PROPHYLAXIE GÉNÉRALE

Ainsi que le faisait remarquer Budd, la fièvre typhoïde disparaîtrail bien vile, si l’on parvenait à saisir le germe à sa sortie du corps humain et à le détruire aussitôt.

Le dépistage et l'isolement précoce des porteurs de virus, malades ou sains, est, théoriquement tout au moins, la première mesure indispensable. En ce qui concerne les malades, cette mesure comporte l'établissement d'un diagnostic précoce, l'isolement, la déclaration obligatoire de la maladie. Ilest très rare que l'épidémie de typhoïde ou de paratyphoïde éclate brutalez ment, de facon massive; elle est presque toujours annoncée par quelques cas isolés; c’est à eux surtout qu'il y a intérêt à appliquer, le plus tôt possible, les mesures précitées. En diagnostiquant l'infection dès ses débuts — et les méthodes de laboratoire nous le permettent actuellement; — en isolant les malades et les suspects; en pratiquant avec l’aide des pouvoirs publics, la désinfection rigoureuse, on parvient à limiter l'extension de lépidémie. À cel égard, on doit souhaiter de voir se développer dans tout le territoire des organisations prophylactiques comportant un laboratoire d'analyses bactériologiques, qui permettraient en toutes circonstances le diagnostic précoce des infections typhoïdes.

La désin‘ection doit s'exercer d’abord, et en permanence, sur les déjeclions bacillifères : matières fécales, urines, expectorations, seront traitées. par la chaux ou le sulfate de cuivre à 5 pour 100 additionné d’un peu d'acide

PROPHY LAAIE. Fasc. III. — 215

chlorhydrique, le crésyl, le Iysol. Tout ce qui a pu être contaminé par les déjections : le Hinge, l’eau de la baignoire, les ustensiles de toilette, le plancher même, ne doit pas être négligé. Ces mesures de désinfection seront prolongées pendant quelques semaines, après la guérison de la maladie, en raison de la persistance fréquente de l’excrélion bacillaire intestinale, chez les convalescents.

La désinfection s’adressera également à l'entourage du malade, surtout à son entourage immédiat, qui par ses mains, par ses vêtements, peut propager le contage. On insistera sur la nécessité de se laver fréquemment les mains, surtout après ‘les soins donnés au malade, de porter des gants de caoutchouc, ce qu'on ne saurait trop conseiller, et une blouse qu'on laissera dans la chambre.

Cependant les sujets atteints ou convalescents d'états typhoïdes ne sont pas les seuls réservoirs de virus. L'existence de porteurs sains de bacilles, sur laquelle nous nous sommes longuement étendus dans un chapitre précédent, complique singulièrement la prophylaxie générale de la fièvre typhoïde et des fièvres paratyphoïdes. Le désir d’éteindre définitivement les sources des épidémies avait avant la guerre, poussé l'Allemagne à entreprendre contre les porteurs de germes une défense sanitaire systématique. Appliquée en Alsace-Lorraine et dans les provinces rhénanes par toute une série d’expertises bactériologiques ét de moyens de contrôle, cette lutte contre les bacillifères éberthiens a révélé certainement un grand nombre de faits épidémiologiques intéressants, mais ses résultats pratiques, sont, de l’aveu même de ceux qui l’ont menée, hors de proportion avec l'effort scientifique et budgétaire accompli (1).

Les raisons de cet échec sont faciles à préciser. Tout d’abord, le dépistage des porteurs sains exigerait, outre la multiplication infinie des laboratoires de recherche et des techniciens compétents, le bon vouloir de la population. Si, dans le milieu militaire, l'enquête systématique est à la rigueur possible à ce point de vue, il n'en serait certainement pas de même dans le milieu civil. En outre, ce dépistage nécessilerait des enquêtes répétées, car l’excrétion bacillaire n’est pas toujours continue et peut, nous l'avons vu, procéder par intermittences plus ou moins longues.

