VI. — LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE

Le dispensaire (3) prend une place prépondérante dans la thérapeutique et la prophylaxie de la tuberculose. La loi du 13 avril 1916 (loi Léon Bourgeois) a institué les « dispensaires d'Hygiène sociale et de préservation antituberculeuse », Autour du dispensaire se groupent les divers organes de cure et d'assistance aux tuberculeux. ;

Le dispensaire doit fonctionner selon les principes posés par Calmette à Lille en 1900. Ce type de dispensaire a élé fondé ensuite à Liége par Malvoz, à Lyon, par Arloing et Courmont, puis en Angleterre par Sir Robert Philip et, depuis la guerre, s’est propagé aux États-Unis. Jadis, on opposa avec violence le dispensaire au sanatorium comme moyen de cure. C'était une erreur et chacun sait aujourd'hui que le rôle du dispensaire est beaucoup plus vaste par son action sociale et prophylactique, qui s'ajoute à la consultation médicale et aux traitements hygiéniques et médicamenteux.

Le personnel d'un dispensaire comprend un ou plusieurs médecins, et en plus, ce qui est caractéristique du dispensaire Calmette, un personnel chargé de faire des enquêtes au domicile des malades.

Primitivement, un ancien ouvrier était chargé de ce rôle de visiteurenquêteur; actuellement, de façon générale, on forme des infirmières visiteuses qui seront investies de ce rôle important. Le dispensaire, ne devant pas comporter l'hospitalisation des malades, ne nécessite pas une installation matérielle compliquée: il pourra être installé dans un local quelconque, m'1s comportera au moins une salle d'attente pour les malades, un cabinet de déshabillage, un cabinet de consultation médicale, un bureau pour la visiteuse et un laboratoire pour l'examen des crachats. Un service de désinfection des crachoirs, une lingerie et un magasin pour les crachoirs et les divers objets à distribuer, une installation de désinfection du linge et de buanderie seront des annexes utiles ; de même, surtout pour les dispensaires ruraux, un réfectoire et une salle de repos pour les consultants. Au point de vue médical, il sera toujours désirable de pouvoir disposer d'un laboratoire d'examens

(1) Besrepka, Annales de l’Inslilut Pasteur, 1920, n° 1, p. 50. (2) Réxon et Minor, C. R. Soc. de Biologie, 28 février 1920, (3) Léon BernarDp, La tuberculose pulmonaire. Études de phtisiologie clinique et sociale.

Paris, Masson, 1921, — Léon BernarD et Poix, L’armement antituberculeux français. Presse médicale, 1922, n° 22, p. 233.

radiologiques ; une pharmacie pourra être adjointe pour la distribution des médicaments. On arrive ainsi à des organisations assez lourdes, mais l’installation indispensable est facile à réaliser partout, sans grands frais. Partant, la création de dispensaires ne peut être empêchée par des obstacles matériels de locaux et d'installation.

Le personnel médical devra être bien pénétré de ce que doit être le fonc- : tionnement du dispensaire, de son rôle. Il va sans dire que la recherche des bacilles de Koch doit pouvoir être faite, mais on pourra facilement dresser à cette recherche une infirmière, sous la surveillance du médecin. Les visiteuses doivent avoir reçu une instruction spéciale, connaître leur rôle d'infirmières et de visiteuses, et surtout avoir la vocation de leurs fonctions. On a pu dire qu’au point de vue social, tant vaut la visiteuse, tant vaut le dispensaire.

Le dispensaire est largement ouvert à tous les malades qui viennent consulter On y fait le triage des tuberculeux et des non tuberculeux. Les tuberculeux mettent en jeu les divers rouages du dispensaire. Le malade recevra les soins que réclame son état : il sera soit hospitalisé, soit envoyé dans un sanatorium, soit traité aux consultations du dispensaire, tout en rentrant à son domicile eten continuant son travail. Les médicaments nécessaires lui seront remis par le dispensaire ou par le bureau de bienfaisance; mais la fonction sociale du dispensaire sera la plus importante. La visiteuse fera l'enquête sur le malade, elle dépistera ainsi les foyers tuberculeux, amènera au dispensaire les divers membres de la famille pour faire vérifier leur état de santé. À la fiche médicale s’ajoulera une fiche sociale, portant les conditions de travail, d'habitation, d'assistance. Par les soins du dispensaire, le tuberculeux et sa famille pourront être assistés de façon méthodique: soit traités, soit pré-

servés. La désinfection du logement, la distribution de crachoirs, et même e-

de lits, la lessive du linge seront assurées.

