VII — INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT

Nous avons vu quels étaient les principes du traitement de la tuberculose pulmonaire ; il sera avant tout hygiéno-diététique avec, comme bases : l’aération, le repos et l'alimentation. On y adjoindra, dans la mesure des indications, les médications dites spécifiques (tuberculines et sérums), le pneumothorax thérapeutique et, enfin, les agents médicamenteux destinés à agir soit sur l'agent de ‘la maladie, soit sur le terrain, soit sur les divers symptômes morbides. Dans chaque cas, on devra combiner la prescription des divers agents thérapeutiques et nous croyons utile d’ indiquer, 1 prints lignes du traitement pour les principales formes cliniques. |

La tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse confirmée, non cachectique, est justiciable, avant tout, du traitement hygiénique.

Le malade sera mis au repos, complet d’abord, moins strict ensuite, si c’est possible. La cure d'air sera pratiquée à la campagne, de préférence dans un climat d'altitude et dans un sanatorium, au moins au début de la cure, pour y apprendre la discipline du traitement. L'alimentation sera abondante, autant que le permettront les fonctions digestives, et en évitant les abus de suralimentation. La méthode de recalcification sera prescrite, ainsi quun traitement arsenical. Dans ces cas, si la température est stable et s'il ny a pas de tendance congestive, on pourra faire, toujours avec la plus grande prudence, un essai de traitement par la tuberculine. Les sels de terres rares pourront également être employés. Si les lésions sont unilatérales, si l'examen clinique et radiologique montre une intégrité suffisante de la plèvre, il pourra y avoir grand intérêt à pratiquer un pneumothorax artificiel. La cure, consistant même uniquement en un traitement hygiénique, devra êlre poursuivie assez longtemps; mais elle devra savoir s’adopter à l'évolution de la maladie. Il faut diminuer la rigueur des prescriptions quand l'amélioration se produit et, dès qu’on le pourra, savoir rendre au malade l'activité de sa vie sociale.

La surveillânce médicale devra, autant que possible, être suffisante pour reconnaître les poussées évolutives. En pareil cas, il faudra remettre le tuberculeux au repos rigoureux, supprimer toutes les causes de surmenage et de congestion ; il faudra surtout arrêter ou empêcher toute thérapeutique intempestive et tout d'abord la tuberculinothérapie. L'arsenic, parmi les médica-

(1) Léon BernarD et DEBré, Les modes d'infection et les modes de préservation de la tuberculose chez les enfants du premier âge. Académie de médecine, 5 octobre 1920.

(2) Ce placement des nourrissons demande une organisation particulièrement délicate. Le foyer de placement familial devra être pourvu d’un véritable petit dispensaire, comme dans l’œuvre créée à Salbris par Léon Bernard.

INDICATIONS GÉNÉRALES DU TRAITEMENT. Fasc. XII. — 341

ments, devra être abandonné; l'alimentation sera maintenue, mais avec une grande prudence. à

Si la tuberculose étend ses lésions jusqu’au stade de phtisie, le traitement sera toujours difficile et souvent décevant. Le repos sera absolument indiqué ; il devra être complet, sauf dans certains cas où, par pitié, on permettra quelques écarts à un malheureux cavitaire proche de sa fin et ignorant son état. Les longs déplacements devront être autant que possible évités à de pareils malades. Il faudra, tout au moins, leur interdire les climats nuisibles (haute montagne ou bord de la mer). Les climats sédalifs, comme Cambo ou Arcachon, seront les plus indiqués. Le traitement symptomatique sera mis en jeu contre la fièvre, la ‘toux, l’anorexie, la diarrhée, les sueurs. L’expecloration abondante pourra être très fortement diminuée par l'emploi de la créosote ou de ses dérivés, mais ce médicament est souvent mal supporté ou dangereux chez les malades affaiblis ou fébriles. [1 ne faudra pas oublier dans la prescription de mentionner des recommandations hygiéniques indispensables pour l'entourage du phtisique: emploi d'un crachoir humide, désinfection des crachats et toutes précautions sérieuses contre la contagion bacillaire,

Les tuberculoses abortives ne devront pas être négligées, mais ne réclament pas, en général, un traitement aussi sévère que les formes évolutives. Elles peuvent être très compatibles avec la continuation de la vie et des occupations habituelles, à condition d'imposer certains ménagements. On recommandera de vivreà l'air le plus possible, avec aération nocturne de la chambre. On soumettra le malade au traitement calcique, on administrera l’arsenic; l'huile de foie de morue, à condition d’être, tolérée, sera souvent conseillée.

