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Fig. 5. — Hémorragie intestinale abondante, au cours d’une fièvre typhoïde.. Chute thermique.

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litre ; elle donne lieu alors à un tableau dramatique. Le sang, rutilant ou à l’état de liquide épais, rouge sombre, mêlé à de gros caillots mous, inonde les draps, traverse les matelas, s’égoutte sur le plancher; on a parfois l’impression qu'une grosse artère saigne, sans arrêt.

Dans ces hémorragies abondantes, les signes généraux ne font jamais défaut; ce sont ceux de l’anémie aiguë : la face prend une pâleur cireuse, les lèvres se décolorent, le malade éprouve des vertiges, de la polypnée, des tintements d'oreilles, des lipothymies; le pouls devient petit. En même temps, il est fréquent — mais non constant — d'observer une chute rapide de la température; elle est d'autant plus brusque et plus accusée que l’entérorragie est plus copieuse. Cet abaissement n’est que momentané, et, dans les cas favorables, la température remonte rapidement à un niveau souvent plus élevé qu'avant sa chute. Dans certains cas, avec des hémorragies non excessives, mais abondantes, nous ayons vu la température demeurer invariable, et parfois même présenter, dans les heures suivantes, une exacerbation de quelques dixièmes de degré. NT

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L'hémorragie intestinale peut être unique, isolée; les selles suivantes, en pareil cas, renferment des quantités de moins en moins importantes de sang, dont la teinte de plus en plus foncée indique le séjour déjà ancien dans l'intestin. Maïs fréquemment l’hémorragie se répète pendant plusieurs jours, et dans ce cas, si elle est de quelque importance, elle s'accompagne vite des symptômes généraux satellites des fortes déperditions sanguines. ;

La gravité de l'hémorragie intestinale des typhiques a été très diversement appréciée. « Loin d’avoir la gravité qu’on leur accorde, écrivait Trousseau, elles constituent le plus souvent un phénomène de favorable augure. C'est aussi la manière-de voir de Graves. Je ne voudrais pas, cependant, qu’on me fit dire que je regarde comme d’une innocuité absolue ces accidents considérés jusqu'à présent par tous comme des complications toujours sérieuses. » Il semble, en fait, que l’opinion de Trousseau ne s'accorde pas avec la majorité des cas observés : l’hémorragie intestinale demeure une complication toujours redoutable. Elle dénote un travail ulcératif et nécrotique d'une grande activité, et qui peut n'être que le prélude de la perforation intestinale. Liebermeister voit l’hémorragie intestinale tuer le malade dans 27 pour 100 des cas; Griesinger, dans plus de 51 pour 100; Murchison, dans 53 pour 100; « certains auteurs ont cité des séries déplorables, où tous ou presque tous les sujets sont morts ». En totalisant diverses statistiques, portant sur 498 cas d’entérorragie, Homolle trouvait un pourcentage de décès de 44,5 pour 100.

La mort peut survenir de facon foudroyante dans les très grandes hémorragies ; le sang, en pareil cas, peut n'être même pas évacué au dehors. Elle est parfois très rapide, en quatre heures (Traube), en moins d’une heure (Trousseau). En général elle survient dans les trois ou quatre jours (Murchison).

Perforation intestinale.— La perforation intestinale est, sans conteste, un des accidents les plus redoutables qui surviennent au cours de la fièvre typhoïde. Les moindres détails de sa symptomatologie doivent être connus du clinicien qui doit être en mesure de dépister cette complication dès les premiers moments de son apparition. La perforation intestinale est, en effet, justiciable aujourd’hui d’une intervention chirurgicale; de son diagnostic immédiat dépend donc parfois le salut du malade.

Sa fréquence est en moyenne de 2 à 5 pour 100 : Murchison, sur 1580 typhiques, l'avait observée 48 fois, soit dans 5,04 pour 100 des cas; Griessinger, 14 fois sur 600 cas, soit 2,5 pour 100 ; Flint 2 fois sur 72 cas, soit 2,74 pour 100. De nos jours, en France tout au moins, celte fréquence est certainement inférieure à 2 pour 100. Pendant la guerre, les cas de perforation intestinale se sont montrés très rares : sur 600 cas, Villaret n’a noté qu'un pourcentage inférieur à 1,9.

