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est convenu d'appeler le pneumo-typhus. Signalé pour la première fois par Dielle, en 1855, étudié surtout par Gerhardt en 1875, par Lépine (1878-1882), le pneumo-lyphus s'est montré parfois plus fréquent au cours de certaines épidémies (Gerhardt, Banti, Wagner), plus fréquent aussi chez l’enfant (Parrot, Guinon); mais il constitue en réalité un mode de début excepüonnel : Griesinger, dans sa longue pratique, n’en a observé qu'un cas.

Cliniquement, le pneumo-typhus se présente suivant trois types. Tantôt on assiste à l'éclosion d’une pneumonie franche classique; son évolution est «de tout point régulière, puis, pendant que disparaissent les phénomènes pneumoniques, on voit se constituer le syndrome typhoïde. Cette éventualité est la plûs commune. Tantôt, dès leur début, pneumonie et fièvre typhoïde sont intriquées, confondent leurs symptômes; le tableau est celui des pneumonies graves. Tantôt enfin, le malade succombe au cours de sa pneumonie et c'est l’'aulopsie seule qui vient déceler l’existence des lésions dothiénentériques complètement méconnues pendant la vie, Éventualité exceptionnelle; car, bien que la guérison ne soit pas constante, comme le prétendait Gerhardt, elle reste néanmoins la règle.

Pneumonie de la période d’état. — Beaucoup plus fréquente relativevement est la pneumonie qui complique la fièvre Lyphoïde au cours de son évolution: mais elle constitue un accident assez rare: Hoffmann ne l’a observé que dans 7,2 pour 100 des cas.

C’est en pleine période d'état, entre le 10° et le 20° jour, que la pneumonie

survient; elle revêt une forme insidieuse et adynamique. Son début est peu

net : pas de point de côté, pas de frisson; une toux peu fréquente, une expectoration sans grand caractère et souvent même absente. Par contre la dyspnée est généralement intense, la cyanose précoce; l’état général est mauvais, le pouls pelit, rapide, irrégulier. L'évolution est le plus souvent fatale, et la mort survient en 3 ou 4 jours dans l’adynamie, Cependant la guérison est possible ; nous l'avons personnellement observée, après une évolution de 11 jours. On a même rapporté des cas où les symptômes typhoïdiques disparurent en même temps que s’effectuait la défervescence pneumonique. Mais, ainsi que le font remarquer très justement Landouzy et Griffon « on peut se demander sil s'agissait bien, en pareil cas, d’une association de pneumonie et de typhoïde, et s’il n’était plutôt question

. d’une pneumonie à forme typhoïde. »

Pneumonie de la convalescence. — La pneumonie peut survenir en pleine convalescence de typhoïde. Elle n'en revêt alors aucun caractère particulier; « ce n’est qu'un épisode intercurrent, rien de plus » (Hutinel). |

La nature des pneumonies typhoïdiques a donné lieu à de nombreuses discussions; si tous les auteurs admettent l’origine pneumococcique de celles qui compliquent la convalescence, il n’en va plus de même pour les formes précoces, et spécialement pour le pneumo-typhus. Il semble actuellement résulter des constatations bactériologiques nombreuses effectuées en pareil cas que ces pneumonies relèvent tantôt du pneumocoque, tantôt du bacille d'Eberth lui-même, tantôt même des deux germes associés. Si cerlains observateurs ont isolé du poumon et des crachats le pneumocoque

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRrAMI.

140 FIÈVRES TYPHOIDE E T PARATYPHOIDES.

seul (Netter, Silvestrini), d’autres ont trouvé le bacille d’'Eberth soit dans le” suc pulmonaire recueilli par ponction (Widal, Brühl), soit dans les cra-

chats (Fehle, Tollemer, Bancel), où il serait constamment présent. pour Minet. Dans deux observations recueillies dans notre service, et concernant des pneumonies de la période d’état, l'hémoculture nous a permis de déceler à la fois, dans la circulation générale, le pneumocoque et le bacrlle d'Eberth. La pneumonie typhoïdique n’est donc ni exclusivement typhique,

comme le soutenaient Gerhardt, Lépine, Grasset, Potain, n1 exclusivement …

pneumonique, ainsi que le voulaient de Mérignac et Castex.

