V. — PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE ET TENTATIVES CHIRURGICALES

PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

La création d’un pneumothorax artificiel par injection d'azote dans la plèvre du côté du poumon malade, en amenant le refoulement et la compression de l'organe, constitue actuellement (dans les cas où cette intervention est bien indiquée) un des moyens thérapeutiques les plus efficaces qu’on possède pour le traitement de la tuberculose pulmonaire. La méthode dérive directement des constatations cliniques : l’action heureuse du pneumothorax spontané dans certains cas de tuberculose, signalée par Woillez, dès 1837 ; l'influence favorable de l'injection d'air dans la plèvre après évacuation d'un épanchement pleural, mise en lumière par Potain. En 1834, un médecin anglais, Ramadge réalisa même un pneumothorax artificiel dans deux cas de tuberculose pulmonaire. Cependant, la méthode est bien l’œuvre de Forlanini (de Padoue) et mérite justement de porter son nom; dès 1882, il propose l’interventionet, en 1894, il publie le résultat de ses premières tentatives. Murphy préconise la même intervention en 1894, puis les travaux de Brauer et de Spengler généralisent la méthode en Allemagne et en Suisse. En France, Dumarest, Küss, se firent les défenseurs fervents du pneumothorax artificiel. L'ouvrage de Dumarest et Murard (1) constitue une excellente mise au point de la question.

Le mode d’action du pneumothorax thérapeutique est éclairé par les recherches expérimentales et par les constatations anatomiques faites aux autopsies de sujets chez lesquels on avait pratiqué plus ou moins longtemps auparavant cetle intervention. :

Dreccia, ayant traité par le ou tho ax des singes tuberculeux qui succombèrent à la généralisation bacillaire, trouva à l’autopsie des lésions caséeuses étendues de façon confluente dans le poumon non traité; les différents organes sont le siège de granulations abondantes. Dans le poumon comprimé, on ne voit que les lésions anciennes en voie de sclérose plus ou moins avancée, avec, à peine, quelques lésions jeunes à la surface de la plèvre.

Chez l’homme, Forlanini et récemment Burnand ont pu faire des autop- . sies qui ont montré l'influence favorable du pneumothorax sur les lésions anciennes. Si le sujet est mort de granulie, on trouve un petit nombre de tubercules miliaires dans le moignon pulmonaire, mais on n’y rencontre pas de lésion caséeuse récente. Si le poumon est rétracté depuis assez longtemps, il est envahi par un processus scléreux très marqué, à point de départ pleural. Cette sclérose n’a pas de caractère spécial : elle enserre les tissus caséeux, qui tendent à disparaître, elle entoure les cavités pathologiques et peut même les combler. Le parenchyme sain est atélectasié, les parois alvéolaires peuvent être épaissies, mais les cavités sont rarement comblées, ce qui explique que le poumon comprimé puisse, pendant la vie, reprendre ses fonctions.

(1) F. Dumaresr et C. Muorarp, La pratique du pneumothorax thérapeutique Paris, Masson, 1919.

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L'action du pneumothorax est complexe et a prêté à de nombreuses discussions. On admet, de façon générale, qu'un des résultats les plus utiles est la mise au repos du poumon, à peu près irréalisable autrement. L'exemple des arthrites tuberculeuses, avec les résultats fournis par l’immobilisation, est nvoqué pour le poumon. La suppression de la fonction respiratoire crée des conditions défavorables à la vitalité du bacille de Koch, en même temps elle arrête l'apport de matières extérieures dangereuses, poussières et surtout infections secondaires. Pour Dumarest en particulier, un des effets les plus fa-

Fig. 30. — Pneumothorazx artificiel (Dumarest et Murard).

Pneumothorax artificiel pour tuberculose fibro-caséeuse, extensive, hémoptoïque du lobe supérieur gauche. Le pneumothorax n’est pas encore complètement réalisé, mais il apparaît qu’il sera total. Le lobe supérieur, notamment, est décollé sur toute sa périphérie et se rétracte vers le hile. Le cœur est encore peu déplacé.

vorables du pneumothorax serait la suppression des infections secondaires, dont la disparition se traduirait par l'amélioration rapide des signes d'infection.