Cette fréquence varie en effet avec divers facteurs : en Angleterre, la proportion est sensiblement plus élevée (d’après les statistiques de Murchison, Bristowe, Jenner, Waters) qu’en France et qu'en Allemagne. — La perforation est, de mème, notablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme (Griesinger) ; elle est, nous l'avons vu, très rare chez l’enfant. Enfin elle est certainement plus fréquente dans les fièvres graves que

F. Wipaz, À. LemIERRE et P. ABrami.

I18 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

dans les bénignes. Cependant elle n’en est aucunement l’apanage ; Louis et Chomel avaient même prétendu qu'elle s’observe surtout dans les formes latentes, où, comme le pneumothorax du début de la tuberculose, elle peut être révélatrice de la maladie en cause. Il est vrai que les allures dramatiques qu’elle revêt en pareille occasion sont bien faites pour frapper l’'es-

prit ; mais si la typhoïde la plus bénigne, celle qui ne donne lieu qu'à une

constipation opiniâtre (Murchison), le typhus ambulatoire, peuvent sen compliquer, il est non moins vrai qu’elle est surtout commune dans les typhoïdes de moyenne et de réelle gravité.

La date de son apparition est variable. C’est habituellement dans la deuxième moitié du stade d’élat, durant les troisième et quatrième septénaires qu'elle se produit. Cependant on peut la voir plus Lôt, vers le &° jour (Rauk), le onzième (Goodrige), le douzième (Louis); ou beaucoup plus tard, vers le 50°, le 40° jour (Murchison, Chomel); parfois en pleine convales: cence, Dans une observation classique de Gubler, elle apparut, alors que le typhique, ayant achevé sa convalescence, était sorti de l'hôpital.

Les circonstances quiaccompagnent le début de la perforation intestinale ont été minutieusement étudiées. Il faut bien dire que, dans bon nombre de cas, on a incriminé sans motif bien plausible des écarts de régime, des efforts de défécation, ou même la balnéation. Trop souvent, la perforation survient sans raison clinique décelable, résultat naturel du travail ulcéronécrotique qui corrode sournoisement les follicules intestinaux.

Cependant, certains symptômes, précisément parce qu'ils semblent en rapport avec l'intensité de ce travail ulcéreux, ont une valeur prémomitoire qu'on ne saurait négliger : telle la diarrhée profuse (Triboulet), accompagnée fréquemment de douleurs abdominales plus vives et plus tenaces que de coutume ; tel encore le météorisme abdominal excessif (Jenner, Murchison): telle surtout l’hémorragie intestinale, qui, copieuse ou répétée, trahit là gravité des lésions nécrotiques de l'intestin. re

C'est dans ces conditions que, sans cause occasionnelle aucune, ou parfois à la suite d'efforts de vomissements, ou d’une purgalion intempestive, survient la perforation intestinale.

Sa symptomatologie est des plus variables. Elle a donné lieu à de nombreuses recherches depuis que cette complication, qui jusqu'alors déroutait

toute thérapeutique, relève du traitement chirurgical. Nous signalerons

surtout les études de Dieulafoy, de Chantemesse, celles de Mauger, Broudie, Milhit, Levaschoff, celles qui ont fait l’objet des discussions de la Société de Chirurgie, en 1908; celles de Faisans et Flandin ; et, au cours de la guerre de 1914, les observations de Villaret, de L. Bernard et Paraf, de Tuffier, [selin, Sieur, Bourges.

La plupart des cas observés peuvent être rapportés à deux types cliniques

très différents par leurs allures et, d’ailleurs aussi, par leur fréquence rela-

üve : un type bruyant, dramatique, facilement reconnaissable et reproduisant le tableau classique de la perforation avec péritonite généralisée suraiguë ; un type insidieux, à symptomatologie obscure, de diagnostic hérissé de difficultés et d'évolution souvent latente. |

1° Forme bruyante. — C’est de beaucoup la plus typique; mais c’est

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aussi la plus rare. Elle ne se voit guère qu'au cours des fièvres typhoïdes bénignes, du typhus ambulatoire, ou encore pendant la convalescence ; dans les cas, en un mot, où le malade a gardé conscience et réactions vives.