Les tuberculoses fibreuses seront justiciables de traitements différents, suivant les cas particuliers, l'âge du malade, son état général et surtout le fonctionnement du cœur. Un grand nombre de ces malades peuvent, avec quelques précautions, continüer une existence active, qu'interrompent de temps à autre des crises bronchitiques ou des poussées fébriles. En général, on conseillera le repos relatif, la vie au calme. Les révulsifs, en particulier les pointes de feu, seront à recommander dans les réactions pleurales. Les médicaments les plus utiles seront l’arsenic, liode, lachaux. La luberculine, amenant même quelques réactions salutaires, pourra modifier des lésions torpides. Les stations de haute altitude sont contre-indiquées ; les climats chauds et toniques, comme celui de la Côte-d’Azur, sont particulièrement favorables à ces malades pendant l'hiver. Ils bénéficient des cures thermales : le Mont- Dore, Cauterets, Amélie-les-Bains. Les troubles cardiaques existants ou menaçants pourront faire modifier le traitement, exiger un repos plus complet, nécessiter l'emploi de toni-cardiaques. Burnand conseille particulièrement les petites doses répélées de digitale.

Les formes bronchitiques relèveront, plus que les autres, du traitement local, d'inhalations et même d’injections intra-trachéales. Les antisepliques, comme la créosote, devront être essayés. Ces malades seront envoyés soit au Mont-Dore, soit aux Eaux-Bonnes, ou autres stations sulfureuses. On y ajoutera naturellement toutes les mesures hygiéniques que demande la nature tu berculeuse de la bronchite.

La tuberculose infantile, dans sa forme ganglio-pulmonaire, est justi-

M. LETULLE et P. HALBRON.

à re

ciable du traitement marin, dans une station abritée de Bretagne, du Sud- Ouest ou de la Méditerranée. La cure de soleil pourra s'y ajouter. L'huile de foie de morue, les préparations iodées et arsenicales sont le traitement habituel. Les formes torpides, plus ganglionnaires que pulmonaires, seront envoyées à la Bourboule, Quel que soit le traitement, il faudra surveiller la tendance aux poussées évolutives et craindre la tuberculose aïguë ou la survenance d'une méningite. \

Les formes aiguës, chezl'enfant comme chez l'adulte, sont peu influencées par les traitements dont nous disposons. Le repos et l’aération Sont indispensables. Le malade sera installé à la campagne près de sa résidence. Rarement son état permettra de lui faire accomplir le trajet jusqu’à une station chimatique. Peu d’entre elles sont d’ailleurs indiquées ; les plus favorables pour les tuberculoses fébriles sont celles du Sud-Ouest de la France: Pau, Cambo, Arcachon, avec leur climat sédatif. La tuberculine est absolument contre-indiquée. Les formes bacillaires, sans tubercules, constitueraient lindication de choix du sérum de Jousset. Les lavements de sérum de Marmorek sont préconisés. Parmi les médicaments chimiques, il n’est guère que le tanin qui ne soit pas nocif. Le pneumothorax artificiel est très nettement indiqué et donne de trés brillants résultats dans les formes pneumoniques bien localisées. La fièvre ne doit pas faire interdire l'alimentation, qui devra être maintenue malgré la température et donnée aux heures de rémission. La fièvre sera combatlue par les enveloppements humides et, s’il le faut, par les antithérmiques maniés avec prudence.

