RER

DIAGNOSTIC. Fasc. III. —— 181

peau de la région : savonnage, puis lavage à l’alcool-éther, ou application

de teinture d’iode cinq minutes avant la ponction. Les tampons d’ouate

destinés à essuyer la peau auront été stérilisés au préalable.

La quantité de sang nécessaire à l’ensemencement est très importante à fixer. La bactériémie, au cours des fièvres typhoïde et paratyphoïdes, est en général de faible intensité; si parfois on peut isoler les germes spécifiques d’un ou de deux centimètres cubes de sang, les chances de réussite augmentent proportionnellement à la quantité de sang ensemencée. Les chiffres suivants, recueillis dans notre service, sont à cet égard démonstratifs. Ils portent sur 247 cas. -

RÉSULTATS POSITIFS "a

CAS ENSEMENCÉS AVEC :| 5 C. C. DE SANG 10 À 20 C. €. DE SANG AO DIÉNAITO MN ME UT eh fe. en 94,8 pour 100 109 pour 100 2e -- EE TEE AE NE US 69 pour 100 86 pour 100 3° — ARR PET A ER RTE TE NS 42 pour 100 10 pour 100 4e — PR AE Me LU al RS ee 9 CAS Sur D 9 Cas sur » o° — PTE US AN PO SE PEER 1 cas sur 2 2 cas sur 5 TNT LM RES RER SRE 2 cas sur 5 1 cas sur 1

- Cette statistique met en outre en lumière ce fait, que le pourcentage des résultats positifs diminue avec l'ancienneté de la septicémie. La pratique de l’hémocullure massive devient donc une nécessité, passé le premier septénaire.

Ensemencement du milieu de culture. — L'ensemencement peut être effectué soit immédiatement après le prélèvement du sang, ce qui cons- Uütue le procédé de choix; soit au bout d’un temps plus ou moins long, lorsque des circonstances, telles que l'éloignement de tout laboratoire, lexigent. Dans ce dernier cas, on recueillera le sang dans un flacon stérile, renfermant soit des perles de verre, destinées à 'défibriner le sang, soit une solution anticoagulante : un demi à 1! c. €. d'une solution de citrate de soude à 20 pour 100, par exemple.

Un très grand nombre de milieux de culture ont été préconisés; on en trouvera la description dans les Traités spéciaux de bactériologie. Nous n’en reliendrons ici que deux, recommandables par leur facilité de préparation et l'excellence de leurs résultats : l’eau peptonée et les miheux hquides à la bile.

1° Eau peptonée. — L'eau peptonée à 2 pour 100, répartie en ballons de 500 grammes, est le milieu de choix pour l’hémoculture des cas isolés ou peu nombreux; le volume des ballons est le seul obstacle à l'emploi de ce milieu excellent, en temps de forte épidémie où l’on a un grand nombre d’ensemencements à faire. C’est ce milieu que nous utilisons constamment à notre laboratoire, et qui nous a fourni le pourcentage de 190 pour 100 de résultats positifs, signalés plus haut, au cours du premier septénaire.

90 Milieux à la bile. — La bile est anticoagulante; elle dissout les hématies; elle constitue en outre un milieu très favorable au développement des

F. Wipar, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

182 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES,.

germes du groupe coli-typhique. Aussi a-t-elle été préconisée par Conradi et Kayser pour l’ensemencement du sang, dans les septicémies relevant de ces microorganismes. Ce qui a fait surtout la faveur de ce milieu, prineipalement dans les laboratoires des armées en campagne, c’est qu'il réduit au minimum la quantité de la masse à ensemencer et par conséquent les dimensions des fioles à utiliser, chose indispensable quand on doit procéder, par temps de fortes épidémies, à des hémocultures nombreuses loin du laboratoire. Mais il est bon d'insister sur ce fait que, pour conserver toute sa valeur, le procédé de l'hémoculture en bile doit rester un procédé d’ensemencement massif; en employant des quantités de sang inférieures à 10 c. c., le pourcentage des résultats positifs s’abaisse considérablement.