Le tableau est celui de la perforation intestinale traumatique, ou de celle qui succède à un ulcère de l'estomac ou du duodénum. Le début est soudain, brutal : une douleur atroce « en coup de poignard », dans la fosse iliaque droite, irradiant rapidement à tout l'abdomen, et s'accompagnant parfois de phénomènes lipothymiques ; et, en même temps, une chute de la température, qui souvent restera hypothermique ou au contraire se relèvera progressivement. Puis, très rapidement, les symptômes de la péritonite généralisée : des frissonnements, des nausées, des vomissements fréquents, bilieux, porracés, parfois même, comme l'avait observé Murchison, fécaloïdes ; une suppression complète ou une diminution de la diarrhée ; l’anurie ; un facies anxieux, grippé, péritonitique ; un météorisme extrêmement accusé, avec défense musculaire et sensibilité du ventre au moindre contact : une dyspnée du type costal supérieur, avec immobilité du diaphragme ; un pouls rapide, très petit; des signes d’algidité périphérique. En peu de - temps, dans les quarante-huit heures, les phénomènes de collapsus apparaissent et la mort survient. |

2° Forme insidieuse. — Dans la grande majorité des cas, ce n’est pas ainsi que se passent les choses. L’altéralion souvent très grave de l’état général du typhique chez qui se produit la perforation, sa stupeur, son adynamie ; le siège habituellement profond, central, de l’anse perforée, que les anses voisines isolent de la séreuse pariétale (Landander, Thoimot et Ribierre) ; les dimensions souvent minimes du pertuis ‘intestinal par où se déverse l'infection (Dieulafoy) ; toutes ces condilions, souvent réunies chez le typhoïdique, font que l’évolution de la perforation intestinale est le plus souvent très insidieuse, et que les symptômes dramatiques font complètement défaut. Dans la règle, le tableau est celui de ces péritonites latentes, auxquelles Dupré a donné le nom de « périlonites asthéniques ». :

Si l’on n'y prend pas garde, tout peut se réduire à l’apparition inattendue, chez un malade que l’on avait vu le matin ou la veille encore en état typhoïde normal, de phénomènes de collapsus qui en ont imposé souvent pour un accident simplement cardiaque : le facies est devenu subitement grippé, terreux, les veux se sont excavés, les lèvres sont cyanosées ; le pouls est petit, misérable, les extrémités se refroidissent. Et lorsque chez un tel malade, l'attention est mise en éveil par des vomissements, un méléorisme marqué, un ventre douloureux à la pression, 1l n’est plus temps d'intervenir et la mort vient confirmer un diagnostic porté trop tardivement. Murchison avait expressément noté cette évolution si torpide : « Dans un quart de nos cas, disait-il, il n’y avait ni douleurs, ni frissons, et les indices principaux de la perforation consistaient dans l’augmentation subite de la prostration, l'élévation du pouls et de la température, la constipation et la distension de l'abdomen ».

Ce n’est donc pas sur les symptômes péritoniliques qu'il faut compter pour reconnaître la perforation à son stade d'indication chirurgicale ; ils

F. WipaL, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

190 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

sont absents, ou trop tardifs. Aussi s’est-on efforcé, dans ces dernières années, de préciser la symptomatologie des premières heures, alors qu'il n'y a encore surtout que perforation, et non péritonite. Le moindre indice révélateur doit être analysé et discuté avec le plus grand soin. Ainsi que nous le verrons au chapitre du traitement, l'intervention opératoire a d'autant plus de chances de réussite qu’elle est plus précoce.

