II. — GUÉRISON, RECHUTES, SÉQUELLES, RECIDIVES

La terminaison habituelle de la fièvre typhoïde est la guérison. Toutefois, cette guérison peut être retardée par une rechute, et d’autre part, elle peut n'être pas parfaite, du fait de séquelles qui survivent plus ou moins longtemps à la fièvre typhoïde.

Rechutes. — La rechute, c’est-à-dire la reprise du processus typhoidique après une période variable de convalescence, est fréquente : on l’observe dans 5 à 10 pour 100 des cas environ.

Aucun âge, aucune forme de la maladie ne paraissent y prédisposer ou en: préserver; quant aux causes occasionnelles souvent invoquées pour l'exphiquer, — reprise de l’alimentation, refroidissements, ne — leur rôle est des plus problématiques.

En clinique, la rechute est annoncée par une réascension thermique et par la réapparition plus ou moins complète des symptômes typhoïdiques. Elle se produit habituellement dans les 10 jours qui suivent la fin de la première atteinte, et, passé ce délai, devient très improbable, comme l'a montré Jaccoud.

L'ascension thermique nil ne reproduit pas forcément le type fébrile de {a maladie première. Quel qu’ait été celui-ci, la rechute peut débuter brusquement. ou rapidement, par une courbe en échelons, atteignant son fastigium en 2 à 3 jours, ou lentement, par oscillations ascendantes. :

Le syndrome typhoïde se constitue assez rapidement, avec tous les éléments qui le caractérisent. Cependant son allure est habituellement assez bénigne; les taches rosées lenticulaires se montrent moins constantes et souvent moins abondantes. Mais les cas opposés ne sont pas rares, el l'on peut voir une rechute grave succéder à une forme atténuée.

La durée de la one est variable, mais habituellement courte; le plus souvent, la défervescence se produit vers le 15° jour. Les formes botte

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sont plus fréquentes que les formes prolongées. La défervescence s'établit plus rapidement que lors de la première atteinte; tantôt elle est brusque, tantôt rapide, se faisant par grandes oscillations qui, en 2 à 5 jours, a baissent la température à la normale; parfois enfin, elle se fait en lysis écourtée, en # à à jours.

L'aboutissant habituel, mais non constant, est la guérison. Cette guérison n est pas toujours définitive et l’on peut assister à des reprises nouvelles de l'infection typhoïdique. La rechute peut être ainsi double (Wunderlich, Griesinger), triple (Bucquoy, Jaccoud, Irvène), quadruple (Hallopeau), quintuple même (Jaccoud). La durée de la fièvre typhoïde devient, dans ces conditions, interminable. Chez une malade atteinte de phlébite à forme frissonnante, à laquelle nous avons fait allusion précédemment, nous avons vu la septicémie, du fait de reprises suscessives, se prolonger pendant 6 mois.

La pathogénie de la rechute paraît aujourd’hui bien établie. Les constatations bactériologiques n’ont fait que confirmer ce qu’exprimait à cet égard Arnould, en 1887 : « La rechute correspond à une nouvelle poussée infectieuse; quand elle se montre, c’est qu’il s’est produit chez le typhique le phénomène que l’on observe si souvent au cours des autres maladies infectieuses : les bacilles pathogènes, que l’on pouvait croire complètement éliminés, ont persisté à l’état latent en un point ignoré, et ce foyer à demi enkysté est devenu, sous l'influence de circonstances favorables, le point de départ de nouvelles colonies qui envahissent lissus et organes » (1).

La persistance de « foyers à demi enkystés » où survit le bacille d'Eberth, après la fin de la septicémie, est aujourd’hui un fait classique : le tissu osseux, Ja rate, la vésicule biliaire sont de ces repaires d'élection. L'immunité ne s'établit pas simultanément dans tous les tissus, et tandis que la septicémie prend fin d'assez bonne heure, le bacille typhique continue à vivre en certains points, pendant un temps souvent fort long.

C’est de ces foyers que le bacille envahit de nouveau la circulation, quand l’immunité sanguine est précaire ou faiblit tout à coup. Une expérience de Sanarelli (?) l’établit avec une remarquable précision. En injectant des produits toxiques de cultures de colibacilles ou de proteus vulgaris « dans le péritoine d’animaux (cobayes) tout à fait rétablis des suites d’une imfection typhoïdique expérimentale et présentant seulement quelques masses purulentes bornées au point d’inoculation primitif, on réussit toujours à déterminer un véritable envahissement de l'organisme par les microbes de ces foyers anciens, et on peut reproduire le tableau complet et connu de la fièvre typhoïde expérimentale. » S’il est le plus souvent impossible de saisir la cause qui, chez l’homme, détermine le fléchissement de l'immunité générale et qui équivaut à l'injection de produits toxiques dont parle Sanarelli, on peut parfois prendre sur le fait le passage soudain des bacilles typhiques, de leur foyer latent dans la circulation sanguine, comme nous avons pu

4. JuLEs ArNouLp. Art. Fièvre typhoide (Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales. Tome XVIIT, 5° série.

9. SANARELLI. Étude sur la fièvre typhoïde expérimentale. Annales de l’Institut Pas-

teur, 1892,.n°11;: p.721.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMrI.

164 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

nous en assurer chez deux malades, dont une phlébite était le point de départ du réensemencement du sang.

