la fièvre est irrégulière, avec des rémissions plus ou moins marquées. Au bout de quelques jours, l’entérite prend l'allure cholériforme et le petit malade meurt (Marfan).

Tantôt, le tableau est celui d’une méningite aiguë (Nobécourt et Bertherand) (?), associée à un certain degré d’entérite. La raideur de la nuque, l'attitude en chien de fusil, le signe de Kernig, le strabisme, la stupeur, la somnolence, en imposent pour ce diagnostic. Mais, comme le fait remarquer Marfan, l'absence de constipation, le météorisme léger, l'absence de tension des fontanelles doivent faire penser à la typhoïde; les caractères négatifs de la ponction lombaire confirment cette impression que viendront vérifier la séro-réaction et, au besoin, l'hémoculture.

Dans certains cas enfin, la typhoïde du nourrisson revêt le masque d'une infection générale imprécise, sans localisation nette; la fièvre, continue (obs. de Le Mercier) ou irrégulière, reste le seul symptôme dominant.

Le tableau clinique est donc des plus banals, si l’on ne constate pas les taches rosées caractéristiques. Elles doivent être recherchées avec le plus

1. NopécourrT et Voisin. Fièvre typhoïde des nourrissons. Revue des maladies de l'Enfance. janvier 1903.

2. NorécourT et BERTHERAND. Fièvre typhoïde du nourrisson. Bull. de la Soc. de pédiatrie, octobre 1900.

F. Wipaz. À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

106 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

grand soin, car elles sont, en général, petites, discrètes et disparaissent rapidement. “HT

Le pronostic est très sombre. Dans l’ensemble, la maladie est mortelle dans près de la moitié au moins des cas (Marfan); dans 64 pour 100 des cas, selon Forget. Elle est d'autant plus grave que le nourrisson est moins âgé : dans la première année, la mortalité atteint 73 pour 100; elle s’abaisse à 31 dans la seconde (Croozer Griffith et Ostheimer). La mort est due surtout à la broncho-pneumonie et à l’entérite! cholériforme (Marfan); on l'a vue, très exceptionnellement, causée par une perforation intestinale (Drewitt), un laryngo-typhus (Lewy, Haushalter), une brusque syncope (Kissel).

2 Forme de l'enfant. — À parür de la deuxième année, la typhoïde augmente de fréquence, jusqu’à la puberté (Rilliet et Barthez, Cadet de Gassicourt). Ce dernier auteur, sur 276 cas, en relevait 65 avant huit ans et 211 après, dont la répartition augmentait avec l’âge.

D'une façon générale, la maladie présente les mêmes allures que chez l'adulte ; le syndrome typhoïde s’installe après un début généralement lent, insidieux ; parfois au contraire brusquement. I n’est pas rare alors de le voir marqué par quelques accidents particuliers : angine pultacée (Cadet de Gassicourt, Méry), vomissements incoercibles (Variot), phénomènes appendiculaires (Moizard) et surtout symptômes méningitiques (Moizard et Grenet) (!).

La maladie, une fois confirmée, reproduit, en l’atténuant, le tableau de la fièvre typhoïde de l'adulte, les phénomènes nerveux et les phénomènes abdominaux restant moins marqués.

La fièvre, généralement en plateau, n’atteint 40°, 40°,5 que dans des formes où la prostration et le tuphos sont un peu accusés; en général, d’ailleurs, elle oscille entre 39° et 409. Dans les formes légères, elle offre des rémissions très tranchées (Rilliet, Toupet, Loëschner, West), qui l'avaient autrefois fait décrire comme une entité morbide à part, sous le nom de « fièvre rémittente infantile ». Le pouls est plus accéléré que chez l’adulte (110 à. 140 en moyenne), el rarement dicrote (Parrot).

