I. — COMPLICATIONS DIGESTIVES 1° Stomatites

Il n’est pas rare, surtout dans les formes graves de la maladie, qui s'accompagnent d’un arrêt souvent absolu des sécrétions buccales, de constäter, au cours de la période d'état, l'apparition de stomaliles.

Celles-ci revêtent deux formes distinctes : la stomatite ulcéreuse et le muguet.

La stomatite ulcéreuse se caractérise par l'apparition, sur les bords de la langue, de petites ulcérations, peu profondes, verticales, à bords taillés à pic. Elles sont entourées par une muqueuse saillante, et saignent facile-

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ment. Elles siègent presque toujours en des points qui sont soumis à la pression continue des dents. Ces ulcérations sont complètement indolentes et s’accompagnent d’une adénopathie à peine marquée (Tripier, Johanno, Letulle). ;

Le muguet est assez souvent observé. Damaschino et Duguet en ont précisé les caractères. Il se développe presque toujours sur les parties latérales du pharynx, au niveau des piliers et des amygdales, s'étendant souvent au fond du pharynx; plus rare sur les joues et la langue, il respecte presque toujours les gencives et les lèvres.

Il donne lieu souvent à une dysphagie extrême, et, s’il cède facilement au traitement, il se reproduit néanmoins avec une ténacité parfois désespérante.

2° Angines.

Angine ulcéreuse. -- Il existe, dans la fièvre typhoïde, une angine véritablement spécifique; c'est l’angine ulcéreuse décrite par Duguet. Les lésions qui la caractérisent avaient été signalées pour la première fois par Bouveret, en 1876; elles ont fait, depuis, l’objet de travaux nombreux, de la part de Dérignac, Devic, Schœæffer. Elles sont capilales à connaître. Par leur- fréquence, par leur précocité d'apparition (avant le milieu du deuxième septénaire), par leurs caractères spéciaux, elles constituent souvent un élément très utile de diagnostic. On a signalé des faits, exceptionnels à la vérité, où ces ulcérations des piliers ont été le seul symptôme apparent, d'ordre digestif, observé chez un typhique, qui, par ailleurs, n'avait ni météorisme, ni diarrhée, ni douleurs abdominales. On voit par là la nécessilé pour le médecin d'examiner toujours avec le plus grand soin la gorge des typhiques.

Les « ulcérations de Duguet » demandent à être recherchées systématiquement, car elles sont à peu près indolentes. Elles siègent sur les piliers du voile du palais, — piliers antérieurs presque toujours, — à leur union avec le voile. Elles sont symétriques. Elles se présentent sous l'aspect de petites exulcérations, blanchâtres ou gris cendré, ovalaires, dont le grand axe, parallèle à celui du pilier, mesure de 6 à 8 millimètres de longueur. Leurs bords sont réguliers, d’un rose vif; leur fond, tapissé de mucus opalin, n'est recouvert ni de fausse membrane, ni d’enduit pultacé; elles ne saignent pas, ne sont pas indurées.

Leur durée moyenne est d’une dizaine de jours. Leur évolution, suivant Devic, :permeltrait jusquà un certain point de suivre la marche de la maladie. « Leur persistance peut faire prévoir une rechute; leur guérison, si elle ne permet pas d'éliminer la possibilité d’une rechute, a la valeur d’un pronostic favorable, cette rechute étant généralement bénigne. »

On admet généralement que ces ulcérations correspondent à des lésions des follicules lymphoïdes agminés du voile du palais, sortes de « plaques de Peyer pharyngées », et qu'elles traduisent une localisation de la septicémie typhoïdique, au même titre que les lésions folliculaires intestinales.

Un second type d’angine ulcéreuse est représenté par les wlcérations de

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Louis. Ce sont des lésions absolument exceplionnelles, beaucoup plus graves, et d’un tout autre caractère.

Leur apparition est tardive, se fait vers la troisième ou la quatrième semaine, au cours de fièvres typhoïdes d’allures sévères. Elles siègent profondément, sur les bas-côtés du pharynx, au niveau de l’arrière-langue. Ce sont des ulcérations profondes, qui d’abord évoluent silencieusement, mais ne tardent pas, en général, à démasquer leur existence par quelque complication sérieuse : abcès rétro-amygdaliens ou rétro-pharyngiens, décollements du pharynx. Elles sont souvent le prélude du laryngo-typhus, que nous décrirons ultérieurement.

Angine diphtérique. — Avant la guerre, l'association de diphtérie et de fièvre typhoïde était relativement rare, sauf dans les hôpitaux d’enfants (Hutinel et Darré), où de sérieuses épidémies étaient, de temps à autre, observées. Pendant la campagne de 1914, cette complication a été, par contre, relevée chez nos soldats avec une fréquence remarquable, Joltrain (!), Rathery(?) en ont observé 109 cas entre les mois de février et juin 1916, Marcel Labbé et Juillan (*) en ont vu 14 cas en un mois.