B. Congestions aiguës typhoïdiques. — A côté de la pneumonie se.

place une complication fréquente et importante de la fièvre typhoïde : la congestion aiguë du poumon. Elle apparaît au cours de la période d'état; plus fréquente encore chez les enfants (Méry et Babonneix) que chez l'adulte, elle n'appartient pas spécialement aux cas sévères de la dothiénentérie.

Elle revêt plusieurs types.

1° Formes localisées. — Tantôt, chez un typhique qui n'offrait Jusquas lors que les symptômes de la bronchite habituelle, on voit la toux devenir plus fréquente, la respiration se faire plus rapide, et, à l'examen dela poitrine, on constate, en une région limitée, presque tojours à un lobe du poumon, les signes d'un foyer congestif : submatité légère, affaiblissement marqué du murmure vésiculaire, présence fréquente de râles fins, d’œdème.

Assez souvent, ce foyer congestif se localise au sommet du poumon.

(Guéneau de Mussy, Homolle, Peter), et l’on voit alors se constituer un syndrome qui peut simuler de tout point celui, d’une tuberculose pulmonaire à marche rapide (Widal) (1). On conçoit l'intérêt clinique de ces cas, dans une maladie qui, nous l'avons vu, donne un coup de fouet aux lésions tuberculeuses. Rudesse respiratoire, râles à la fois bronchiques et alvéolaires, dont le timbre rappelle celui des craquements, bruits de souffles et même gargouillements, il semble bien au premier abord, que ces symptômes traduisent une lésion bacillaire en voie de ramollissement. Il ne s'agit en réalité que de bruits bronchiques, amplifiés et déformés par la congestion pulmonaire, qui les transmet à l'oreille comme au travers d’une câisse de résonnance.

Dans certains cas, surtout chez l'adulte, la rapide évolution de ce Syndrome, qui se constitue du jour au lendemain et se transforme en quelques jours, suffit à lever les doutes. Dans d’autres, au contraire, plus communs chez l'enfant, l’évolution est beaucoup plus lente. Chez un petit malade de 15 ans, la congestion ne diminua qu'au bout de 17 jours et ne disparut

complètement que pendant la convalescence (Widal); il en fut de mème

chez un enfant de 8 ans observé par Triboulet. Il s’agit là, comme l'ont démontré les autopsies (Murchison, Widal) de

1. F. Wipaz. Traité de Médecine et de Thérapeutique. T. IT, 1896. Art. Rhumatisme | articulaire aigu, p. 756-757. — F. Wrpaz in Brübl. Pneumotyphus. Bacille d'Eberth dans | les poumons. Gaz. hebdom. de Méd. et de Chir, 1897, p. 99. -— F. WipaL. La |

pulmonaire dans la fièvre typhoïde. Journal des Praticiens. 1903, p. 775.

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lésions d’œdème congestif, absolument indépendantes de la tuberculose, et vraisemblablement liées à l’action directe du bacille d'Eberth.

2% Forme d'œdème aigu du poumon. — Dans d’autres circonstances, la congestion du poumon est d'emblée généralisée et revêt le tableau dramatique de l'æœdème aigu. La toux est incessante, spasmodique, s'accompagne d'une dyspnée progressive, d’une expectoration abondante, mousseuse el rosée ; « la poitrine se remplit de râles fins, les accidents deviennent menacants et le malade peut succomber. en quelques heures, à l’asphyxie par écume bronchique. » (Homolle). Nous avons observé un cas de ce genre.

