IV. — TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Traitement de la fièvre

La fièvre est un des symptômes révélateurs de la tendance évolutive d'une tuberculose et de l'existence de poussées. Elle indique aussi l'existence de lésions suppuratives, et, sous la forme de fièvre hectique, elle paraît produite à la fois par des bacilles tuberculeux et par les agents pyogènes, qui s'associent à lui.

La fièvre doit être combattue, et dans sa cause, puisque comme nous l’avons vu, elle manifeste le caractère évolutif de la tuberculose, et pour elle-même, car elle épuise le malade, diminue son repos, altère son appétit et ses fonctions digestives.

Le traitement de la fièvre des tuberculeux est, avant tout, préventif, et doit étre aussi peu médicamenteux que possible.

En étudiant la cure de repos et d'aération, nous avons indiqué son action sur la fièvre, dont l’abaissement est assez rapide. Chez certains malades, on n'obtient l’abaissement de la température qu'en les faisant changer de climat. Rappelons qu'en général, la haute montagne et le bord de la mer ont une influence défavorable sur la température des tuberculeux éréthiques et congestifs. Dans le plus grand nombre des cas, la fièvre nécessite le repos complet à la chaise longue et même au lit, et est favorablement influencée par le repos. La fièvre, néanmoins, ne nécessite pas toujours le repos absolu et Sabourin a particulièrement insisté sur ces fébricules qui ne disparaissent que lorsque le tuberculeux prend un peu d’exercice et sur la fièvre clinostatique du matin, s’abaissant quand le malade quitte son lit.

L'hygiène alimentaire a également une grande importance : en arrêtant la suralimentation, en soignant les troubles dyspeptiques, on arrive à abaisser la température. En tout cas, les tuberculeux fébriles doivent faire leur principal repas à midi.

Les lotions fraiches d’eau alcoolisée abaissent la température. Dans les fièvres persistantes, on laissera le malade dans un enveloppement humide du thorax, qu'on rafraichira de temps à autre.

Les applications locales de gaïacol cristallisé liquéfié par la chaleur (4 à 2 grammes de gaïacol étendus sur une surface de 10 à 15 centimètres) abaissent rapidement la température de un à plusieurs degrés, mais cette thérapeutique présente des inconvénients qui la font de plus en plus délaisser : sueurs abondantes, goût désagréable dans la bouche, érythèmes ; chez des tuberculeux

(1) E. Trémorières et P. CocomBrer, Traitement de la tuberculose pulmonaire par la radiothérapie des organes hématopoiétiques. Builetin de l’Académie de médecine, 1922, n° 7, p. 138,

M, LETULLE et P. HALBRON,

ramollis ou cavitaires, on a même vu, à la suite de ces applications, se produire . des crises de collapsus, et la mort (Bard).

L'indication générale des médicaments anti thermiques est très dijedtéés Pour beaucoup de phtisiologues, ou leur action est trop brutale, amenant des accidents de dépression, des sueurs abondantes, du refroidissement des extrémités avec hypothermie, ou ils n'ont qu'une action éphémère : l'accès est retardé, mais se reproduit plus tard et le malade ne tire guère de bénéfice de son apyrexie passagère. Cependant, certains malades sont trop incommodés par la fièvre quiles épuise et les empêche de s’alimenter, et lorsque chez eux, les antithermiques agissent de façon réelle et durable, on ne peut les priver de ce soulagement. :

L'antipyrine a une action énergique et rapide ; elle est très utile dans les. fièvres élevées ; elle a l'inconvénient de déprimer le système nerveux, d'agir défavorablement sur le cœur et d’irriter le rein. Aussi ne faut-il pas en prolonger np de façon continue au delà de 4 à 5 jours. On en: donnerx £ gr. 50 à 2 grammes par jour, en 2 ou 3 doses. |

Le pyramidon a été substitué à l’antipyriue, mais. Robin recommande l'emploi du camphorate acide de pyramidon, qui détermine moins de sueurs. On peut en donner, par jour, 3 doses de 0 gr. 30. Son action, moins violente que celle de l’antipyrine, serait plus durable.

La cryogénine a été étudiée par Dumarest.-C'est un: médicamentactif, ayant l'avantage de pouvoir être administré pendant un temps prolongé, à condition de faire quelques interruptions et de ne pas dépasser ! gr. à 1 gr. 50 par jour. On peut la donner en une seule dose, au moment le plus éloigné de l'accès, ou bien administrer la moitié de la dose au moment de la rémission, l’autre moitié à l'heure habituelle du debut de l'accès.

