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FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

La baignoire, placée dans la chambre même du typhique, autant que possible, sera remplie suffisamment pour que l'eau recouvre les épaules du malade; si le bain n’est pas souillé par les déjections, on n’en renouvellera l’eau qu'une fois par Jour.

Avant le bain, et pour éviter l'impression. très pénible de l’eau froide, on aspergera la face et la poitrine du patient avec de l'eau plus froide que celle de la baignoire; on lui fera DHEA gorgées d’une boisson alcoolisée.

On transportera ensuite le malade avec précaution dans sa baignoire, sans . qu'il ait à faire le moindre effort pouvant occasionner une rupture musculaire ou une perforation. Dès son entrée dans le bain, on lui entourera la tète d’une serviette, pour que l’eau des affusions puisse couler sur la nuque. Ces affusions seront pratiquées à trois reprises, pendant une durée de deux à trois minutes chaque fois, avec de l'eau à 10°, sur la tête, le cou et les épaules. De plus, pendant toute la durée du bain, on frictionnera avec la main le thorax et les membres du typhique.

Au bout de dix à douze minutes apparaît un frisson intense; il marque la fin du bain. On donne alors au malade une nouvelle boisson éloetate ôt, après l'avoir retiré de sa baignoire, on le porte sur son lit, où a été disposé, sur une couverture de laine, un drap sec et chaud. On l’essuie vite et doucement; on met aux pieds une boule d’eau chaude; on l’enveloppe complètement du drap et de la couverture et on le laisse frissonner. Au bout d’un quart d'heure, en général, une détente se produit; le PARIS se sent mieux el il ne larde pas à s'endormir.

La température à laquelle se donnent les bains, dans la méthode de Brand, dépend de la réaction thermique du malade. L'effet réellement utile du bain doit consister en une rémission de 00,8 à 1°. Si cet effet est régulièrement obtenu avec les bains à 20°, on n'en abaissera pas la température: sinon, il faudra abaisser celle-ci à 18°, ou même à 17%.

Dans les cas où cette balnéation à plus basse Llempérature ne produit pas sur la courbe thermique un effet sédatif suffisant, Brand et ses adeptes usent de procédés différents. Brand se contente, sans dépasser la température de 16°, de continuer la réfrigération, dans l'intervalle des bains, par des applications de compresses froides sur le thorax. Tripier et Bouveret abaissent la température des bains à 15 et même 14°, et les font précéder par des enveloppements mouillés d’une durée de 10 minutes. Juhel-Renoy augmente le nombre des bains, qu'il donne toutes les deux heures, à 15 ou 162. |

Nous pensons, pour notre part, que, dans la pratique, la balnéation n’a pas besoin, pour produire tous ses effets, d’être aussi rigoureuse, et que le plus sage est de se comporter de façon éclectique, suivant les formes de la maladie que l’on a à traiter, et suivant la sensibilité de la malade. Dans les formes lègères, lorsque la prostration et le tuphos sont à peine marqués et que le cœur est normal, il n’est pas nécessaire d’abaisser à 20° la température des bains; deux à trois bains par vingt-quatre heures, à 26 à 28, d'une durée de douze à quinze minutes, apportent au malade, sans le fatigœuer, une sensation de bien-être remarquable. Dans leur intervalle, les

TRAITEMENT. Fasc. III. — 295

lotions fraîches, à l’eau vinaigrée, d’une durée de quelques secondes, suivies d'un asséchement léger, sont d’un usage excellent.

Dans les formes moyennes, avec hyperthermie continue, stupeur; adynamie, On aura recours à la méthode de Brand lypique, telle qu'elle a été décrite plus haut. Cependant, pour éviter l'impression très pénible des premiers bains, nous recommandons de les donner d’abord à 26, 28, puis d'abaisser progressivement la température des suivants jusqu’à atteindre 20°. De même, chez les sujets à système nerveux irritable, le bain froid devient si pénible, qu'il est préférable de ne pas abaisser la température de l’eau au-dessous de 28 ou 50°; on obtient ainsi un effet sédatif que ne procure pas, chez ces malades, l'hydrothérapie froide.

Enfin, dans les formes graves, atoniques ou adynamiques, Brand recommandait également le bain tiède, à 28°, en même temps que de l’eau froide, à 120, élait versée sur la tête et le thorax.

