gouttes

Après avoir lavé soigneusement sa pipette, avec de l'eau physiologique, et avoir chassé le liquide qu'elle peut encore renfermer, on la charge du sérum à éprouver, dilué de moihé: une partie de sérum et une partie d’eau salée à 9 pour 1000. On verse, de ce sérum dilué, 2 gouttes dans le premier tube de chaque série, une goutte dans les tubes 2, 3 et 4; puis on verse dans les cinq derniers tubes une goutte de sérum dilué à 1 pour 20.

Il est aisé de se rendre compte qu’on a ainsi effectué une série de dilutions du sérum à 1 p. 10, 1 p. 50, À p. 50, 1 p. 100, tp. 200; 1 p.300, LP 00 4 p. 500 et 1 p. 1000. |

Après agitation, les tubes sont portés à l’étuve à 37°, et la lecture des résultats se fait au bout de quatre heures, temps optimum ainsi que l'ont montré, par leurs recherches comparatives, Weissenbach et Gautier. Chaque série Sera accompagnée d’un tube-témoin, ne renfermant que lémulsion microbienne correspondante.

Les tubes où lagglutination est forte sont clarifiés, les amas bacillaires forment dépôt floconneux au fond du tube, ou surnagent au contraire à la surface. Quand l’agglutination approche de son taux limite, c’est par comparaison avec le tube Lémoin qu’on la décélera. En plaçant les tubes, bien éclairés, sur un fond noir, on fera aisément la distinction entre l’'émulsion témoin, dont le trouble est uniforme et homogène, et l’'émulsion agglutinée, qui prend un aspect granuleux caractéristique.

DIAGNOSTIC. Fasc. III. — 195

IV. — Interprétation des résultats. Valeur du sérodiagnostic.

Les faits innombrables accumulés depuis la connaissance du sérodiagnosic ont mis hors de conteste le premier fait suivant : c’est que le sérum des sujets normaux, ou atteints de toute autre maladie qu'une infection du œroupe typho-paratyphique, ne produit pas le phénomène de lagglutinalion avec les germes en cause, à un taux supérieur à 1 p. 20 pour le bacille d'Eberth et le para À, à 1 p. 50 pour le bacille paratyphique B. Encore ces agglutinations minima sont-elles rares. On en peut donc conclure que lorsqu'on constate chez un sujet quelconque une séro-agqlutination, isolée ou accompagnée de co-aggqlutination, positive pour l'un des trois germes à un taux Supérieur aux taux précilés, ce sujet esl'ou a été alleint d'une infection appartenant au groupe typho-paratyphique.

Cette première constatation est complétée par la suivante, qui achève d'établir toute l'importance pratique du sérodiagnostic : dans les infections produites par le bacille d'Eberth et les bacilles paratyphiques, la réaction agglutinante est à peu près constante.

L'époque d'apparition du pouvoir agglutinatif spécifique dans les humeurs est, comme l’a montré l’un de nous, variable suivant les cas. Si la réaction peut être retardée, n'apparaître que vers le 10°, le 20e, le 30° jour, si elle peut même ne se mamifester qu'au début de la convalescence (Achard) ou au cours d’une rechute, de telles éventualités sont exceptionnelles. Le plus souvent, la séro-réaction apparaît vers la fin du premier seplénaire; on l’a vue parfois positive au 5° jour, même au 4 jour, au 5° jour de l'infection, ainsi que Widal et Digne l'ont constaté chez deux sujets, hospitalisés depuis longtemps,l'un pour rhumatisme articulaire aigu, l’autre pour accidents syphilitiques, et chez lesquels la typhoïde débuta brusquement en pleine apyrexie. Chez ces deux malades, le début de la typhoïde a pu être déterminé d’une façon rigoureuse, car,bien qu'ils fussent jusquelà apyrétiques, leur température avait été prise chaque jour, matin etsoir (*).

