I. — LA MORT DANS LA FIÈVRE TYPHOIDE

Fréquence, mortalité de la fièvre typhoïde. — Rien n'est plus variable et plus difficile par conséquent à exprimer par un chiffre, que la fréquence absolue de la terminaison mortelle, dans la fièvre typhoïde. Et cela à raison précisément de l'influence qu'exercent, comme nous l'avons vu, sur les complications de cette maladie, de très nombreux facteurs sociaux et individuels. À

Griesinger évaluait la mortalité moyenne à 20 pour 100; Murchison, à 15,82 p. 100 ; Jaccoud, réunissant 64.600 cas de fièvre typhoïde appartenant à des statistiques diverses, la fixait à 19,74 pour 100.

En réalité, l'étude de la mortalité n’a de valeur pratique que si l’on tient compte des conditions particulières où l’on observe : à l'hôpital ou dans la clientèle privée, dans les milieux civil ou militaire, dans telle ou telle région, etc.

A l'hôpital, la mortalité est élevée, en raison du terrain généralement débilité que frappe l'infection, en raison de l’arrivée souvent tardive à lhôpital, et parfois aussi du fait de complications épidémiques contractées dans ce milieu (diphtérie, érythèmes infectieux, elc.).

Les statistiques hospitalières allemandes, réunies par Griesinger, dénoncent une mortalité de 18 à 19 pour 100, avec des écarts variant de

13 pour 100 à 24 pour 100.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P, ABRAMI.

160 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

Les statistiques anglaises, pour la période de 53 ans étudiée par Murchison, donnent 15,8 pour 100 de décès.

Les statistiques françaises fournissent des résultats très variables, suivant les époques et suivant les régions. Tandis que Chomel, à Paris, notait 22 pour 100 de décès, Glénard, à Lyon, en observait seulement 9. Les stalistiques parisiennes, de 1866 à 1894, fournissent les résultats suivants (Merklen) : de 1866 à 1881, 21,5 pour 100; de 1882 à 1888, 14,1 pour 100; de 1889 à 1894, 20,6 pour 100, avec des écarts allant de 16,8 pour 100 (en 1888) à 24 pour 100 en 1895. |

Du 1° avril 1901 au 1e" octobre 1904 (Chantemesse), la mortalité dans les hôpitaux parisiens à été de 18 pour 100.

En ville, les statistiques de mortalité font défaut. Mais il est de notoriété constante de la fièvre typhoïde y est beaucoup moins grave, el que la mortalité peut s’y abaisser au-dessous de 10 pour 100.

Dans l'armée en temps de paix, la mortalité est plus faible que dans nos hôpitaux civils : la maladie frappe en effet des sujets adultes, robustes; les tarés ont été éliminés par les conseils de revision. De 1875 à 1891 inclus, l’armée française métropolitaine a fourni 129.156 cas de. fièvre typhoïde, avec 15.835 décès, mortalité de 12,2 pour 100.

Les statistiques militaires sont particulièrement instructives, car elles permettent d'établir que, toutes conditions d'âge, de sexe, de mode d'existence égales, la mortalité typhoïdique peut varier, dans d'énormes proportions, d’une localité à une autre. De 1875 à 1X91, les garnisons de Châlon-sur-Saône et de Saint-Lô fournissent une mortalité de 4,6 pour 100 et 4,7 pour 100. Dans le même temps, la mortalité atteint 20,9 pour 100 à Limoges, 23,7 pour 100 à Poitiers. « Il est donc des pays à ie typhoïde bénigne, et 1 pays à fièvre typhoïde grave, sans que nous puissions encore fixer la loi de cette remarquable différence d'action. » (Thoinot et Ribierre).

En temps de guerre, la mortalité typhoïdique s'élève considérablement, du fait du surmenage physique et moral, de l’encombrement, des mauvaises conditions hygiéniques que les combats imposent aux troupes. Il en a été ainsi dans la plupart des guerres; celle de 1914 n’a pas fait exception à la règle. De statistiques partielles déjà publiées, il résulte que dans les troupes françaises, chez des sujets non vaccinés, la mortalité générale a été en. moyenne de 18 pour 100. Léon Bernard et Paraf, sur 475 non vaccinés, observent 15 pour 100 de décès; Carles, sur 404 non vaccinés, 17,5 pour 100; Marcel Labbé, sur 222 non vaccinés, 25,4 pour 100.

L'âge exerce sur la mortalité une influence non moins grande. Chez le nourrisson, la fréquence de la mort est considérable : 50 pour 100 (Marfan), 64 pour 100 (Forget), 73 pour 100 dans la Je année, 51 pour 100 dans la seconde (Croozer, Grifitts et Ostheiner).

Chez l'enfant, entre 5 et 15 ans, la mortalité est assez élevée à “hôpital, ; aux environs de 12 pour 100 (Glénard, Netter); beaucoup moindre en ville (8 pour 100).