Effets de la méthode de Brand.— La faveur universelle dont jouit encore, après soixante ans, la méthode de Brand, atteste suffisamment son efficacité. Avant son emploi systématique, la mortalité par fièvre typhoïde, dans les diverses nations européennes, oscillait autour de 20 pour 100; la statistique de Brand et de ses élèves, portant sur plusieurs milliers de: cas soumis à la balnéation, accuse un fléchissement considérable de la mortalité : celle-ci tombe à 4,6 pour 100; en France, elle oscille, d’après les statistiques de Tripier et Bouveret, entre 7 et 10 pour 109.

Les effets de la balnéothérapie se font sentir sur l’économie tout entière du typhique; on peut dire qu'il n’est peut-être pas un symptôme, qui ne soit influencé. Si, dans la majorité des cas, les modifications de la courbe thermique sont frappantes, l'examen du malade dénote également des changements parallèles dans le fonctionnement des grands appareils de lorganisme. Le pouls devient plus ample et sa force se régularise ; la céphalalgie diminue; le délire s’atténue ou même disparaît, pour faire place à un sommeil tranquille ; la langue devient humide; les fuliginosités cessent; la circulation de la peau s'améliore, et les téguments des extrémités prennent cette teinte rosée à laquelle Brand donnait le nom « d’œdème carminé ». Enfin les urines augmentent d’abondance.

Aussi conçoit-on aisément que le médecin puisse tirer argument pour établir son pronostic, de la façon dont le typhique réagit à la balnéothérapie. Le défaut d’abaissement thermique après le bain, la persistance de la stupeur et du délire, l'absence de sommeil, la fréquence du pouls, la persistance de la sécheresse des muqueuses et de la peau, l'oligurie, sont dans ces conditions, des symptômes de fâcheux pronostic.

Indications et contre-indications. — Les résultats heureux obtenus par la méthode de Brand sont d'autant plus frappants que l'intervention thérapeutique aura été plus précoce. « Baigner dès le début, c’est-à-dire avant la fin du troisième et peut-être du quatrième jour, c'est remplir l'indication fondamentale, celle qui assure le mieux la cure de la maladie par la prévention des accidents graves. » (Chantemesse). Il ne faut donc pas tenir compte, pour appliquer la méthode de Brand, des impressions que peut donner, sur sa gravité, la maladie durant ses premiers jours; nous avons

; F. Wipaz, À. LEMmIERRE et P. ABRrami.

224 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

suffisamment insisté sur cette notion, que le pronostic est toujours impossible à porter avec certitude, surtout au début de la typhoïde, et que tel malade, quisemble d’abord très légèrement atteint, peut présenter, quelques jours plus tard, le tableau d’une forme grave. C’est à l'application systématiquement précoce de la balnéothérapie à toute fièvre typhoïde, que Brand et ses adeptes ont rapporté avec raison les principaux succès de la méthode.

Cette méthode a toutefois, comme tout procédé thérapeutique, ses contreindications. Parmi celles-c1, 1l en est deux qui paraissent formelles à tous : la défaillance cardiaque et la perforation intestinale. Chez tous les sujets atteints, soit antérieurement à leur fièvre typhoïde, soil au cours de celleci, d’affections du cœur mal compensées, de lésions myocardiques évidentes, avec tendance au collapsus, aux Hpothymies, il faut ou bien s'abstenir complètement de lhydrothérapie, ou remplacer la balnéation froide par les lotions et les affusions tièdes. De même, la perforation intestinale, déclarée ou menaçante, et l’hémorragie intestinale copieuse qui en est souvent le prélude, doivent naturellement commander limmobilisation absolue du malade, et faire cesser l’usage des bains. |

À côté de ces deux contre-indications absolues, 1l en est de relatives, et

qui méritent discussion.

L'âge avancé, pour beaucoup de médecins, s’opposerait à la balnéothérapie; Brand, au contraire, n'hésitait pas à baigner ses malades jusqu’à l’âge de 50 ans. En réalité, ce n'est pas l’âge lui-même, mais les lésions cardio-artérielles dont il s'accompagne fréquemment qui constituent la contre-indication, et, lorsque le cœur est sain, mieux vaut faire bénéficier le typhique de l'hydrothérapie.

Les complications d'ordre respiratoire, telles que congestions pulmonaires, pneumonies, broncho-pneumonies, bronchites, pleurésies, ne contreindiquent la balnéation que si les bains provoquent soit des hémoptysies, soit une tendance à la suffocation ou à la défaillance cardiaque. En pareil cas, on se trouvera bien de préférer à la méthode de Brand des procédés d'hydrothérapie plus doux, tels que les enveloppements mouillés, les lotions, ou même les bains tièdes progressivement refroidis.