Son évolution au cours de la maladie est des plus capricieuses (Widal). « Tantôt le pouvoir agglutinant est peu élevé au début, et s'élève progressivement pendant la période d'état et pendant la période de déclin ; tantôt ce pouvoir reste durant tout le cours de l'affection ce qu'il était dès les premiers Jours; tantôt 1l décroit pendant la période de défervescence. On obtient parfois d’un jour à l’autre des variations inattendues dans le pouvoir agglutinatif du sérum. »

On doit conclure de ces faits que le sérodiagnostic, parfois possible dès les tout premiers jours de la maladie, typhoïde ou paratyphoïde, le devient en général dès le seuil de la période d'état et le reste parfois jusqu'à la convalescence. Nous verrons qu'il peut, même au delà de ce terme, servir à un diagnostic rétrospectif de la maladie.

Enfin, la valeur du sérodiagnostic est basée sur cette dernière constata-

1. F. Wivaz et Diane. Etude sur le début de la fièvre typhoïde (séroréaction, diazoréaction, hémoculture) dans deux cas de contagion hospitalière. Soc. Méd. des Hôpit., 9 nov. 1906; p. 1093.

F. Wipaz, À. LEMIERRE el P. ABraMi,

194 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

tion, que, bien que dans l'infection typhique et dans les infections para-. typhiques A et B, le sérum du malade puisse agglutiner, non seulement le germe spécifique, mais encore l’un des germes apparentés ou même les deux, l’existence, à côté de l'agglutination spécifique, de ces coagglutinations d'entrainement, ne gêne en rien, dans l’immense majorilé des cas, l'interprétation des résultats. Ces agglutinations n'ont en effet ni la constance, ni l'intensité de l’agglutination spécifique.

Dans la fièvre typhoïde légitime, en effet, alors que la séro-réaction se montre constamment positive à l'égard du bacille d'Eberth, le sérum ne coagglutine les bacilles paratyphiques que dans un tiers des cas environ: celle coagglutination ne s'effectue qu'à un taux très faible, nettement inférieur, ee 80 p. 100 des cas, à celui de l’agglutination spécifique. Dans 20 pour 100 des cas seulement, on peut observer une coagglutination du bacille paratyphique À, et plus rarement une coagglutination du bacille paratÿphique B, s’effectuant à un taux voisin de celui de l’agglutination du bacille d'Eberth.

Dans la fièvre paratyphoïde À, l’agglutinalion spécifique peut parfois, bien qu'exceptionnellement, manquer, ou s'effectuer seulement à un taux minime, inférieur à 1 p. 20. En règle générale, elle est au contraire intense, comme dans la fièvre typhoïde. La coagglutination du bacille d’Eberth est très rare (10 p.100 des cas environ), et s'effectue toujours à un taux très notablement inférieur à celui de la réaction spécifique. La coagglutination du bacille paratyphique B, un peu plus fréquente (15 p. 100 des cas) n alteint jamais le taux de la séro-réaction du paratyphique A. :

Dans la fièvre paratyphoïde B, l'agglutination pour le germe en cause est constante: elle s'exerce habituellement à un taux très élevé ; des réactions positives à 1 p. 5000, 1 p. 10000, ne sont pas rares. Les sérums des sujets infectés par le para B coagglutinent très rarement (10 p. 100 des cas environ) le bacille d'Eberth et le bacille paratyphique A; ces coagglutinations dépassent exceptionnellement 1 p. 50 |

Dans la pratique du sérodiagnostic, trois cas peuvent se présenter :

1 cas. — La séro-réaction est positive pour un des trois germes, négative ou très faible pour les deux autres. C’est le cas type, le plus fréquent. Il s’observe dans environ 80 pour 100 des cas de fièvre typhoïde, 99 pour 100 des cas de paratyphus À et de paratyphus B (Sacquépée et Chevrel(!}, Abrami(?)}, Weissenbach et Gautier (5). En pareil cas, la maladie est due au germe agglutiné.

2° cas. — La séro-réaction est positive, à des taux à peu près équivalents pour deux ou pour trois germes. Il ne faut pas, en pareil cas, se hâter de conclure. Le plus simple est de refaire, quelques jours plus tard, le sérodiagnostic. Une des agglutinations, — la. spécifique — aura presque tou-

1. SACQUÉPÉE et CHevreL. Les bacilles paratyphiques. Bull. de l'Institut Pasteur, 50 Sr ier 1907, n° 2, Ra me Fense Études sur les coagglutinations typho-paratyphiques. Jour. de Physioup et Pathol. générale, mars 1907.

