X. — COMPLICATIONS CUTANÉES

Les accidents dont la peau peut être le siège, chez les typhoïdiques, sont très fréquents; la plupart sont de simples incidents sans gravité.

Nous ne ferons que mentionner la fréquence des sudamina, siégeant surtout au voisinage de l’aisselle et sur les parties latérales de l'abdomen, mais pouvant revêlir une extension considérable, et, par contre, l’excepüonnelle rareté de l’herpès. Certains auteurs ont même nié l'existence de l'herpès chez les typhiques et ont fait de cette règle clinique un élément de diagnostic entre la fièvre typhoïde et les affections similaires (Murchison, Peter, Hardy, Potain). Le fait reste vrai pour la fièvre typhoïde par bacille d’'Eberth, mais nous verrons que l’herpès PEsE s'observer au cours de la paratyphoïde B.

Les Suppurations cutanées et sous-cutanées sont, par contre, beaucoup plus fréquentes.

La furonculose est très commune chez les convalescents ; se manifestant parfois par l'apparition de quelques « clous » sans importance, elle peut, dans d’autres conditions, évoluer par éruption confluente de plusieurs centaines de furoncles. Il faut toujours, en pareil cas, redouterl’éclosion d’accidents pyohémiques, à localisations périphériques ou viscérales, dont la suppuration cutanée peut être le point de départ. Cette infection purulente est devenue rare, depuis l’emploi répandu de la balnéation et des soins hygiéniques systématiquement donnés à la peau du typhique. Mais elle a été fréquente autrefois. Les vastes abcès sous-cutanés, les suppurations articulaires, séreuses, parotidiennes, les abcès des reins, du foie, de la rate, ont été observés dans ces conditions.

À côté de ces formes graves s’observent plus fréquemment des suppurahions sous-cutanées localisées, abcès typhoïdiques, qui peuvent revêtir plusieurs types. | -

Tantôt il s'agit d’abcès tubéreux (Chauffard), sans gravité, survenant au déclin de la période d'état et au début de la convalescence.

Tantôt il s'agit de petits abcès disséminés, à évolution lente, à poussées successives et qui, par leur grand nombre et leur persistance ont pu, dans certains cas, simuler le farcin (Lallier).

Tantôt la suppuration se collecte en un gran: abcès, véritable ie mon sous-Ccutané, qui évolue -insidieusement, pendant la période d'état, sans grande douleur, avec un empâtement profond et peut arriver à décoller de vastes étendues, à ulcérer des vaisseaux et des muscles. Ces abcès siègent presque toujours aux régions qui supportent le poids du corps étendu : la région fessière, les lombes, les régions scapulaires, les mollets. Chomel leur attribuait, bien à tort, une signification critique, favorable.

Tantôt, enfin, on peut voir apparaître, surtout à la convalescence, des abcès huileux. Widal et Le Sourd, qui en ont rapporté des exemples, ont. montré que ces abcès se développaient aux points où, pendant la maladie,

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avaientété pratiquées des injections sous-cutanées médicamenteuses. Il s’agit d’une localisation du bacille d'Eberth dans ces points traumatisés.

Gangrènes cutanées. — Les escarres cutanées, autrefois très fréquentes, tendent à devenir de plus en plus rares. Elles sont actuellement l'apanage presque exclusif des formes très sévères, ataxiques, adynamiques, de celles où le malade est épuisé par une diarrhée profuse ou par des hémorragies intestinales tenaces.

Parfois précoces, et d’un pronostic alors à peu près fatal, elles surviennent surtout au déclin de la période d'état ou pendant la convalescence.

Elles apparaissent presque toujours aux points de pression : le sacrum et l'ischion avant tout, puis les coudes, les talons, la région scapulaire, ou même l’occiput. Leur siège est latéral (trochanter, face externe du genou, crête illaque), quand le typhique reste étendu dans le décubitus latéral.

Nous n'avons pas à insister sur les caractères de ces escarres, qui sont ici, comme dans toute maladie infectieuse, d’un pronostic très sombre. S'il en est de superficielles, de limitées, se terminant par une lente cicatrisation, trop souvent, au contraire, on observe leur extension en profondeur, avec parfois la dénudation des muscles, .des os, du canal sacré même. La méningomyélite purulente, les embolies gangréneuses du poumon (Louis, Griesinger), aujourd'hui bien exceptionnelles, n’ont parfois pas d'autre origine.

Les gangrènes des muqueuses sont beaucoup plus rares que celles de la peau, Le pharynx et les organes génitaux en sont le siège de prédilecton. Fournier, Andral ont observé la gangrène du pénis; Liebermeister, Giraux ont signalé celle de la vulve, de la paroi recto-vaginale; Hoffmann celle de l'utérus. Ces faits, qui restent exceptionnels, ont été réunis dans un mémoire de Spillmann publié en 1881 dans les Archives de Médecine.

Érythèmes infectieux. — Il faut, par contre, signaler une complication des plus redoutables de la fièvre typhoïde : l'apparition d’érythèmes infeclieux épidémiques.

Signalés pour la première fois par Taupin, Forget, Murchison, ces érythèmes ont été observés depuis par de nombreux auteurs. Ils sont surtout fréquents chez l'enfant (Hutinel et Martin de Gimard, Calton, Pons, Chedevergne, Leroux et Lorrain, Pater et Halbron, Delozied, Poisot); mais ils ont été vus également chez l'adulte par Remlinger, Le Goïc, Étienne. Widal et Nobécourt ont observé une épidémie de ces érythèmes accompagnés du syndrome que nous allons décrire, dans leurs salles de typhiques de la maison Dubois. Cette épidémie s’est prolongée pendant plusieurs mois.