C’est principalement dans les formes graves de la typhoïde, formes adynamiques, asthéniques, que survient la diphtérie; le plus souvent elle apparaît au début de la période d'état, parfois, mais rarement, au cours de la convalescence. Tantôt l’angine se montre envahissante, tapissant le voile du palais et le cavum de fausses membranes épaisses. Tantôt elle est discrète, d'apparence pultacée ou pelliculaire, mais avec une muqueuse boursouflée et saignante. Dans certains cas enfin (Joltrain, Marcel Labbé et Juillan), l’angine est absente et la diphtérie se révèle seulement par son coryza spécifique, purulent et fétide.

L'existence du coryza satellite, qui par son extension peut provoquer des suppurations otiques, mastoïdiennes ou sinusiennes, est une des particularilés importantes de la typho-diphtérie.

Cette apparition de la diphtérie complique très rapidement l’état déjà fort précaire du typhoïdique. L’adynamie est extrême, le cœur défaillant, la stupeur très profonde, le malade présente fréquemment une tendance au collapsus, à l’algidité, à l’anurie (Joltrain, Marcel Labbé et Jullian). L'albuminurie, l’irrégularité de la courbe thermique, les vomissements sont, pour Joltrain, des symptômes très fréquemment observés.

Le pronostic est extrêmement sombre. La mort survient habituellement du fait de l’intoxication bulbaire (Rathery), avec une dyspnée intense, sine materia, une asphyxie progressive, de la cyanose (forme asphyxique), ou bien avec des vomissements, du hoquet, une tachycardie extrême, de l’hypothermie (forme cardio-bulbaire) ; souvent aussi elle résulte de l’extension de la diphtérie aux bronches. Les autres complications diphtéritiques : croup, paralysie vélo-palatine, sont beaucoup plus rares.

1. JocTRAIN. Fièvre typhoïde et diphtérie. Soc. de Médecine de Nancy, 9 juin 1915 et Soc. méd. des Hôpitaux, 12 novembre 1915.

9, RATHERY. Épidémie de typho-diphtérie. Soc. méd. des Hôpitaux, 3 décembre 1915.

5. MARCEL LaBpé et JuiLzLan. Fièvre typhoïde et diphtérie. Annales de Médecine, t. IT, n° 6, décembre 1915.:

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La terminaison est généralement rapide ; la mort survient en 3 ou 4] jours. D’autres fois elle se cuil seulement après 8, 10 jours où même davantage. Dans les cas qui ont survécu, l'nlo ct sous l'influence de la

sérothérapie, s'était montrée très rapide. }

3° Complications gastriques.

L'estomac peut être, au cours de la fièvre typhoïde, le point de départ d'une complication extrêmement grave : l'intolérance stomacale. Cet accr dent a été étudié minutièeusement par Griesinger et Hoffmann, en Allemagne, par Tuckvell en Angleterre, par Trousseau et surtout par Chauffard en France. Il se traduit par des vomissements incoercibles.

Tantôt on le voit survenir en pleine période d'état, au cours du second ou du troisième septénaire; tantôt, mais plus rarement, 1l surgit au Cours . de la convalescence.’ D'abord ce sont quelques vomissements espacés, accompagnés ou non d’épigastralgie, et auxquels on n’attache pas grande importance, les mettant sur le compte d’une « indigestion » ou, lorsqu'ils

surviennent à la convalescence, d’un écart de régime. On ne doit pas oubher cependant que le vomissement ne fait pas partie de la symptomatologie normale de la fièvre typhoïde ; son apparition doit toujours mettre en éveil; elle est l'indice de quelque complication. Bientôt les vomissements se répètent et deviennent incoercibles. L'intolérance de l'estomac est absolue

et générale : rien n’est supporté, et l'ingestion de quelques gorgées de Dé suffit à provoquer le vomissement. Dans de telles CORAIUONS peut. même apparaître l’hématémèse.

Dans certains cas, cette intolérance n’est heureusement que passagère; elle . peut céder en quelques jours, d'elle-même, ou disparaître par les effets du. traitement. Mais trop souvent elle se montre rebelle à toute thérapeutique et l’on assiste alors au tableau que Griesinger et Hoffmann ont tracé de ces faits. Le typhique tourmenté sans cesse par une soif ardente, en proie à de continuels efforts de vomissements, s’affaiblit d'heure en heure, prend le masque du cholérique ; là mort survient dans le marasme. En face de ces. cas, où l'estomac a perdu tout pouvoir digestif, « il est difficile, dit Chauffard, de ne pas penser à la dégénérescence granulo-graisseuse des épithéliums glandulaires ». La présence de lésions macroscopiques de l'organe, en particulier de ces ulcères vrais dont Papellier, Poisson, Josias, Mitliard, Chauffard ont rapporté des exemples, est en tout cas de plus

exceptionnelles.

