IV. — COMPLICATIONS NERVEUSES
Les complications d'ordre nerveux sont particulièrement fréquentes au cours de la fièvre typhoïde. Elles portent sur tous les éléments du système nerveux : méninges, encéphale, moelle épinière, nerfs périphériques.
1° Complications méningées.
Depuis le mémoire original de Forget (1841), qui le premier en signala l'existence, les complications méningées de la typhoïde ont suscité des recherches nombreuses, en raison de leur fréquence relative et de leur signification pronostique. Les études cliniques de Lombard el Falconnet, de Fritz, Hugues, Fernet, Grasset, Troisier, celles de Netter et de son élève Dabout; les études bactériologiques et cytologiques de Widal, Dopter, Netter, Grenet, Sainton et Voisin, Achard et Paisseau, Vincent, Sacquépée, ont précisé les détails de l’évolution de ces accidents méningés.
Cliniquement, les phénomènes méningés revêtent {ous les degrés d'intensité, depuis le syndrome atténué, constitué par la céphalée, la raideur peu accentuée de la nuque coexistant avec le signe de Kernig, — jusqu'aux grandes formes reproduisant le tableau de la méningite cérébro-spinale, avec rachialgie intense, contractures, crises convulsives, vomissements, troubles
1. SaLoMox. Récentes acquisitions cliniques sur la fièvre typhoïde, in Revue générale de pathologie de querre, Paris, 1918, p. 509. .
FE. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRramr.
FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.
oculaires, paralytiques, sphinctériens. Rien n'est spécial, à cet égard, à la fièvre typhoïde. Par contre, la manière dont évoluent ces accidents est importante à connaître.
Méningo-typhus.— Dans certains cas, qui sont loin d’être exceptionnels, la complication méningée marque le début même de la fièvre typhoïde. Ce méningo-typhus se voit en particulier chez l'enfant, où Fritz et Chedevergne, Moizard et Grenet en ont rapporté des exemples typiques. Récem- … ment, au cours de la guerre de 1914, des observations de méningo-typhus. ont été relatées chez nos soldats. Dans un cas d’Orticoni et Ameuille(!), la symptomatologie de la méningite cérébro-spinale était au complet: le liquide céphalo-rachidien était trouble, et le malade reçüt une injection de. sérum anti-méningococcique. Ce ne fut que secondairement que fut recon-. nue la nature éberthienné de l'infection. Même symptomatologie dans le cas d'OElsnitz, Bourcart et Ronchèse(?); dans celui de P. Merklen et CG. Gautier(5), à des symptômes de méningite cérébro-spinale-purulente s'assoctait une pleurésie; l’une et l’autre étaient dues au bacille typhique. |
Dans d’autres cas, ce méningo-lyphus à une allure plus atténuée, une. évolution plus lente, et reproduit le tableau de la méningite tuberculeuse, comme dans les cas de Moizard et Grenet, de Cottin el Géshinel
Méningites de la fièvre typhoiïde confirmée. — Quand ils surviennent es au cours d’une typhoïde ‘confirmée, du 6° au 20° jour, ce qui est la règle, | les syndromes méningés ont une durée généralement courte : en peu de jours les phénomènes aigus s’amendent ou la mort survient. Cette dermière éventualité est la plus fréquente : la constatalion de Symptômes méningés au cours d’une fièvre typhoïde comporte en effet un pronostic très sombre.
Cette gravité n'existe pas seulement pour les syndromes méningés en rapport avec un processus de méningite aiguë infectieuse, purulente ou séro-purulente. Elle se retrouve également pour ces étais méningés que l’un de nous(‘) a dégagés du cadre des méningites infectieuses; états non. infectieux, répondant à une irritation simple de la pie-mère, et au cours desquels le liquide céphalo-rachidien peut se montrer complètement normal.
Enfin cette gravité qui s'attache aux complications méningées de la fièvre typhoïde se retrouve même chez les sujets qui n'ont pour tout signe objectif que le signe de Kernig, dont Netter a noté la -fréquence particulière (11,8 p. 100 des cas observés par lui de 1898 à 1901). La mortalité. est beaucoup plus forte chez eux (20,5 pour 100) que chez, les typhiques qui ne présentent pas ce symptôme (7 pour 100), et s'ils guérissent, les rechutes de dothiénentérie se montrent trois fois plus fréquentes chez eux. Le signe de Kernig appartient donc indiscutablement aux formes sévères
OrTicONI et AMEUILLE. Accidents méningés précoces de la fièvre typhoïde: Soc.
os des hôpitaux, 26 février 1915.
2. D'OELSNITZ, BOURCART et RONCHÈSE. Méningite cérébro-spinale éberthienne. Soc. rReUe des Hôpit., 16 avril 1915. ;
. MERKLEN et GAUTIER, Méningite aiguë éberthienne à forme purulente. Soc. nréd.
es ‘Hépit., 1*-dée: 1916; | 4. F. Win, AL et ET. BRISSAUD. Épanchement puriforme aseptique des méninges avec. polynucléaires intacts. Bénignité du pronostic immédiat. Soc. méd. des H6pitaux,
26 février 1909, p. 365.
SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 145
de la fièvre typhoïde : tous les cas mortels, observés par Carrière, avaient présenté ce symptôme.
Estl possible, en clinique, de reconnaître la signification anatomique des syndromes méningés présentés par les typhiques, de savoir s’il s’agit d'un état méningé aseptique (Widal) ou d’une méningite infectieuse, séro-purulente ou purulente? Une telle analyse est impossible (Moizard et Grenet) : si les formes à signe de Kernig isolé correspondent habiluellement à un processus de simple irritation pie-mérienne, et les grandes formes, du type cérébro-spinal, à des méningites suppurées, en pratique, le diagnostic exact ne peut être établi que par la ponction lombaire. Elle permet de répartir les cas en plusieurs groupes. Tantôt le liquide céphalorachidien est absolument normal. du point de vue cytologique et bactériologique : c'est la formule de l’ancien méningisme. Tantôt le liquide, aseptique, Hmpide, présente une réaction leucocytaire anormale, le plus souvent Iymphocytique, avec quelques polynucléaires et une augmentation légère de l'albumine : formule de Ia méningite séreuse. Gette formule peut, d’ailleurs, mais exceptionnellement, s’observer dans des cas où l’on est manifestement en présence d’une infection des méninges par le bacille d'Eberth, comme dans l’observation récente de Cottin et Gastinel(!). Tantôt le liquide céphalo-rachidien est louche, séro-purulent ou même franchement purulent et contient, d’une façon prédominante ou exclusive, des polynucléaires : formule de méningite suppurée septique ou de méningite puriforme.
C'est également la ponction lombaire qui permet de reconnaître, par la culture, la nature aseptique ou non du syndrome méningé, et, dans le cas de méningite infectieuse, d'identifier le germe en cause. Presque toujours, la méningite est éberthienne. C’est le bacille typhique, en particulier, qui s’est montré toujours seul responsable du méningo-typhus, de la «méningite primitive à bacille d'Eberth » (Richards et Southard; David et Speix; Bergé et Weissenbach; Lemierre et Joltrain; d'OElsnitz, Bourcard et Ronchèse ; Merklen et Gautier; Cottin et Gastinel). C’est également lui qui est presque toujours l'agent des méningites de la période d'état (Kamen, Vincent, Jeunne, Netter, Achard et Paisseau, Balp, Doddi). Cependant on a pu, dans des cas exceptionnels, déceler dans le liquide céphalorachidien d’autres germes : le pneumocoque, seul (Sacquépée, Derville), ou associé au bacille typhique (Vincent); le staphylocoque (Sergent et Lemaire, Giraudet, Breton), même le bacille de Koch (Chantemesse et Ramond, Comby). |
2° Complications cérébrales.
Les lésions cérébrales en foyer (hémorragies, ramollissement, abcès) sont exceptionnelles au cours de la fièvre typhoïde. Au contraire il est une complication très fréquente et d’un intérêt pratique considérable : c’est le délire.
4. CoTTiN et GASTINEL. Méningite typhique simulant la méningite tuberculeuse. Soc. méd. des H6pit., 28 janvier 1916.
F. WipaL, À. LEMIERRE et P. ABrami
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Délire typhoïdique. — Le délire, nous l'avons vu, fait partie intégrante de la symptomatologie normale de la fièvre typhoïde; 1l est alors léger, mobile, surtout vespéral et nocturne. Mais dans certains cas, il peut par son intensité acquérir le rang d’une véritable complication. C'est habituellement chez des prédisposés que pareille éventualité se produit.
Ce délire peut apparaître à toutes les périodes de la maladie.
a) Délire initial. — «Il y a bien des années, écrit Murchison, j'ai noté l'existence du délire pendant la première semaine, dans 9 cas sur 100, et depuis lors j'ai vu un nombre considérable de cas dans lesquels le délire aigu était le premier symptôme observé. Dans trois cas, la maladie avait d'abord été regardée comme une manie aiguë, et dans deux de ces cas, le malade avait été transporté dans un asile d’aliénés. » Des faits analogues ont été depuis rapportés par de nombreux observateurs, Motet, Bucquoy et Hanot, Deiters entre autres. L’élévation thermique, que l’on s’attendrait à voir constante en pareil cas, et qui pourrait servir au diagnostic, n’est nullement obligée : elle peut faire entièrement défaut, comme dans deux cas de Deiters, et ne se montrer qu'après la disparition des troubles psychiques.
b) Délire de la période d'état. — Le délire de la période d'état est surtout spécial aux formes sévères, ataxo-adynamiques, et aux formes prolongées de la maladie; ce n’est guère que chez les prédisposés qu'il peut survenir au Cours de formes moyennes où mème légères.
Il conserve, les premiers jours, son caractère See et no il devient ensuite continu. Parfois il s’agit simplement d’un accès délirant, d'une durée très courte, qui peut rester isolé dans le cours de la fièvre . typhoïde, ou se reproduire avec les recrudescences fébriles. Plus fréquemment le délire se prolonge pendant cinq, six, huit Jours, rarement davantage, car les formes à délire persistant sont généralement des formes très graves, à terminaison mortelle rapide.
Ce délire présente les caractères des délires toxi-infectieux; c’est un délire onirique (Régis), « une sorte de rêve, allant, suivant son degré d'intensité, depuis le rêve immobile et muet jusqu’au rêve d’action, en passant par le rève simplement parlé. » Il est entrecoupé d’hallucinations pénibles et parfois terrifiantes, qui poussent le malade à se lever, à se débattre, à vociférer; des idées mélancoliques peuvent surgir, et aboutir à des tentatives de suicide, parfois réalisées (Souques et Ribierre). |
Enfin, le délire incohérent de la période d’état peut au bout de quelques jours se systématiser, prendre la forme d'idées fixes (idées de grandeur, de richesse, ou idées hypocondriaques), prélude fréquent des monomanies de la convalescence.
c) Délire de la convalescence. — Le délire de la convalescence est relativement fréquent.
Presque toujoursil s’agit alors d’un délire monomañniaque, de type variable d’ailleurs : mystique, érotique, hypocondriaque, mais surtout ambitieux (Fauret, Max Simon, Leudet, Marie, Christian). Les malades ont souvent conscience de leur insanité, tant le délire est superficiel; ils guérissent d’ailleurs rapidement. a
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Dans d’autres cas, il s’agit de troubles beaucoup plus graves : affaiblissement démentel, agitation maniaque, stupeur mélancolique, qui sont persistants et constituent de véritables séquelles mentales de la fièvre typhoïde sur lesquelles nous aurons à revenir.
Enfin, on peut rattacher à ces troubles debrnls de la convalescence certains accidents tels que le mutisme ou les psychoses polynévritiques (Dupré); ces dernières se caractérisant habituellement par la prédominance des troubles mentaux et l'effacement des phénomènes de névrite périphérique.
Ces délires de la convalescence, à l’exception des cas qui se comportent comme de véritables folies chroniques, guérissent presque toujours; ils peuvent toutefois, même sous leurs modes les plus atténués, laisser à leur
suite quelque trouble persistant : amnésie, affaiblissement intellectuel plus ou moins marqué.
9° Complications médullo-névritiques. Paralysies typhoïdiques.
Au cours de la convalescence — et presque jamais au décours de la période d'état — on peut voir survenir, à titre exceptionnel, des accidents paralytiques, sur lesquels Gubler a le premier fixé l'attention, et dont le mémoire de Pitres et Vaillard a retracé les modalités cliniques variables.
Ces paralysies, qui parfois semblent traduire une lésion de myélite, plus ou moins diffuse, reproduisent au contraire le plus fréquemment l’aspect et l’évolution des névrites périphériques. Elles affectent trois types principaux.
a) Paraplégie. — Le type le plus fréquent est la paraplégie (Nothnagel, Trousseau). Son début est habituellement graduel, marqué par des fourmillements, de l’engourdissement des membres inférieurs, et par une difficulté croissante des mouvements.
Une fois constituée, la paralysie motrice, rarement complète, empêche le malade de se lever, de se tenir debout, mais permet au lit quelques mouvements. Parfois elle revêt le type myélopathique, avec des troubles vésicaux et rectaux (Nothnagel, Landouzy), une anesthésie dépassantles limites de la parésie motrice vers le haut, parfois des signes de spasmodicité (Bérnheim).
D'autres fois elle revêt le type névritique, avec l'abolition de la réflectivité tendineuse, l’absence de troubles sphinctériens, une amyotrophie précoce et accusée, des troubles de la contractilité électrique. Dans certains cas enfin, la symptomatologie est complexe, et faite de l'association de symptômes médullaires et de signes névritiques.
Cette paraplégie, quelle qu’en soit l'intensité, est généralement curable et disparaît en quelques semaines sans laisser de traces.
b) Polynévrite diffuse. — La paraplégie typhoïdique est ‘quelquefois associée à d’autres paralysies, motrices ou sensitives, atteignant les membres supérieurs (spécialement la sphère du cubital), ou certains muscles du tronc, de l'abdomen, de la nuque, ou des nerfs craniens. Dans les cas où les paralysies se généralisent ainsi, deux évolutions sont possibles.
Tantôt la généralisation est rapide, la paralysie qui débute par l’extrémité des membres inférieurs revêt une marche ascendante, s'étend à
F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.
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l'abdomen, au tronc, aux membres supérieurs, à la nuque. C’est le type de la paralysié ascendante aiguë de Landry, avec sa terminaison fatale en quelques jours.
Tantôt la généralisation est beaucoup plus lente, et reste d’ailleurs incomplète. La paralysie réalise par exemple ces formes complexes, décrites par Trousseau, et dans lesquelles les malades sont aveugles ou sourds, et privés de l'usage de leurs membres. Malgré leur apparence sévère, surtout lorsqu'aux phénomènes paréliques s'ajoutent des accidents délirants (paralysie générale aiguë de Beau), ces formes de polynévrite diffuse à marche lente guérissent, comme la plupart des névrites périphériques.
c) Paralysies localisées. — Fréquemment, la paralysie typhoïdique se localise sur un seul membre, plus souvent encore sur un nerf particulier (nerf cubital de préférence, musculo-cutané, saphène, péronier). Elle s'y traduit par les signes habituels d’une névrite, avec ses douleurs fulgurantes, ses paresthésies, l’impotence des muscles tributaires du nerf atteint, les troubles de la contractilité électrique, l’atrophie précoce et considérable (Pitres et Vaillard). La guérison est plus ou moins lente, mais généralement complète. Les reliquats atrophiques (Murchison) sont absolument exceptionnels, et sont sans doute en rapport avec une lésion des cornes antérieures de la moelle. On a rapporté des cas de paralysies des nerfs craniens survenant les unes au moment de la convalescence, curables et relevant de lésions névriliques, les autres pendant la période d'état, en général mortelles et dues à des foyers de poliencéphalite aiguë (!).