D'autre part, le porteur de bacilles, une fois reconnu, comment l’obliger à des mesures qui l’empêcheront de transmettre autour de lui les germes nocifs? Le recours à la méthode persuasive est le seul sur l'efficacité duquel on pourra compter : signaler aux porteurs de germes les dangers qu'ils font courir non seulement à leur entourage immédiat, mais à la communauté; leur interdire de déposer leurs déjections dans les jardins, au voisinage des puits, des sources; leur recommander le lavage soigneux des mains après chaque évacuation; leur défendre toute profession ressortissant à l’alimentation. Quant à aller jusqu'à leur conseiller systématiquement la cholécystectomie, comme l'ont proposé certains, c'est une mesure à laquelle il paraît difficile de souscrire, et dont les résultats sont d’ailleurs problématiques. La meilleure prophylaxie, en pareil cas, paraît consister à vacciner préventivement les sujets qui vivent au contact des bacillifères.

1. Voir à ce sujet les développements contenus dans le chapitre de l'Étiologie, p. 19 et 25,

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

216 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

Les mesures appliquées aux porteurs de bacilles, malades ou sains, ne représentent que le premier degré de la prophylaxie. Celle-ci doit être complétée par la stérilisation des véhicules de l'infection typhoïdique.

En matière de prophylaxie sociale, la stérilisation de l’eau destinée à l’alimentalion demeure encore, à l'heure actuelle, la principale préoccupation de l’hygiéniste; l’eau, nous l'avons vu, reste le grand véhicule de F épidémie typhoïdes € et il est inutile de s'étendre sur Fe nécessité d’une mesure qui

s'impose dans les grandes villes, où elle doit être appliquée rigoureusement par les Mais on ne saurait négliger de ré des autorités civiles, dans les petites villes, dans les villages, d'établir autour des puits et des sources une zone de protection efficace, destinée à empêcher leur pollution par les fumiers, les fosses, les latrines, et par la pratique si néfaste de l'épandage individuel. Il serait très souhaitable que l’éducation hygiénique de toutes les populations rurales fût faite, dès l’école, et qu'on enseignât à l'enfant les quelques principes indispensables au maintien de la santé publique.

En temps d’épidémie, — et surtout dans les armées en campagne — l'eau de consommation doit être rigoureusement stérilisée. Parmi les méthodes nombreuses qui ont été proposées, la javellisation est certainement la plus efficace et la plus simple. L’extrait de Javel, additionné à l’eau dans une proportion telle qu'il fournisse un dégagement de chlore libre de 3 mulligrammes par litre, assure en deux heuïes au maximum, une asepsie parfaite du liquide. La quantité d'extrait nécessaire pour oblenir ce dégagement de chlore varie avec le titre de lextrait de Javel, qu'il faut toujours faire déterminer au préalable. L'eau ainsi javellisée conserve presque toujours une légère odeur chlorée; l'addition, par litre d’eau, d’un cristal extrêmement petit d’'hyposulfite de soude, en neutralisant le chlore libre en excès, restitue : à l’eau son goût normal. De nombreuses villes, aux États-Unis, sont alimentées en eau Javellisée, et à Paris, la javellisation est pratiquée chaque fois que l’état épidémiologique le comporte.

L'eau n’est pas le seul véhicule du contage typhoïdique. Le lait, les on fermentées (cidre, bière, poiré, piquette, etc.), s'ils sont coupés d’eau polluée ou contenus dans des récipients souillés, peuvent propager l'infection. Au chapitre de l'Etiologie, nous avons longuement insisté sur ces faits; le lecteur voudra biens’y reporter, pour y trouver tousles développements que comporte l’'épidémiologie de la typhoïde, dont la prophylaxie ne fait que sanctionner les données. Parfois lorigine ostréaire de certaines épidémies de fièvre typhoïde à imposé un certain nombre de mesures prophylactiques spéciales : déplacement des parcs insalubres, protection des parcs salubres contre la contamination, stabulation des huîtres livrées au commerce.

Enfin la lutte contre les mouches devrait être entreprise avec énergie : la désinfection des fosses fixes, l'évacuation des fumiers ou leur traitement par la fermentation thermogène, le nettoyage des fosses à purin, l'interdiction de répandre en lieu découvert les ordures ménagères et les détritus organiques: la protection des aliments par des grillages métalliques, chez les particuliers et surtout dans tous les établissements alimentaires (boucheries, charcuteries, porcheries, magasins de comestibles, fruiteries, laiteries) sont des mesures qui devraient être obligatoirement prescrites par les pouvoirs publics.