La marétine a été préconisée par Rénon et par Guinard, à la dose de 0 gr. 30 à 0 gr. 50 en deux cachets, l’un le matin, l’autre l'après-midi.

On a également employé l’acétanilide (0 gr. 50), très prônée, mais provoquant facilement du CHEee la phénacéline (0 gr. 25 à 0 gr. 50), la lactophénine (2 à 3 doses de 0 gr. 30 à 0 gr. 50, par jour).

L'acide salicylique a été préconisé par Jaccoud, pour le traitement de la fièvre hectique ; on lui préférera le salicylate de soude, moins actif, mais moins nocif pour l'estomac.

Kate Hoedemaker, Turban ont conseillé l'association de l'acide arsénieux et du salicylate de soude.

L’aspirine est, actuellement, très fréquemment employée; elle al'inconvénient de produire facilement des sueurs profuses et lhypothermie,

En réalité, dans les fièvres tuberculeuses prolongées, il faudra varier les antithermiques, les faire alterner ou les associer, si l’on croit bon de les employer. Il faudra tenir compte, pour chaque malade, des indications et contreindications particulières à son cas et, surtout, de sa réaction individuelle aux divers médicaments, surveiller sa tension artérielle et ses fonctions rénales pour éviter que les antithermiques, employés trop longtemps ou à doses trop fortes, ne deviennent plus nuisibles que la fièvre elle-même.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE. Fasc. XII. — 309

Traitement des hémoptysies.

Le traitement des hémoptysies comprend d’une partl'ensemble des soins hygiéniques tendant à arrêter l'hémorragie et surtout à en prévenir de nouvelles, d'autre part, une série de traitements médicamenteux diversement efficaces. Il ne faut pas oublier, pour apprécier la valeur d'une thérapeutique antihémoptoïque, qu'il y a de très légères hémoptysies, s’arrêtant d'ellesmêmes et n'ayant nulle tendance à se répéter et qu'il est de formidables hémorragies (par ulcération d’une branche importante de l'artère pulmonaire), telles que rien ne saurait les arrêter.

Il faut essayer d'agir préventivement, surtout chez les tuberculeux dont on connaît la tendance hémoptoïque. Souvent, on sait pour chaque malade la cause provocatrice habituelle : efforts de toux trop violents, ou fatigue trop grande de la parole ou du chant, promenades trop prolongées et surtout efforts violents des membres supérieurs, exposition à un soleil trop ardent ou à un froid trop vif, excès de table. Les abus de la suralimentation seraient, pour Sabourin, la cause prépondérante des hémoptysies; ils ont, en tout cas, une réelle importance. Certaines thérapeutiques favorisent également les hémoptysies : il faudra s'en méfier dans le maniement de la tuberculine et de la créosote.

En présence d'un malade qui crache du sang, le médecin doit, avant toute chose, ordonner le repos complet, l’immobilité au lit, en posilion assise ou demi-assise, dans le silence absolu. Il faut s'abstenir de percuter et d’ausculter le malade ou, tout au plus, appliquer doucement l'oreille sur la partie antérieure du thorax, en évitant au tuberculeux tout déplacement et tout effort.

Le régime alimentaire sera limité à une alimentation liquide et froide, d'autant plus restreinte que l’hémorragie sera plus abondante. Il faudra, sans craindre la constipation, éviter les efforts de défécation:

La thérapeutique révulsive et réflexe sera mise en œuvre: application de sinapismes sur les cuisses et les jambes, application de glace sur la poitrine, le rachis, le scrotum ou les grandes lèvres (moyen souvent très efficace), déglutition de petits morceaux de glace. La ligature des quatre membres, préconisée par Grisolle, est un moyen souvent très utile et trop peu employé: on place des bandes de flanelle à la racine des quatre membres, on les laisse en place pendant toute la période de l'hémoptysie; chaque fois que le sang apparaît, on serre la ligature de façon à laïssér passer le sang Are et à gêner le retour du sang veineux.

L'emploi de l’opium est très efficace et généralement accepté. Il supprime la toux, atténue la dyspnée, donne le calme au malade et diminue l'agitation fâcheuse. On peut l’administrer par la bouche ou employer des injections sous-cutanées de morphine. Il y a cependant un certain inconvénient à trop diminuer l'expectoration et à empêcher ainsi l'expulsion des sécrétions bronchiques; aussi Küss recommande-t-il de n’employer les opiacés qu'avec prudence Ils n’en sont pas moins un des agents les plus actifs et de l'effet le plus sûr.