La stupeur et la prostration font très souvent défaut ou sont à peine ébauchées. Elles sont remplacées fréquemment — comme dans toute maladie aiguë de cet âge — par des réactions méningitiques : céphalalgie violente, vomissements, raideurs, signe de Kernig, troubles oculaires, qui traduisent parfois un véritable processus de méningite (Chedevergne et Lereboullet), d’autres fois une simple congestion cortico-méningée, avec présence d’une réaction cylologique aseptique de la pie-mère, ou même sans aucune réacton du liquide céphalo-rachidien (Moizard et Grenet). |

Les phénomènes intestinaux : météorisme, douleurs de la fosse 1haque, diarrhée, sont fréquemment absents, en tout cas peu intenses. La splénomégalie manque dans la moitié environ des cas (Rilliet et Barthez, Méry).

Les {taches rosées lenticulaires seraient de même moins constantes que chez l'adulte. Rilliet et Barthez ne les observaient qu'une fois sur quatre, Murchison 1 fois sur 3; Cadet de Gassicourt, 1 fois sur 5. Elles ont les mêmes caractères que chez l’adulte, peuvent être discrètes, ou confluentes jusqu’à réaliser une véritable « forme exanthématique » (Weil).

1. MorzaARD et GRENET. Archives de méd. des Enfants, janvier 1903.

Enfin 1l faut signaler encore, comme caractères particuliers à la typhoïde de l'enfance : la rareté des épistaxis et des hémorragies intestinales.

Quant au pronostic, il varie essentiellement, comme le font remarquer Hutinel et Darré, suivant l’âge d’abord (la maladie étant d'autant plus grave que l'enfant est moins âgé) et suivant le milieu où l’on observe. En ville, en dehors de l'encombrement et du risque d'infections surajoutées, la mortalité reste assez faible, aux environs de 8 pour 100, comme l’enseignaient Pülliet et Barthez, Cadet de Gassicourt. À l'hôpital, elle s’élève à 12 pour 100 (Netter), à 15, 15 pour 100 (Glénard). C'est là le fait de complications sura- Joutées, contagieuses dans les salles d'hôpital : la broncho-pneumonie surtout, l'entérite cholériforme, les érythèmes infectieux. Les autres complications sont beaucoup plus rares (escarres, ostéites, entérites, otites, paralysies).

Les rechutes sont fréquentes ; elles n’ont habituellement pas de gravité.

9° Forme du vieillard. — Si la typhoïde diminue considérablement de fréquence à partir de 40 ans, il s’en faut qu’elle ne puisse apparaître après cet âge. On l’a vue survenir à 60 ans (Trousseau), à 70 ans (Wilks, Lombard), à 86 ans (Heulard d’Arly), à 90 ans (Hamernyck): on l’a vue frapper une femme de 100 ans, qui en guérit et vécut 8 ans encore (Noël, Guéneau de Mussy). Ces atteintes s’observent principalement durant les grandes épidémies, ou dans celles qui atteignent des régions encore vierges de fièvre typhoïde.

La typhoïde qui frappe les sujets âgés revêt deux caractères principaux : une adynamie extrême et une grande gravité.

Après un début insidieux et traînant, la maladie se traduit avant tout par une prostration excessive des forces, un état adynamique qui se trouve rarement ailleurs réalisé à un aussi haut degré. En même temps la langue est sèche, rôtie; on note de la carphologie, des tressaillements musculaires, de fréquentes évacuations diarrhéiques involontaires. Cependant la température, même dans les cas les plus graves, reste peu élevée, dépassant rarement 59, 59,5. Le ventre est légèrement métléorisé; la tuméfaction splénique est inconstante et très modérée. Les taches rosées lenticulaires sont souvent absentes.

Cette forme ressemble, en somme, par bien des côtés à la forme asthénique que nous avons décrite chez les soldats surmenés du début de la dernière guerre. Elle partage avec elle le pronostic le plus sombre. La mort s’observe en effet dans 26 pour 100 (Griessinger), dans 52,6 pour 100 des cas (Uhle, de Leipzig). Elle résulte presque toujours de complications pulmonaires, pneumonies, bronchites capillaires, broncho-pneumonies, qui agogravent encore la défaillance cardiaque. Quand la maladie guérit, la convalescence est lente, trainant pendant de longues semaines ; des troubles cardiaques, intestinaux, lui survivent fréquemment, et plus encore des troubles intellectuels, en particulier une perte de mémoire parfois irrémédiable.