5. WeissEeNpaAcH et GaAuTiEr. Les procédés de laboratoire dans°le diagnostic des infections à bacilles typhique et paratyphiques. Les grandes questions médicales d'actualité, Paris, Vigot, 1918.

DIAGNOSTIC. Fasc. III. — 195

Jours alors atteint un taux nettement supérieur aux autres; les coagglutinations présentant d'habitude une évolution non franchement ascendante et une durée souvent éphémère (Abrami ; Weissenbach et Gautier).

Si, à cette seconde épreuve, les taux d’agglutination restent à peu près indifférenciables, on peut avoir recours à la saturation des agglutinines, pratiquée suivant la méthode de Castellani et qui ne laissera subsister que l’'agglutinine spécifique, dans le sérum à éprouver.

Le principe de cette méthode est le suivant. Si, dans un sérum contenant à

la fois une agglulinine spécifique et des coagglutinines, on sature le pouvoir agglutinant spécifique par adjonction du germe correspondant, on conslale que le sérum a perdu, en même temps que son action agglulinante spécifique, son action coagglutinante. Si l’on sature au contraire l’une des coagglutinines par le germe correspondant, cette saturation n’enlève rien au pouvoir agglutinant spécifique. Soit un sérum de typhique, produisant en même temps l’agglutination du bacille d'Eberth (agglutination spécifique) et des bacilles paratyphiques À et B (coagglutinines); en faisant agir ce sérum jusqu à saturation sur le bacille d'Eberth, on fera disparaître tout à la fois son pouvoir agglutinant pour le bacille typhique et les bacilles paratyphiques. Au contraire, le salure-t-on avéc un des paratyphiques A ou B, la coagglutinine propre à ce germe sera seule supprimée et le sérum conservera, à l'égard du bacille typhique, le même pouvoir agglutinant qu'avant l'épreuve.

: 8° cas. — La séro-réaction est négative ou à peine marquée (1 pour 10, 1 pour 50) pour un des trois germes. Avant de conclure à un sérodiagnostic négatif, 1] faudra s’enquérir de la date à laquelle le sang a été prélevé; dans les tout premiers jours des infections typhoïdes, lag Sidtimation peut faire défaut ou se montre très faible ; des taux de 1 pour 10, 1 pour 50 peuvent constituer à ce moment des indications très: utiles, et doivent inciter à refaire, quelques jours plus tard, une nouvelle réaction.

En raison de la constance à peu près absolue de la réaction agglutinante, à un moment donné de l’évolution des fièvres typhoïde et paratyphoïde B, la constatation de sérodiagnostics répétés et toujours négatifs à l'égard des germes correspondants constitue un argument de très haute valeur contre le diagnostic d'infection typhique ou paratyphique B. Au contraire, du fait de l'absence moins rare et de la disparition rapide de l’agglutination dans le paratyphus À, des sérodiagnostics répétés et constamment négatifs pour le bacille paratyphique A ne permettent pas de rejeter ce diagnostic. (Weissenbach et CI. Gautier.)

Telle est, dans les conditions habituelles de la pratique, la valeur du séro diagnostic. Les résultats qu'il fournit peuvent être résumés de la façon suivante : dans l’immense majorité des cas, il permet non seulement de reconnaître que la maladie en cause appartient au groupe des infections typhoparatyphiques, mais de spécifier, en outre, auquel des trois germes principaux l'affection est due.

Si on compare les résultats qu'il fournit à ceux de l’hémoculture, on voit que ces deux méthodes, loin de s’exclure, se complètent, car chacune d'elles

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P, ABRAMtI.

196 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

a des indications précises. Vouloir les opposer l’une à l’autre, comme ont eu tendance à le faire certains auteurs, c’est méconnaître ce fait d'observation, auquel aboutissent tous les travaux conduits avec une technique rigoureuse, et qui résume l'étude consacrée par Weissenbach et Gautier à la valeur comparée des différentes méthodes de diagnostic -bactériologique : « Les renseignements fournis par le sérodiagnostic n'ont, en pratique, Jamais amené à une conclusion infirmée légitimement par les autres procédés de laboratoire. » | Dans les tout premiers jours de la maladie, l’hémoculture, qui se montre

alors presque constamment positive, apparaît comme une méthode de dia-

enoslic supérieure au sérodiagnostic, qui à cette époque peut être négatif. Par contre, les applications du sérodiagnostic dépassent de beaucoup, par