Les modifications de la courbe thermique n'offrent, suivant la juste con clusion de Mauger, aucun caractère pathognomonique; elles peuvent induire en erreur. Dieulafoy insistait sur la chute brusque de la température, au moment où se produit la perforation; chute æapide, survenant en moins d’une heure parfois, et qui abaisse le maximum thermique de deux jusqu'à cinq degrés. Cette hypothermie, accompagnée ou non de frissons, est. suivie d’une réascension lente et incomplète, bien différente de celle qui succède à l’hémorragie intestinale. Michaux insistait également sur cette hypothermie soudaine. Ce signe est loin, malheureusement, d'être constant. Très souvent, c’est au contraire l’hyperthermie qui apparaît d'emblée (Murchison, Bark, Lereboullet, Monod, Villaret) ; elle serait même, pour Courtois-Suffit et pour Legueu, la règle. — Dans certains cas enfin, aucune modification thermique n’est constatée quand survient la perforation; Boï-: net, Fernet et Bazy ont rapporté de tels exemples.

Les modifications du pouls sont également trop imprécises pour être pathognomoniques ; si, chez certains malades, on observe cette brusque tachycardie, avec pouls dépressible, sur laquelle insiste Mauger, chez d’autres, on note un synchronisme parfait entre les courbes du pouls et de la température ; parfois, enfin, on ne constate aucun changement.

Les modifications du facies ont déjà plus de valeur. « Il est indémiable, comme le dit Faisans, que le typhique qui souffre d’une perforation intestinale a une expression de souffrance, d'inquiétude, de bête aux abois qui, s’ajoutant à d’autres symptômes, doit pousser au diagnostic. » Mais ces modifications du facies sont, malheureusement, trop tardives.

Au contraire, trois symptômes ont retenu l'attention de la plupart des auteurs qui ont cherché à dépister la perforation dès ses débuts : la douleur, : la défense musculaire et le météorisme. |

La douleur est le symptôme le plus précoce; elle offre une valeur diagnostique de premier ordre. Il faut en connaître tous les degrés; depuis la douleur aiguë, pongilive, qui attire immédiatement l'attention, mais peut se calmer très vite, pour ne reparaître que vingt-quatre heures plus tard, quand le malade sera en pleine péritonite, jusqu’à la douleur sourde, incertaine « dont le malade se plaint à peine, excepté quand on le remue », (Milhit), et jusqu'à la soudaine augmentation d’une douleur abdominale qui existait déjà depuis plusieurs jours (Chantemesse).

On peut dire, avec Faisans, que « la douleur qui survient sans raison nette chez un lyphique au troisième septénaire, que ce soit une douleur en coup de poignard ou une douleur sourde, qu’elle siège à l’ombilic ou dans la fosse iliaque droite, doit faire penser à une perforation intestinale ».

À parlir de ce moment, suivant le conseil de Chantemesse, le typhique doit être examiné d’heure en heure, pendant trois ou quatre heures. Et l’on

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observe alors, le plus souvent, l'apparition des deux autres symptômes caractéristiques.

La défense musculaire, qui doit être recherchée avec patience et avec douceur, est un signe de premier ordre. Dans ces premières heures, elle est limitée, localisée presque toujours au côté droit du ventre. Ce n’est que plus tard, quand s’affirmera la péritonite, qu’on la verra s'étendre à tout l'abdomen.

Le météorisme, à condition d’être progressif et très marqué, est également un symptôme de valeur. Dans certains cas, cette valeur s’accroit par l’adjonction de deux autres signes corollaires : la tympanite, ou apparition de sonorité dans la région hépatique, et la dyspnée à type costal supérieur, par immobilité diaphragmatique.

Quand à ces symptômes s'ajoutent du hoquet, ou de la dysurie, ou des vomissements, le tableau, dès les premières heures, revêt une signification diagnostique très importante. Mais il est bon de se pénétrer de cette conviction que ce n’est pas sur un seul symptôme que doit se baser le diagnostic et qu’il est indispensable, comme le conseillait Chantemesse, de pratiquer des examens en séries, d'heure en heure, pour noter les moindres modifications d’une scène qui se déroule avec rapidité.