On peut utiliser : |

La bile de bœuf pure (Kayser), répartie dans de gros tubes à essai, à raison de 20 c. c. par tube, et stérilisée à 1159 onda 90 minutes. On ensemencera avec 10 c. c. de sang.

La bile, glycérinée à 10 pour 100 et pepionée à 10 pour 109 (Conradi):

La bile glucosée à 0,5 pour 100 ef peptonée à 10 pour 100.

On a préconisé également l’eau peptonée additionnée de sels biliæres (Sabrazès) ou de savon médicinal (Sacquépée) à la dose de 1 gramme pour 100 c. c. d’eau peptonée,

Examen des cultures. — Quel que soit le milieu de culture utilisé, 1} faudra en pratiquer l'examen, de 24 en 24 heures, jusqu'à ce qu’on soit certain qu'il a, ou non, cultivé.

Habituellement, dès les premières 24 heures, le milieu de culture (eau peptonée ou bile) contient les bacilles en cause. Souvent, le résultat n’est acquis qu'après 48 heures; parfois 1l faut attendre 3 ou 4 jours; exceptionnellement les repiquages quotidiens ne donnent de cultures qu'au bout de 6 à 8 Jours.

L’examen direct du milieu, au microscope, avec et sans coloration, montrera si l’on est en présence de bacilles plus ou moins mobiles, Gramnégatifs, si ces bacilles existent à l’état de pureté, ou s'ils sont associés à des germes Gram-positifs. Dans le premier cas, qui répond, lorsque la technique a été convenable, à l'immense majorité des faits, on procédera immédiatement à l'isolement des germes par repiquage du milieu de culture sur un tube de gélose et un tube d’eau peptonée. Dans le second cas, qui correspond presque toujours à une souillure accidentelle due à un défaut de technique, il faudra isoler le germe « typhiforme » à l’état de pureté, par la méthode, usuelle en bactériologie, des dilutions successives.

Identification des germes. — Il ne suffit pas de constater que le milieu qui a servi à l’hémoculture renferme à l’état de pureté un bacille mobile, Gram-négatif. Il faut effectuer l’identification complète de ce germe, par l'étude de ses caractères morphologiques et bio-chimiques et par l'étude de ses réactions à l’égard de sérums spécifiques expérimentaux. Beaucoup d'auteurs ont, pour obtenir une réponse plus rapide, essayé de simplifier cette technique de l'identification, en faisant choix d’un milieu électif déterminé, sur lequel les réactions culturales se présentent avec une différenciation suffisante pour permettre un diagnostic rapide. Il nous paraît au

DIAGNOSTIC. Fasos ITI:- = 185

contraire indispensable de procéder à cette identification avec une méthode rigoureuse et à l’aide de réactifs suffisamment nombreux pour pouvoir conclure en toute certitude.

En pratique, les bacilles Gram-négatifs que l’on peut rencontrer dans le sang sont : le b. typhique, les b. paratyphiques A et B, le b. coli communis et les paracolibacilles, le /æcalis alcaligenes. Leur identification comporte :

1° L'étude de certaines réactions culturales ; 2 L'étude de leur agglutinabilité.

1° Réactions culturales. — Partant de la culture pure sur gélose, obtenue par repiquage du milieu sur lequel a été pratiquée l’hémoculture, on ensemencera :

Un tube d’eau peptoné, pour la recherche de l'indol : Un tube de gélose au rouge neutre ; Un tube de gélose au sous-acétate de plomb ; Un tube de lait tournesolé ; Un tube de petit lait tournesolé :

Un tube de gélose tournesolée lactosée ; — — glucosée ; ue — — mannitée.

Nous réunissons, dans le tableau suivant, les caractères différentiels - obtenus avec chacun des germes précités, à l’aide de ces milieux.

B: FÆCALIS B. D'EBERTH 1 ‘ PARA B. COLIBACILLE|PARACOLI B. ALCALIGENES

+ (à l’ébul-

lition) ou O. 0

- [| Gélose au rouge |Pas de mo- #. AA LUE Pas neutre. dification. j BE DS UE de virage.

SES Noircisse Noircisse À RCE au sous-acétate SUR noircisse- noircisse- noircisse-

de plomb. ment. ment. ment.