leur étendue. celles de l’ensemencement du san uisqu'il fournit une à ? s

. réponse dans toutes les formes des infections typhiques et paratyphiques,

à toutes les périodes de la maladie, c’est-à-dire dans des cas où l’hémocul-

ture reste très souvent négative. C’est à l’aide du sérodiagnostic qu'a été édifiée l’histoire des paratyphoïdes, et celles des infections éberthiennes anormales, localisées. Par sa grande simplicité, quine nécessite que quelques

gouttes du sang du malade; par l’envoi possible de ce sang dans un labo-

ratoire éloigné, de même que par la fidélité et la précision de ses résultats, le sérodiagnostic reste la méthode de choix, pour l'identification clinique de la fièvre typhoïde et des infections paratyphoïdes.

Elle permet, en outre, un diagnostic rétrospectif de la maladie. La réaction agglutinante, comme l’a montré l’un de nous, survit en effet à l'infection ;

elle persiste pendant la convalescence, et, bien qu’atténuée, on peut la

retrouver plusieurs semaines, plusieurs mois, dans quelques cas même plusieurs années après la fin de la dothiénentérie. Le plus souvent, son taux ne dépasse pas 1 pour 50, et lorsqu'on constate une séro-réaction positive à un taux élevé, comme chez un malade de Widal et Sicard, où elle s’effectuait encore à 1 pour 8000 huit ans après la guérison d’une fièvre typhoïde, il faut rechercher avec soin si le sujet n’est pas resté porteur d’un foyer éberthien, biliaire, osseux ou urinaire, qui entretient à l’état chronique une infection latente. La persistance de la séro-réaction chez les anciens typhoïdiques, est en pratique, importante à connaître ; et, avant d'interpréter un sérodiagnostic, on doit toujours s’enquérir de la possibilité d'un état typhoïde antérieur à celui pour lequel est pratiquée la réaction.

Sérodiagnostic chez les vaccinés. — La guerre de 1914, en généralisant dans les armées belligérantes la pratique des vaccinations antityphiques, puis antilyphoparatyphiques, avait créé, pour un temps, dans le milieu militaire. des conditions toutes nouvelles au sérodiagnostic.

Les injections vaccinales font, on le sait, apparaître dans les humeurs la propriété agglutinative. Le sérum des sujets vaccinés contre le bacille d'Eberth seul agglutine non seulement ce germe, mais fréquemment, et à un taux moindre, les bacilles paratyphiques À et B ou l’un d’eux. Le sérum des sujets vaccinés contre les trois germes les agglutine tous les trois. L'existence de ces agglutinines de vaccination à semblé à quelques auteurs devoir enlever toute valeur à un sérodiagnostic pratiqué pour un

non 0 2 2, à | à à

DIAGNOSTIC. Fasc. IIT. — 197

état typhoïde ultérieur. La question ne pouvait être résolue que par l'étude méthodique d'un grand nombre de faits, concernant :

1° La courbe de l’agglutination post-vaccinale ;

2! L'influence que des maladies non typhoïdiques peuvent exercer sur celte agglutination ;

9° L'influence que les infections (yphoïdes exercent sur elle.

a) Courbe de l’agglutination post-vaccinale. — La vaccination par le bacille typhique seul fait apparaître une séro-agglutination spécifique, qui peut être parfois très énergique pendant les premières semaines (1 pour 1000 à 1 pour 5000) décroît rapidement et tombe le plus souvent au-dessous de 1 pour 50 après le troisième mois (Vincent et Muratet : Danila et Stroe; Cade et Vaucher ; P.-P. Lévy; Weissenbach et Gautier). Cependant on peut, passé ce délai, observer, bien que rarement, une séro-réaction de vaccination positive pour le bacille typhique à des taux plus élevés : { pour 100, 1 pour 200 (Coyon et Lemierre ; Cade et Vaucher ; Creuze ; Théry).

La coagglutinalion des bacilles paratyphiques À ou B, qui s’observe assez fréquemment, ne s'exerce qu'à un laux très inférieur à celui de la réaction spécifique.