Au contraire, il est toute une série de circonstances, comme la menstrua- Lion, l’état puerpéral, l'allaitement, ou toute une série de complications, comme les épistaxis, les hémorragies intestinales peu abondantes, l’albuminurie, les paralysies, qui, de l'avis unanime, ne sauraient aucunement contre-indiquer l'usage des bains froids.

Il. Hydrothérapie tiède. — La méthode de Brand a paru trop sévère à beaucoup de médecins, qui lui préfèrent la balnéothérapie tiède ou chaude. D'une façon générale, on appelle « bain tiède », un bain dont la tempéra- Lure varie de 28° à 55°. -Deux procédés ont été surtout préconisés.

1° Le bain tiède continu, imaginé par Riess de Berlin, en 1866. Le malade couché sur un drap disposé en hamac, reposait dans une baignoire, dont l’eau était maintenue à 31°. Après un premier bain de 24 heures, le typhique était remis dans son lit, si la température centrale était tombée au-dessous de 37,4. Sinon, il était replacé de nouveau dans le bain. Les

TRAITEMENT. Fasc. III. — 225

malades de Riess sont restés ainsi de 7 à 58 jours dans le bain; sur quarantehüit cas traités, la mortalité fut de 6,2 pour 100.

2° Le bain tiède refroidi, préconisé d’abord par Ziemssen (1866) et appliqué systématiquement par Bouchard, en 1886. Pour Ziemssen, la température initiale du bain était de 5 degrés inférieure à celle du malade ; onl’abaissait, en une demi-heure, à 20°. Pour Bouchard, la température du bain devait être de 2 degrés seulement inférieure à la température centrale du typhique:; toutes les dix minutes, on abaisse de un degré la température du bain, jusqu'à 50°; le malade y séjourne alors encore dix minutes. Au total, la durée du bain varie, suivant la température initiale du patient, de une heure dix à une heure quarante. Carrieu (!), qui a résumé dans un travail documenté les résultats de cette méthode, conclut qu'elle produit un abaissement de température aussi considérable et aussi durable qu'avec le bain froid, sans le choc nerveux si souvent affaiblissant; qu’elle évite et combat les congestions internes, favorise les fonctions éliminatrices de la peau et des reins, et calme le système nerveux. La mortalité, par cette méthode, a été de 7 pour 100.

III. Hydrothérapie chaude. — Enfin Bosc, de Montpellier, a préconisé les bains chauds, à 39, d’une durée de douze ou quinze minutes. Pendant toute leur durée, on a soin de maintenir en permanence des compresses froides sur la tête du malade.

Ces bains chauds seraient principalement indiqués (?) chez l’enfant, surtout en cas de complications respiratoires ou nerveuses, et chez l'adulte, en cas de complications cardiaques ou rénales. Ils produisent des effets sédatifs et diurétiques très rapides et très accentués. |

IV. — Affusions. Lotions. Enveloppements. — A côté des méthodes précédentes qui utilisent l’eau sous forme de balnéation, on peut employer, dans le traitement de la fièvre typhoïde, d’autres procédés d'hydrothérapie.

1° Les affusions froides ont été préconisées par Currie et par Liebermeister. Elles se pratiquent de la façon suivante. Le malade, complètement dévêtu, est placé dans une baignoire vide. Pendant une durée de deux à cinq minutes, on lui verse sur la tête et le thorax, d’une hauteur de 50 centimètres à À mètre, de l’eau à 15 degrés, pendant qu'un aide exerce des frictions énergiques sur le thorax et sur les membres. Ces affusions sont répétées de six à huit fois dans la journée.

20 Les lotions ont été préconisées surtout par Jaccoud. Le malade étant déshabillé et étendu sur une couverture de laine, on passe rapidement sur toute la surface du corps, en avant, puis en arrière, pendant deux ou trois minutes, une grosse éponge imbibée d’eau froide et à peine exprimée.

La lotion terminée, on enveloppe le malade dans sa couverture, et on attend quinze à vingt minutes avant de l’assécher et de lui remettre sa chemise.