Rougit Rougit Rougit;

Lait tournesolé. Bleuit.

Petit lait É Rougit, e Bleuit

Rougit. Rougit.

tournesolé.

puis bleuit. fortement.

Gélose tourn.

lactosée.

Gélose tourn.

glucosée.

Gélose tourn.

mannitée.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABraMr.

184 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

9 Épreuve de l’agglutinabilité. — On complétera toujours l’identification des germes isolés par l'étude de leur agglutinabilité au moyen des trois sérums expérimentaux antityphique, anti para-À et anti para-B. Ces sérums devront être doués, à l'égard des souches authentiques, d'un pouvoir agglutinant énergique, de 1 pour 1000; il n’y a pas intérêt à utiliser des sérums très fortement agglutinants (à 1 pour 10000 et au-dessus), parce qu'ils donnent fréquemment lieu à des coagglutinations gênantes (Abrami, Sacquépée).

Le plus souvent l'épreuve de l’agglutination vient confirmer le diagnosuc basé sur les réactions culturales du germe isolé.

Mais il arrive parfois que ce germe, dont les réactions culturales sont

cependant typiques, n’est pas agglutiné, ou est agglutiné à un Laux très faible, par le sérum expérimental correspondant. Ce défaut d'agglutinabrihté tient, comme l’ont montré depuis longtemps Sacquépée, Rodet, Courmont, Nicolle et Treuil, à lPisolement récent du bacille de l’organisme infecté. Il suffit, en pareil cas, de pratiquer une série de repiquages quotidiens de ce germe, de préférence en bouillon, pour lui faire récupérer, en cimq à dix jours, son agglutinabilité normale.

Il peut arriver également qu’un germe qui, dans l'épreuve de l’agglutination par les sérums expérimentaux, se comporte comme un des types : Eberth, Para À et Para B, présente cependant un caractère’ biochimique anormal. Cette éventualité, absolument exceptionnelle pour le bacille typhique et le paratyphique À, s’observe parfois avec le paratyphique B. Les caractères de la réaction du lait tournesolé, ou de la gélose au sousacétate de plomb peuvent ainsi n'être pas typiques. Il faut se garder, en pareil cas, de conclure à l'isolement d’un germe « atypique »; èn multi-

pliant les cultures, on verra presque toujours le bacille incriminé récupérer.

peu à peu ses caractères biochimiques normaux. En cas de discordance entre les réactions culturales et l'épreuve de l’agglutination par les sérums expérimentaux, c'est aux résultats de cette dernière qu'il faut accorder le plus de valeur.

: 2° Valeur diagnostique de l’hémoculture.

La constatation dans la circulation générale du bacille d’Eberth ou des bacilles paratyphiques A et B, suffit à légitimer, dans la pratique, le diagnostlic de fièvre typhoïde ou de paratyphus. Mais l'absence d’un résultat positif ne permet pas d’exclure ce diagnostic. La fréquence avec laquelle on décèle, en effet, ces germes dans la circulation, dépend, —— en se plaçant dans les conditions de technique les meilleures — de trois facteurs principaux : l'ancienneté de la maladie : sa gravité; le fait que le malade a subi, ou non, la vaccination préventive antérieure.

L'ancienneté de la maladie est le facteur essentiel. — Dans la statistique personnelle que nous avons cilée plus haut, on voit le pourcentage des résullats positifs s'abaisser — en cas de fièvre typhoïde — de 100, pendant

le premier septénaire, à 86 pendant le second, à 70 pendant le troisième.

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Tous les observateurs ont fait la même constatation. Sur 69 cas d’hémoculture rapportés par Kayser, 94 pour 100 sont positifs pendant la première semaine ; le pourcentage s’abaisse à 52 pour 100 dans la seconde semaine ; il tombe à 4 pour 100 dans la troisième. Sur 581 cas de fièvre à bacille d'Eberth dépouillés par Coleman et Buxton, on observe :

95 pour 100 d'hémocultures positives la première semaine.