V. — FIÈVRE TYPHOIDE ET ÉTATS ASSOCIÉS De même que l’âge, certaines conditions étiologiques spéciales, les unes

physiologiques, comme la grossesse, d’autres pathologiques — états infeclieux, toxiques ou dyscrasiques — créent à la fièvre typhoïde une allure

F.. Wipa, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

108 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

clinique anormale et réalisent autant de formes importantes à connaître.

1° Typhoïde et grossesse. — La fièvre typhoïde des femmes enceintes détermine l'avortement ou l'accouchement prématuré avec une fréquence considérable. C’est là son caractère le plus important. Il n’est pas de maladie infectieuse qui possède à un tel degré cette action abortive. La grossesse compliquée de fièvre Ste se termine de la sorte del fois . sur trois.

Le degré de gravité de la fièvre typhoïde intercurrente n'offre, en l’espèce, que très peu d'importance (Siredey); les formes les plus légères peuvent produire lavortement, comme les plus graves peuvent ne pas interrompre la grossesse.

De même, si, d’une manière générale, l’accident est, comme il est classique de l’admettre, d'autant plus à craindre que la grossessejest plus avancée, il s'en faut qu'il s'agisse là d’une règle absolue. Toutefois l’avortement semble plus rare dans les trois premiers mois. L'accident survient à une époque quelconque de l’évolution de la typhoïde; on l’a même vu se produire pendant la convalescence (Hutinel), ou au cours d’une rechute (Murchisôn). Dans les observations anciennes de Cazeaux, il se produisait surtout à la fin du premier et pendant le deuxième septénaire. Dans celles de Murchison, il est survenu, sur onze cas : deux fois au deuxième, une fois au troisième, six fois au quatrième, deux fois au cinquième septénaire.

En ce qui concerne la mére, cette interruption de la grossesse -est moins redoutable qu’on ne pourrait le penser. Toutefois, l’optimisme de Cazeaux et de Fauvel qui « n’ayant observé aucun décès sur vingt-quatre cas, pensaient que l’état puerpéral était plutôt favorable à la maladie » (Homolle), optimisme partagé de nos jours par certains auteurs, est contredit par les observations de Tarnier et Budin, qui rapportent une statistique de morta- … lité de 10 pour 100, et par celles de Sacquin (11 pour 100).

En ce qui concerne l'enfant, le pronostic est autrement grave : le fœtus est expulsé mort dans la très grande majorité des cas; cé n’est guère qu'à partir du huitième mois que l'enfant peut naître vivant et survivre. Aux hypothèses anciennes, qui pour expliquer cette mort du produit, mvoquaient l’'hyperthermie ou l’endométrite hémorragique (Güsserow), les constatations de Chantemesse et Widal, Rehner, Neuhaus, Ernst, Legry, Eberth, Etienne, Marfan, qui ont isolé le bacille typhique des organes du fœtus expulsé, ont substitué celle de la septicémie. Ces constatations sont intéressantes à rappeler : elles datent d’une époque où l’on ne connaissait pas encore la nature septicémique de la fièvre typhoïde.

2 Typhoïde et maladies infectieuses. — La fièvre typhoïde, quand elle surprend un organisme déjà atteint d’une maladie infectieuse, présente des particularités cliniques importantes à connaître.

À. Fièvre typhoïde et tuberculose. —- L’antagonisme autrefois admis entre ces deux maladies est en réalité démenti par des faits très nombreux.

On peut voir tout d’abord — bien que ces observations demeurent l'exception — l'association de la fièvre typhoïde ‘et de la granulie, comme dans les cas rapportés par Kiener et Villard, Guinon et Meunier, Chantemesse et Ramond, Letuile et Verliac. Tous ont eu la confirmation nécro-

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psique ; les trois derniers avaient été l’occasion, du vivant des malades, de constatations bactériologiques (sérodiagnostic ou hémoculture) qui avaient permis d'identifier la fièvre typhoïde.