5° Le drap mouillé, recommandé par Liebermeister, a une action réfrigérante beaucoup plus marquée que la lotion. Pour pratiquer l'enveloppement, on place sur le lit une couverture de laine, étendue; puis on la recouvre

4. CARRIEU. Clinique médicale de l’hôpital suburbain. Montpellier, 1897. 2, OpiLon MARTIN. Thérapeutique clinique de la fièvre typhoïde. (Encyclopédie Léauté .)

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

226 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

d’un drap, trempé dans l’eau froide à 10 ou 15°, et modérément exprimé. Le malade, complètement nu, est porté au milieu du drap: on l’en recouvre entièrement à l’exception de la tête et des pieds; on rabat sur lui la couverture, que l’on enroule autour des pieds. Au bout de dix minutes, on renouvelle le drap mouillé et l’on fait ainsi de trois à dix enveloppements successifs.

Réfrigération locale. — Certains auteurs préfèrent à la balnéation la ré-

frigération logale de l’abdomen, faite en permanence.

La uns, à l'exemple de Cheinisse, appliquent sur l'abdomen un large pansement humide recouvrant une compresse imbibée dans l’alcoo! à 90°, qu'ils renouvellent toutes les deux heures. k

D'autres (Tiégel, de Massary, Baumel, Leises, etc.), laissent en permanence, sur l’abdomen, une large vessie de glace. Pendant la guerre, dans les hôpitaux de typhoïdiques du front où le grand nombre des mrlades, surtout au début de la campagne, rendant la balnéation impossible, ces applications de glace sur l'abdomen ont été largement utilisées. ?

Ces pratiques trouvent surtout leurs de dans les formes sétbres. où certains symptômes (météorisme excessif, diarrhée profuse, hémorragies intestinales), peuvent faire redouter une perforation intestinale.

Lavements froids, goutte à goutte. — Enfin l’eau a été administrée en

lavements froids, par Foltz de Lyon, qui préconise, toutes les deux heures, un lavement d’un litre d’eau à 10 ou 15°.

La plupart des médecins qui ont recours à l’entéroclyse, préfèrent aujourd’hui le « goutte à goutte », c’est-à-dire l’instillatiôn continue intrareetale ‘d’une solution de glucose ou de saccharose à 50 ou 60 pour 1000, chauffée à o0°. P.-Emile Weil, Rathery, Carles, qui ont utilisé cette méthode, en ont üré grand profit. Elle permet, en tout cas, une absorption d’eau et de sucre, qui nourrit le patient et augmente la sécrétion urinaire. |

4° Médications. — À côté des médications symptomatiques, out nous verrons le détail à propos du traitement des accidents et complications de la maladie, deux médications avaient été érigées en système, dans la fièvre typhoïde : la médication antithermique et la médication antiseptique.

Médication antithermique. — Parmi les nombreuses substances qui furent tour à tour préconisées, pour combattre la fièvre (quinine, salicylate de soude, acide phénique, antipyrine, acétanilide, ergot de seigle, lactophénine, phénacétine, résorcine, thalline, aspirine, pyramidon, cryogénine, etc.),

trois sont restées d’un usage courant : la quinine, l’antipyrine et le pyramidon.

La quinine, dont certains ont voulu faire l'agent thérapeutique exclusif de la fièvre typhoïde (Joffroy, Goldscheider, G. Sée), n’est plus employée aujourd'hui que comme un adjuvant de l’hydrothérapie. Aussi les doses initiales, qui étaient très élevées (4 à 6 grammes par 24 heures)ont-elles été ramenées à des proportions plus judicieuses. L'administration prolongée de la quinine à fortes doses produit bien, en effet, un abaissement thermique très notable, mais elle détermine non moins certainement des acéidents nombreux, dont les uns consistent en une irritation marquée du tube digestif, et dont les autres, beaucoup plus redoutables, sont d’origine nerveuse et circulatoire el peuvent aboutir au collapsus et à la syncope.

TRAITEMENT. Pasc LEE 091

On emploiera donc surtout la quinine chez les sujets dont le cœur est robuste et qui ne manifestent aucune tendance à la défaillance, aux syncopes. Les doses seront de 1 gr. à 1 gr. 50 par 24 heures, par prises de 0 gr. 50. Chez les enfants, Grancher donnait le sulfate de quinine, à la dose habituelle de 1 gramme, entre cinq et six heures du soir.