C. Broncho-pneumonie. — Les broncho-pneumonies, habituellement rares dans la fièvre typhoïde, et, ce qui est singulier, rares surtout chez l'enfant (2 pour 100 des cas, d’après Cadet de Gassicourt), peuvent dans certaines épidémies, acquérir au contraire une fréquence considérable (7 pour 100 Joffroy, 11 pour 100, Nobécourt et Peyre). Il en a été ainsi à certaines époques de la guerre, soit au début, où certains auteurs comme Petges, Dumora et Peyri la constataient chez les 3/5 de leurs malades en 1914, soit durant l'hiver de 1916. .

Le plus souvent, elle est tardive, survient pendant le déclin de la période l'état ou même à la convalescence; très insidieuse dans sa symptomatologie physique, qui se confond avec celle de la bronchite généralisée, elle se traduit Surtout par une dyspnée accentuée, progressive, de la défaillance cardiaque, une adynamie extrême. Elle se termine presque toujours par la mort, dans le coma asphyxique. Elle peut, lorsqu'elle guérit, devenir l'orisine d'une dilatation bronchique.

A côté de ce type tardif, classique, on peut observer un type très précoce, marquant le début même de la fièvre typhoïde, véritable broncho-pneumotyphus. Pater et Halbron avaient observé le fait chez l'enfant; Petges, Dumora et Peyri(!) l'ont noté chez plusieurs soldats, pendant la récente guerre. Cette forme exceptionnelle guérit plus facilement chez l'enfant que chez l’adulte, où la plupart des cas furent rapidement mortels.

D. Gangrène pulmonaire. — La gangrène du poumon, que Griesinger avait constatée 7 fois sur 118 autopsies, paraît beaucoup plus rare de nos jours. Elle a pu présenter parfois un caractère véritablement épidémique, comme à l'hôpital de Bâle où, en septembre 1865, Liebesmeister en observa 8 cas. Il s’agit presque’ toujours d’une gangrène embolique, consécutive à des foyers gangréneux des téguments; c'est une complication des plus graves.

38° Complications pleurales.

La fréquence de la pleurésie typhoïdique est certainement plus considérable que ne le pensaient Liebermeister (4 p. 100) et surtout Louis (2 p. 100); si, comme l'ont fait remarquer Widal et P. Merklen (*), on prend

1. Perces, Dumora et Peyri. Considérations cliniques sur 350 cas de fièvre typhoïde. Presse Médicale, 4 nov. 1919.

2. F. Wipaz et P. MERKLEN. Pleurésies typhoïdiques. Soc. méd. des Hôpitaux, 27 juillet 1900, p. 924.

F. Wipar, À. LEMIERRE et P. ABraAMr.

142 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

soin de rechercher systématiquement l’épanchement pleural par la ponction exploratrice, on le rencontrera au contraire fréquemment. |

Ces pleurésies typhoïdiques offrent des caractères spéciaux, qu'il faut bien connaître. Anatomiquemént, ce sont des pleurésies peu abondantes en général, fréquemment lamellaires ; elles siègent avec prédilection à à gauche.

Elles se montrent très souvent associées à des lésions pulmonaires sousjacentes, qui les expliquent en partie : congestions corticales, pneumonies et broncho-pneumonies, infarctus A (Galliard, Siredey).

Elles ont une tendance hémorragique très manifeste (Widal et Merklen). Mêmes séro-fibrineuses, ce qui est fréquent, elles renferment des hématies en abondance, dont la grande quantité communique au liquide une teinte rosée. Celte A doute semble tenir souvent à la piqûre accidentelle du poumon au cours de la ponction, par suite de l'absence de néomembrane protectrice, et de la faible quantité habituelle de liquide épanché. La pleurésie hémorragique vraie a été cependant relatée.