Beaucoup plus fréquente est l’éclosion de la fièvre typhoïde chez un tuberculeux chronique avéré. La maladie éberthienne ne revêt, de ce chef, aucun caractère particulier. Mais la tuberculose pulmonaire en reçoit un coup de fouet, et, à la convalescence, prend fréquemment une marche rapide. : 1

Enfin, on voit chez des sujets qui jusqu'alors en paraissaient indemnes, la. tuberculose se déclarer très peu de temps après une fièvre typhoïde, et souvent alors revêtir une allure aiguë. Il est très probable qu’en pareil cas la tuberculose n'était que latente, et qu’en l’aggravant brusquement la fièvre typhoïde l’a rendue cliniquement manifeste.

B. Fièvre typhoide et Paludisme. — Typho-malaria. — Dans les pays d’endémie palustre, la typhoïde est habituelle. Aussi a-t-on fréquemment l’occasion d'y assister à l’évolution simultanée des deux maladies. Cette association, décrite par Kelsch et Kiener sous le nom de typho-malaria, s’est montrée relativement fréquente à l’armée d'Orient, pendant la campagne dernière. La constatation simullanée de l'hématozoaire (il s'est agi dans presque tous les cas observés, du Plasmodium præcox, agent de la . fièvre estivo-automnale) et du bacille d’Eberth dans la circulation a permis de mettre hors de conteste la réalité de ce type clinique, qui avait paru douteuse à certains, en raison de l’absence de recherches bactériologiques.

Dans les cas anciennement décrits par Kelsch et Kiener, par Vincent, la maladie débute brusquement par des accès palustres de type quotidien qui font place, au bout de quelques jours, à une fièvre continue. Très rapidement s’installe le syndrome typhoïde, où les épislaxis, la diarrhée ocreuse, le météorisme, les troubles nerveux, les taches rosées dénoncent la dothiénentérie, tandis que la splénomégalie considérable, la pâleur terreuse, l’hépatomégalie, les allures irrégulières de la fièvre, sont la signature du paludisme. La mort est fréquente, par accès pernicieux, du type comateux ou convulsif le plus souvent, ou par accès algide. La guérison, quand elle survient, se fait par une défervescence rapide, vers le troisième ou le quatrième seplénaire.

Dans les cas observés à l’armée d'Orient par ‘Armand Delille, Paisseau et Lemaire, et par Abrami, la dissociation entre signes typhoïdiques et signes palustres était loin d’être aussi tranchée. Le plus souvent, la maladie survenant en période d’élé, on pensait être en présence d’une fièvre palustre continue-rémittente, si commune à cette époque. Ce n’est habituellement que l’inefficacité de la quinine administrée à haute dose, qui, au bout de quelques jours, permettait de songer à l'association d’une fièvre typhoïde, hypothèse que l’'hémoculture venait alors confirmer. Cliniquement, cette inefficacité de la quinine et la présence de taches rosées discrètes (nous ne les avons constatées que onze fois sur vingt et un cas observés) sont les deux symptômes les plus importants. Deux de nos malades sont morts, l’un de collapsus cardiaque, l’autre de perforation intestinale.

C. Fièvre typhoïde et autres maladies infectieuses. — Contrairement à

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRaMrI.

110 FIÉVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES:

l'habitude, nous ne décrirons pas, à ce chapitre des formes cliniques, l’'association à la fièvre typhoïde, de l’érysipèle, de la diphtérie, des fièvres éruptives, de la grippe. Il s’agit là, en effet, de véritables complications de la dothiénentérie, survenant au cours de son évolution. C'est au chapitre des complications qu’elles trouveront place.

5° Typhoïde et affections chroniques, toxiques, diathésiques. — Chez les alcooliques, la typhoïde, comme la pneumonie ou le rhumatisme articulaire aigu, revêt fréquemment une forme délirante, ataxo-adynamique. La fréquence des complications cardiaques, pulmonaires, des hémorragies, rend compte de la gravité exceptionnelle de cette forme.i

Chez les diabétiques, la maladie évolue souvent d’une façon insidieuse, sans hyperthermie accentuée ; la guérison s’observe assez fréquemment, après une défervescence courte. La glycosurie et les signes de diabète ne sont pas modifiés.