Quant à la récidive de la fièvre typhoïde, c'est-à-dire à la réimfection survenant chez un sujet déjà complètement guéri d’une atteinte antérieure, elle semble absolument exceptionnelle. Les faits relatés dans la littérature médicale, et qui sont déjà très rares, sont entachés d’une cause d'erreur fondamentale, à savoir l'existence possible dans les antécédents du‘typhoïdique, d'un état typhoïde dû non pas au bacille d'Eberth, mais à un germe paralyphique À ou B. Pour affirmer que le cas observé représente une récidive, il est indispensable d’avoir pu fournir la preuve que la maladie antérieure était bien, elle aussi, une seplicémie éberthienne, car la fièvre typhoïde et les fièvres paratyphoïdes ne confèrent pas d’immunité croisée. Pareille preuve est, on le conçoit, très difficile à faire, en pratique. À en juger par tous les faits observés depuis la connaissance des infections paratyphiques, il semble que la fièvre typhoïde confère une des immunités les plus solides et les plus durables.

Séquelles. — La fièvre typhoïde laisse souvent persister, après sa guérison, des lésions plus où moins profondes et durables, qui constituent les séquelles.

Certaines de ces lésions ne sont que le passage à la chronicité d’altérations développées au cours même de la maladie : telles les lésions osseuses, qui peuvent être en activité plusieurs mois après la guérison de la typhoïde ; telles encore les néphrites subaiïquës, dont Vignerot a rapporté plusieurs observations démonstratives; les scléroses cardiaques (Landouzy et Siredey); les vésanies, reliquat plus ou moins profond des délires fébriles de la période d'état; les déficits intellectuels. C'est sans doute aussi aux suites de lésions gastriques et inlestinales étendues et intenses qu'il faut attribuer ce marasme post-typhoïdique, décrit par Rokitansky, Murchison, Griesinger, et qui, apparaissant plus ou moins tard après la dothienentérie, conduit le malade à la consomption, avec une anémie progressive, un amaigrissement squelettique, des troubles digestifs intenses. Ce sont là d’ailleurs des faits très exceptionnels. je

Mais, de toutes ces séquelles directement en rapport avec le processus typhoïdique, les plus fréquentes et les plus importantes à tous égards sont les infections biharres, sur lesquelles nous nous sommes longuement étendus aux chapitres de l’éliologie et de la pathogénie. Cholécystites survenant parfois plusieurs années après la disparition de la typhoïde, lithiase biliaire éberthienne, dont les travaux de Hanot, Dupré, Gilbert et Girode, Fournier, ont montré la fréquence, cirrhoses biliaires éberthiennes (Potain, Boinet, Verbizier, Cestan et Dupuy-Dutemps) sont les manifestations variables de cette infection biliaire, née au cours de la fièvre typhoïde et qui lui survit parfois indéfiniment. Séquelle du même ordre, mais d'importance moindre, : la bactériurie éberthienne, dont nous avons également noté Le rôle à propos de la prophylaxie générale, |

D’autres lésions se développent parfois après la fièvre typhoïde, non plus comme suites directes des altérations spécifiques causées par la maladie, mais comme processus secondaires, dont l’éclosion est favorisée par ces

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altérations. La chorée (Nothnagel), la sclérose en plaques (Charcot, P. Marie, Kabler et Pick), l'ulcère gastrique, l'adénie (Raynaud), la leucémie, l'anémie splénique (Mosler), l’anémie pernicieuse progressive semblent trouver, dans les organismes qui ont été frappés par la typhoïde, un terrain particulierement favorable à leur développement.

PRONOSTIC

Le pronostic de la fièvre typhoïde ne peut.jamais être porté avec cerlitude, mais il doit être toujours très réservé. La mortalité générale relativement élevée, l'intervention toujours possible et souvent imprévue de complications redoutables, le danger de la mort subite jusque pendant la convalescence, sont des faits qu'il faut sans cesse avoir présents à l'esprit, même en face des formes en apparence les plus légères. S'il est permis de porter un pronostic très sombre dans certains cas manifestement graves (formes ataxo-adynamiques, hémorragiques), ou devant certaines complications (perforations intestinales, laryngo-typhus, parotidites suppurées), il est toujours imprudent de porter sans réserve un pronostic favorable.

En dehors de l'apparition des complications véritables, dont nous avons analysé en détail le degré de gravité, il y a, chez les typhiques, un certain nombre de symptômes, dont l'étude ne doit pas être négligée, parce qu'elle fournit souvent des indications pronostiques de valeur.

Les plus importants de ces symptômes sont tirés de la température, du pouls, de l’état général, de certains troubles nerveux.

La signification pronostique de la température a été bien mise en lumière par les travaux de Wunderlich et de Griesinger. L'hyperthermie durable, au-dessus de 41°, l'absence de rémission matutinale dans les cas où la température dépasse 40°, l'absence de rémissions nettes après les bains, sont des signes de gravité.

Une température basse, coïncidant avec une prosira ation marquée ou une diarrhée profuse, indique une forme adynamique etcommande un pronostie très sombre.

Une chute brusque de température, de plusieurs degrés, survenant de façon imprévue, peut avoir plusieurs significations. Elle est due parfois à la médication employée : l’antipyrine, le pyramidon, la cryogénine peuvent déterminer une hypothermie soudaine, qui cesse avec l'usage du médicament. Elle peut être due à une hémorragie intestinale abondante, au collapsus myocarditique, à la perforation de l'intestin ou de la vésicule biliaire. Sa signification pronostique est moindre, quand elle se produit au cours du stade amphibole où à sa suite : elle peut n'être alors qu'un indice de défervescence prochaine.

Les éléments de pronostic Uirés du pouls ont une importance capitale, sur laquelle nous avons déjà insisté. Indépendamment de toute autre modification, la tachycardie suffit, comme l’a montré Murchison, à orienter le pronostic.

F. Wipaz, À. LEMIERRE el P. ABRAMI.

166 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARA TYPHOIDES.