IX. — COMPLICATIONS DU SYSTEME LOCOMOTEUR

Les muscles, les os, les articulations peuvent être frappés dans la fièvre typhoïde.

1° Muscles. — La myosite typhique, qui constituait pour Zenkèr une lésion presque aussi constante que l’altération des plaques de Peyer, et dont il a décrit avec précision la localisation à la plupart des muscles du corps, n'a de traduction clinique que lorsqu'elle aboutit à la rupture musculaire, à l’hémorragie ou à la suppuration.

C'est surtout au déclin de la fièvre typhoïde, à partir du troisième septénaire et pendant la convalescence, que les signes dus à la localisation musculaire font leur apparition. « Ce sont les masses musculaires qui continuent à fonctionner même dans le décubilus horizontal, soit pour la respiration, soit pour la défécation, qui deviennent surtout le ffoyer du mal » [Straus (!)]. C’est principalement au niveau du grand droit de l'abdomen, vers son tiers inférieur qu'on l’observe; puis viennent, par ordre de fréquence, le psoas, les adducteurs de la cuisse, les jumeaux, le transverse de l’abdomen, les pectoraux, le sous-scapulaire, le biceps. La localisation musculaire n'est pas rare : Jankowski, à l’autopsie de 202 typhoïdiques, l’a rencontrée 11 fois sur le seul grand droit de l’abdomen.:

La rupture musculaire survient toujours inopinément, à la suite d'un effort ou du moindre mouvement, à l’occasion d’une quinte de toux. Elle est annoncée par une douleur subite siégeant au lieu de la rupture. L’examen du malade montre, à ce niveau, une douleur localisée en une région fixe, augmentée par la pression et par les mouvements, et une légère tuméfaction. Souvent, d’ailleurs, les symptômes sont des plus frustes et la rupture, qui passe inaperçue cliniquement, ne sera reconnue qu'à l'autopsie.

Les jours suivants, la tuméfaction s'accompagne assez souvent de l'apparilion d’une ecchymose, indice de l’hémorragie, fréquemment, mais non constamment, satellite de la rupture.

La rupture guérit le plus habituellement sans incident. Parfois cependant

1. Srraus. « Article fièvre typhoïde », in Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie de Jaccoud.

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 155

elle se complique de suppuration; en même temps que la température subit une recrudescence plus ou moins accentuée, la tuméfaction augmente, devient fluctuante ; la peau rougit et s’ulcère ; l'évacuation de l’abcès est suivie d’une rapide cicatrisation.

20 Os. — Les ostéo-périostites typhiques, que Chassaignac et Maisonneuve avaient signalées, et que les travaux de Keen, Helferich, Hutinel,. Chantemesse et Widal(!)}, ont bien fait connaître, sont des complications très particulières de la septicémie éberthienne.

Elles sont beaucoup plus communes chez l'enfant que chez l'adulte : sur 40 cas rapportés par Keen, 30 concernent des enfants de moins de 15 ans. Elles sont exceptionnelles après 25 ans. Elles s’observent surtout dans les formes graves et prolongées et dans les formes à rechute.

Leur apparition est tardive ; leur maximum de fréquence est pendant la convalescence. Cependant, dans des cas exceptionnels, on a vu l’ostéopériostite marquer le début de la fièvre typhoïde, véritable ostéo-typhus, dont Broca, Rendu, Wurtz, ont rapporté des observations. D’autres fois, elles apparaissent, au contraire, longtemps après la convalescence. Dans une observation de Sultan, le pus d’une ostéomyélite datant de six ans contenait encore le bacille typhique. Nous retrouverons ces faits au chapitre des séquelles.

L'ostéite frappe de préférence les os longs et, avant tout, le tibia. Par ordre de fréquence, elle se localise ensuite aux côtes (Helferich), au sternum, au fémur, au cubitus, à la clavicule, aux métacarpiens. Elle est parfois bilatérale et alors symétrique; parfois il n’y a qu'un foyer; parfois aussi des foyers successifs, disséminés, se constituent.