4 Complications intestinales.

L'intestin, siège habituel des principales lésions organiques de la fièvre typhoïde, est naturellement une des sources de complications des plus importantes. Ces complications intestinales sont au nombre de quatre : l’hémorragie, la perforation, l’appendicite, la côlite ulcéreuse. |

Hémorragie intestinale. — L'hémorragie intestinale — si l’on excepte

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les cas où elle relève d’un processus hémorragipare général (formes hémorragiques de la maladie), — résulte d’un processus local, qui a pour siège les lésions mêmes de l'intestin typhique. Quelquefois, lorsque l’hémorragie est précoce, 1l semble qu'elle soit la conséquence d’une hyperhémie des vaisseaux mésentériques. Mais habituellement, elle est due à l’ulcération d’une artériole, au niveau d’une’des plaques lymphoïdes ulcérées. Tantôt celte ulcération résulte des progrès mêmes du processus nécrotique ; tantôt elle est consécutive à la chute d’une escarre. Jenner et Hamesnyk ont mis ce dernier processus hors de conteste, en voyant sourdre, à la surface d’ulcérations détergées, le liquide qu'ils injectaient dans l'artère mésentérique supérieure. Si l’'hémorragie intestinale n’est pas encore plus fréquente au cours des fièvres typhoïdes,' c'est en raison de l’artériolite aiguë oblitérante qui, dans la plupart des plaques ulcérées, rétrécit et obture la lumière des petits vaisseaux. Dans une observation de fièvre paratyphoïde à B. paratyphique B, qui avait pris le masque d’une appendicite suraiguë, nous (!) avons pu prendre sur le fait les différents stades de cette artériocapillarite à tendance oblitérante.

La fréquence de l’hémorragie intestinale typhique n’est pas, en effet, très considérable : elle oscille autour de 5 pour 100. Homolle, qui a réuni à cet égard plus de 10000 documents, la trouve mentionnée dans 4,65 pour 100 des cas. Cette fréquence se montre, à vrai dire, variable, suivant de nombreuses circonstances. C'est ainsi que, chez l'enfant, elle est une complication rare ; c’est également ainsi que certaines épidémies la comptent plus souvent que d’autres : témoin l'épidémie parisienne de 1882 (Millard). — Fréquente surtout dans les formes graves, à diarrhée profuse, à météorisme marqué (Louis, Murchison, Liebermeister), elle peut néanmoins s’observer dans les formes les plus légères, y compris les formes ambulatoires. — L'état antérieur du malade semble, dans certains cas, exercer une action certaine sur la production de l’hémorragie ; il en est ainsi du diabète (Rénon, Marfan, Jonnesco), et cela très probablement en raison de l’hypertension artérielle, si commune chez les diabétiques (P. Teissier).

C’est presque toujours en pleine période d'état, entre la deuxième et la quatrième semaine de la maladie, que survient l’hémorragie intestinale ; mais elle peut se montrer plus précoce, au cours de la première semaine, ou beaucoup plus tardive, aux approches de la convalescence. Homolle, d’après les statistiques combinées de Murchison, Griesinger et Liebermeister, trouve, comme date d'apparition de l’hémorragie : 7 fois le premier septénaire, ÿ1 fois le deuxième, 55 fois le troisième. Les dates observées par Murchison, au cours des septième et huitième septénaires, restent absolument exceptionnelles. Enfin l'hémorragie, qu’elle ait ou non compliqué une première atteinte de la maladié, peut se manifester pendant une rechute.

En clinique, l’hémorragie intestinale est presque toujours un accident imprévu. Cependant, deux symptômes, insolites au cours de la typhoïde, peuvent faire redouter son apparition : c’est l’élévation passagère de la pression artérielle, sur laquelle P. Teissier a attiré l’attention, et la disparition

4, F. Wibaz, P. AgrAMI, Er. Brissaup et WEISSENBACH. Origine hématogène de certaines appendicites aiguës. Bull. de l'Académie de Médecine, 22 oct. 1912, p. 280.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

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du dicrotisme du pouls, qui depuis longtemps avait été signalée par Bouchard et présente la même sigmification.

L’hémorragie intestinale donne naissance à des symptômes très variables, suivant son abondance.

Tantôt l’hémorragie élant minime, où peu abondante, elle ne se traduit que par la présence du sang dans les déjections. Celles-ci sont seulement striées, ou uniformément teintées en rose ou en rouge clair. Les signes généraux sont absents; la courbe. thermique ne subit aucune modification.

Tantôt l’hémorragie est plus abondante ; le sang est émis en nature, par quantité de 200, 500 grammes ; il se présente à sa sortie sous l'aspect classique du goudron, de la poix. |

Tantôt enfin, l'hémorragie est très abondante, dépassant quelquefois un

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