L'arrêt des mouvements respiratoires a un résultat particulièrement utile : il n’y à plus aspiration par les parties saines des produits pathologiques, donc plus d’embolies bronchiques tuberculeuses et, de ce chef, action favorable sur l'infection des régions saines du poumon malade, et surtout préservation du poumon opposé. Le collapsus pulmonaire arrête la circulation dans le domaine des vaisseaux pulmonaires, avec conservation de la circulation des artères et veines bronchiques.On n’admet plus que le pneumothorax agisse en produisant la stase veineuse et réalise, à sa manière, la méthode de Bier. L'arrêt de la circulation agit directement sur les hémoptysies, d'où efficacité très grande du pneumothorax artificiel contre les hémoptysies. La gêne de la circulation, en portant sur les voies sanguines et sur les voies lymphatiques, diminue l’exten-

M. LETULLE et P. HALBRON.

sion des lésions tuberculeuses et, surtout, supprime les résorptions de pro-.

duits toxiques. L'amélioration rapide des phénomènes généraux serait consé-

cutive à la diminution des résorptions toxiques.

Enfin, la compression pulmonaire, en remettant en contact les paroïs des

cavités tuberculeuses, en permet l’accolement par le processus de sclérose

cicatricielle, qui, sans l’affaissement des cavités, serait tout à fait inopérant.

Pour Léon Bernard, le rôle de la compression est secondaire, le fait important est l’immobilisation de l'organe malade. |

Les indications du pneumothorax artificiel sont toujours délicates à poser. Les cas les plus favorables sont ceux où les lésions pulmonaires sont unila-

térales, à évolution caséeuse, sans réaction pleurale, avec conservation d'un

assez bon état général. Ces conditions ne sont pas très souvent remplies et nous verrons que le pneumothorax n'est encore qu'une thérapeutique d'ex-

ception, qui demande, avant d’être appliquée, un examen CHAINE appro-

fondi.

Certaines formes cliniques de tuberculose contre-indiquent formellement

le pneumothorax par leur localisation diffuse aux deux poumons: telles les

tuberculoses généralisées, les granulies même paraissant localisées, ou encore

les formes pulmonaires aiguës généralisées, à aspect de bronchopneumonie. La méthode n'est pas davantage applicable à certaines formes chroniques diffuses, à type de bronchite généralisée ou d'emphysème pulmonaire.

Parmi les formes de tuberculose unilatérale, ou tout au moins à grande prédominance lésionnelle d’un côté, il n’y a pas lieu de trailer par l'injection d'azote, ni les cas qui ont une tendance naturelle à la guérison ou au moins à l'arrêt des lésions, ni ceux dans lesquels l'état local ni l’état général ne permettent l'application de la méthode. On ne songera pas au pneumothorax dans un cas de tuberculose abortive de Bard, dans une forme de pleurite apicale où la maladie ne montrera aucune tendance évolutive. La forme cavitaire stationnaire de Bard, où une caverne existe depuis de longues années sans retentissement appréciable sur l’état général, doit être également éliminée des indications du pneumothorax. Les formes cortico-pleurales, à manifestations pleurétiques initiales ou prédominantes, sont souvent unilatérales

et progressives ; mais l'intensité même des lésions pleurales rendra impos- .

sible la formation du pneumothorax ; une tentative pourra être faite, mais nous verrons quels obstacles rencontreront les insufflations. Fe Une contre-indication sera fournie par l’atteinte profonde de l’état général

ne permettant pas au malade de supporter l'intervention et ne laissant aucun

espoir de poursuivre le traitement un Ps assez long, pour qu'il soit efficace. Le pneumothorax artificiel, sauf peut-être pour des causes morales, sur lesquelles insiste Dumarest, n’est pas applicable aux cas désespérés.