La multiplicité des moyens d’action du dispensaire rend son aide efficace et la fait désirer par le malade, qui se plie d'autant mieux à l'œuvre éducative du dispensaire et fait venir au dispensaire les malades qu'il peut con-. naître autour de lui.

Partout où ont fonctionné des dispensaires, on a pu se rendre compte de leur efficacité. I1 faut seulement pour que le fonctionnement soit possible et réel, que le périmètre du dispensaire ne soit pas trop étendu et le nombre des malades pas trop considérable. À Paris, Léon Bernard estime qu’un dispensaire peut difficilement suivre plus de 900 familles tuberculisées.

Le dispensaire ne sera pas seulement installé dans les villes. Ses avantages médicaux et sociaux seront aussi grands à la campagne; on s’est préoccupé d'organiser des dispensaires ruraux. Le procédé le meilleur pour les petites localités est la formation d’un dispensaire ambulant ; il se rendrait dans les différents centres, les jours de marché, particulièrement commodes pour que les malades viennent consulter.

Le dispensaire centre de triage, de dépistage, d'assainissement, d’assistance et d'éducation constitue véritablement le pivot de la lutte antituber-. culeuse ; de son bon fonctionnement dépendent les résultats des biens médicaux 4 des initiatives sociales, qui doivent se conjuguer.

Le sanatorium a été considéré comme l’unique mode de traitement de

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la tuberculose, comme l'institution nécessaire dans tous les cas et possédant

une action miraculeuse contre la maladie. D'après la définition de Küss, c’est: un établissement fermé et spécialisé, convenablement aménagé et convenablement situé, avec surveillance et soins médicaux continus.

L'emplacement du sanatorium doit être soigneusement choisi. Il doit être en pleine campagne, loin des agglomérations humaines et des fumées, loin des routes fréquentées et de leurs poussières. Il est préférable de choisir un site agréable, avec une vue pittoresque, de préférence sur une hauteur; il faut surtout éviter les fonds de vallée, où s’amassent les brouïillards. Le voisinage d'espaces boisés est une bonne condition. Le sanatorium doit être exposé au sud, largement ensoleillé, abrité contre les vents dominants, surtout les vents froids du nord et de l’est. La position idéale est à flanc du coteau, protégée par un demi-cercle de collines boisées. Il faut, en plus, que le sous-sol soit sec et perméable, se prêtant facilement à l'évacuation des eaux-vannes.

Ce sont là les conditions les meilleures, auxquelles on adjoindra le choix d'un climat favorable. La montagne répond, évidemment, au plus grand nombre des indications, mais nous avons vu que la cure d'air pouvait se faire en climat de plaine, et les sanatoriums de plaine sont nombreux. Les sanatoriums marins Sont réservés aux tuberculeux ganglionnaires et ostéo-articulaires. La construction du sanatorium doit s'inspirer de certains principes : les chambres à coucher doivent être loutes exposées au sud, au sud-est ou au sud-ouest. Il faut prévoir un cube d’air de 30 à 50 mètres cubes d’air par malade ; en même temps, un sstème d'ouverture des fenêtres permettant l’aération continue est nécessaire.

L'une des questions les plus importantes est l'installation des galeries de cure pour la cure d’air. Les galeries de cure seront au rez-de-chaussée, mais protégées contre l'humidité du sol. L'exposition en sera au midi et la galerie . sera largement ouverte à l'air, mais protégée par ses extrémités. Il sera utile qu'il y ait une galerie exposée au nord, pour la cure en élé. On a même construit des galeries permettant d’âvoir alternativement la double exposition. Les salles de réunion, les salles à manger doivent être spacieuses et bien aérées. Le sanatorium doit disposer de promenades permettant la cure d’entrainement, et aussi de terrains de jeux et de travail. at

Il faut qu'un sanatorium soit combiné et meublé, de façon à permettre une désinfection soigneuse et facile des locaux et du matériel ; la stérilisation des crachoirs et du linge sale doit être soigneusement assurée.