L'antipyrine, préconisée surtout par Lépine, possède une action antither-

mique rapide et puissante. On l’a donnée à la dose de 1 gramme d’abord, puis, de demi-heure en de mi-heure à la dose de 0 gr. 50, jusqu’à ce que la température se soit abaissée au-dessous de 39°. Son usage ne doit pas être prolongé sans interruption, au delà de deux à trois jours. L'antipyrine et le pyramidon ont cependant de graves inconvénients; ils entravent très nettement la sécrélion rénale, ainsi que l’ont montré les observations de Roque et Weyl chez les typhiques soumis à cette médication:; ils sont également susceptibles de provoquer des chutes de température brutales, qu'accompagnent alors fréquemment des symptômes de collapsus.

On s'accorde aujourd'hui à prescrire le moins possible de médicaments aux typhiques. L'hyperthermie, contre laquelle toutes les substances précédentes ont été mises en œuvre, est fonction de la septicémie éberthienne ou paratyphique ; en dehors d’une atténuation notable, que réalisent efficacement les procédés hydrothérapiques, il est illusoire de prétendre la faire cesser par l’administralion de médicaments. Ceux-ci peuvent être d’ailleurs dangereux et provoquer des accidents de collapsus inquiétants. Si l’hyperthermie s'accompagne de malaises intenses, de céphalée, l’aspirine à faible dose : 1 gramme à 1 gr. 50 par jour, pourra être employée.

Médication antiseptique. — De même, on a cherché, par l’antisepsie intesüinale systématique, à combattre le processus infectieux que l’on croyait jadis localisé uniquement dans l'intestin. Bouchard a été l’un des promoteurs de cette thérapeutique. Le naphtol, à la dose de 2 gr. à 2 gr. 50 par jour, la calomel (20 à 40 centigrammes par jour, par doses réfractées de 2 à 5 centigrammes), l’iodoforme porphyrisé (0 gr. 75), l’acide borique (0 gr. 50 à 1 gr.), le carbonate de gaiacol (1 gr. matin etsoir), le salol(1 à 4 gr.), l'acide phénique même, seuls ou associés à des purgatifs, ont été successivement préconisés.

De nos Jours, on préconise surtout de laisser l'intestin au repos; et si, au cas de constipation opiniâtre, durant les premiers jours de la maladie, on peut être autorisé à administrer un purgatif salin (15 à 20 grammes de sulfate de soude ou de magnésie) passé le premier septénaire, on aura recours aux lavements quotidiens, froids ou tièdes, donnés sans pression.

5° Chocs hémoclasiques.- Depuis quelques années, des essais thérapeutiques d’un ordre tout nouveau ont été faits, qui, sans pouvoir être encore préconisés dans la pratique courante, ont fourni cependant des résultats dignes de retenir l'attention. Après avoir montré que toute injection de substance protéique hétérogène, pratiquée par la voie parentérale et surtout par la voie intraveineuse, est susceptible de provoquer un bouleversement considérable de l’équilibre hémo-vasculaire, un véritable choc hématique auquel nous avons donné le nom de choc colloïdoclasique ('),

1. F. Wipaz, P. AgraMi et Et. Brissaup. Étude sur certains phénomènes de choc observés en clinique. Signification de l’hémoclasie. Presse médicale, 5 mars 1921, p. 181.

F. Wipa, À. LEMIERRE et P. ABraMi.

228 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

nous nous sommes demandé avec Et. Brissaud si «les modifications soudaines ainsi provoquées dans l’équilibre du plasma sanguin ne pouvaient exercer une influence favorable sur l’évolution des maladies, en réalisant une sorte de crise anticipée. » Ce sont les effets de ce choc banal, volontairement provoqué, que nous avons proposé, les premiers, dès 1915, d'exploiter dans un but thérapeutique. Nous avons rapporté à cette epoque le résumé de nos premières recherches à ce sujet {t) : c’est la fièvre typhoïde que nous avons d’abord prise comme type.

La substance que nous avons utilisée pour produire le choc curateur est le propre sérum du malade, prélevé dans des conditions qui le rendent hétérogène. Au lieu de laisser le sang destiné à fournir le sérum, se coaguler à la température ordinaire, nous le faisions séjourner à 38°, 3%, pendant 2% heures; dans ces conditions, l’injection détermine un choc parfois si violent, qu’il est nécessaire de la faire précéder par l’inoculation de doses croissantes de sérum dilué, suivant la méthode de Besredka. Les résultats que nous avait donnés ce procédé étaient les suivants :