Le caractère le plus remarquable de ces érythèmes est leur épidémicité, car ils s'observent presque exclusivement à l'hôpital, et par « séries » 12 cas sur 58 malades (Hutinel et Martin de Gimard); 15 cas sur 58 (Leroux et Lorrain); 11 cas sur 65 (Pater et Halbron). Un autre caractère non moins important est leur extrème gravité : la mortalité observée par tous les auteurs dépasse 40 pour 100, peut atteindre 90 pour 100 (Leroux et Lorrain).

L'évolution des accidents est très particulière. Au cours d’une fièvre typhoïde, aussi bien bénigne que grave, vers le troisième septenaire, quelquefois plus tard, apparaît un syndrome constitué par des vomissements verts, liquides, répétés, incoercibles; une diarrhée verte, fréquente, invo-

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

158 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES. :

lontaire ; une éruption maculeuse, scarlatiniforme, ou morbilliforme, ou circinée, polymorphe, même purpurique, siégeant symétriquement autour des articulations (coudes, genoux), d’où elle peut s'étendre, mais en respectant la face. En même temps, l’état général est extrêmement altéré : malade maigrit à vue d'œil, se déshydrate, prend laspect cholérique, tombe dans une adynamie profonde; le pouls reste lent, ne s'accélère qu'aux approches de la mort; la témpérature est fréquemment abaïissée. En deux à quatre jours, « alors que rien dans les symptômes de la fièvre typhoïde ne faisait prévoir cette issue » (Hutinel), le malade s'éteint.

Il est très vraisemblable que les cas observés par Roger et décrits par lui comme une « forme hépatique » de la fièvre typhoïde appartiennent à une série de faits analogues.

Cette complication redoutable est de nature encore très obscure. Si la plupart de ceux qui l’ont observée s'accordent à y voir une infection secondaire surajoutée à la fièvre typhoïde, la cause réelle de cette surinfection reste inconnue. Dans l’épidémie observée par Widal et Nobécourt, les déjections renfermaient un streptocoque enitrès grande abondance ; dans les cas de Leroux et Lorrain, elles contenaient l’entérocoque et le diplocoque hémophile de Deguy; dans 5 cas, où l’hémoculture fut effectuée par Pater, elle est restée négative. Il s’agit là, sans nul doute, d’une infection secondaire se développant, pour un temps, sous forme épidémique, chez des typhiques appartenant à une même collectivité.

Résumé. — L'étude analytique que nous venons de faire des complications de la fièvre typhoïde montre, ainsi que nous le disions au début de ce chapitre, qu’il est peu de maladies aussi fertiles en incidents de toute nature. Il n’est pas un organe, pas un tissu de l’économie qui, depuis le début de la fièvre typhoïde jusqu'à sa terminaison, ne puisse devenir le siège d'une complication parfois importante; certaines de ces complicalions surgissent même, nous l’avons vu, alors que la maladie semble terminée, que le processus typhoïdique paraît éteint.

Sans doute, 1l est certaines conditions qui rendent, en général, ces complications plus ou moins fréquentes. On les ohserve ainsi plus rarement chez l'enfant que chez l'adulte, en raison, sans doute, de la prédominance, chez ce dernier, des tares organiques développées par l’âge. De même la fièvre typhoïde des individus surmenés, fatigués, débilités par les privalions, se montre plus propice aux complications que celle des sujets robustes; c’est ce fait qu'exprime la gravité plus grande de la maladie à l'hôpital, dans les pays chauds ou dans les armées en campagne, comme la dernière guerre l’a encore montré. Mais il ne s’agit pas là d’une règle véritable, et nous avons vu telle complication, comme l’hémorragie intes- Unale, la perforation ou même la mort subite, interrompre l’évolution du « typhus ambulatoire », de même qu’on voit avec surprise chez un sujet taré, la typhoïde poursuivre sans incident, une évolution normale.

Chaque période de la maladie a ses complications de prédilection. Au

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premier seplénaire n’appartiennent guère que des accidents bénins, tels que l'angine de Duguet, tandis que la période d'état voit apparaître la menace des complications viscérales redoutables, la myocardite, l'hémorragie et la perforation intestinales, les méningites, les manifestations pulmonaires, et qu'à la convalescence surviennent surtout les artérites, les phlébites, les ostéites, les arthrites, les suppurations cutanées. Cette inégale répartition des complications, suivant les périodes de la maladie, présente pour la pathologie un intérêt incontestable. L'histoire de la fièvre typhoïde est celle d’une infection qui, d'abord disséminée dans tout l'organisme, tend à se localiser de plus en plus, à mesure que s'établit et se fortifie l’immunité. La période septicémique des complications viscérales une fois terminée, le bacille typhique n'est plus capable que de provoquer des lésions très circonscrites, évoluant, comme des foyers d'infection locale, dans les régions où le hasard a permis la persistance de germes virulents. Rien n’est plus typique, à cet égard, que l’histoire des. ostéites typhoïdiques, où le bacille d’Eberth colonise sur place, parfois pendant deséimois, alors que l’immunité générale de l'organisme s’est établie depuis longtemps.

Le grand nombre des complications qui, dès les premiers jours de la fièvre typhoïde jusqu'aux derniers, jalonnent ainsi sa route, leur apparition observée dans les formes parfois les plus légères, l'impossibilité de les prévoir, sont des notions d'importance pratique, qui commandent, ainsi que nous le verrons, les règles du pronostic de la maladie.