TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les procédés préconisés sont très divers ; les uns s'adressent aux tuberculoses au début, comme la chondrotomie, ou opération de Freund, d’autres visent le traitement des cavernes, soit par un traitement radical (pneumotomie ou pneumectomie), soit par une méthode opératoire amenant, comme ‘le pneumothorax, l’affaissement et la compression du poumon.

(1) Turrier et Lozwy, Traitement chirurgical de la tuberculose plmonaire. Paris médical, 7 février 1914, p. 231.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Chondrotomie.— On soutient, depuis longtemps, que le ralentissement de la ventilation pulmonaire au sommet du poumon a une grande influence sur le développement de la tuberculose à ce niveau.

Pour Freund, cette prédisposition à la tuberculose serait due au rétrécissement de l'anneau costal supérieur, qui dépendrait du raccourcissement et de la rigidité du premier cartilage costal (cette théorie s’appuierait sur des constatations nécropsiques et radiologiques). Schmorl insiste sur le sillon que forme l'empreinte de la première côte à la face externe du poumon tuberculeux. Tous ces arguments sont discutables.

L'opération, d'ailleurs facile, se pratiquant sous l’anesthésie locale, consiste dans la section du premier cartilage costal un peu en dedans de son union avec la côte. Le nombre des cas rapportés par Tuffier et Læwy est de 9 et les résultats de cette opération ne peuvent encore être appréciés.

Pneumectomie. — La résection de la partie malade du poumon, comme on le fait d'une tuberculose locale, d’une tuberculose rénale par exemple, paraïîtrait la méthode de choix, si on était sûr qu’une lésion pulmonaire püt être assez limitée, unilatérale et localisée pour être extirpée. Cela est peu probable. À ce point de vue, les examens radiclogiques peuvent être d'un grand secours. Pour Tuffier, l'éradication ‘du foyer tuberculeux au début est un procédé dont les progrès continus de la chirurgie pulmonaire font espérer la réalisation. Les résultats du pneumothorax artificiel suffisent à montrer qu'on peut obtenir à moins ‘de frais le résultat cherché. Tuffier a vu une survie de sept ans, au bout de quoi le malade a succombé à une granulie. Mac Ewen, qui a enlevé 4 fois un poumon tuberculeux, a ‘pu montrer un de ses opérés bien portant dix-huit ans après l'opération.

Pneumotomie. — L'ouverture et le ‘drainage des cavernes pulmonaires est une intervention qui paraît à peu près abandonnée, sauf dans des cas d'exception. Tuffier et Lœwy signalent 45 cas opérés, dont 17 succombèrent. dans les trois mois. Tuffier a été conduit à l'intervention et» a obtenu une guérison persistante, dans un cas où la pere du poumon s'était greffée sur une caverne.

Immobilisation chirurgicale du poumon.

Thoracoplastie totale de Friedrich et de Brauer. — Ces auteurs pratiquent de larges désossements de la cage thoracique, en reséquant en tout cas la première et la deuxième côte. Ils provoquent l’affaissement total du poumon, en exposant le malade à de graves dangers par suite du flottement du médiastin et du collapsus consécutif. Le choc opératoire est redoutable et les résultats sont déplorables, en général. “

Résection en deux temps, de Wilms. — On fait d'abord une résection étroite des côtes au niveau de l’angle costal postérieur, puis, au bout de quelques semaines, la résection des cartilages costaux. L'intervention peut se. faire à l'anesthésie locale, le collapsus pulmonaire est suffisant et on évite les accidents redoutables du refoulement du médiastin. Douze malades opérés par Wilms avaient été très améliorés.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. Fasc. XII. — 329

Bull (1) préconise la résection de l'extrémité postérieure des côtes, sur une longueur décroissante de la dernière aux premières. L'intervention peut se faire en un ou deux temps. On peut y associer une greffe pour combler la dépression laissée par la caverne, selon la technique de Tuffier. L'opération se

fait à l’anesthésie locale et la mortalité opératoire est faible. Il y aurait eu un résultat favorable, dans 15 cas sur 33, et des guérisons se mainliendraient depuis plusieurs années. La thoracotomie à paru à Bérard et Cordier pouvoir donner des résultats intéressants dans des cas où le pneumothorax artificiel a échoué. Burnand a rapporté également quelques cas favorables.

Décollement pleuro-pariélal ou pneumolyse du sommet du poumon, avec greffe organique ou inorganique. Opération de Tuffier. Cet auteur estime qu'en raison des adhérences du sommet qui empêchent de réaliser le pneumothorax de Forlanini, sa méthode de « pneumothorax extra-pleural » présente des avantages. Il décolle la plèvre pariétale, affaisse ainsi la caverne, comble la dépression formée par le décollement du poumon avec une greffe de tissu adipeux, frais ou conservé, ou avec une masse de pâte de Beck ou de paraffine bismuthée : il assure ensuite la fermeture du thorax. L'avenir seul permettra de juger de la valeur de la méthode, mais les premiers résultats ont été assez encourageants.

Quelques interventions indirectes ont été préconisées, qu’on ne peut guère que mentionner: la section des racines sympathiques des 2°, 3°, 4° racines dorsales du côté atteint, pour obtenir une congestion pulmonaire artificielle

(Alvarez), la ligature des branches importantes de l'artère pulmonaire (Sauerbruck), la ligature de la bronche du côté malade (Wullstein), la résection du nerf phrénique (Staertz).

Rappelons que Brauer, pour pratiquer le pneumothorax, conseille de faire la première injection après incision chirurgicale des plans superficiels jusqu à la ‘plèvre. On ‘a aussi préconisé la libération chirurgicale des adhérences, qui empêchent l’insufflation. |

Il semble, en résumé, que le traitement chirurgical, sauf en des cas exceptionnels, comporte peu d’indicalions, que ses dangers sont vraiment excessifs et que la méthode de Forlanini s'applique à la plupart des cas qui semblaient pouvoir relever de la chirurgie. Peut-être le traitement chirurgical pourra-t-il être tenté quand le pneumothorax était indiqué, mais impossible à réaliser.