« Dans certains cas, 1l est vrai exceptionnels, l'injection est capable de produire la guérison quasi-immédiate de la maladie; en 24 à 56 heures, la température tombe de 40°, 41%, à 56°, et tous les phénomènes morbides s’atténuent et disparaissent. — Ce qu’on observe le plus souvent, c’est une sédation passagère du processus typhoïdique, coïncidant avec une disparilion, définitive ou temporaire, de la bactériémie. Enfin, dans certains cas, les chocs, même répétés, ne semblent exercer aucune action sur la marche de la maladie. »

Les résultats que nous avons ainsi obtenus permettent de comprendre les effets curatifs, inconstants, mais parfois incontestables, réalisés par certaines injections intraveineuses auxquelles leurs auteurs avaient attribué une action spécifique ou antiseptique, telles les injections de collargol, d’électrargol, de lantol et d’or colloïdal. La réaction consécutive à ces injections : est en effet la réaction banale qui succède à l’introduction intraveineuse de toute substance colloïdale hétérogène et qui constitue le choc. C’est également à la méthode du choc thérapeutique qu'il faut rapporter les tentatives effectuées depuis nos recherches, ‘par de nombreux auteurs à laide de substances variées injectées dans les veines des typhiques. |

Une des substances les plus employées pour produire le choc est la peptone. Introduite sous la peau, elle ne produit aucun choc appréciable, mais seulement une crise hémoclasique légère ; introduite dans la circulation générale, elle suffit au contraire à déclancher un choc des plus typiques. C’est à M. Nolf qu’on doit cette utilisation nouvelle de la peptone. Après avoir, en 1916, montré le rôle anti-imfectieux des injections intraveineuses de peptone dans plusieurs cas de septicémies chirurgicales, cet auteur rapportait, Pannée suivante, le résumé de ses recherches sur le traitement de la fièvre

1. F. Wipaz, P. ABrami et Er. Brissaup. L’autoanaphylaxie. Son rôle dans l’hémoglobinurie paroxystique. Conception physique de lanaphylaxie. Semaine médicale, 24 décembre 1915.

F. Wipaz, P. ABrAMI et ET. BrissaAup. A propos de l’utilisation thérapeutique des chocs anaphylactiques. Bull. Soc. inéd. des Hôpitaux, 14 juin 196

TRAITEMENT. Fasc. III. — 229

typhoïde par ce procédé. Ses conclusions furent identiques à celles que nous avions formulées en 1913 pour les injections d’autosérum; il établissait l’efficacité incontestable des inoculations intraveineuses hétérogènes sur la marche de la maladie, observait, comme nous, la disparition de la bactériémie et concluait à la banalité du mode d'action des substances utilisées.

Des essais analogues ont été faits, dans d’autres maladies, avec du lait bouilli, des extraits leucocytaires (Hiss et Zinnser, Floyd et Luna), de l’autoplasma (Moutier et Grigaut; Lesné, Brodin et Saint-Girons), etc. La nature des corps importe peu : tous peuvent être utilisés, à la condition de déterminer le choc. Car c’est en cela que ces essais de thérapeutique diffèrent de ceux utilisés jusqu'alors dans les maladies infectieuses : ce n’est plus la substance injectée qui est curative, c'est le choc sanguin que son injection provoque. Malgré les succès éclatants qu'elle est parfois capable d'obtenir dans le traitement des maladies infectieuses, malgré son pouvoir abortif avec De aucune autre thérapeutique ne peut rivaliser, cette méthode ne saurait, à notre avis, prendre rang, dès maintenant, parmi les procédés de pratique courante; elle n’est pas applicable systématiquement à tous les cas d’une même maladie. La variabilité encore inexplicable de ses effets, limpossibilité de prévoir la violence parfois extrême de ses réactions, doivént faire réserver son emploi à des cas exceptionnels, pour lesquels toutes les thérapeutiques sont restées impuissantes et dont la gravité autorise toutes les tentatives.

Traitement des complications. — L'apparition au cours des états typhoïdes, de certaines complications impose des moyens thérapeutiques SPÉCIAUX.

La myocardite, même à ses débuts et dans ses formes les plus légères, doit être traitée énergiquement : l'huile camphrée à hautes doses, la strychnine, l’adrénaline, sont, par beaucoup de médecins, préconisées dans toute typhoïde un peu grave de façon systématique.

On suspendra les bains, en présence de phénomènes myocarditiques alarmants, tels que tachycardie accentuée et persistante, embryocardie, tendance aux lHipothymies ou au collapsus; on placera en permanence, jour et nuit, sur la région précordiale, une vessie de glace; on donnera du café, de lPalcool à petites doses, du vin de Champagne.