Auprès de tous les tuberculeux, le médecin ne devra pas se contenter de formuler des médicaments et de prescrire des soins d'hygiène. Il faut qu'il exerce une action personnellesur l'esprit de ses malades. ; ;

Par la longue durée de la maladie, par la connaissance qu'il acquiert luimême de l'évolution habituelle, le tuberculeux devient un malade difficile à manier. Inquiet à l'extrême ou follement insouciant, préoccupé du moindre incident ou méconnaissant, dans une surprenante euphorie, les symptômesles plus alarmants, le tuberculeux a besoin d'être guidé par son médecin. Il faut. lui montrer la nécessité de se soigner, les résultats qu'on obtient, les dangers des imprudences et la raison d’être des prescriptions hygiéniques. Dans les périodes avancées, il faut faire œuvre d'humanité, donner au phtisique des espérances trompeuses et consolantes, lui dissimuler la gravité et les progrès de: son mal, trouver les petits soulagements bienfaisants: Il y aura, là, pour le médecin, un rôle très important, souvent difficile à tenir, demandant de la patience, de l'expérience et du cœur; mais nul médecin n’a le droit de négliger ce rôle moral dont les bienfaits consoleront de bien des déboires de la thérapeutique antituberculeuse. :

Ajoutons que l'organisation des dispensaires antituberculeux, avec leurs visiteuses et leurs infirmières, ‘fournira au corps médical de très utiles auxiliaires, dont la collaboration sera d’autant plus précieuse qu elle aura soin de ne pas empiéter sur le domaine proprement médical.

PSEUDO-TUBERCULOSES PULMONAIRES

Par MAURICE LETULLE et PAUL HALBRON

Professeur à la Faculté de Médecine Médecin des Hôpitaux de Paris. Membre de l'Académie de Médecine Médecin Honoraire des Hôpitauxde Paris.

Les pseudo-tuberculoses pulmonaires comprennent les diverses lésions du poumon ayant l'aspect macroscopique et souvent la structure histologique des lésions tuberculeuses, mais qui n’ont pas le bacille de Koch comme agent pathogène. Les lésions peuvent être des granulations, des lésions caséeuses ou cavitaires, des scléroses. Ces lésions pulmonaires non tuberculeuses de l'homme sont presque toujours dues à l’action de champignons. Les pseudotuberculoses sont très importantes au point de vue de la pathologie générale. Leur étude d'ensemble a été faite par M. Roger dans le fascicule IV.

M. Roger classe les pseudo-tuberculoses en quatre grands groupes :

1° Les pseudo-tuberculoses par agents inanimés, qui ont une grande importance en anatomie pathologique générale, mais n’ont pas grand intérêt clinique, en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire.

2 Les pseudo-tuberculoses par parasites animaux, qui n’ont guère été observées chez l'homme. Les pseudo-tuberculoses vermineuses tiennent une place importante en pathologie vétérinaire. M. Roger cite une observation de Darling, où une pseudo-tuberculose miliaire de l’homme était causée par un protozoaire.

3° Les pseudo-tuberculoses bactériennes ont fail l’objet de très nombreuses études. Chez les animaux, et souvent au cours d’épizooties, on a isolé des lésions des agents bactériens variés, dont les plus connus sont le microbe de la-tuberculose zoogléique, de Malassez et Vignal et le bacille pseudotuberculeux, de Charrin et Roger. Ces pseudo-tuberculoses ont surtout été observées chez les rongeurs. Cette étude a été faite complètement par M. Roger, dans ce traité et par M. Langeron (1), dans sa thèse. Les quelques faits

(1) LanGEerow, Contribution à l'étude des pseudo-tuberculoses microbiennes. Thèse Lyon,

M. LETULLE et P. HALBRON.

34% PSEUDO- TPRAUEOSES PULMONAIRES.

de pseudo-tuberculose bactérienne ayant déterminé chez l'homme des ro à aspect de granulie ne sont encore que des cas d'attente.

4° Les pseudo-tuberculoses mycosiques occupent, au contraire, une place importante en clinique. La plus importante des affections mycosiques, au moins au point de vue pulmonaire, est l’actinomycose, dont nous ferons une étude détaillée. |

L’actinomycose relève d'un parasite dont la place en parasitologie ne semble pas encore bien fixée. M. Roger la range parmi les oospora. Les 00spora sont très fréquentes et produisent de nombreuses lésions, cutanées ou généralisées ; en particulier l'oosporose pulmonaire a une assez grande fréquence relative et mérite une place spéciale. L'aspergillose pulmonaire, pour n'être pas très commune, a pris une importance particulière par les recherches de Dieulafoy et de M. Rénon.