19 pour 100 — — la seconde — 96 pour 100 —— — la troisième — 92 pour 100 — —. laquatrième —

La gravité de la maladie exerce également une influence sur les résultats de l’'hémoculture; car cette gravité, toutes choses égales d’ailleurs, est en rapport. étroit avec la durée et l’intensité de la septicémie. On peut dire d'une façon générale que l’hémoculture a de grandes chances d’être posiüve quand la température dépasse 39%, qu’elle est, au contraire, presque toujours négative, quand la température est inférieure à 39°. La plupart des cas de fièvre typhoïde à bacille d’Eberth qui fournissent une hémoculture positive pendant les 5° et 4 septénaires sont des cas à période d'état prolongée ; c’est dans des conditions analogues que nous avons pu, chez une malade qui, pendant six mois consécutifs, présenta une série de rechutes subintrantes, entretenues par une phlébite, observer constamment le bacille d'Eberth dans la circulation.

Au contraire, dans les formes écourtées, ou dans les formes atlénuées, à température peu élevée, l'hémoculture reste habituellement négative. Il en est ainsi dans les {yphoïdeites, dans les « embarras gastriques fébriles éberthiens », dont la nature éberthienne est affirmée par le séro-diagnostic, mais où l'hémoculture n’est que très rarement positive. C’est également en raison de leur plus grande bénignité habituelle, que les fièvres paratyphoïdes fournissent un pourcentage de résultats positifs notablement plus faible que la fièvre typhoïde (Sacquépée et Chevrel). De même, dans les formes sévères de ces infections, la durée habituellement plus courte de la période d’étal explique les fréquents insuccès de l’hémoculture, passés les premiers jours de la maladie.

Enfin la vaccination spécifique antérieure semble influer également sur les résultats de l’hémoculture, ainsi que M. Marcel Labbé l’a signalé pour la fièvre typhoïde à bacille d'Eberth, et que le fait a été confirmé par Weissenbach et Gautier. L’explication est la même : la vaccination préventive a pour effet d’atténuer l'infection ultérieure, quand celle-ci se réalise ; la septicémie y est de plus courte durée. Ainsi, s’il est fréquent de trouver encore Île bacille typhique dans le sang de sujets non vaccinés, le vingtième, le vingt-cinquième jour de la maladie, il est exceptionnel de l’y observer chez des vaccinés, au delà du quatorzième jour.

En définitive, l’hémoculture a surtout ses indications dans les premiers huit jours des infections typhique et paratyphiques : passé ce délai, 1l faut s'attendre à la voir négative, dans la plupart des cas où la maladie est atténuée, dans ceux où la température ne dépasse pas 39, et chez bon nombre de vaccinés. Lorsqu'elle est positive, elle a le grand avantage d'être

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

186 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

une méthode de diagnostic direct, qui met sous les yeux du médecin, sans discussion possible, le « corps du délit ». : Après nous être étendus sur les avantages incontestés de l’hémoculture, nous devons en faire ressortir les imperfections. Indépendamment des lacunes que son emploi présente dans les cas relativement nombreux que nous venons de signaler, elle constitue une méthode proprement bactériolologique ; ce n’est pas un procédé facilement applicable pour un praticien. D'une part, en effet, elle nécessite, au lit du malade, un matériel d'une stérilité absolue (seringue et milieux de culture) et elle exige que la ponction veineuse soit pratiquée dans des conditions irréprochables d’asepsie. D'autre part, les opérations de l'identification des germes isolés exigent au minimum deux jours, souvent trois, parfois davantage ; ce n’est qu’au bout de ces délais que le laboratoire peut fournir en toute exactitude la réponse demandée. à

11, — SÉRODIAGNOSTIC

Le sérodiagnostic, proposé par l’un de nous en 1896 ('), consiste à reconnaître la fièvre typhoïde par la recherche, dans le sang du sujet, d’une propriété humorale spécifique : la réaction agglutinante. Il est basé sur ce fait que cette réaction n’est pas, comme on le croyait jusqu'alors, une réaction d'immunilé, mais une réaction d'infection, contemporaine de la maladie en évolution. Réaction d'infection, elle va pouvoir être utilisée au diagnostic de la maladie elle-mème.