L'hémorragie intestinale, qui, par elle-même, peut constituer un grave danger, commande l’immobilité absolue, la suspension des bains, l’application sur l'abdomen d’une large vessie de glace, la suppression des lavements et des purgalifs, une diététique aussi sobre que possible (bouillon de légumes, képhir, lait glacé par petites quantités),

Si l’hémorragie est abondante ou se répète, on aura recours à l’opium (en pilules ou en injections de morphine), pour paralyser l'intestin: on combattra les phénomènes adynamiques par les injections d'huile camphrée, de-caféine, de sérum physiologique ;'et l’on pratiquera le traitement hémostatique, par l'injection sous-cutanée de sérum de cheval (40 à 60 c.c. de sérum antidiphtérique ou antitétanique).

Le traitement de la perforation intestinale est du ressort exclusif de la chirurgie ; les rares observations où l’on voit attribuer la guérison de cette

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABrami.

230 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

complication redoutable aux seules ressources de la thérapeutique médicale

ne sont pas probantes, car il peut toujours s'agir d’une de ces fausses per-

forations dont nous avons signalé l’existence. Malgré la gravité de Pacte opératoire chez des sujets en proie à une infection générale comme la

typhoïde, malgréle petit nombre relatif des succès enregistrés par la laparatomie, l'intervention chirurgicale constitue la seule chance de salut qui.

soit offerte au malade.

Depuis 1884, date à laquelle Leyden préconisa le premier le traitement “opératoire des perforations intestinales, les interventions se sont multipliées : en 1900, Mauger (!), dans sa thèse, en réunissait déjà 107 cas; en 1904, Cazin (?) en relatait 558 cas; en 1909, Buizard (5), 664 cas.

Les résultats de l'intervention chirurgicale sont les suivants : au lieu d'une mortalité de 100 pour 100, l'opération fournit une mortalité de 70 à 75 pour 100; encore est-il intéressant de constater que le peurcentage des succès augmente avec les progrès de la technique opératoire, et sans doute aussi avec ce fait que le traitement chirurgical, étant devenu de pratique courante, est moins discuté et, partant, plus précocement appliqué. Ainsi, tandis que, dans la période comprise entre 1889 et 1894, la mortalité opératoire était de 86, 36 pour 100, elle s’abaissait à 64, 63 pour 100, de 190% à 1909 (Buizard).

Les résultats de l'intervention sont d'autant plus favorables que celle-ci est effectuée plus précocement; aussi, dès que le diagnostic de la perforation est posé, l'opération doit être pratiquée, quel que soit l’état général du malade à ce moment. « Le danger résultant de la généralisation de l'infection dépasse de beaucoup le bénéfice que l’on pourrait espérer en dif férant l'intervention Jusqu'à ce que l’état du patient soit amélioré » (Cazin). À moins que le typhique ne soit à l’agonie, il faut intervenir; les cas de Depage, de Cardi, montrent que même lorsque l'opération a été faite presque in extremis, elle peut être parfois couronnée de succès. :

La plupart des chirurgiens opèrent sous anesthésie générale, au chloroforme ou à l’éther; on profilera des moments pendant lesquels le malade s'endort pour stimuler son état général à l’aide d’injections de sérum artificiel adrénaliné ou glucosé.

La laparotomie, médiane ou latérale droite une fois effectuée, on explorera méthodiquement l'intestin, à partir de la région iléo-cæcale; on n’oubliera

pas la multiplicité assez fréquente des perforations. Celles-ci seront suturées

à la Lembert avec de la soie, et enfouies dans un pli de l'intestin; on enfouira de même les régions où l’ulcération semble sur le point de se perforer. On fera ensuite un nettoyage soigneux, mais rapide, de la cavité

péritonéale, soit avec du sérum chloruré chaud, soit avec de l’éther, versé

larga manu, et l’on terminera par un drainage au moyen de gros tubes. Accidents pulmonaires. — D'une manière générale, les accidents pul-

monaires de la fièvre typhoïde ne réclament aucune thérapeutique spéciale;

leur traitement est celui des congestions pulmonaires, des pneumonies et

N. MauGEr. Thèse de Paris, 1900.

CaziN. Semaine médicale, 1904, n° 1, p. 1.

BuizaARD. Thèse de Paris, 1909.