Telles sont les principales formes cliniques de la fièvre typhoïde qui méritent d’être individualisées au point de vue nosographique. Mais, dans la pratique, la physionomie de la maladie peut être modifiée à chaque pas, et cela dans les cas qui semblaient correspondre le plus exactement aux types établis, par l'apparition de complications plus ou moins graves, qui tiennent le premier plan de la scène et dominent pendant un temps toute la symptomatologie. |

COMPLICA TIONS

Ces complications sont innombrables. Elles peuvent porter sur tous les appareils, sur tous les tissus. Elles appartiennent à toutes les périodes de la maladie, et certaines peuvent lui survivre, ou n’apparaître même qu'après sa guérison. C’est l'éventualité toujours possible de leur éclosion, et la diffi- ‘ culté souvent extrême de leur prévision qui font, comme nous le verrons, l'incertitude et la réserve du pronostic, dans toute atteinte de fièvre typhoïde.

Considérées du point de vue pathogénique, les complications de la fièvre typhoïde forment deux groupes nettement distincts. Les unes, et ce sont de beaucoup les plus fréquentes, sont des accidents d'ordre spécifique elles sont:dues au bacille typhique lui-même, et ne font que traduire l’exagération du processus inflammatoire qui caractérise normalement la localisation du germe de la maladie dans tous les appareils de l’économie. Que le processus ulcératif qui, dans toute fièvre typhoïde, corrode et détruit les follicules intestinaux, vienne à se propager à un vaisseau de quelque importance el donne lieu ainsi à une hémorragie intestinale; que la congestion, habituellement modérée, d’un lobe pulmonaire, s’exagère jusqu’à réaliser un état de splénisation ou même d’hépatisation; que les bacilles d’'Eberth, qui, normalement, végèlent sans grande réaction inflammatoire, dans la vésicule biliaire, ou dans le tissu osseux des typhoïdiques, arrivent

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 111

à y provoquer des lésions ulcératives ou suppurées, dans tous ces cas, la complication n'apparaît que comme l’aboutissant du processus spécifique poussé à l'extrême. Aussi est-il toujours arbitraire de vouloir faire la distinction entre ce qui n’est encore qu'un symptôme normal de la fièvre typhoïde et ce qui est déjà une complication. Pour la plupart des appareils, symptômes et complications sont réunis en réalité par une infinité d’élals intermédiaires et ce n’est souvent que pour se conformer à l'usage, ou pour répondre à un besoin de classification nosographique, qu'on décrit au chapitre des complications lel accident qui, par son origine spécifique de mème que pour sa fréquence, pourrait trouver place également parmi les symptômes.

Les progrès de nos techniques bactériologiques, et en particulier l'emploi systématique de l’hémocullure, ont élargi considérablement, nous l'avons vu, le cadre de ces complications d'ordre spécifique de la fièvre Lyphoïde; la plupart des lésions viscérales autrefois attribuées à l'infection secondaire, — congestions pulmonaires, pleurésies, artérites, phlébites, néphrites, cyslites, ostéiles, arthriles, cholécystites, hépatites, thyroïdites, elc..., — nous apparaissent aujourd'hui, au même litre que les lésions intestinales ou spléniques de la fièvre typhoïde, commé les déterminalions de la septicémie éberthienne. |

L'infection secondaire, de laquelle relève un second groupe de complications de la fièvre typhoïde, est parfois évidente, comme dans les cas où l’on voit se greffer sur la symplomatologie jusque-là normale de la maladie les signes d’une surinfection spécifique, telle que la diphtérie, l’érysipèle, la tuberculose, le paludisme. Dans d’autres cas, des recherches bactériologiques précises sont seules capables de montrer si la complicalion intercurrente est réellement le fait d’une associalion microbienne, ou si elle ne relève pas au contraire du seul bacille d'Eberth. Nous verrons la question se poser ainsi à propos des pneumonies, des méningiles, des endocardites el même des suppuralions cutanées de la fièvre typhoïde.

Dans la description qui va suivre, nous nous placerons au point de vue de la clinique, étudiant les diverses complications appareil par appareil; mais nous nous efforcerons, à propos des plus importantes d’entre elles tout au moins, de montrer le processus pathogénique qui les détermine.