TRAITEMENT

Le traitement idéal de la fièvre typhoïde et des infections paratyphoïdes serait le traitement spécifique, par la sérothérapie ou la vaccinothérapie. Depuis longtemps, ce traitement est à l'étude ; et, si les résultats qu'il fournit ne permettent pas encore de le considérer comme une méthode de pratique courante, il est intéressant, cependant, de les faire connaître.

l. — THÉRAPEUTIQUE SPÉCIFIQUE

Sérothérapie. — Un grand nombre de sérums ont été préparés, en injectant à des animaux soit des toxines typhiques (Chantemesse), soit des cultures filtrées (Shaw, Meyer, Berguet, Aronson, Richardson), soit des extraits bacillaires (Macfadyen), soit des cultures d’abord tuées, puis vivantes (Besredka), soit des cultures rendues virulentes et toxiques par passages en sac de collodion dans le péritoine de cobayes (Vincent).

Les deux sérums les plus employés sont celui de Chantemesse, le premier en date, et celui de Rodet et Lagriffoul.

Chantemesse, depuis 1901, utilisait un sérum obtenu par immunisation prolongée des chevaux. Au début, ces chevaux recevaient uniquement des injections de toxine typhique, obtenue par centrifugation de cultures virulentes de bacilles d'Éberth, âgées de huit jours; plus tard, les chevaux recevaient alternativement de cette toxine et des cullures vivantes. Le sérum ainsi obtenu est doué d’un pouvoir agglutinant très énergique (4 pour 100.000); 1f se montre nettement préventif contre l'infection typhique expérimentale.

Au début de ses recherches, Chantemesse inoculait aux typhiques, par voie sous-cutanée, 10 à 15 c. c. de sérum; plus tard, il n’injectait qu'une fraction de centimètre cube d'autant plus petite que la maladie était plus grave et plus ancienne. L'injection provoque d’abord une réaction hyperthermique, suivie, dans les cas favorables, d’une sédation progressive de la température et des symptômes typhoïdiques. Cette action est d'autant plus nette que la maladie est moins ancienne.

Les résultats de cette sérothérapie ont été encourageants. De 1901 à 1917, - Chantemesse a traité 1000 malades, avec une mortalité inférieure de moitié à celle des fièvres typhoïdes traitées par les autres méthodes : 4,3 pour 100, au Leu de 15 à 17 pour 100. Josias, sur 182 cas a eu 8 décès, soit une mortalité identique de 4,5 pour 100.

Le sérum de Rodet et Lagriffoul est obtenu par injection intraveineuse, au mouton ou au cheval, de cultures vivantes, en petit nombre et à doses minimes : le sérum provenant d'animaux hyperimmunisés aurait, au Contraire, d’après ces auteurs, une action favorisante qui doit les faire abandonner. La sérothérapie ne doit être appliquée qu'aux cas de fièvre typhoïde

F. Wipaz, A. LEMIERRE et P. ABRAMI.

218 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARA TYPHOIDES.

authentique, sans infection surajoutée, antérieure ou concomitante; de même la myocardite, l’hémorragie intestinale sont des contre-1ndications absolues. Le sérum doit être injecté précocement, avant le onzième jour; on en inocule 15 à 20 c. c. en une, ou en deux fois.

L’injection produit, dans les cas favorables, sans réaction hyperthermique préalable, une sédation rapide des phénomènes généraux, une polyurie critique, et une défervescence écourtée. Au cours de la dernière guerre, M. Etienne, sur 22 malades traités par ce sérum, a obtenu dans 85 pour 100 des cas des résultats manifestes, caractérisés surtout par Pat: ténuation brusque des phénomènes généraux. Les résultats sont malheureusement inconstants ; ils sont d’après Rodet « facteur de la qualité du sérum, et il est difficile de faire produire aux chevaux un sérum de valeur constante ». |

Vaccinothérapie. — Depuis 1892, date à laquelle Fraënkel eut l’idée de traiter la fièvre typhoïde par des injections de bacilles d'Eberth chauftés 65°, faites sous la peau, et obtint, chez 57 malades, un abaissement de la mortalité (8,7 pour 100), la vaccinothérapie a été employée, par des procédés divers, en Angleterre, aux Etats-Unis, en Serbie, en France, avec des résultats qui méritent d’être exposés.