L'organisation matérielle sera différente, suivant qu'il s’agira d’un sanatorium payant ou gratuit, d'un établissement plus ou moins luxueux; mais, qu'il y ait des chambres ou des dortoirs, les principes essentiels resteront les mêmes.

Une des conditions les plus importantes est qu'il règne dans l’établissement une stricte discipline, indispensable au succès de la cure. Cela dépend du médecin : celui-ci doit avoir la direction complète du sanatorium. En y vivant, il assure à tout instant la surveillance matérielle et morale des malades, la régularité du traitement. Grâce à lui le sanatorium devient un puissant instrument d'éducation antituberculeuse, d'où le malade sortira pénétré de la nécessité de continuer à se soigner, et connaissant assez pour

M. LETULLE et P. HALBRON.

les enseigner aux autres les pratiques d’une efficace prophylaxie antituberculeuse. : : ;

Le triage des malades à envoyer au sanatorium a une importance de premier ordre : ne doivent être admis que les malades curables ou nettement améliorables. On n’a pas le droit d'y faire entrer par pitié des malades qui ne sauraient tirer aucun profit de la cure et seraienten même temps un motif de crainte et de découragement pour les autres malades.

I1 faut réserver le sanatorium aux luberculeux dont les lésions circonscrites, peu profondes et purement locales, sont susceptibles de se cicatriser facilement et d'aboutir à une guérison ou à une amélioration durable, à ceux dont l'état général reste satisfaisant et dont la résistance organique n'est pas irrémédiablement perdue (Guinard). Il faut en écarter les phtisiques à lésions étendues, cavitaires, avec état cachectique, les cas à marche aiguë ou à extension rapide, les tuberculoses pulmonaires compliquées d'autres localisations bacillaires (laryngées, abdominales, génito-urinaires, osseuses). De tels malades seront réservés pour l'hôpital de tuberculeux.

À côté des conditions médicales, on doit faire entrer en ligne de compte les dispositions morales des malades et éliminer des sanatoriums les malades indisciplinés, se soumettant mal à la cure et troublant leurs camarades. Le triage sera habituellement fait ‘parles médecins de dispensaire : certains médecins de sanatoriums se réservent de choisir leurs malades, ainsi que le faisait Küss pour le sanatorium de la Ville de Paris,-à Angicourt.

La durée du séjour est naturellement variable. Dans les sanatoriums publics, la durée,du séjour est de quelques mois ; on admet habituellement que le malade peut quitter le sanatorium quand la tuberculose fa perdu chez lui toute tendance évolutive. Il faut tenir compte des possibi ilités plus ou moins grandes que le malade aura de se traiter l'après sa sortie. D'ailleurs le Hp de séjour est généralement insuffisant.

Les résultats du traitement au sanatorium ontété très discutés. On a longtemps opposé au sanatorium le home-sanalorium, où'le malade se soignerait, chez lui ou dans une installation particulière, avec les mêmes règles et dans les mêmes conditions hygiéniques et climatiques qu’au sanatorium. Une cure faite ainsi vaut évidemment une cure de sanatorium, mais elle exige des ressources matérielles qu on rencontre rarement. Le sanalorium est, en pratique, le seul moyen pour le plus grand nombre de tuberculeux de suivre le traitement hygiénique. Les dangers de contamination entre tuberculeux n'existent guère, si l’organisation sanitaire et la discipline de l'établissement sont suffisantes. Même pour les malades qui peuvent se soigner hors d’un sanatorium, celui-ci présente des avantages d'éducation prophylactique, de discipline et. de surveillance de la cure, qui doivent faire préférer la cure sanatoriale. Cela est surtout vrai au début du traitement, car plus tard, le malade bien éduqué pourra, avec moins de risques, poursuivre sa cure en liberté.

Il importe, pour le succès de la cure du sanatorium, que le en . n'y eutre pas trop lard et qu'il n’en sorte pas trop tôt.