L'influence du sexe paraît moindre. Griesinger croyait la maladie oi fréquemment mortelle chez l’homme, Murchinson, au contraire, chez la femme. Les statistiques hospitalières confirment l'opinion de Murchison :

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 161

-de 1888 à 1894, à Paris, la mortalité a été de 19 pour 100 chez l'homme, de 22,5 pour 100 chez la femme.

Gauses de la mort. — Si l’on écarte les cas de mort subite, que nous allons envisager dans un paragraphe spécial, on peut rapporter la mort, dans la fièvre typhoïde, à un des processus suivants :

Tantôt,-la mort résulte des désordres généralisés par la septicémie et l'intoxication éberthiennes dans tout l'organisme, sans qu'il soit possible d’incriminer tel organe en particulier. C’est le cas habituel pour les formes dites graves de la maladie : formes ataxo-adynamiques, hyperpyrétiques, hémorragiques. Il est très vraisemblable qu’en pareil cas, les altérations des centres nerveux, du myocarde, des surrénales, jouent un rôle fondamental : dans le mécanisme de la mort. Tous les grands appareils de l’économie sont en état de collapsus, comme en témoigne la constalation si fréquente d’une azotémie notable en pareil cas.

Tantôt la mort est le fait d’une complication locale. La perforation intestinale, la myocardite, la méningite, le laryngo-typhus, les pneumonies, D pe intestinale, en sont les causes les plus fréquentes.

Tantôt enfin, la mort résulte d'une maladie surajoutée : érysipèle, diphtérie, ou pyohémie à manifestations diverses (parotidites, pleurésies purulentes, phlegmons sous-cutanés, etc.).

La mort subite. — Dans des cas tout à fait exceptionnels, la mort chez les typhiques peut survenir subitement, en quelques minutes, sans que rien ne l'ait fait prévoir. Dieulafoy (‘) a donné de cette mort subite une descriplion magistrale dans sa thèse inaugurale et ensuite dans un mémoire publié dix ans plus tard. Avant lui, il n'existait de ce fait pathologique que quelques observations éparses et passées inaperçues.

Cette mort subite est rare chez l'enfant : sur 3.755 cas de fièvre typhoïde infantile, Clar n’a trouvé que deux cas de mort subite; et sur 146 cas de mort subite au cours de la typhoïde, Dewèvre n’en a relevé que 7 observations concernant des enfants. C’est surtout entre 20 et 25 ans que l’accident se présente avec le maximum de fréquence.

La gravité de la fièvre typhoïdé ne semble jouer aucun rôle important dans sa genèse : le plus grand nombre des morts subites s’est produit au cours de formes moyennes.

C’est habituellement à une date avancee, vers les 3° où 4° septénaires, ou plus tard, au cours de la convalescence, que l'accident se produit.

La mort est subite, imprévue. Les malades « sont comme foudroyés. Ils pâlissent, poussent un faible cri; on accourt; et déjà, ils sont morts. Quelques-uns même succombent sans proférer une seule plainte ; ils tombent à la renverse, comme dans une syncope, et ne donnent plus signe de vie. Quand on assiste à cette mort soudaine, on constate, chez quelques malades, au moment de la perte de connaissance, de légers mouvements convulsifs dans la face ou dans les membres supérieurs, ou à la fois dans ces deux parties. » (Hayem). Il est très rare que celte syncope permette la survie du typhique jusqu’à une seconde syncope, celte fois mortelle.

1. DreuLaroy. De la mort subite daus la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1867 et Gaz. hebdom., 1877, n°° 20 et 21.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

162 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

Quel est le mécanisme de cette mort subite? Il n’est pas encore élucidé, malgré les nombreuses explications qui en ont été proposées. Anémie cérébrale, dit Laveran ; thrombose cardiaque, dit Marvaud; on incrimine aussi l'embolie pulmonaire, ou lurémie. Deux théories surtout se sont opposées l'une à l’autre : la théorie intestinale (Dieulafoy) et la théorie cardiaque (Hayem). Pour la première, la mort subite est le résultat d’un réflexe, ayant son point de départ dans les lésions de lintestin ulcéré. D'après la théorie cardiaque, la syncope mortelle résulte des lésions de myocardite, lésions qui ont effectivement été constatées dans quelques cas (Zenker, Dejerime, Hayem). Mais ne s'agit-il pas de lésions banales au cours de la plupart des fièvres typhoïdes, alors-que la syncope est un accident malgré tout exceptionnel? On peut se demander si l’ôn ne doit pas incriminer l'insuffisance surrénale suraiguë, dont on connaît la latence habituelle, dont on sait à la fois le rôle dans la pathogénie de la mort subite au cours des infections, et l’intervention dans la production de syndromes brusques de collapsus pendant la fièvre typhoïde (Sergent).