Les vaccins utilisés sont nombreux : vaccin chauffé (Chantemesse, Wright, Petrovitch, Castaigne, d’OElnitz, etc.; vaccin vivant sensibihsé (Besredka), utilisé par Nelter, Ardin-Delteil, Nègre et Raynaud, Sablé, Deléarde et Leborgne, Faucher et Lafosse ; vaccin stérilisé par léther. (Vincent), employé par Netter, Variot, Grenet et Dumont, P.-Emile Weil, Thiroloix, Rathery, etc. Josué et Belloir utilisent un autovaccin, dans les cas où l’hémoculture est positive). | |

Les doses de bacilles inoculées, avec ces différents vaccins, ont varié, suivant les auteurs, de 10 millions (Castaigne), à 200 millions (Josué et Belloir), à 500 millions (Netter): l'inoculation est répétée soit tous les jours, à trois reprises (Netter), soit tous les quatre ou cinq jours.

D'autres utilisent, quel que soit le microbe responsable de linfection, des vaccins triples, antityphoparatyphiques. Méry(‘)emploie ainsi un vacin FAB chauffé, de l’Institut Pasteur, contenant par centimètres cubes 60 millions de germes de chaque espèce, soit au total 180 millions de germes. L'in- Jection vaccinale, de 1 ou de 2 centimètres cubes, peut être répétée trois ou quatre fois, et plus; tous les deux jours environ. — De même, Ranque et Senez emploient un trivaccin iodé, dont il est fait trois injections : la première, de 150 millions de germes, la severe, de 575 millions, la troisième, de 500 millions. |

À l'étranger, des essais nombreux de vaccinothérapie ont été effectués à l’aide de vaccins divers. En 1909, Watters et Caton (?) faisaient trois injections d’un vaccin préparé selon la méthode de Wright, et contenant de 100 millions à 550 millions de bacilles typhiques ; Meakins et Foster utili-

1. H. MÉRY. Vaccinothérapie antilyphoïdique par voie sous-cutanée. Bulletin médical, 27 HRDE 1920, p. 341.

. WATTERS et EATON. The vaccine treatment of typhoid Fever. Med. Rec., 1909, p. 95, et sh p. 518.

TRAITEMENT. Fasc. III. — 219

saient à la même date le même vaccin, aux doses de un million et un million et demi de germes; Petrowitch (!), d'Uskub, portait les doses injectées à 20 millions de germes; Semple(?), à 50 millions; Richardson (5), à 100 millions ; Hornor (4), à 516 millions.

Enfin, tout récemment, L. Fournier et A. Schwartz(®) reprenant les essais antérieurs effectués dans! la même voie par J. Courmont et Rochaix, puis Lumière et Chevrotier, ont tenté la vaccinothérapie de la fièvre typhoïde par la voie digestive. Ils se sont servi à cet effet d’un vaccin chauffé à 100-105, renfermant chacun des trois germes typhique, paratyphique A et paratyphique B, additionnés toutes les fois qu'il est possible, du microbe isolé de l'organisme même du malade. Le vaccin est administré en solution, à la dose de 0 gr. 25 ou 0 gr. 50 de corps microbiens desséchés, par vingtquatre heures. |

De l’ensemble de toùs les résullats rapportés jusqu'ici, il ressort que la vaccinothérapie est surtout indiquée dans les formes moyennes ou bénignes de la maladie. et qu'il faut la pratiquer surtout dans les premiers jours de l'infection. Elle semble alors capable d'exercer sur la fièvre typhoïde une action favorable, qui se traduit dans un certain nombre de cas par le raccourcissement de la durée de la maladie. à |

Dans quelques cas, l'injection a été suivie d’une défervescence rapide. (Variot, Grenet et Dumont, Méry, Thiroloix), mais cette action n’est pas constante. Dans de vieilles suppurations à bacilles typhiques, P.Æ. Weill a obtenu, en quelques semaines de vaccinothérapie, la guérison de cas qui avaient résisté au traitement chirurgical.