Le muguet peut produire une pseudo-tuberculose pulmonaire en se propageant de la cavité buccale au larynx el aux ramifications bronchiques. Il peut y avoir ainsi une forme bronchitique du muguet (Grawitz, Parrot). Le muguet peut atteindre le poumon par voie sanguine, surtout au cours des fièvres typhoïdes graves (Ch. Garin). On observe alors une broncho-pneumonie, avec des foyers congestifs, une expectoration rose vineux, épaisse, adhérente, rappelant celle de la pneumonie, dans laquelle on trouve en abondance des grains de levure (mais jamais de mycéliums) mêlés a des leucocytes et à de la fibrine.

On tend à ranger le muguet parmi les blastomycoses et on a décrit les divers agents pathogènes étudiés sous le nom de monilia. O. de Magalhaes à étudié un oïdium brasiliense (Monilia brasiliensis, d'après Langeron) qui provoque des pseudotuberculoses pulmonaires très graves et cependant susceptibles de guérir par le traitement ioduré. Sartory et Moinson ont également guéri un malade atteint de pseudo-tuberculose à monilia. Najib Farah a signalé en Égypte la moniliase bronchique.

Les mucorinées sont très répandues dans la nature; cependant les observations de lésions produites par ces champignons sont encore très rares et suspectes d’être des faits d'infection secondaire ou d'infection post mortem de lésions ulcéreuses ou de cavernes pulmonaires.

Dans un cas de Lucet, GRAS et Lambry, le diagnostic de mucomycose fut fait pendant la vie, à l'examen des crachats d’un cas de pneumopathie évoluant comme une tuberculose pulmonaire à marche lente. Le traitement par l’arsenic et l’iodure de potassium amena la guérison.

OOSPOROSES PULMONAIRES

Le groupe des affections causées par les oospora est énorme, puisqu'on peut y ranger presques toutes les mycoses. Sans entrer dans les discussions de nomenclature, sur l'emploi du nom d’oospora, de streptothrix ou de nocardia, pour lesquels nous renvoyons aux articles de M. Roger (1) et de

(1) Rocer, Les Oosporoses. Presse médicale, 18 juin, p. 433, et 23 juin 1909, p. 449.

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M. Langeron, on classe dans le groupe des oosporoses, trois grandes mycoses principales : l'actinomycose, le farcin du cheval et le mycétome ou pied de Madura ; de ces mycoses, l’actinom}yÿcose est la seule qui atteigne le poumon humain et nous lui avons consacré le chapitre spécial qu'elle mérite. Mais diverses autres oospora pathogènes peuvent léser le poumon, et parmi elles l'Oospora pulmonalis, décrite par Roger, Bory et Sartory (1) produit sur le poumon une affection méritant bien le nom de pseudo-tuberculose. Dans une observation d’oosporose pulmonaire, A. Baïlly (2) a décrit et étudié expérimentalement une oospora nouvelle (oospora catarrhalis).

Ajoutons que les oospora ont peut-être des relations teaucoup plus intimes encore avec la tuberculose: au point de vue mycologique, Vuillemin a rangé les oospora dans la famille des microsiphonées, dans laquelle on a tendance à faire rentrer le bacille tuberculeux. Celui-ci serait, en effet, plus proche parent des champignons que des bactéries. |

D'autre part, certains bacilles acido-résistants semblent être des formes bacillaires des oospora.

L'histoire elinique est généralement très réduite. Le malade présente souvent depuis longtemps des accidents respiratoires, de la toux, de la dyspnée. Le malade de M. Roger, âgé de 55 ans, était sujet à l'oppression depuis cinq ans. Comme signes physiques, on trouve soit de la bronchite, soit des signes de caverne, soit des signes de broncho-pneumonie. Les lésions pulmonaires peuvent s'accompagner de pleurésie purulente. Le diagnostic porté est celui de tuberculose, le plus souvent chronique, quelquefois aiguë.

Le diagnostic de l'affection ne peut guère se faire que par l'examen des crachats. Queiquefois, on constate, à l'œil nu, la présence de petits grains blanchâtres, qui pourront faire penser à une mycose ; seul, l'examen microscopique permet de l’affirmer. On voit des filaments mycéliens, parfois acidorésistants ; ils devront être identifiés par la culture sur gélose maltosée; on observera alors des formes parasitaires extrêmement variables.