La perforation intestinale typhique se termine par la mort dans 95 pour 100 des cas non opérés (Murchison), dans 78 pour 100 des cas opérés (Société de Chirurgie, 1908). L’issue fatale survient le plus souvent très rapidement, en moins de trois à quatre jours. Plus rarement, on la voit larder, et se produire seulement le 8, le 10° jour, après des alternatives trompeuses d'amélioration et d'aggravation.

Murchison, Griessinger, Bühl et Hoffmann, Bucquoy ont rapporté jadis des exemples de péritonites localisées curables attribués à une perforation ; au cours de la dernière guerre, Villaret a fait pareille constatation. Il s’agit là de faits discutables, où la preuve de la perforation n’a pu être donnée.

Appendicite typhoïdique. — Les lésions de l’appendice typhoïdique, presque toujours ulcéreuses et perforantes, avaient été décrites par Murchison, Millard,'et par Morin, qui en 1869 pouvait en réunir douze cas. Des observations cliniques en ont été rapportées depuis par Boutecou, Lees, Alexandroff, Letulle et Barbe, par Moizard. La communication de Dieulafoy, en octobre 1896, à l’Académie de Médecine, la thèse de Coulomb (1899) ont synthétisé nos connaissances sur ce sujet. Depuis cette époque, quelques observations nouvelles ont été rapportées. La lésion reste néanmoins une complication exceptionnelle de la typhoïde.

Cliniquement elle se présente dans trois conditions.

Tantôt elle survient pendant le stade d'état, et sa symplomatologie se confond entièrement avec celle des perforations intestinales. Ce n’est qu'à l’autopsie que l’on trouve le siège appendiculaire de la lésion. La plupart des observations se rapportent à ce type.

Tantôt, au contraire, l'accident survient dès le début, alors que l'état typhoïde est nul ou à peine marqué, et c’est le hasard d’un examen de laboratoire ou l’évolution ultérieure de la maladie qui vient révéler la nature typhoïdique de cette appendicite. Tel fut le cas d’une malade, dont nous avons rapporté l'observation, et chez laquelle l’appendicite, compliquée de

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRaAMI.

122 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

péritonite généralisée mortelle, était sous la dépendance d’une septicémie à B. paratyphique B, décelée par l’hémoculture. Tel encore les cas signalés par Moizard, et auxquels nous avons déjà fait allusion, où l’on voit chez l'enfant la fièvre typhoïde débuter par une crise appendiculaire. Pel'enfin

le fait observé pendant la guerre de 1914 par Orticoni et Ameuille, et dont

l’hémoculture a prouvé la nature éberthienne. : Enfin, dans d’autres cas, la crise d’appendicile survient pendant la conva-

lescence de la maladie ; appendicite métatyphique, qui ne se distingue en ;

rien, cliniquement, des appendicites banales.

Côlite ulcéreuse. Côlo-typhus. — Dans certains cas, il est vrai très rares, on peut voir la diarrhée, qui normalement disparaît à la convalescence, persister et se prolonger avec une ténacité désespérante. Elle devient alors souvent glaireuse, ou même striée de pus, s'accompagne de

douleurs coliques, d’épreintes. En même temps le malade se cachectise,

devient hypothermique. Cette évolution correspond à la persistance d’ul-

cères côliques, siégeant plus ou moins bas sur le gros intestin, pouvant.

intéresser le rectum. Elle conduit presque fatalement au marasme et à la mort lente, à moins que l'issue fatale ne soit hâtée par une perforation dur

gros intestin, avec péritonite enkyslée. Leudet a observé l’abcès fécal déve=

loppé dans la fesse à la suile d'une perforation rectale; Lebert, une fistule recto-vaginale. On peut se demander s’il ne s’agit pas là, presque toujours. de fièvres paratyphoïdes, dont les localisations sur le gros intestin sont, comme nous l'avons vu au chapitre de l'anatomie pathologique. beaucoup plus fréquentes que dans la fièvre typhoïde.

6° Complications péritonéales.