L'emploi de l’ergotine ou de lergotinine par ingestion ou en injection

M. LETULLE et P. HALBRON.

310 LA TURERCULOSE PULMONAIRE.

sous-cutanée est classique; cependant, les auteurs actuels ne sont pas très convaincus de son efficacité.

L’adrénaline, soit absorbée par la bouche, soit injectée dans le tissu souscutané, a joui d'une certaine vogue, mais paraît assez peu efficace dans les hémoptysies abondantes ; elle ne serait même pas sans danger, en ue à tant la tension artérielle.

Les différents vaso-dilatateurs ont été préconisés. Les inhalations de nitrite d'amyle ont donné quelques résultats comme traitement d'urgence. Ses effets seraient, en tout cas, très fugaces La {rinitrine, préconisée par Flick (2 à 6 gouttes de la solution à 1 p. 100 par jour) serait utile; cependant Rist n’a pas obtenu de résultats appréciables, en donnant même jusqu’à 40 et 60 gouttes. R. Gaultier accorde une grande valeur à l'extrait de qui (5 à 6 pilules de 0, 05 par jour).

Les sels de chaux, lactate de calcium et surtout chlorure de calcium, à 1 dose de 2 à 5 grammes par 24 heures, sont employés de façon courante. L'action Lo qu’on éherche à obtenir ainsi serait réalisée par l’ingestion de … 10 grammes de chlorure de sodium (Van der Velden).

L’opothérapie hépatique est conseillée par Gilbert et Carnot.

Les injections de sérum de cheval, soit sérum de cheval préalablement saigné. soit sérum normal ou, à défaut, antidiphtérique donnent des résultats. intéressants. |

Les injections de sérum gélatiné (solution de gélatine à 2,5 ou 3 p. 100 dans de l’eau salée à 8 p. 1.000) ont fourni à Carnot des succès très nets dans des hémoptysies graves. Elles méritent d'être conservées dans la thérapeutique, bien que l'injection soit assez douloureuse ; mais il faut faire une stérilisation particulièrement soignée, car on sait la présence fréquente des germes tétaniques dans les solutions de gélatine mal stérilisées.

L'ipéca est employé depuis longtemps ; Trousseau et Grisolle ont insislé sur les excellents effets de ce médicament, administré à dose vomitive. On donne deux grammes, en trois paquets, à dix minutes d'intervalle. Les vomissements se produisent facilement; on obtient l'expulsion des caillots qui encombrent les voies respiratoires; on exerce sur le poumon une action décongestionnante énergique par l'abaissement de la pression artérielle. Il faudra être réservé dans l'emploi de cette HÉCHEANAR chez les cavitaires à: grosses hémoptysies. |

On peut obtenir le même résultat hémostatique, sans provoquer le vomissement, en prescrivant l’ipéca par doses fractionnées de 0 gr.; 10, toutes les demi-heures, ou même à des intervalles plus espacés. Sergent à observé d'excellents résultats de cette pratique.

Au traitement classique par l’ipéca, tend à se substituer l'emploi du chlorhydrate d'émétine qui en dérive. Ch. Flandin et Joltrain (1), en constatant la disparition des selles sanglantes chez les dysentériques traités par l’émétine, et en rapprochant le traitement des hémoptysies par l'ipéca, ont employé, en

(1) CH. Frannin et En. Jorrrain, Emploi de l’'émétine dans le traitement d'une hémoptysie tuberculeuse. Soc. méd. des hôpitaux, 17 avril 1913, n° 12, p. 764. CH. FLanpix, Le traitement des hémoptysies par l’émétine. La Presse médicale, 24 septembre 1913, n° 78, p. 779.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE. Fasc. XII. — 311

cas d’hémoptysie, le chlorhydrate d'émétine. Ils ont injecté sous la peau 0,4 à 0 gr. 12 d'émétine et ont obtenu l'arrêt rapide d'hémorragies abondantes qui avaient résisté à d’autres médicaments. Ces résultats ne sont pas constants, mais l'émétine mérite d’avoir une place importante dans le traitement des hémoptysies. Le mécanisme de son action n’est, d’ailleurs, pas élucidé. Elle ne paraît guère agir sur la coagulation du sang. Flandin, Léon Bernard et Paraf lui dénient toute action sur la tension artérielle. Cependant, Colbert et Bazin (1) estiment que l’'émétine n’agit que sur l’hémoptysie des tuberculeux -hypertendus et que, chez eux, elle abaisse les tensions maxima et minima.

En tout cas, les recherches expérimentales de Plumier (2) paraissent établir que l’'émétine est sans action sur la circulation pulmonaire.