Dans les formes graves de la fièvre typhoïde, ou lorsque, la maladie datant déjà de quelque temps, des complications viscérales ont pu apparaître, les résultats observés sont moins heureux. Parfois même, on peul voir, comme l’a signalé Méry, apparaître, consécutivement aux injections, des phénomènes de choc vaccinal, dont l'intensité constitue un danger pour des maladés dont l’état général est précaire et le cœur toujours déficient.

Quant aux résultats obtenus par certains auteurs (Ludke, Miller et Lusk, Petzetakis) par l'injection intraveineuse de cultures typhiques, il s’agit là de faits qui relèvent très probablement d’un processus tout autre que celui de la vaccinothérapie : nous y reviendrons, à propos des essais de traitement de la fièvre typhoïde par la production de chocs.

Il. — THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

La thérapeutique générale de la fièvre typhoïde et des fièvres paratyphoïdes répond à plusieurs indications. Ils convient d'envisager successivement : l'hygiène et l'alimentation du malade; les traitements préconisés

1. Perrovircu. In Bull. Soc. méd. des Hôpitaux, 1915, XXXVI, p. 126.

2. SEMPLE. The vaccine treatment of typhoid Fever. Journ. Vacc. Therapy, 1912, 51.

3. RiCHARDSON. Vaccine Therapy; General Principles. Journ. of americ. med. Assoc., 4912, p. 255.

4. Honor. Vaccine Therapy of Typhoid. Boston med. and Surg Journ., 1914, p. 986.

9. L. FOURNIER et ScHwaRrTz. Vaccinothérapie dans la fièvre typhoïde par la voie digestive. Bullelin médical, 27 mars 1920, p. 305.

F. Wipaz, À. LEMIERRE el P. ABRaAMi.

290 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

contre l'hyperthermie et les phénomènes généraux ; le traitement des comphcations.

1° Hygiène générale. — Les malades seront placés, chaque fois qu'on le pourra, dans une chambre vaste, facile à aérer, dont la température sera entretenue entre 12 ét 15 degrés. On leur évitera la trop grande lumière, le bruit, les visites. -

Il sera bon de pouvoir disposer de deux lits, afin de faire passer le malade de l’un à l’autre après chaque bain.

La propreté de la peau et des muqueuses doit être une préoccupation continuelle. La bouche sera débarrassée des fuliginosités avec un tampon d'ouate imbibé d’eau tiède, que lon pourra aromatiser avec quelques gouttes d'alcool de.menthe; elle sera fréquemment rincée à l’eau tiède, ou à l’eau de Vichy. La langue sera également nettoyée, et les dents brossées avec une brosse douce.

Les fosses nasales seront nettoyées, humectées d’un peu d'huile goménolée faible ou de vaseline résorcinée. Les cheveux seront, dès le début, coupés chez l’homme, nattés chez la femme en deux ou trois tresses serrées. La peau, même chez les malades que l’on baigne, sera l’objet de soins minutieux : on pratiquera des lotions fréquentes, à l’eau tiède additionnée d’un vinaigre de toilette ou d’eau de Cologne: on touchera à la teinture d’iode les moindres lésions suppuratives. Pour éviter la produc- Lion d’escarres, on veillera à ce que le malade ne se souille pas; le linge sera changé aussi souvent qu’il sera nécessaire, et le typhique ne sera pas laissé constamment dans la même position. À la moindre rougeur de la région sacrée ou fessière, on saupoudrera d’une poudre inerte ou du mélange de Lucas- Hu ionniste

Ce sont ces soins continus qui, bien souvent, évitent des complications graves el ont contribué, de nos jours, à l’abaissement de la mortalité typhoïdique.

2° Alimentation. — La diététique des typhiques ne doit pas êire syslématique ; entre la diète hydrique où même la diète lactée absolue et le régime varié préconisé par certains médecins, il y a place pour une al mentalion plus rationnelle, tenant compte à la fois de la nécessité de fournir à l'organisme des matériaux nutritifs et des calories en nombre suffisant, et de les lui fournir sous la forme la plus facilement digestible, en raison de la fragilité spéciale de son intestin.