Dans d’autres cas, le liquide est purulent. Souques, Lesné et Ravaut ont. vu la pleurésie, d’abord hémorragique, puis purulente, redevenir hémorra-.

gique avant sa résorplion. D'autre part, Widal et Merklen ont décrit la

pleurésie cloisonnée, faite de plusieurs poches contenant chacune un liquide

de nature différente. Un cas analogue a été publié par Macaigne et Phéry:

l’épanchement élait hémorragique dans une poche et purulent dans l'autre. ‘La date à laquelle apparaît la pleurésie se montre variable.

Tantôt, la fièvre typhoïde débute par une pleurésie, dont la nature éberthienne n'est décelable que par l'examen bactériologique. Ces cas de pleuro-typhus ne sont pas exceptionnels; Talamon et Lécorché, Talamon et G. Sée, Fernet et Girode ont décrit de tels faits, où les symptômes typhoïdiques n'apparaissent souvent que 8 à 10 jours après le début de la pleurésie. Au cours de la dernière guerre, H. Roger, Rist(!) en ont observé des exemples. Ce pleuro-typhus est habituellement séreux: il peut être néan-

moins hémorragique (Roger).

Plus fréquente est la pleurésie de la période d'état. Elle est séro-hémorra-

gique ou franchement hémorragique, plus rarement séreuse. Ces pleurésies sont presque toujours insidieuses, « demandent à être recherchées » (Widal

et Merklen); il est en effet rare que le point de côté, ou l'ascension ther- : mique, ou la dyspnée insolite dénotent leur existence. Et d'autre part la

matité habituellement légère, l'obscurité respiratoire, le ou peu intense sont attribuables autant à la congeslion pulmonaire qu’à l'épanchement pleural. Ces pleurésies de la période d'état n’ont le plus souvent aucune gravité : elles se résorbent spontanément, sans nécessiter l'évacuation, sans

laisser de traces.

Beaucoup plus graves sont les pleurésies de la convalescence (Siredey, La.

Saigne, Rist). Parfois séreuses où hémorragiques, elles sont fréquemment purulentes, et c’est en cela que réside leur gravité. Sur 23 cas de ces pleurésies purulentes réunies par La Saigne, 15 se terminèrent par la mort.

Leur évolution est aussi insidieuse que celle des autres variétés. Elles ont -

1. Risr. Trois cas de pleurésie avec épanchement chez les typhiques. Presse Médicale, 26 août 1915. re

SYMPTOMATOLOGIE. Faso IEP ES A1AS

AI

une tendance à s’évacuer spontanément soit dans le poumon, par fistule pleuro-bronchique, soit à la peau.

Si l’on met à part ces pleurésies suppurées, qui ont la formule cellulaire du pus septique, la formule cytologique des épanchementis typhoïdiques est très spéciale (Widal, Ravaut et Lemierre.) Elle est composée d'un grand nombre d'hématies, d’une proportion variable de lymphocytes et de polynucléaires et surtout de grandes cellules endothéliales, isolées ou en placards, que l’on retrouve pendant toute la durée de l’épanchement. Ces éléments, dont la présence est liée à l'absence de fausse membrane, différencient les pleurésies typhiques de la pleuro-tuberculose, dans laquelle ils font au contraire défaut. Cette formule cytologique de la pleuro-typhoïde a été retrouvée par la plupart des observateurs notamment par Salomon ('), dans quatre cas récents.

Quant à la nature bactériologique de la pleurésie, elle a donné lieu à de nombreux travaux (Fernet, Charrin et Roger, Widal et Merklen, Achard, Souques, Lesné et Ravaut, Remlinger, Siredey, et, pendant la guerre Rist, Salomon). Dans quelques cas, le liquide s’est montré stérile. Le plus habituellement, on y décèle le bacille d'Eberth, quelle que soit la nature du liquide. Il peut être, dans les formes purulentes, associé à d’autres germes. Siredey a constaté fréquemment l'association typho-pneumococcique. Dans le cas de Macaigne et Théry, où la pleurésie était cloisonnée, la poche hémorragique renfermait le coli-bacille et, la poche suppurée, le bacille

d'Eberth.