L'extrait d'hypophyse a donné d'excellents résultats à Rist (3).-I1 a employé l'extrait de lobe postérieur, dont Wiggers a montré l’action hypertensivé sur la grande circulation et hypotensive sur la circulation pulmonaire. Rist injecte dans les veines un demi-centimètre cube, de sorte que cêtte quantité corresponde à 0 gr. 025 de substance fraîche. Il a vu s'arrêter des hémoptysies menaçantes, soit à la première injection, soit à la suivante. Dans certains cas, on a observé des réactions très inquiétantes. Un arrêt immédiat de l'hémorragie est obtenu sans phénomènes syncopaux, si on fait l'injection intra-veineuse très lentement et en diluant l'extrait hypophysaire dans 10 cm? d'eau physiologique (P. E. Weil). Ces résultats ont été confirmés par Pissavy (4). |

Les injections d'huile camphrée auraient, pour les auteurs allemands, une efficacité réelle sur les hémoptysies. Volland, qui a vu des hémorragies graves s'arrêter après l'emploi de 25 à 30 centimètres cubes d'huile camphrée, attribue à l'huile une action analogue à celle de la gélatine. Pour Zehner (5), les peliles hémoptysies congestives et répétées s’arrêteraient sous l'action de petites doses, fréquemment répétées d'huile camphrée Dans les hémoptysies ulcéreuses importantes, il faut employer des doses élevées d'huile camphrée.

De tous les moyens, en cas de très fortes hémoptysies menaçantes par leur abondance et surtout par leur prolongation et leur répétition, le plus efficace est la production du pneumothorax artificiel. Pratiqué d'urgence par un phtisiologue expérimenté, il peut donner des résultats merveilleux, « Il arrête les hémoptysies comme le ferait une ligature » (Dumarest).

Il faut savoir avec une certaine süreté le poumon qui saigne et il faut que le siège de l'hémoptysie puisse être comprimé par un pneumothorax total ou même partiel. Le pneumothorax pourra être entretenu ensuite, selon les règles ordinaires; si l'entretien du pneumothorax n’est pas possible, on se contentera d’un pneumothorax temporaire.

(1) C. Coc8erT et R. Bazin, L'émétine et le traitement des hémoptysies. Soc, méd: des hôpitaux, 13 mai 1920, n° 16, p. 641.

(2) Pcuwer, L'action du chlorhydrate d’émétine sur la circulation pulmonaire. Bulletin de l’Académie de médecine de Belgique, t. XXIX, n° 2, 1919.

(3) Risr, Traitement de l'hémoptysie par l'extrait du lobe postérieur d’hypophyse en injection intra-veineuse. Bull. Soc. médicale des hôpitaux, 26 avril 1918, p. 776.

(4) Pissavyx, Paris Médical, 1922.

(5) Zuuxer, Hémorragies pulmonaires et action du camphre. Zeitschr. f. Tuberkul., 1920, t: XXXIT, p. 0. :

M. LETULLE et P. HALBRON.

La toux ne doit être combattue que si elle est purement irritative, fatigant le malade sans résultat, génant le sommeil et l'alimentation. ‘Au contraire, la toux utile, qui expulse les sécrétions bronchiques, doit être respectée : sa suppression peut avoir de graves inconvénients, en provoquant la rétention de sécrétions septiques ; il suffit d'apprendre au malade à expectorer sans eftorts excessifs. |

La simple toux purement irritative est bien diminuée chéz les malades qui font la cure sanatoriale : le grand air, joint au calme, au repos et à la rééducation, diminue la toux et on sait que, dans une galerie de cure, onn'’entend guère de tousseurs.

Si la rééducation et l'hygiène sont insuffisantes et que la toux soit vraiment pénible et gênante, il faudra se résoudre à employer les médicaments. L'opium, sous toutes ses formes, est le plus habituel : la dionine et l'héroïne sont très employés, moins encore que la codéine, qui semble avoir le mini-

mum d’inconvénients. On y associera la belladone, l’eau de laurier-cerise, le .

datura stramonium, parfois le bromoforme. La toux d’origine gastrique sera surtout améliorée par l’action de l’eau chloroformée ou de la cocaïne.

En calmant la toux, on diminue les vomissements, puisque d’après Paillard, la toux émétisante est directement sous la dépendance des secousses diaphragmatiques. Outre l'emploi des médicaments qui, comme l'eau chloroformée et la cocaïne, calment l’excitabilité de la muqueuse gastrique, ïl recommande de faciliter l'évacuation gastrique par le repos en décubitus latéral droit, pendant la digestion, et en prévenant, en même temps, la toux par des inhalations d'oxygène.

Les sueurs nocturnes constituent souvent une gêne très pénible pour le malade qui réclame d'en être débarrassé.