Les formes favorables sont les formes unilatérales ou à prédominance unilatérale à tendance évolutive et extensive. Les formes aiguës ou subaiïguës, à type de phtisie galopante paraissent particulièrement réclamer l intervention. La pneumonie caséeuse serait une des meilleures indications, mais les lésions permettent difficilement l’affaissement (Léon Bernard). Il faut opérer dès que le diagnostic est assuré et dès que l’évolution a montré que la généralisation des lésions ne paraît pas imminnete. Ces cas donnent habituellement de bons

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résultats immédiats; mais Dumarest fait remarquer, à juste titre, que le résultat est souvent transitoire et que l'infection générale peut se poursuivre malgré l'intervention.

Les tuberculoses chroniques sont très favorablement influencées par le pneumothorax, si l'état général du malade le permet, si l’état local n’oppose pas de difficultés techniques à l’insufflation et si Le côté opposé n’est pas trop gravement atteint; nous l'avons dit d'autre part, l'intervention ne se justifie que si la tuberculose revêt le type évolutif. Elle ne pourra donc être décidée qu'après une certaine mise en observation, faisant juger de l’évolution de la maladie. L'étendue et la gravité des lésions entrent moins en jeu. Réservé, au début de la méthode, aux lésions les plus graves, le pneumothorax doit être actuellement entrepris quand les indications sont suffisantes et sans attendre l’aggravation de l'infection et l'extension plus grande des lésions de la plèvre. Chez l'enfant, les indications paraissent sensiblement les mêmes que chez l'adulte (Babonneïx et Denoyelle) (1).

Une des difficultés les plus grandes est de juger si l’état du côté opposé permet la production d’un pneumothorax. Théoriquement, la lésion doit être unilatérale. En pratique, il n’est guère de lésion unilatérale justiciable d'un pneumothorax et ne s'accompagnant pas de lésion du côté oppose. Cette condition peut se rencontrer dans les tuberculoses aiguës pneumoniques, et c’est en pareil cas que l'atteinte rapide du côté opposé est le plus à craindre. Il faudra, dans la plupart des cas, par l'étude clinique et radiologique, se rendre compte, autant que possible, de l’état du poumon du côté opposé, et surtout du caractère évolutif des lésions qu’on y pourra rencontrer; à la suite de Forlanini lui-même, la plupart des auteurs interviennent même s’il y a une lésion du côté opposé, à condition que les lésions du côté opposé soient beaucoup moins étendues que du côté où sera pratiqué le pneumothorax, et surtout qu'elles n’aient pas le caractère évolutif.

Des avis contradictoires ont été émis sur l'influence du pneumothorax artificiel sur la tuberculose de l’autre poumon. Alors que Jacquerod, Rénon croient. rapide l'évolution du foyer du côté opposé, Forlanini, Burnand, qui à étudié spécialement la question, Dumarest admettent que la création du pneumothorax à une influence nettement favorable sur l’évolution du foyer du côté opposé. La pathogénie de ces modifications est, d’ailleurs, difficile; on ne saurait guère admettre, avec quelques auteurs, l’action favorable de l'hyperfonctionnement compensateur, alors qu'on vante l’action favorable de la mise au repos provoquée par le pneumothorax.

Certaines contre-indications spéciales ont élé discutées, telle que la grossesse, l’'albuminurie, le diabète, les cardiopathies. Dans chaque cas clinique, l’état général ou l'intensité des troubles organiques ou fonctionnels, ainsi que l’évolution des lésions pulmonaires, feront prendse la décision; l'âge ne constitue pas davantage une contre-indication absolue, puisque on a cité des traitements chez un enfant de9 mois et chez une femme de 65 ans.

(1) BaBonerx et DENOYELLE, Contribution à l'étude du pneumothorax artificiel chez l'enfant. Soc. Méd. Hôp., 1922, n° 5, p. 275.

M. LETULLE et P. HALBRON.