La vaccination mixte (T AB) fait apparaître, régulièrement, la séro-agglulination pour les trois germes. Les recherches de l’un de nous ont montré que, des trois agglutinines, la typhique est en général la plus précoce et la plus élevée. Vers le 20° ou le 50° jour après la première injection vaccinale, l’agglutination atteint un maximum de 1 pour 1000 à 1 pour 5000 pour le bacille d'Eberth, de 500 à 1500 pour le paratyphique A, de 1000 à 4000 pour le paratyphique B. Le pouvoir agglutinant baisse ensuite assez rapidement. Passé le deuxième mois, 1l atleint parfois ou dépasse légèrement 1 pour 200 pour le bacille d’Eberth, 1 pour 100 pour le para B, 1 pour 50 pour le para A. Passé le troisième mois, il ne dépasse pas, en général, | pour 50 pour le bacille typhique ; il est nul ou atteint 1 pour 50 pour les bacilles paratyphiques.

b) Influence des infections ultérieures, non typhoidiques. — MM. Léon Bernard et Paraf (!), les premiers, ont signalé que les infections banales pouvaient produire une réactivation des agglutinines de vaccination. Pareille constatation a été faite par M. Rist (?). Mais les recherches ultérieures de Cade et Vaucher, Coyon et Lemierre, Weissenbach et Gautier ont montré que si les faits de réactivation sont réels, ils sont peu fréquents : de plus, l’'agglutinalion est peu élevée et atteint exceptionnellement 1 pour 100.

c) Influence des infections typho-paratyphiques ultérieures. — Lorsque survient, chez un vacciné, une infection du groupe typho-paraltyphique, celle infection engendre une séro-réaction qui, toutes choses égales d’ailleurs, se comporte comme si le sujet n’élail pas vacciné.

Le sérodiagnostic reste donc, en fait, parfaitement valable chez les vac-

1. L. BERNARD et Parar. Les infections typhoïdes chez les sujets vaccinés contre la fièvre typhoïde. Annales de Médecine, octobre 1915 et Action anergique de la rougeole et sérodiagnostic de Widal. Soc. méd. des Hôpitaux, 18 juin 1915.

2. Risr. Études sur la fièvre typhoïde. Annales de Médecine, janvier 1916.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMi.

198 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARA TYPHOIDES,

cinés, mais à la condition d'observer les règles suivantes qui résument le travail très documenté cousacré par Weissenbach et Cl. Gautier à cette question :

4° Chez les vaccinés contre le bacille typhique seul :

Lorsque la vaccination date de moins de deux mois, le sérodiagnostie est. impossible pour la fièvre Lyphoïde. Il permet de conclure à l'existence d’une fièvre paratyphoïde À où B, si l’'agglutination À où B est six fois plus forte que l’agglutination T.

Lorsque la vaccination date de plus de deux mots, et quelle qu’en soit alors l'ancienneté, on peut conclure à la fièvre typhoïde, si l’'agglutination du bacille typhique est supérieure à 1 pour 200 et ne s'accompagne pas de coagglutinmes paratyphiques notables.

On peut conclure à une fièvre paratyphoïde À ou B, si l’agglutination du bacille typhique étant inférieure à 1 pour 50, la séro-réaction est positive pour le para À seul au moins à 1 pour 90, pour le para B seul, au moins à 1 pour 100.

2° Chez les vaccinés contre les bacilles typhiques et paratyphiques:

Lorsque la vaccination date de moins de deux mois, le sérodiagnostic est impossible. Lorsque la vaccination date de plus de deux mois, et quelle qu'en soit alors l’ancienneté :

L'agglutination du bacille typhique est valable, au- dessus de 1 pour 300;

Celle du bacille paratyphique À est valable, au-dessus de 1 pour 100;

Celle du bacille paratyphique B est valable au-dessus de 1 pour 200.

La constatation d’une seule de ces agglutinations valables entraînera le diagnostic de l'infection correspondante. En cas de coagglutination, on se reporlera aux règles du sérodiagnostic chez les sujets non vaccinés.

En somme, on peut conclure de tous les faits précédents que pour le diaonostic des états typhoïdes survenant chez des vaccinés, l’hémoculture seule peut fournir une réponse décisive, lorsque la maladie survient dans les deux mois qui suivent la vaccination ; que le sérodiagnostic conserve, au contraire, Loute sa valeur pratique, lorsque l'infection se développe après ce délai.