L'admission précoce dépendra, d’une part, du triage et, le plus souvent, du dispensaire, mais aussi de la possibilité pour le tuberculeux relativement valide encore de renoncer à son travail. Pour cela, il faut queles instilutions

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de prévoyance et, mieux encore, qu'une caisse d'assurances assurent l'existence de la famille du malade pendant son séjour au sanatorium.

A sa sortie du sanalorium, le malade même le plus amélioré n’est pas apte, en général, à reprendre son ancien métier, ou en tout cas à l'exercer complètement. À cet effet, il faut souhailer, comme le demande M. Léon Bernard, qu’à tout sanatorium soit annexé une école de rééducation professionnelle, de préférence agricole, telles que la Farm Colony d'Edimbourg, l'école de rééducation de Campagne-les-Bains, la colonie agricole de l'Union des Femmes de France à Tonnay-Charente, la colonie agricole franco-britannique du château de Sillery ou celle que le Comité national de défense contre la tuberculose organise à Taxil. Il faut, en plus, adjoindre à ces écoles de rééducation, un office de placement qui faciliterait la rentrée dans la vie commune des anciens malades des sanatoriums.

L'hôpital de tuberculeux.

L'hospitalisation des tuberculeux a pour tout premier devoir de réaliser leur isolement. Avec nos notions actuelles sur la contagion de la tuberculose, il ne paraît plus admissible qu'un tuberculeux soit dans une salle commune, au milieu de malades aigus ou convalescents, semant, parmi eux la contamination. |

En mars 1919, il existait encore cependant, d’après le relevé de Küss et Courcoux, 818 tuberculeux couchés dans les salles de médecine générale des hôpitaux dépendant de l’Assistance publique, à Paris. Heureusement, et conformément au vœu unanime de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, cet isolement indispensable est en bonne voie de réalisation.

Les tuberculeux ont besoin d'être hospitalisés, soit pour être mis en observation, en vue d’une décision à prendre ou pour établir un diagnostic difficile, soit pour être traités au cours d’une poussée évolutive et surtout pour être recueillis dans les cas graves et avancés, où le cavitaire ne peut recevoir chez lui les soins que réclame son état et où il risque le plus la contamination de sa famille,

L'hospitalisation du tuberculeux peut se faire dans des chambres ou des salles isolées, mais dépendant d'un service de médecine générale, soit dans des services ou des pavillons spéciaux des hôpitaux généraux, soit dans des hôpitaux complètement spécialisés. Le choix du mode d'isolement dépend des principes généraux de l’hospitalisation. À Paris, des objections sentimentales et aussi les intérêts de l’enseignement médical plaident en faveur de l'organisation de salles annexées aux services de médecine générale ou, en tout cas, de quartiers de tuberculeux rattachés à un hôpital général.

Les hôpitaux de tuberculeux peuvent être du type hôpital-sanatorium tels que l’hospice de Brévannes, près de Paris. On peut ÿy admettre les diverses catégories de tuberculeux, à l'exception des cas trop-avancés. La situation à la campagne, l'organisation de l'établissement permettent d'instituer une cure sanaloriale pour les malades qui en sont justiciables, tout au moins pendant certaines périodes ; à tous elle permet, comme le dit L. Bernard, d'en donner au moins l'illusion. Ces établissements ont une grande valeur prophylactique

M. LETULLE et P. HALBRON.

en recueillant et isolant des tuberculeux gravement atteints, larges semeurs de bacilles et assez valides cependant pour mener une vie encore active et: disséminer la contagion. | Quelques chiffres montreront que les établissements de traitement et de prophylaxie ont actuellement en France un réel développement, dû aux. grands efforts faits depuis la guerre sous la direction du Comité national contre la tuberculose. Le nombre de dispensaires, organes fondamentaux de la lutte, a passé de 40 à 439, dont 300 sont pourvus d’infirmières-visiteuses professionnelles. On compte 4.000 lits de préventoriums, 9.000 lits de sanatoriums marins, 6.70) lits de sanatoriums de cure, Stations sanitaires en écoles de rééducation professionnelle, 3.000 lits d'hôpitaux-sanatoriums, #.000 lits de services hospitaliers d'isolement, formant un total de 37.000 lits, non compris les ressources du placement familial. |