La découverte du parasite ne se fait souvent qu’à :l’autopsie, soit qu’on trouve des grains blancs à la surface d’une caverne, soit qu’on constate des filaments sur un frottis du poumon,

La constatation d’oospora dans les crachats ou sur une pièce d’autopsie ne prouve pas, d’ailleurs, le rôle pathogène du champignon. Celui-ci est en effet très fréquent dans la nature et on peut le trouver au niveau des lésions,

comme un saprophyte ayant infeclé secondairement des altérations qu'il n’a pas produites.

SPOROTRICHOSE PULMONAIRE

La sporotrichose est peut-être plus fréquente que ne le ferait penser le très petit nombre des cas publiés jusqu'ici. Des examens systématiques de crachats pourraient peut-être faire découvrir plus souvent le sporotrichum; cependant, depuis que de Beurmann et Louis Ramond ont publié, en 1903, la pre-

(1) ROGER, Borx et SarTory, Les Oosporoses. Arch. de méd. esp., mai 1919.

(2) A. Barry, Contr. à l’étude des mycoses pulmonaires. Étude d’une nouvelle espèce d'oospora. Oosp. catarrhalis, Thèse Strasbourg, 1921.

M. LETULLE et P. HALBRON.

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mière observation française de sporotrichose cutanée, les observations de Ia maladie se sont multipliées, la recherche en est devenue courante et les cas de sporotrichose pulmonaire sont restés exceptionnels. Le poumon ne semble pas fournir un terrain très favorable au développement du sporotrichum. M. Letulle et Debré (1), dans un cas de sporotrichose étendue des muqueuses bucco-pharyngées ayant complétement envahi le larynx et la trachée, avec mort par broncho-pneumonie de déglutition, n'ont trouvé aucune lésion sporotrichosique du poumon. La présence de sporotrichum dans les crachats n'a guère de valeur, élant donné la grande diffusion du champignon et sa localisation fréquente au pharynx et au larynx (de Beurmann, Brodier et Gastou). Le diagnostic de la sporotrichose pulmonaire se pose, lorsqu'on constate des signes de condensation ou de ramollissement pulmonaire chez un malade présentant des lésions cutanées sporotrichosiques, L'examen des crachats peut révéler alors à la fois des basilles de Koch et du sporotrichum (Monier- Vinard). Nous avons vu quela constatation du champignon dans les crachats est peu démonstrative par elle-même. L'absence du baciïlle de Koch, lors d'examens répétés, même après absorption d'iodure de potassium, qui, au surplus, n’a pas son action excitante habituelle sur le foyer pulmonaire présumé tuberculeux, possède au contraire une valeur diagnostique considérable, même si le sporotrichum ne peut être mis en évidence dans les crachats (de Massary, Doury et Monier-Vinard) (2). La preuve de l'origine mycosique ne peut être faite que par la constatation directe du parasite dans l’exsudat prelevé par ponction du poumon (Schulmann et Masson) (3) s'ajoutant à Féyclution chez un sporotrichosique, d'une pneumopathie chronique ulcéreuse, pseudo-tuberculeuse avec résultat, constamment négatif, de la recherche du bacille de Koch dans l'expectoration.

ASPERGILLOSE PULMONAIRE

L'infection par l'aspergillus fumigatus a, chez l'homme, le poumon pour siège presque exclusif; elle constitue véritablement, par ses lésions et ses symptômes, une pseudo-tuberculose.

Connue depuis Sluyter, Virchow comme infection secondaire greffée sur des lésions pulmonaires d'autre origine (tuberculeuse, cancéreuse, etc.) l'aspergillose a été décrite comme affection primitive du poumon (pseudo-tuberculose mycosique) par Dieulafoy, Chantemesse et Widal. L'aspergillose pulmonaire a été étudiée très complètement par Rénon (4).

(1) M. Lerurze et R. Desré, Sporotrichose de la peau, de la bouche, du pharynx, du larynx et de la trachée. Bull. Soc. méd. des hôpitaux, 1908, t. I, p. 379.