Nous avons décrit les péritonites consécutives aux perforations de l'intestin grêle et du gros intestin. Nous aurons à décrire également celles,

moins fréquentes, qui succèdent aux lésions des autres organes abdomi-.

naux : rate, voies biliaires, ganglions mésentériques, vessie, ovaire.

Mais existe-t-il une péritonite typhoïdique, indépendante de toute perforation d'organe, péritonite par propagation de lésions intestinales non

perforantes, comme le voulaient Thirial (1865) et Trousseau, ou péritonite éberthienne, localisation de la septicémie, comme le voulait Dieulafoy? Un fait clinique est certain; c’est que, malgré qu'elles soient exception-

nelles, des péritonites, indépendantes de toute perforation d’organe, peu. vent êlre observées en pleine évolution de fièvre typhoïde. Si, parmi les

quatre cas rapportés par Thirial et qui ont servi à Trousseau pour édifier

sa conception de la périlonile par propagation, trois sont, en effet, très.

contestables (Dieulafoy), parce que l’accident est survenu en pleine convalescence et qu'il a pu s'agir d’appendiciltes métatyphiques, des cas indiscutables de péritonites sans perforation, sans appendicile, ont été observés. Tels ceux de Chantemesse, de Véron et Busquet, de Josias, d'Alglave et Boisseau, de Courtois-Suffit et Beaufumé. Ces péritoniles existent donc.

Leur histoire clinique se confond d’ailleurs pratiquement avec celle des

péritonites par perforation.

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 125

Cependant leur mécanisme demeure obscur. Rien ne s’oppose à la concepüon de Trousseau; la constatation fréquemment notée de la prédominance des fausses membranes dans la région iliaque droite semblerait favorable à l'hypothèse d’une propagation de l'infection venue des parois intestinales ulcérées. Rien, non plus, ne permet d’exclure l’idée d’une localisation péritonéale de la septicémie éberthienne, dans les cas où la péritonile relèverait vraiment du germe spécifique. Tel a été le cas d’une malade observée

par MM. A. Weill et Woimant (!).

7° Complications hépato-biliaires.

Nous avons longuement insisté, au Chapitre de l'Étiologie, sur l’importance extrême quavaient prise, en ces dernières années, les lésions hépato-biliaires dans l’étude du problème pathogénique de la fièvre typhoïde. Au point de vue clinique, l'infection des voies hépato-biliaires reste, dans la grande majorité des cas, absolument latente. Ce n’est que lorsque cette infection arrive à revêtir une intensité exceptionnelle, à constituer une complication véritable, qu'elle acquiert réellement une symptomatologie. Si l’altération du foie et des voies d’excrélion est un symptôme anatomique constant de la fièvre typhoïde, il n’y a, chiniquement parlant, que des complications hépato-biliaires de cette maladie.

A. Foie. — Les accidents d’origine hépatique observés au cours de la fièvre typhoïde sont de nature variable : on peut voir des ictères bénins ou graves ; des abcès du foie.

Ictères typhoïdiques. — Considérés par les classiques comme dés mani- : festations d’angiocholite aiguë, les ictères de la typhoïde, comme la plupart des ictères infectieux, sont en réalité une des expressions de l'hépatite. Au lieu de résulter d’une inflammation catarrhale des voies biliaires extra ou intrahépatiques, développée par des germes venus de l'intestin en remontant le cours de la bile (infection ascendante), l’ictère infectieux, ainsi que nous l'avons montré par une série de travaux (?), résulte de lésions des cellules ‘ hépatiques elles-mêmes, déterminées par la localisation sur le foie des microbes de la circulation générale. L'ictère est donc la conséquence non d'une angiocholite ascendante, mais d’une hépatite descendante.

Les observations anciennes de Griesinger, de Lancereaux, de Landu, de Louis, Frerichs, Sabourin, celles plus récentes de Pissavy, Laignel- Levastine, Abrami et CI. Gautier, Roger et Demanche, la thèse de Velarde (:), ont bien fixé l’allure symptomatique de cette complication.

L’ictère est une complication de la période d’état de la typhoïde; 1} survient presque toujours durant les troisième ou quatrième seplénaires.