On a préconisé de nombreux médicaments : phosphate de chaux, ergotine,

acide camphorique, tellurate de soude, sulfonal, hydrastis canadensis, picrotoxine; mais deux seulement sont employés de façon courante et semblent avoir une certaine efficacité, la poudre d’agaric blanc et le sulfate d’ atropine. La poudre d'agaric blanc est le médicament classique, recommandé par Andral, Trousseau, Peter. On l’emploie à la dose de 0,30 à 0,50 centigrammes, en pilules, en cachets, pris au moment du coucher. On a proposé de lui substituer l’agaricine et l’acide agaricique. ;

Le sulfate d’atropine, préconisé par Vulpian, se prescrit en granules d'un demi-milligramme. On donne habituellement un granule vers dix heures du soir, et on est souvent obligé d'en donner un deuxième dans la nuit. à

Il faudra surtout chercher à combattre ce symptôme fâcheux par une bonne hygiène. Tous les moyens qui abaïissent la fièvre diminuent les sueurs nocturnes. Elles se suppriment souvent, lorsque la cure d’air et de repos est bien conduite. |

Elles sont souvent entretenues par les abus alimentaires, surtout faits au repas du soir ou dans la nuit. [l sera bon également de pratiquer des frictions

sèches ou humides. Il ne faudra surtout pas laisser les malades se refroidir

dans leur linge trempé.par la transpiration.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE. Fasc. XII. — 315

Traitement des troubles digestifs.

L’anorexie est un symptôme très fréquent et qu'il est nécessaire de soigner, en raison de la nécessité pour le traitement général d'une alimentation suffisante. ,

Il faudra, autant que possible, rechercher da cause de l'anorexie pour y remédier. Le plus souvent, l'aération et le repos augmentent l'appétit. La fièvre est une.cause habituelle d'anorexie et les antithermiques peuvent avoir l’avantage de permettre au malade de manger.

L'anorexie a souvent des causes psychiques : caprices alimentaires non salisfaits, crainte de la digestion difficile ou du vomissement; on y remédiera par une cuisine appropriée aux goûts du malade, par un traitement des troubles digestifs ; enfin, dans certains cas, Debove a préconisé le gavage à la sonde. Une des causes”les plus fréquentes du manque d’appétit réside dans l'abus des médicaments : préparations trop sucrées, opiacés trop largement donnés et, surtout, dégoût de l'huile de foie de morue et de la créosote;' en pareil cas, la suppression des drogues ramène rapidement la faim.

Il ne faudra pas négliger les traitements usuels de l’anorexie, en particulier les différents amers, les teintures de quinquina, de quassia, de colombo, de gentiane, plus ou moins combinées entre elles et données avant les repas.

La strychine est souvent utile, soit sous forme de sulfate de strychnine, soit sous forme de poudre ou de teinture de noix vomique ou de teinture de fèves de Saint-[gnace (gouttes amères de Baumé).

. Les persulfates alcalins (0.10 à 0,20 cgr.) en solution aqueuse, donnés assez longtemps avant les repas, amènent de bons résultats.

Les troubles dyspeptiques et la diarrhée doivent être traités très soigneusement, en raison de leur retentissement rapide sur la nutrition et sur l'état général du malade. Le plus souvent, ils sont consécutifs à des erreurs alimentaires : suralimentation intempestive, abus des œufs, desgraisses ou du lait ou à des abus médicamenteux. La mise au repos du tube digestif a, très rapidement, une heureuse influence.

Contre la diarrhée rebelle, on se trouve très mal armé quand elle est en rapport avec des ulcérations intestinales. Les meilleurs calmants sont l’opium, le bismuth, les divers dérivés du tanin.

L'acide lactique (10 à 15 grammes par jour) a souvent une action très favorable.

Le bleu de méthylène, administréen pilules, à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 20 par jour, a été préconisé par Rénon.

Le chlorure de calcium en injections intra-veineuses, à la dose de 2 à 4 cc. d’une solution à 50 p. 100 a donné des résultats remarquables contre la diarrhée et les vomissements à Rist, Ameuille et Ravina {1). (L’injection doit être strictement intra-veineuse, la moindre goutte épanchée hors de la veine produit une escarre). Ces résultats ont été confirmés par Pellé, Pr, Merklen.

(1) Risr, AmeuiLce et Ravixa, Mode d'emploi du chlorure de calcium dans la diarrhée et les vomissements des tuberculeux. Bull. Soc. méd. hôpituux, 1921, n° 25, p. 1016.

M. LETULLE et P. HALBRON.