(2) De Massanv, Doury et Moxier-Virxarp, Gomme sporotrichosique du triceps brachial Ostéite astragalienne et ramollissement d’un sommet du poumon de nature indéterminée. Bull. Soc. méd. des hôpitaux, 1907, p. 1526.

(3) ScHULMAXN et Masson, Élude clinique d'un cas de sporotrichose pulmonaire. Bull. Soc. médicale des hôpitaux, 1918, p. 776.

(4) Réxox, Rscherches cliniques et expérimentales sur la pseudo-tuberculose aspergillaire. Thèse Paris, 1393.

PSEUDO-TUBERCULOSES PULMONAIRES. Fasc. XII. — 341

Étiologie. — Parmi les champignons du genre Aspergillus, très répandus dans la nature, un certain nombre sont pathogènes, et entre ceux-ci, l'espèce la plus importante est l’aspergillus fumigatus.

L'aspergillus fumigatus est constitué par un mycélium formé d'hyphes alternés, courts, un peu dilatés à leur extrémité, donnant des rameaux stcriles cloisonnés et incolores, et des rameaux fructifères, incolores ou légèrement colorés. Ces derniers supportent les spores qui reposent sur le réceptacle ou tête sporifère, dont elles émanent par l'étranglement de petites cellules ayant La forme de quilles, les basidies. L'aspergillus fumigatus est caractérisé par la teinte brunâtre ou verdâtre de ses cultures, par l’aspect des têtes sporifères, dont la moitié supérieure seule porte des chapelets de basidies, enfin par son pouvoir pathogène pour les animaux de laboratoire. Les spores sont très résistantes ; elles vivent à l'état saprophytique à Ia surface des graines et l'infection humaine sé fait presque toujours par les graines; l'homme paraît très peu sensible à l’aspergillus et n’est guère infecté que par des contaminations répétées, professionnelles.

Deux professions sont particulièrement exposées : les gaveurs de pigeons et les peigneurs de cheveux. Les gaveurs de pigeons peuvent nourrir, dans une journée, plusieurs milliers d'animaux, en soufflant dans le bec entr'ouvert des pigeons, des graines de vesce ou de millet imbibées d’eau, dont ces hommes se remplissent la bouche. Ces gaveurs peuvent s’infecter, soit en se contaminant au contact du chancre aspergillaire, nodule blanchâtre d'aspect caséeux, gros comme un pois, que les pigeons présentent souvent au niveau du plancher buccal, soit, en absorbant des spores déposées à la surface des graines qu'ils mâchonnent sans cesse.

Les peigneurs de cheveux s’infectent par les spores déposées à la surface des cheveux qu'on peigne et qu'on saupoudre auparavant de farine pour les dégraisser. Les spores se trouvent en abondance dans les poussières des ateliers de peignage : en faisant vivre un pigeon dans cette atmosphère, il meurt d’aspergillose en deux ou’trois semaines. a

L’anatomie pathologique des,lésions pulmonaires a été faite chez l'homme et parallèlement chez l'animal. Elle se résume en ceci, que les lésions de la pseudo-tuberculose aspergillaire sont exactement celles de la tuberculose: Granulations miliaires, gros tubercules, infiltration en nappe, cavernules, réactions fibreuses, réaction d’alvéolite fibrineuse, s'observent, auec la seule différence que, dans les lésions, on rencontre, au lieu de bacilles de Koch, des filaments mycéliens. On trouve les différents éléments cellu laires habituels, y compris de nombreuses cellules géantes, contrairement à ce qui se passe dans l’actinomycose. Les filaments mycéliens sont généralement isolés, on peut rencontrer des têtes fructifères. Quelquefois, on aperçoit un feutrage mycélien, simulant l’actinomycose.

L'aspergillose secondaire se caractérise : par la présence au niveau des lésions pulmonaires ou bronchiques primitives (tuberculose, bronchite chronique avec dilatation des bronches, infarctus) de paquets de moisissures verdâtres ou brunâtres, que le microscope fait reconnaître pour l'aspergillus.

M. LETULLE et P. HALBRON,

PSEUDO-TUBERCULOSES PULMONAIRES.