Dans les formes sévères de la maladie, l'alimentation ne peut guère être que liquide. Le lait fera la base du régime. On le donnera à la dose de 2 litres à 2 litres et demi par 24 heures, froid ou tiède, pur ou coupé d’eau de Vichy ou d’eau de Vals. Il sera pris fréquemment, par petites quantités chaque fois. Il sera bon, pour n’en pas dégoûter le malade, de l’aromatuser, de temps à autre, avec du café, du thé, ou un peu de rhum ou de cognac ; de même, on sucrera avantageusement certaines des prises.

En outre du lait, on fera boire fréquemment le malade : eau lactosée, eau de Vichy, pure ou additionnée d’un peu de vin de Bordeaux, limcnades, citronades, limonade vineuse, tisanes, grogs, bouillon de légumes, RE être AA

TRAITEMENT. Fasc. III. — 221

Certains malades ne supportent pas le lait. Il faudra alors essayer de leleur faire tolérer en l’additionnant de citrate de soude, ou d’eau de chaux, ou le remplacer par le yoghourt, le képhir. Il est très rare qu’on soit obligé de se passer de cet aliment à la fois substantiel et diurétique.. |

Dans les formes moyennes ou bénignes, quand le malade accepte volontiers une alimentation un peu plus variée, certains médecins réduiseut l’absorption de lait à 1 litre, 1 litre et demi, et complétent le régime par des crèmes légères, de petits potages au bouillon de légumes (tapioca, semoule, farines), des gâteaux de semoule, des panades légères, des gelées de fruits, du jus de viande. |

Certains auteurs, à l'instar de Vaquez, préconisent l'alimentation mixte, dans toutes les formes de la maladie. Sans aller, comme Gournitzki ou Botkine, jusqu’à donner à ses malades des boulettes de viande, de la soupe épaisse, des côtelettes, Vaquez recommande de donner aux typhoïdiques, dès le début, une alimentation substantielle. Toutes les deux heures, le malade prend une lasse de lait, sauf à 8 heures, à midi et à 6 heures, où le lait est remplacé par un petil repas ainsi composé : à 8 heures, assiette de soupe au racahout, à la farine d'orge ou de riz; à midi, potage avec jaune d'œuf et un verre à Bordeaux de gelée de viande: à 6 heures, bouillon avec jaune d'œuf et gelée ou jus de viande. Dès que la température s’abaisse, on ajoute au régime de la viande crue râpée, des soupes variées, du riz au lait, etc.

Ce régime, avec quelques variantes, a été également adopté par P. Claisee qui ne donne le lait qu'à la convalescence, par Johnson et Watt, par Thomson.

Quel que soit d’ailleurs le régime adopté, tout le monde s'accorde à l’élargir quand survient la convalescence. Mais à ce moment, il faut se garder de prendre pour guide l’appétit du malade : le typhoïdique est pris à la convalescence de véritables fringales, contre lesquelles il est bon de le mettre en garde, de même que son entourage. La reprise de l’alimenta- Lion doit être conduite très prudemment, graduellement, en se basant sur la courbe thermique et sur le fonctionnement intestinal, el en tenant compte de la digestibilité des aliments. Les œufs, les viandes, les farines, les pâtes, les confitures, feront pendant longtemps la base du régime preserit.

9° Hydrothérapie. Balnéation.

Pour lutter contre l’hyperthermie continue, contre les troubles nerveux, contre la dépression cardio-artérielle, de même que pour stimuler la diurèse, le traitement utilise depuis longtemps lhydrothérapie.

Il. Balnéation froide. Méthode de Brand. — La balnéalion froide, appliquée comme moyen de traitement systématique à la fièvre typhoïde, a élé codifiée dans ses plus infimes détails par Brand, de Stettin, en 1861, puis en 1877. Cette méthode, qui s’est rapidement généralisée, résume encore aujourd'hui, pour la plupart des médecins, la thérapeutique essenüelle de la fièvre typhoïde.

Technique. — La formule générale de la méthode de Brand peut se résumer ainsi : toutes les trois heures, jour et nuit, si la tempéralure centrale du typhique atteint ou dépasse 59°, donner un bain à 20°, pendant une durée de quinze minutes.

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRaMI.