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Fig. 31. — Appareil de Küss pour les injections intrapleurales d'azote.

FF’, Flacons en communication l'un avec l'autre par un large tube de caoutchouc Le flacon F sert de flacon mesureur. Le flacon F’ mobile, de 1 litre de capacité, sert à refouler, par déplacement d'eau (solution de ‘ublimé à 1/1009), l'azote contenu en F, en ouvrant la pince P, ou à faire pénétrer dans le flacon F l'azote du sac S, en ouvrant la pince P’et en fermant P. La quantité du liquide est telle que, F' étant au bas de sa course, le plan horizontal des deux niveaux passe par le zéro de la graduation, et que, F’ étant au haut de sa course, le flacon F soit complètement remplisans pouvoir déborder.

T, treuil permettant d'élever le flacon F’ à la hauteur voulue par déplacements successifs de { cm et de le ramener ensuite d’un seul coup au bas de sa course.

M, Mamomètre à eau donnant la mesure de toutes les pressions négatives qui peuvent se produire et des pressions positives jusqu'à 48 cm. ; l’une des branches est munie de deux boules de sûretépour empêcher les projections du liquide, l’autre branche d'un entonnoir pour le remplissage du manomètre jusqu'au 0; une fenêtre est ménagée dans le support le long de cette branche, de sorte que les lectures manométriques peuvent être faites à la fois par l'opérateur et par l’aide, qui est placé de l’autre côté de l'appareil. : À :

F1, F», Filtres de -coton stérilisés filtrant l’azote à son entrée dans l'appareil et à son entrée dans la plèvre. à

À, Ajutage à robinet s’adaptant au tube £ et portant d'autre part l'aiguille à ponction; cet ajutage peut être fixé momentanément au niveau indiqué grâce à un support de cuivre stérilisable par. flambage. as

R, Règle mobile, glissant dans une coulisse à ressort et servant à mesurer la différence des niveaux du liquide en Fet F’.

$S, Sac de caoutchouc de 5 litres qu'on remplit d'azote avant de le fixer au filtre F4. Quand on ne.dispose pas d'un obus d’azotesous pression, il est très facile de se procurer l'azote nécessaire en absorbant l'oxygène d'un volume déterminé d'air atmosphérique, contenu dans un flacon disposé de telle sorte qu'on puisse faire écouler l'azote par déplacement d’eau. Pour un flacon de 3 litres, on devra employer 45 cc. d’une solution de potasse (potasse en plaques, 90 gr. eau, q.s. p. 100 cc. introduite directement par le goulot, et 40 cc. d'une solution de pyrogallol (à 40 gr. pour 1400 ce introduite dans Île flacon préalablement bouché, à l'aide d’un tube plongeant au fond du flacon. On obtient ainsi en cinq minutes d’agitation de l'azote pur sans traces appréciables d'oxyde de carbone. 6

Remarque — Un dispositif spécial s’oppose à l'entrainement des bulles d'air, quand le flacon F's$e vide dans le flacon F.

PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE. Fasc. XII. — 319

tissement plus ou moins marqué sur l’état général. Cependant, la laryngite tuberculeuse et l’entérite tuberculeuse ont été particulièrement discutées.

Sauf Piéry et Le Bourdelès qui ont eu des aggravations, on admet généralement qu'un pneumothorax réussi améliore la laryngite tuberculeuse, en diminuant l’expectoration et, par suite, les inoculations.

Au contraire, l'entérite des tuberculeux paraît à beaucoup d'auteurs une contre-indication formelle. Rénon et Géraudel ont même insisté sur l’extension spéciale des ulcérations tuberculeuses de l'intestin chez les sujets ayant succombé après la production d’un pneumothorax artificiel. On ne pourrait admettre l'intervention que dans le cas d’entérite banale, sans lésion ulcéreuse,apparaissant chez un tuberculeux pour lequel, par ailleurs, le pneumo-

Fig. 32. — Trocart de Küss.

(De haut en bas, le trocart acéré, le mandrin mousse, la canule.)

thorax serait formellement indiqué. Léon Bernard a vu des cas d’entérite s'améliorer après la production du pneumothorax.

Les hémoptysies au cours de la tuberculose pulmonaire peuvent conslituer une indication d'urgence du pneumothorax. On avait vu que dans les formes congestives, la compression du poumon amenait la diminution rapide des hémoptysies. Forlanini préconisa l'intervention dans les grandes hémoptysies. Sur 136 cas, il a pratiqué 5 fois un pneumothorax d'urgence, toujours avec un succès complet et immédiat. La difficulté est de reconnaître le siège de l'hémoptysie, sur lequel ne renseignent guère que les bruits d'auscultation. En pareil cas, on fera, soit un pneumothorax temporaire, qui sera interrompu quand la compression du poumon aura obtenu l’hémoslase, comme par une ligature, soit la cure complète par la méthode de Forlanini.

Cerlaines conditions seront nécessaires, une fois l'indication poste, pour qu'on puisse entreprendre la cure. Il faut que le malade consente à suivre un traitement prolongé, il faut que celui-ci puisse être poursuivi dans des contions hygiéniques suffisantes et, énfin, que le médecin dispose d'une installation radiologique. Que ce soit pour délimiter les lésions, pour apprécier les adhé-

: M. LETULLE et P. HALBRON,.

rences pleurales, la mobilité du diaphragme, avant la première insufflation, que ce soit pour, ensuite, vérifier la formation de la bulle au début du traitement et, plus tard, apprécier le refoulement pulmonaire, surveiller l’état de la plèvre et du médiastin, la radiologie est indispensable pour la eu: d'un traitement par le pneumothorax artificiel.

L'instrumentation se CHeRase d'un système de deux réservoirs communiquants contenant, l’un, le gaz à injecter, l’autre, le liquide, dont le déplacement permettra de régler la pression et de diriger l'écoulement du gaz dans un sens où dans l’autre, d’un manomètre et d'un'instrumentide ponction relié au système précédent par une canalisation souple. |

Les appareils les plus connus et les plus employés sont l'appareil de. Forlanini et l'appareil de von Muralt, où l'écoulement du liquide est assuré par

une soufflerie, et surtout l'appareil de Küss, où les réservoirs sont mobiles et

où l'écoulement du gaz est assuré de façon très sûre et très prudente par l’élé-. vation du réservoir à liquide. L’instrumentation de Küss paraît la meilleure à tous égards.

Le trocard de Küss se compose d'une canule a avec un ajutage latéral, d'un trocart acéré c pour commencer la ponction et d'un trocart mousse b pour continuer la perforation, avec un dispositif d'évidement partiel, qui, avec un œillet latéral de la canule, permet par les oscillations du manomètre avec lequel on établit la communication de s'assurer de la position du trocart dans la plèvre. Une aiguille plus simple est utilisée pour les insufflations ultérieures.

La légende qui accompagne la figure permet de comprendre la construction et le fonctionnement de l'appareil de Küss.

La création du pneumothorax est, actuellement, une intervention bien réglée, qui ne doit rien avoir de dramatiqne et ne rappeler en rien l'apparition d'un pneumothorax spontané.

Le malade ayant été bien examiné, misdans de bonnes conditions de calme moral, ayant, au besoin, reçu une injection d’un centigramme de morphine, sera couché sur le côté sain, dans une position commode pour l'opération

Le point de ponction habituellement choisi est dans la région sous-axillaire, entre le 4° et le 8° espace intercostal, et en avant du grand dorsal. En cas de lésions inférieures, la ponction serait pratiquée en avant, sous la clavicule. Les précautions d’asepsie habituelle des mains de l'opérateur et du champ opératoire seront prises. Le trocart sera enfoncé en contournant le bord supérieur de la côte sous-jacente, il traversera le muscle intercostal externe et le muscle intercostal interne. On sent alors la résistance de laponévrose. Le trocart acéré sera remplacé par le trocart mousse. Celui-ci traversera alors l’aponévrose et la plèvre pariétale : ce passage doit se marquer à la main par un ressaut; quelquéfois on perçoit même un léger craquement ; a ce moment la plèvre doit être légèrement refoulée, et en tournant l'onglet du trocart on établit la communication avec le manomètre. Si l'instrument est bien dans la cavité pleurale, la dénivellation du manomètre se produira aussitôt. À partir de ce moment, on met le trocart en communication avec le réservoir à azote et le gaz devra pénétrer Sans pression, sous l'influence de l'aspiration pleurale.

PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE. Fasc. XII. — 321

La précaution essentielle est de toujours s'assurer que le trocart est bien dans la cavité pleurale, de voir par une aspiration s'il n’est pas dans un vaisseau et surtout de ne faire pénétrer le gaz que sous pression négative.

A la première insufflation, l'injection d'azote ou d'oxygène (que certains auteurs préfèrent par prudence employer pour cette séance, à cause desa résorption rapide) ne doit pas être trop abondante. Il faut qu’elle le soit assez pour produire une bulle suffisante pour continuer les injections ultérieures.

Dans les cas favorables, où l’aspiration pleurale se produit bien, on introduira de 250 à 400 cc. de gaz; à ce moment, l'aspiration doit encore être très franche. En général, la seconde insufflation est pratiquée le surlendemain. On injectera alors de 4 à 500 cc. On continuera d’insuffler la même quantité tous les deux jours, jusqu’à ce qu’une pression légèrement positive soit atteinte; on arrivera à ce résultat après 4 à 6 injections et après avoir introduit de 1.809 à 3.000 ce. À ce moment, les insufflations seront espacées à 3, 4, puis à jours, puis une semaine. On atteindra ainsi une pression positive dans laquelle le poumon ne sera plus seulement en état de collapsus, mais comprimé. Il faut en tout cas que la compression se fasse lentement, de façon progressive, et sans à-coups.

Küss (1) insiste tout particulièrement sur les précautions nécessaires pendant toute la durée du traitement. Il est indispensable de mesurer toujours exactement la pression intra-pleurale. Les négligences dans cette technique peuvent avoir les plus graves conséquences. Bertier (2) recommande pour avoir des mesures plus exactes l'emploi d'un manomètre à huile.

Tout le traitement, depuis le premier jour, devra être suivi à l'écran radioscopique. Après l’insufflation, on verra le décollement plus ou moins important, tantôt sous forme de bulle au point de ponction, tantôt diffusé plus loin, quelquefois complètement généralisé et étalé, devenant alors peu visible. Les signes stéthacoustiques du pneumothorax seront souvent tardifs et incomplets: les plus constants sont l’exagération de la sonorité, l’abolition des vibrations thoraciques et la suppression des bruits respiratoires, (La présence du murmure vésiculair® ou de râles en un point sera un bon signe d'adhérences.)

Lorsque le pneumothorax est complètement constitué, l'étude de la pression, l'amplitude des variations du manomètre seront des indications utiles de la présence et du degré des adhérences ; mais, seule, la radioscopie donnera des résultats précis. |

Dans les cas les plus favorables, très rares, le décollement est total et le poumon arrive à se rétraclter en un mince moignon au niveau du hile. Le plus souvent, il y a des adhérences qui empêchent le refoulement complet. Les plus fréquentes existent au niveau du sommet, qui est retenu au dôme

(1) G. Kuss, Importance des mesures exactes de la pression pleurale dans le traitement de

Ia tuberculose pulmonaire par le pneumothorax artificiel. Revue de la taberculose, 1921, n°8, p. 163.

(2) J. Berrier, Étude critique des méthodes de mensuration de la pression intrapleurale

au cours du pneumothorax artificiel. Avantages de l'emploi d'un manomètre à huile. Revue de la tuberculose, 1121, n° 6, p. 432.

M. LETULLE et P. HALBRON.

pleural; mais néanmoins la compression peut se faire. Dans d'autres cas, on voit des brides pariétales plus ou moins épaisses, qui gênent la compression et peuvent laisser béantes des cavernes pulmonaires. Enfin, s'il y a de larges adhérences, la production du pneumothorax peut être rendue très difficile, il n'y a qu'une compression partielle et insuffisante.

Les accidents et les complications qui peuvent survenir au cours de la cure sont de gravité variable et apparaissent, les uns, au début du traitement ou au cours des insufflations, les autres, plus ou moins tardivement.

Certains accidents sont de peu d'importance, tels que blessure du paquet

vasculo-nerveux intercostal, la blessure d’une côte ou même la blessure du poumon. L’emphysème sous-cutané par reflux de gaz au point de ponction n’a pas grande gravité. L’emphysème profond, par pénétration du gaz dans le tissu sous-pleural ou dans le tissu interstitiel du poumon, s observe quand on emploie des pressions élevées. Il peut déterminer des douleurs, des troubles de compression des organes du médiastin, donner de la gène de la déop et de la respiration ; enfin, on peut percevoir la crépitation gazeuse jusqu'à la base du cou.

Les accidents nerveux au cours de l'intervention peuvent être ue ment graves et même se terminer par la mort. En dehors des accidents névropathiques chez des sujets pusillanimes, qui peuvent empêcher le traitement, on observe au cours des ponctions, le plus souvent au cours de la première, des manifestations nerveuses impressionnantes, à début brusque par une vive douleur ; puis, on constate des troubles moteurs, contractures ou paralysies flasques, du coma, du délire, des troubles du pouls ou de la respiration, de l’aphasie, de l’amaurose. Ces dernières manifestations restent isolées ou s'associent. Toujours dramatiques, elles peuvent disparaître très rapidement; mais dans un nombre de cas assez élevé, la mort est survenue en un à quatre jours. On a incriminé la pénétration du gaz dans les vaisseaux et l’embolie gazeuse, possible lorsqu'on rompt les adhérences et qu'on injecte l'azote sous pression. L'hypothèse d’un réflexe pleural est plus acceptable, car des accidents semblables ont été observés au cours dé la thoracentèse ou de simples ponctions exploratrices, ou de lavages de la plèvre dans lesquels l’embolie gazeuse ne pouvait être invoquée. £

Au cours du traitement, on observe des {roubles de l'état général et des divers appareils. |

Chez certains malades, l’état général périclite, A augmente; malgré l'absence de fièvre, les forces diminuent, la face et les mains se cyanosent. Ces accidents se produisent surtout à la montagne et Dumarest, qui les attribue à l'insuffisance respiratoire, conseille de renoncer, en pareil cas, à la méthode de Forlanini. |

Le cœur a son travail augmenté par suite de la réduction du champ de l'hématose et l’on constate une augmentation de volume du cœur droit. Il faudra surveiller l'insuffisance cardiaque et arrêter le traitement, si elle se produisait. On à signalé des embolies et la mort subite, au cours du traitement.

Les troubles gastriques sont fréquents, par refoulement du diaphragme et par action réflexe. Habituellement, ils sont bénins et caractérisés par des troubles d’atonie. Les troubles intestinaux sont assez souvent observés et il ne

PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE. Fasc. XII. — 393

faut pasoublier quele pneumothorax a été accusé, avec quelque vraisemblance de favoriser la localisation intestinale de la tuberculose; en tout cas, lorsqu elle existe de façon silencieuse, le pneumothorax semble favoriser son développement.

Les accidents de tuberculose du côté opposé viendront, souvent, troubler

Fig. 33. — Pneumothorax artifiriel partiel (Dumarest et Murard). — Pneumothorax

partiel par suite de la présence de nombreuses adhérences. — Petit épanchement dans le sinus.

l'évolution du pneumothorax. S'il existait des lésions scléreuses, elles auront souvent tendance à s'améliorer encore. Au contraire, Le travail de compensation du poumon peut activer des lésions évolutives. De plus, le refoulement du médiastin peut produire un certain degré de congestion de la base du côté opposé ou amener des réactions au niveau des scissures.

Les Pleurésies ont une importance toute particulière par leur fréquence

M. LETULLE et P. HALBRoN.

et leur gravité. Murard les a trouvées dans une proportion de 68,21 p. 100 et

. 41, 8 p. 100 d'entre elles avaient été primitivement ou secondairement puruléntes. Dansles cas où les adhérencesétendues n'avaient permis que la création d'un pneumothorax partiel, les pleurésies ne furent pas notablement plus fréquentes, mais elles furent nettement plus graves. Elles furent surtout plus fréquentes quand le pneumothorax fut appliqué à des formes aiguës de tuberculose, ou à des cas très graves. Elles paraissent très favorisées dans leur apparition par le froid. La date de l'apparition des complications pleurales est variable : des premières semaines ou des premiers jours, jusqu’à deux ou trois ans après le début du traitement; dans la grande majorité des observations, elles apparaissent du 2° au 6° ou 8° mois.

Elles revêtent des types variables. Les pleurésies bénignes latentes sont fréquentes. À l'examen radioscopique, on trouve au fond du sinus uné ligne d'ombre horizontale, qui oscille dans les mouvements brusques du thorax. Il n’y a guère de signes physiques appréciables, sauf quelques râles congestifs à la base de l’autre côté ; quelquefois le malade a perçu un peu de douleur et on voit sur la feuille d température une faible ondulation. L’épanchement, dans ces cas, reste limité, ne dépasse pas leniveau du diaphragme et disparaît en quelques semaines.

Les pleurésies plus abondantes se manifestent par une élévation de température : elle atteint 39° brusquement ou en deux à trois jours, puis persiste: aux environs de 38°. [Il y a un point de côté au niveau de la base, mais le malade n'a pas de dyspnée. On trouve les signes physiques d’un hydro-pneumothorax, que l'écran révèle encore mieux. Souvent, la pleurésie se manifeste lors d’une insufflation par l'augmentation de la tension intra-pleurale plus élevée qu'à la fin de l’insufflation précédente. La température redevient normale du dixième au quinzième jour. Le liquide qui atteint l’épine de lomoplate persiste deux à trois mois, puis se résorbe, sans avoir cessé d'être sérofibrineux.

Les pleurésies purulentes s’accompagnent d’une température plus élevée et surtout plus persistante. La dyspnée et les signes fonctionnels ne sont pas plus marqués, l'état général n’est souvent pas plus altéré. Les signes physiques de l’épanchement sont manifestes. Le liquide persiste des mois et même un ou deux ans ; il devient abondant et doit être évacué à plusieurs reprises, et : cependant la fièvre a disparu à ce moment; le liquide finit par se résorber, laissant habituellement une symphyse pleurale.

Il existe des formes, graves par l'intensité de la température et par la qualité du pus franchement purulent, dans lesquelles la dyspnée est très marquée, et qui finissent cependant par guérir, permettant la conttauation du pneumothorax.

Pendant l'évolution des pleurésies, la résorption de l'azote se fait beaucoup plus lentement, la pression reste positive dans la plèvre et les insufflations peuvent être moins fréquentes. Il faudra d’ailleurs éviter de faire des NS insufflations pendant les phases fébriles, car à ce moment, l'injection d'azote avive le processus pleural. 8

À la disparition de l’épanchement, le pneumothorax sera repris, mais | 4 souvent dans des conditions plus difficiles, par suite de la production d’adhé- #

Re brie Mine; D

PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE. Fasc. XII. — 3925

rences pleurales. Il ne faut pas oublier que presque toutes ces pleurésies sont

d'origine tuberculeuse, comme l'ont établi L. Bernard et Paraf (1).

Dumarest et Parodi (2) ont repris l’étude de ces épanchements et, de par la clinique el l'examen cytologique des épanchements, ils font la classification suivante : en pleurésies traumatiques, dues à l'insufflation et bénignes ; en pleurésies tuberculeuses réactionnelles, d'origine toxique, par propagation

des toxines du foyer pulmonaire, d'évolution temporaire et bénigne; en pleu-

résies tuberculeuses malignes, soit exsudatrices, à évolution grave plus ou moins longue et d’origine bacillaire, soit symphysaires, à symphyse étendue, précoce, à évolution grave, locale. Ils y ajoutent les ‘pleurésies septiques, dont la gravité dépend de l'agent de suppuration.

Les pleurésies sont, dans 30 p. 100 des cas, cause de l'arrêt du traitement.

En règle générale, l’épanchement pleural devra être respecté. Il ne faut l'évacuer que lorsque, par son abondance, il produit des troubles de compression. L’évacuation devra être particulièrement lente et accompagnée d’insufflation d'azote.

Les perforations du poumon sont une des complications les plus graves. Elles ont été très bien étudiées par Dumarest et Murard et par Burnand (3). C'est le pneumothorax ‘spontané compliquant le pneumothorax artificiel. Forlanini l’a observé 8 fois sur 139 cas, Burnand, 14 fois sur 300 pneumothorax. Il peut être dû à la perforation du poumon par {l'aiguille ou à la rupture d’une bride pleurale par distension pleurale exagérée, ou bien la plèvre pariétale peut être ouverte par l'extension du processus ulcératif du poumon. Burnand distingue la perforation temporaire où la perte desubstance étroite tend à s’obtitérer, si le malade survit aux accidents dramatiques du début, qui sont ceux d’un pneumothorax spontané habituel ; c’est un pneumothorax à soupape, où le danger résulte plus de l'axphyxie que de l'infection pleurale. Le pronostic est mauvais, mais non fatal. Au contraire, dans la perforation permanente, les accidents sont insidieux, mais l'ouverture est large, le pneumothorax reste ouvert, le danger ne résulte pas de l’asphyxie, mais de la pleurésie concomitante, toujours purulente, tuberculeuse et septique. En ce cas, le pronostic est fatal, à plus ou moins longue échéance.

Pour Bard (de Strasbourg) (4), les fistules pleuro-pulmonaires par rupture d'adhérences sont fréquentes, qu'elles s’accompagnent ou non d’épanchement. Contrairement à l'opinion courante, elles sont bénignes : elles sont souvent méconnues et leur guérison paraît être la règle.

Les résultats cliniques oblenus par le pneumothorax sont assez RATS et dépendent de nombreux facteurs. Ils ont été très soigneusement étudiés,

(1) L. BernarD et JEAN Parar, Bull. de la Société d'Études scientifiques sur la tuberculose,

(2) Dumaresr et ParoDr, Sur la pathogénie des épanchements pleuraux du pneumothorax artificiel. Annales de médecine, 1920, t. VIII, n° 5, p. 367, et 1921, t. 1X, n° 4, p. 243.

(3) Burwaxn, La perforation du poumon, complication du pneumothorax artificiel. Annales de médecine, 1921, &. IX, n° 1, p. 22.

4) L. BarD, Du diagnostic ét de la fréquence des fistules pleuro-pulmonaires qui surviennent au cours du pneumothorax artificiel. Annales de médecine, 1922, n° 1, p. 1.

M. LETULLE et P. HALBRON.

en particulier par Dumarest et Murard, par Burnand (1). Il faut distinguer les résultats immédiats et les résultats tardifs.

Les résultats immédiats sont généralement excellents, sila compression du poumon a pu être complètement réalisée. La modification de la toux est un des premiers résultats observés. Cette atténuation est parfois très rapide et plus le traitement est avancé, plus la toux s’atténue, 6

L’expectoration se modifie de façon parallèle : après les premières insufflations, elle augmente habituellement, parfois de façon considérable. On observe une véritable vidange du poumon, puis, elle diminue, devient moins purulente et peut même se tarir en assez peu de temps; simultanément, les bacilles de Koch se raréfient. Leshémoptysies sont, nous l’avons vu, influencées de la façon la plus frappante.

La fièvre se modifie très rapidement dans les cas favorables. La température s’abaisse quelquefois dès le soir de la première insufflation. Dumarest et Murard insistent sur la transformation rapide de la courbe fébrile, quand il s’agit de fièvre heclique attribuable aux infections secondaires. Au contraire, la fièvre tuberculeuse vraie, due à une poussée bacillaire, serail! moins influencée, surtout moins rapidement; en tout cas, au bout d'un certain temps, le pneumothorax doit avoir fait baisser la température, sinon on devra craindre que la méthode ait peu de résultats, et il faudra s'attendre soit à des complications pleurales, soit à une généralisation tuberculeuse. En même temps que la tempéralure s'abaisse, l’état général doit se relever, les sueurs disparaître, les forces revenir. Le pneumothorax n’amène pas de dyspnée s'il est convenablement pratiqué, sans hyper-pression; au contraire, la respiration est plus facile et souvent les douleurs thoraciques s'améliorent.

Au bout d'un certain temps, l’amélioration devient très marquée et on croit pouvoir espérer la guérison. À ce moment, plusieurs éventualilés peuvent se présenter :

Des complications peuvent survenir, en particulier des pleurésies, dont nous avons vu la gravité. Cependant, elles n’altèrent pas toujours l'état général et, après un certain temps, l'épanchement disparaît ou reste latent et la continuation de l'amélioration fail penser à une guérison.

Dans d’autres cas, le processus tuberculeux qui paraissait enrayé reprend son évolution, sous forme de tuberculose pulmonaire du côté opposé au pneumothorax ou de tuberculose généralisée.

Lorsque le pneumothorax artificiel paraîtavoir obtenu le résultat cherché, que faut-il faire du malade? Abandonner les insufflations et laïsser.revenir sur lui-même le poumon comprimé ? ou même retirer le gaz pour faciliter l'expansion du poumon ? ou bien entretenir le pneumothorax pendant une durée plus ou moins longue? :

On admet qu'il faut maintenir la compression du poumon pendant deux ans au moins, et même trois et quatre ans. On ne doit cesser les insufflations que très progressivement et les recommencer si l’évolution tuberculeuse semble reprendre. Forlanini a entretenu pendant quinze ans des pneumo-

(1) BurvanD, Effets et résultats thérapeutiques du pneumothorax artificiel dans la tuberculose pulmonaire. Rapport au XIV° Congrès français de médecine, Bruxelles,

PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE. Fasc. XII. — 321

thorax chez des individus qui se livraient à des travaux actifs. Dumarest estime qu'on peut envisager une prolongation indéfinie du pneumothorax, constituant, par la suppression fonctionnelle du poumon, une véritable pneumectomie.

La guérison complète est possible, avec reprise du fonctionnement pulmonaire et intégrité pleurale. On a vu des malades traités pour des tuberculoses graves par le pneumothorax reprendre des professions très pénibles ; certains même ont pu faire la guerre et supporter toutes les fatigues des combattants,

L'appréciation de la valeur et des résultats de la méthode est rendue très difficile par la diversité des cas et des indications du pneumothorax selon les auteurs, et également par la durée plus ou moins longue de l'observation.

La statistique de Dumarest et Murard porte sur 106 cas; prise dans l’ensemble, elle comprend 50 cas favorables et 56 défavorables.

Parmi les cas favorables, 33 lavaient obtenu un résultat très favorable, parmi lesquels on avait même sept fois pu interrompre les insufflations. Ces résultats paraissent excellentsà Dumarest, qui estime que ces cas, sans le Forlanini, auraient abouti, 100 fois sur 100, à une évolution fatale. Il ne faut pas oublier, d'autre part, qu'il estime que la méthode n’est pas applicable à plus de 5 à 6 p. 100 de tuberculeux.

Ontrouve desrésultats meilleurs dans d’autresstatistiques, mais il est bon de garder une grande réserve sur les guérisons ou les améliorations de dateencore trop récente, susceptibles de se modifier par la suite. Il ne faut pas oublier que certains auteurs, à l'étranger surtout, ont pratiqué des pneumothorax chez des malades dont le pronostic semblait devoir être favorable, même sans cette intervention. Rénon, au Congrès de Bruxelles de 1920, a publié des rcsultats assez peu encourageants : iln'a pu faire pratiquer le pneumothorax qu'à un malade sur cent (82 sur 9.300 tuberculeux examinés). Sur ces 82 malades, 10 étaient encore en cours de traitement. Sur les 72 autres, après un recul de 6 à 8 ans, il ne restait que 3 malades en vie et un seul pouvait être considéré comme guéri.

En résumé, la méthode de Forlanini ne constitue encore qu'une méthode d'application exceptionnelle, demandant des soins difficiles et prolongés ; elle est cependant extrêmement précieuse et intéressante, car elle permet de sauver un petit nombre de malades dont le sort paraissait désespéré.