Toutes ces ostéites typhoïdiques paraissent le fait de la localisation du

bacille d'Eberth sur le système osseux, dont la partie médullaire est, ainsi

que l’ont montré Chantemesse et Widal, un des habitats de prédilection. Le bacille typhique a été fréquemment isolé du foyer osseux suppuré, soit en culture pure (Broca, Klemm, Würtz, Colzri, Valentini, Orloff, Melchior, Ebermaier, Achalme, Duprez, Monisset, Barbacci), soit associé au staphylocoque, au streptocoque ou au colibacille.

Anatomiquement, c'est une ostéite circonscrite, très limitée et superficielle ; car, bien qu’elle atteigne l’os dans toute son épaisseur, elle prédomine sur le périoste et les couches osseuses sous-jacentes (abcès en bouton de chemise). La quantité de pus collecté peut varier de quelques gouttes à quelques centaines de grammes. Les bacilles qu'il contient peuvent avoir conservé leur virulence même après de longs mois. Cependant, ils peuvent finir par y mourir, comme le pneumocoque meurt parfois dans des suppurations post-pneumoniques. C'est ainsi que chez un malade de Chantemesse et Widal, porteur d’ostéites multiples des tibias, le pus, examiné seize mois après le début de la maladie, ne contenait plus de microbes. Le processus s'était éteint.

Les recherches de Chantemesse et l’un de nous ont fourni également la

1. CHANTEMESSE et F. Wipa. Des suppurations froides consécutives à la fièvre

typhoïde. Spécificité clinique et bactériologique de l’ostéomyélite typhique, Soc. méd. des Hôp., 2% nov. 1895.

F. Wipaz, A. LEMIERRE et P. ABRraMi.

154 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

raison du caractère suppuratif des lésions, caractère qui se retrouve d’aik leurs, comme nous le verrons, dans d’autres déterminations tardives de la fièvre typhoïde. Ce fait est en rapport avec l’état d'immunité de lorganisme à cette période de la maladie : des cobayes, préalablement vaceinés

contre le bacille d’Eberth, réagissent en effet à l’inoculation virulente sous- |

‘cutanée, par la production d’un chancre suppuré local, alors que les amimaux non vaccinés prennent une infection générale, sans réaction locale ulcéreuse.

Cliniquement, il faut envisager deux formes : une forme à allure fébrile

et une forme à évolution froide et apyrétique. 1° Forme fébrile. —— « Tantôt on observe une forme rhumatoïde, véri-

table fièvre de croissance, avec fièvre légère, douleurs osseuses, gonflements

para-arliculaires, se terminant en quelques semaines par la guérison.

Tantôt on a le tableau de lostéomyélite aiguë commune : la fièvre est intense, les phénomènes généraux, inquiétants ; les douleurs, très violentes, se localisent en un point où l'os est augmenté de volume. Au bout d’une à quatre semaines, la peau rougit, s’æœdématie; il s’est formé un abcès souspériosté, qui nécessite l'intervention chirurgicale (Hutinel). »

Ces formes aiguës fébriles sont les plus rares.

2° Forme froide, apyrétique. — Presque toujours, l’évolution de l’ostéo-

myélite typhique est, au contraire, insidieuse et se poursuit sans réaction …

fébrile appréciable. Chantemesse et Widal ont fait de cette forme une étude d'ensemble. La périostite reste très circonscrite, se manifeste au malade par des douleurs assez vives pendant la marche et les mouvements; au niveau de la zone douloureuse, la surface de l’os est tuméfiée sur l'étendue d’une pièce de 2 francs, de 5 francs au maximum.

Quelquefois, avec le repos absolu, les phénomènes s’amendent rapide-

ment et disparaissent. Mais, le plus souvent, l’évolution a tendance à la

chronicité : elle se poursuit pendant plusieurs semaines, plusieurs mois même (six mois et demi dans une observation d’Orloff). La résolution, qui Eu se produire en fin de compte, est rarement complète.

S'il persiste souvent des périostoses, les séquelles plus graves, telles que

: À lincurvation des membres, observée dans un cas par Chantemesse, sont

absolument exceptionnelles. Très souvent, les douleurs augmentent d’intensité, prennent, la nuit, un caractère excruciant, si commun dans les « abcès des os»; la périostite est dès lors en voie de suppuration. A la

suite de l'intervention, la plaie reste fistuleuse pendant de longue semaines

si que les sequestres n'ont pas été enlevés.

° Spondylite typhique. — Une localisation curieuse de l’ostéopériostite or. est la spondylite, signalée par Quinke, étudiée par Fichtner, et dont quelques observations récentes ont été rapportées en France (Auclair, Weissenbach). Siégeant presque toujours à la colonne lombaire, elle se traduit par de la douleur, de la rigidité vertébrale, avec contracture réflexe des muscles spinaux et parfois de légers signes d'irritation radiculaire douleurs dans les membres inférieurs, contractures passagères, paresthésies. La colonne lombaire est, au niveau d’une ou de plusieurs vertèbres, douloureuse à la pression, tuméfiée, parfois même incurvée en g1bbosité

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 155

légère, La ponction lombaire n’a montré à Weissenbach aucune anomalie du liquide céphalo-rachidien.

Dans la plupart des cas observés, la spondylite a évolué très lentement et a entraîné une raideur persistante de la colonne lombaire.

9° Articulations. — Les complications articulaires de la fièvre typhoïde sont relativement de connaissance récente (Keen, 1877); c’est dire qu’elles sont peu fréquentes. Les observations de Volkmann, de Lannelongue, la thèse de Degez (1900) en ont précisé les caractères. Elles évoluent comme la plupart des rhumatismes infectieux, avec, toutefois, certaines particularités intéressantes.

Tantôt elles revêtent le type poly-articulaire, frappant en peu de jours plusieurs jointures, celles des genoux, les tibio-tarsiennes, les coudes, les hanches de préférence. Parfois ne donnant lieu qu'à des réactions douloureuses fugitives, sans modifications physiques des articulations (forme arthralgique dé Potain), elles peuvent, dans d’autres cas, simuler la polyarthrite aiguë rhumatismale.

Cette forme, qui survient d'habitude au décours de la période d'état, a

été observée par exception au début même de la maladie; c'est l’arthro-

typhus. Robin et Leredde en ont rapporté la première observation: Barjon et Lesieur en ont, pendant la guerre de 1914, publié un second exemple.

Moins souvent l’arthrite est localisée, mono-articulaire. La mono-arthrite typhique, complication de la convalescence, s’observe surtout à la hanche, puis au genou; les autres jointures sont exceptionnellement frappées. Son pronostic doit toujours être réservé, en raison de ses terminaisons possibles soit par ankylose, soit surtout par luxation spontanée. Sur 43 cas d'arthrite, Keen a pu réunir 50 luxations spontanées : 27 de la hanche, 2 de l'épaule, 1 du genou. Degez, dans sa thèse, en rapporte 32 observations. Cette grave complication résulte de ce fait que la plupart de ces monoarthrites sont le reflet de lésions épiphysaires développées au contact de l’article (Hutinel et Darré); c’est l'intensité de la lésion osseuse qui explique

Ja fréquence relative de la luxation.

Les lésions ainsi produites sur les articulations peuvent aboutir à des altéralions simulant de tous points la tumeur blanche. Chez une fillette de 12 ans, à la fin d’une fièvre typhoïde de très longue durée, nous avons observé une ostéite suppurée du cubitus du côté droit, bientôt suivie d'une arthropathie de l'articulation de la hanche du même côté qui a laissé une déformation avec claudication semblable à celle d’une coxalgie. Bien qu'aucun examen bactériologique n'ait pu être pratiqué au niveau de l'artiele malade, tout porte à penser que la même cause a présidé à l’éclosion de lostéite du cubitus et de l’arthrite coxo-fémorale et qu'il s'agissait bien là d'une coxalgie typhique.

Enfin, dans certains cas, l’arthrite typhoïdique est une complication py0hémique, comportant l’évolution et la gravité extrême de ce type d’arthrite.

Ces complications articulaires de la fièvre typhoïde sont peu connues au point de vue bactériologique. Si l’on a, dans certains cas, isolé du liquide synovial le bacille d’Eberth (Veillon), souvent les cultures sont demeurées stériles (Péron, Méry, Florange), comme il arrive d’ailleurs si fréquemment

, F. Wipa, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

156 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

dans les arthrites infectieuses, en raison de la colonisation des germes dans la synoviale elle-même.